LES AVORTEMENTS

Formes cliniques, diagnostic ,

traitement
 OBJECTIFS
• Définir l’avortement
• Décrire les signes cliniques de l’avortement à ses différentes
phases
• Identifier d’autres causes d’hémorragies du 1er trimestre
• Décrire les complications immédiates de l’avortement provoqué
clandestin (APC)
• Décrire les conditions de la légalisation de l’interruption de la
grossesse au Sénégal
• Décrire la conduite à tenir devant une menace d’avortement et
un avortement incomplet
 PLAN
I. Généralités
I.1 Définition
I.2 Intérêt
I.3 Classification

II. Formes cliniques

II.1 Formes selon le mode de survenue
II.2 Formes selon le terme de la grossesse
II.3 Formes selon la récurrence

III. Diagnostic
III.1 Diagnostic positif
III.2 Diagnostic différentiel
III.3 Diagnostic étiologique

IV. Traitement
V. Conclusion
 I. GENERALITES
Définition
Avortement : Interruption de la grossesse avant
22 semaines d’aménorrhée ou quand le produit
de conception expulsé pèse moins de 500 g
(OMS)

Synonyme: Fausse couche (Anglo-Saxons)

 I. GENERALITES
Intérêt
Epidémiologique: fréquence 10 à 20% des
grossesses / sous estimée

Diagnostique: apport de l’échographie

étiologies diverses
 I. GENERALITES
Intérêt
Pronostique

• Avortement spontané: évolution souvent bénigne

• Complications parfois mortelles

- Mortalité maternelle Sénégal : 5ème rang, 5%

- Séquelles

Concept de SAA
 I. GENERALITES
Classification : 4 types
➢Avortement spontané

➢Avortement provoqué clandestin

➢Interruption volontaire de grossesse

➢Avortement thérapeutique
 I. GENERALITES
Classification: 4 types
➢Avortement spontané
Survient de lui-même, en dehors de toute
entreprise locale ou générale volontaire
– Avortement accidentel : épisode unique isolé
– Avortement habituel : ≥ 3 avortements non
successifs
– Avortement à répétition: ≥ 3 avortements successifs
 I. GENERALITES
Classification: 4 types
➢Interruption de grossesse: IVG

Avortement volontaire, légalisé.

Choix personnel d’ordre social, ou économique

 I. GENERALITES
Classification: 4 types
➢Avortement provoqué clandestin

Survient à la suite de manœuvres ou

entreprises quelconques destinées à interrompre
la grossesse dans un contexte de clandestinité
 I. GENERALITES
Classification: 4 types
➢Avortement thérapeutique

Avortement provoqué dans le but de soustraire la mère

du danger que la grossesse est censée lui faire courir ;
ou lorsque le fœtus est atteint d’une tare génétique
héréditaire ou congénitale (avortement eugénique)
 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.1 Avortement spontané

3 phases
➢Première phase ou Menace d'avortement

➢Deuxième phase: Avortement proprement dit

➢Troisième phase : Avortement effectué

 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.1 Avortement spontané
a) Phase de début ou menace d'avortement:

• Importante à connaitre +++

• Signes fonctionnels

- Métrorragies = maître symptôme: minimes

- Douleurs inconstantes
 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.1 Avortement spontané
a) Phase de début ou menace d'avortement:
• Signes généraux
- Etat général conservé

- Constantes habituellement stables

- Penser toujours à dépister un état de choc

 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.1 Avortement spontané
a) Phase de début ou menace d'avortement:
Signes physiques
• Spéculum: origine endo-utérine du saignement
• Toucher vaginal
• Col raccourci avec orifice interne fermé
• Utérus mou, garde son volume, avec des culs de sac
indolores
 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.1 Avortement spontané
a) Phase de début ou menace d'avortement

Biologie

• NFS: anémie possible

• GSRh
 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.1 Avortement spontané
a) Phase de début ou menace d'avortement

Echographie

• Visualise l’embryon ou le fœtus

• Evolutivité: activité cardiaque présente, aspect sac

• Hématome décidual

• Biométrie cervicale
Menace d’avortement: Décollement trophoblastique
 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.1 Avortement spontané

a) Phase de début ou menace d'avortement

Evolution

• Favorable: sous repos et traitement

• Défavorable→ Avortement proprement dit

 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.1 Avortement spontané
b) Phase d’état : Avortement en cours
• Signes fonctionnels
- Disparition signes sympathiques de grossesse
- Métrorragies abondantes faites de sang rouge avec
expulsion de caillots
- Douleurs pelviennes « coliques expulsives »
 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.1 Avortement spontané
b) Phase d’état : Avortement en cours
• Signes généraux
- État général fonction du degré de spoliation
sanguine/ souvent conservé

• Signes physiques
- Spéculum: origine endo-utérine du saignement
 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.1 Avortement spontané
b) Phase d’état : Avortement en cours
• Signes physiques
- Toucher vaginal: col ouvert permettant au doigt de
percevoir le produit de conception
- Toucher combiné au palpé: diminution du volume
utérin, discordance avec le terme de la grossesse
 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.1 Avortement spontané
b) Phase d’état: Avortement en cours

• Biologie

– NFS: anémie possible

– Dosage βHCG: cinétique 48h non respectée

stagnation ou décroissance taux

 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.1 Avortement spontané
b)Phase d’état: Avortement proprement dit, en cours

• Echographie voie abdominale et vaginale

– Débris ovulaires dans la cavité utérine
– Embryon sans activité cardiaque
– Sac gestationnel sans embryon: œuf clair
Rétention de débris ovulaires
Œuf clair
Sac ovulaire sans embryon avec couronne trophoblastique (1) distincte
de l’endomètre (2)
 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.1 Avortement spontané
b)Phase d’état: Avortement en cours

• Evolution
– Favorable expulsion de la totalité du produits de
conception (avortement complet)
– Défavorable rétention de débris ovulaires; infection,
hémorragie d’abondance et de durée variable
 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.1 Avortement spontané

c) Avortement effectué : complet ou incomplet

 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.1 Avortement spontané

Postabortum

- Retour à la fertilité dans les 10 jours

- Montée laiteuse et involution utérine si avortement

tardif
 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.2 Avortement provoqué clandestin
Découvert lors de

– Métrorragies précédant des douleurs pelviennes

– Complications: hémorragie, infections…

Aucun signe n’est spécifique de l’avortement

provoqué clandestin
 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.2 Avortement provoqué clandestin
Interrogatoire:
– Date de la manœuvre
– Qualification de l'avorteur
– Moyens utilisés
• Mécaniques
–Tiges végétales
– Tubulures de dispositifs médicaux
–DIU, etc . . .
 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.2 Avortement provoqué clandestin
Interrogatoire:
– Moyens utilisés
• Ingestion de Produits
–Bleu de méthylene
–Chloroquine
–Misoprostol
• Injection ou mise en place locale de produits
–Eau savonneuse
–Misoprostol
–Permanganate de potassium
 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.2 Avortement provoqué clandestin

Examen général:
– Etat général, état de la conscience; coloration des
muqueuses;

– Constantes
 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.2 Avortement provoqué clandestin
Examens complémentaires
– Bilan standard

• NFS; GSRH; TP TCK; glycémie

• hémoculture+++;

• PV; ECBU;

– Echographie
 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.2 Avortement provoqué clandestin
À l’issue de l’interrogatoire et de l’examen, il peut
s’agir:
– APC certain : aveu patiente ou entourage
– APC probable : pas d’aveu mais signes en faveur
(traces de manœuvres, infection localisée,
péritonite…)
– APC possible: ni aveu, ni signes cliniques
évocateurs mais contexte particulier
 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.2 Avortement provoqué clandestin
Evolution

- Favorable si prise en charge rapide et adéquate

- Défavorable le plus souvent vers des complications

 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.2 Avortement provoqué clandestin
➢ Complications immédiates
– Hémorragie importante entraînant un choc
hémorragique
– Traumatisme: perforation utérine; lésions du col ou
du vagin
– Choc vagal
 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.2 Avortement provoqué clandestin

➢ Complications secondaires

– Infections locales: rétentions placentaires infectées;

infarctus utérin

– Infections régionales: abcès pelvien, pyosalpinx,

phlegmon du ligament large; pelvipéritonite; péritonite
généralisée.
 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.2 Avortement provoqué clandestin
➢ Complications secondaires

– Infections générales: septicémies; septico-pyohémie;

tétanos; choc septique; hépato-néphrite / Clostridium
Perfringens

– Thrombophlébites pelviennes
 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.2 Avortement provoqué clandestin
➢ Complications tardives
– Synéchies utérines
– Stérilité
– Avortements à répétition
– GEU
– Douleurs pelviennes chroniques
 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.3 Avortement thérapeutique
Indications maternelles
• Pathologies aggravées par la grossesse
– Insuffisance cardiaque
– Insuffisance rénale
– Pathologies neurologiques
• Pathologies gravidiques sévères
– Toxémie gravidique au 2ème trimestre avec HTA
non contrôlée
 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.3 Avortement thérapeutique
Indications maternelles
• Pathologies possiblement aggravées par la
grossesse et / ou dont le délai de traitement est
péjoratif pour la mère
– Cancers découverts au T1 (Col- Sein)

• Pathologies psychiatriques
 II. Formes cliniques
II. 1. Formes selon le mode de survenue
II.1.3 Avortement thérapeutique
Indications fœtales (eugénique)
• Anomalies chromosomiques
• Malformations létales non curables nécessitant une
pluridisciplinarité
– Diagnostic échographique
– Anomalies du LA
• Malformations céphaliques ou intracérébrales-
hydrocéphalie majeure ou défaut de fermeture du tube
neural
• …
II. Formes cliniques
Avortement thérapeutique (Sénégal)
Art 35 du Code de Déontologie Médicale
«Ne peut être procédé à un avortement
thérapeutique que si cette intervention est le seul
moyen de sauvegarder la vie de la mère. Il faudra
l’avis de deux Médecins dont l’un pris sur la liste
des Experts auprès du tribunal, qui après examen
et discussions attesteront par écrit que la vie de la
mère ne peut être sauvée qu’au moyen d’une
intervention ou thérapeutique …»
II. Formes cliniques
Avortement thérapeutique (Sénégal)
Art 35 du Code de Déontologie Médicale
«…Un des exemplaires du protocole de la
consultation sera remis à la malade, les deux
autres adressés sous pli recommandé au Président
de l’Ordre des Médecins.
En cas d’indication thérapeutique, le Médecin doit
s’incliner devant le refus de la malade dûment
informée. Cette règle ne peut supporter d’exception
que dans le cas d’extrême urgence et lorsque la
malade est hors d ’ état de donner son
consentement. »
II. Formes cliniques
Avortement thérapeutique (Sénégal)
Procédure d’ITG
– Demande d’interruption formulée par un médecin
spécialiste en charge de la pathologie maternelle. Il devra
établir la relation à risque entre la grossesse et la pathologie
dont l’évolution compromettrait la vie de la mère.
– Demande soumise à 2 médecins compétents en la matière.
Il devra s’assurer
• de l’avis favorable du couple
II. Formes cliniques
Avortement thérapeutique (Sénégal)
Procédure d’ITG
• du terme gestationnel (conditionnant la technique à
utiliser)de la faisabilité sans danger de l’interruption
(méthodes d’interruption : médicale, chirurgicale,
instrumentale),
• des risques d’une éventuelle (avec le spécialiste traitant)
poursuite de la grossesse (si échec d’interruption ou si
interruption plus risqué que la maladie à traiter)
II. Formes cliniques
Avortement thérapeutique (Sénégal)
Procédure d’ITG
• du degré d’urgence de l’interruption
• des risques de complications de l’interruption
• des précautions d’une interruption sans danger en
milieu adéquat
• Interruption volontaire de grossesse( IVG): non
autorisée par la loi au Sénégal+++
 II. Formes cliniques
II. 2. Formes selon le terme de la grossesse
II.2.1 Avortement ultra-précoce

➢ Avortement ovulaires ultra précoce avant 6 SA

➢ Peut parfois passer inaperçu simulant un retard de

règles
 II. Formes cliniques
II. 2. Formes selon le terme de la grossesse
II.2.2 Avortement précoce

➢ Avortement embryonnaire

➢ Entre 6 et 12 SA
 II. Formes cliniques
II. 2. Formes selon le terme de la grossesse
II.2.2 Avortement tardif

➢ Avortement fœtal

➢ Au-delà de 12 SA
 II. Formes cliniques
II.3. Formes selon la récurrence
II.3.1 Avortement accidentel
➢ Episode unique isolé

II.3.2 Avortement habituel

➢ ≥ 3 épisodes non successifs
II.3.1 Avortement à répétition
➢ ≥ 3 épisodes successifs
 III. Diagnostic
III.1 Diagnostic positif
– Clinique
• Métrorragies

• Douleurs pelviennes

• Perception de débris ovulaires

• Diminution volume utérin

– Paraclinique
• Eléments échographiques
 III. Diagnostic
III.2 Diagnostic différentiel
- GEU dans sa forme pseudo-abortive:
• Métrorragies minimes
• Utérus de taille normale; masse latéro-utérine
• Echographie: signes directs ou indirects

- Pathologies cervico-vaginales:
Examen au spéculum+++
 III. Diagnostic
III.3 Diagnostic étiologique
Démarche étiologique
Interrogatoire
- âge
- Antécédents personnels (stérilité…)
- Antécédents familiaux
- Mode de vie (surmenage, tabagisme…)
 III. Diagnostic
III.3 Diagnostic étiologique
Démarche étiologique
Examen clinique
- Examen physique complet
- Examen des autres appareils
 III. Diagnostic
III.3 Diagnostic étiologique
Démarche étiologique
Biologie
- GSRh
- Recherche d’anticorps circulant:
antiphospholipides, antinucléaires,
anticoagulants, antithyroïdiens, anti-paternels
- Hémostase: TP TCK
 III. Diagnostic
III.3 Diagnostic étiologique
Démarche étiologique
Biologie
- Dosage LH FSH à J8 du cycle
- Caryotype: parents, produit d’avortement
- Bilan infectieux
 III. Diagnostic
III.3 Diagnostic étiologique
Démarche étiologique
Radiologie
- Echographie
- Hystérosonographie
- Hystérosalpingographie
- Coelioscopie
- Hystéroscopie
 III. Diagnostic
III.3 Diagnostic étiologique
❑Causes mécaniques
– Grossesses multiples
– Malformations utérines (utérus unicorne,
bicornes, cloisonné, DES syndrome)
– Pathologies utérines ( fibrome; polype )
– Synéchies utérines
– Béance cervico-isthmique
 III. Diagnostic
III.3 Diagnostic étiologique
❑Causes infectieuses
• Virale (rubéole, HSV)
• Bactérienne (Treponema pallidum, Mycoplasma
hominis, Ureaplasma hominis )
• Parasitaire ( paludisme, Toxoplasma gondii)
❑Causes immunologiques
– Lupus érythémateux systémique
– Syndrome des anticorps anti phospholipides
 III. Diagnostic
III.3 Diagnostic étiologique

❑Causes endocriniennes
• Insuffisance lutéale
• Dysthyroïdies
• Diabète sucré
• Ovaires polykystiques et hypersécrétion de LH
 III. Diagnostic
III.3 Diagnostic étiologique

❑Causes générales
• Insuffisance rénale chronique
• HTA…
 III. Diagnostic
III.3 Diagnostic étiologique

❑Causes chromosomiques et génétiques

• Môle hydatiforme
• Anomalies parentales
• Anomalies du caryotype fœtal
• Anomalies géniques
❑Causes indéterminées
 Traitement
• Buts
– Conserver la grossesse si l’œuf est viable
– Evacuer l’utérus si la grossesse est arrêtée
– Prévenir et traiter les complications de
l'avortement confirmé
– Traiter une cause identifiée/ Prévenir la
répétition de l’avortement
 Traitement
• Moyens:
– Mesures hygiéno-diététiques: repos, hospitalisation
– Médicamenteux
oUtérotoniques
oAntispasmodiques
oProgestérone micronisée / voie orale ou vaginale
oProstaglandines
oanalogues de la prostaglandine : misoprostol comp
de 200 µg
oAntibiotiques
oCorticothérapie, salicylothérapie, héparinothérapie
 Traitement
• Moyens:
– Obstétricaux:
• Pose de Laminaires
• Aspiration manuelle intra-utérine ou électrique
• Curage
– Chirurgicaux :
• Cerclage du col utérin
• Hystérectomie (APC)
 Traitement
Indications
• Fonction de :
• Âge gestationnel,
• Evolutivité de la grossesse
• État col,
• État patiente,
• Plateau technique
 Traitement
Indications
Menace d’avortement
– Echographie: évolutivité
– Grossesse évolutive
– Hospitaliser ( repos +++)
– Abstinence sexuelle
– Progestérone ( Utrogestan)
– Béta-mimétiques
– SAD si rhésus négatif
– Rechercher l'étiologie et la traiter si possible
 Traitement
Indications
Avortement proprement dit
– Avortement complet: Abstention

– Avortement incomplet
• > 15mm de diamètre antéropostérieur: AMIU, curetage,
misoprostol (600µg)

• < 15mm: traitement médical

 Traitement
Indications
Avortement proprement dit
– Absence activité cardiaque:

• 1er trimestre AMIU/ misoprostol 600µg toutes les

3heures (2 au maximum)

• 2ème trimestre : misoprostol 200/6heures max 4

– Contraception > 3 mois

 Traitement
Indications
Avortement provoqué clandestin
– AMIU, SAT, VAT
• Infection /Rétention : antibiotiques, puis
AMIU
– Contraception
 Traitement
Indications
Avortement provoqué clandestin
• Perforation utérine
– Minime : expectative, Vessie de glace, ATB,
SAT, VAT
– Importante : Laparotomie
• Autres: fonction du tableau

• Contraception
 Traitement
Indications
Avortement proprement dit: 2ème trimestre
– Dilatation et évacuation

– Contraception

– Misoprostol
 Traitement
Indications
Contraception essentielle
– Counseling

– Choix libre et éclairé de la méthode

– Administration de la méthode

– Counseling et rendez-vous

Attention: le retour à la fertilité est rapide

 Conclusion
Pathologie fréquente aux causes multiples

Ne pas négliger une prise en charge psychologique

des patientes