Contraception

- Le but de contraception est de prévenir la survenue d’une grossesse non désirée

- Elle doit être temporaire et réversible ; bien tolérée ; sans risque majeurs pour la patiente et peu
couteuse
- Efficacité évaluée par l’indice de Pearl  : exprimé en pourcentage année/femme (%AF) = nbre de gsse
survenues chez 100 femmes exposées pendant 1 an

Méthodes contraceptives Efficacité : indice de Pearl (%AF)

Oestro progestative  Pilule OP 0,3
Patch
Anneau vaginal
Progestatifs seuls Micro progestatifs 0,5 – 1,3
Implant sous cutané 0,05
Macro progestatifs 0,3
DIU Au cuivre 0,6
A la progesterone 0,1
Contraception locale Préservatif masculin 2
Diaphragme 6
spermicide 18
Méthodes naturelles 1à9
Contraception Progestatif pur (Norlevo)
d’urgence (en cas d’oubli) Lipristal d’acétate (Ellaone)
DIU

CONTRACEPTION HORMONALE
 Oestro Progestatif
contraception de 1ere intention ! efficace + effets bénéfiques non contraceptives

 Pilule oestro progestative

Généralités -
Méthode de 1ere intention chez la jeune femme nullipare
Associent : EE (ethinyl-estradiol) micro dosés + Progestatif (2eme génération+++)
-
Mécanisme d’action -
Action principale : inhibition de sécrétion FSH,LH → blocage de l’ovulation
Le progestatif bloque l’ovulation en inhibant le pic LH
EE inhibe la sécrétion FSH + inhibe l’activité folliculaire
- Actions périphériques : Atrophie endométriale + modification de la glaire cervicale
Contre-indications Absolues
- ATCD d’accident thrombo embolique (artériel ou veineux)
- HTA non équilibrée / - Diabète compliqué de micro ou macro angiopathies
- ATCD Kc du sein ou de l’endomètre
- Tabagisme après 35 ans
- Dyslipidémie sévère / - Lupus ; Connectivite
- Insuffisance hépatique ; Cirrhose biliaire primitive
Relatives
- Age < 40 ans ; Tabagisme ; Diabète non équilibré ; Dyslipidémie modérée ; obésité
- Facteurs de risque d’accidents thrombo emboliques (varices ;intervention ;allaitement..)
- Inducteurs enzymatiques : Rifampicine ; Carbamazépine ; Phénobarbital ; Phénytoine
NB  : La POP est temporairement conte indiquée pdt le post partum chez les femmes
ayant fait  : diabète gestationnel  ; HTAG  ; ictère cholestatique
Effets secondaires - Hémostase : l’EE provoque une hyper coagulabilité → risque thrombo embolique
- Métabolisme glucidique : ↘ tolérance au glucose
 - Métabolisme lipidique : l’EE ↗ tous les paramètres lipidiques (≠œstrogène naturel)
- Possibilité de ↘ de libido, sécheresse vaginale, trbles digestifs, mastodynie,
prise de poids, céphalées, dépression
Modalités de - Interrogatoire => ATCD thrombo embolique ; gynéco obstétricaux ; statut vaccinal HPV
prescription - Examen clinique complet
- Examens biologiques : Pas de bilan sg nécessaire avant la prescription
Prescription dans les 3 à 6 mois suivants le début de prise : cholesterol, TGL, GAJ …
- Modalités  : 1cp/jr à heure fixe pendant 21 jours, PUIS, arret 7 jours
- En cas d’oubli : > 12 heures => prendre le cp dès le constat de l’oubli et continuer la prise
< 12 heures => + contraception d’urgence + Préservatif jusqu'à la fin de la PLQ
Surveillance - Première visite : 3 à 6 mois après la prescription ( bilan sanguin )
régulière - Puis visite annuelle
- En dehors de signe d’appel : bilan sg / 5 ans

 Patch contraceptif
- un patch / semaine pendant 3 semaines ! Puis arrêt 7 jours : hémorragie de privation
à partir du 1er jour des règles
- Mécanisme : délivrance trans dermique d’in OP
NB : le patch ne doit pas être collé sur ou à proximité du sein
 L’anneau vaginal
- un anneau / 3 semaines ! Puis retiré pendant 1e semaine : hémorragie de privation
à partir du 1er jour des règles
- Mécanisme : délivrance par voie muqueuse trans vaginale : évite le 1er passage hépatique, meilleur
observance et tolérance tensionnelle et métabolique ; évite les intolérances digestifs des
contraceptifs oraux

NB  : les patch et les anneaux ont les mêmes mécanismes d’action  ; effets secondaires et contre-indications que la
POP

 Les progestatifs

 Micro progestatifs

Généralités - En 2eme intention ! si contre indications cardio-vx ou métaboliques des OP

- Utilisation en continu de faibles doses de progestatifs seuls
- Les 2 types les plus utilisés  : Microval (30microG) Cerazette (75microG)
Mécanisme d’action - Action principalement périphérique :
modification de glaire cervicale
modification endométriale
modification de mobilité tubaire ( risque GEU ! )
- Action anti gonadotrope inconstante : 50% pour microval ! mieux pour cerazette
persiste une sécrétion basale donc ne bloque pas tjr l’ovulation
Contre-indications - Tumeurs sensibles au progestatifs (Kc du sein et de l’endomètre)
- Pathologies hépatiques sévères
- Accidents thrombo emboliques en cours
- Ne pas prescrire en cas de trt inducteur enzymatique
Effets indésirables - Troubles du cycle (parfois mal tolérés) métrorragies,spotting,aménorrhée(cérazette++)
- Kystes fonctionnels
Modalités de - 1cp / jr à heure fixe, tous les jours, meme pendant les règles .
prescription - Microval : au début associer une contraception locale (efficacité obtenue après
la prise de 14 premiers cp ) ; Cerazette : effet contraceptif immédiat
- Tolérance à l’oubli :Microval → 3 heures ; Cerazette → 12 heures
continuer la prise + contraception locale les 1er 14jr +/- contraception d’urgence
  Implant sous cutané (Implanon®)

- Bâtonnet souple de qq cm ; inséré en sous cutané au niveau de la face interne du bras au niveau
du sillon entre le biceps et le triceps
- Permet une contraception de 3 ans ! pose et retrait sous anesthésie locale
- Même mécanisme d’action ; effets indésirables ; contre-indications que celles des micro progestatifs

 Macro Progestatifs

- Des progestatifs de synthèse ! exp : Lytényl®, Surgestone® …

- Indications : trt des troubles de la péri ménopause liés à l’hyperoestrogénie relative ; trt hormonal
substitutif de la ménopause
ils n’ont pas l’AMM comme contraceptifs !! mais ils sont largement employés
- Méthode : du 5eme au 25eme jour du cycle !
- Mécanisme d’action : action anti gonadotrope assurant un vrai blocage de l’ovulation
- CI : ATCD d’accident thrombo embolique et altération grave de fonction hépatique

 DIU

Généralités - Deux classes disponibles : DIU au cuivre / DIU à progestatif (Mirena®)

- Entraine une atrophie endométriale → lutte contre les phénomènes hémorragiques
et renforce l’efficacité contraceptive
- Existe des indications non contraceptives : trt des ménorragies fonctionnelles +++ trt
des anomyose, mastodynie et dysménorrhée (Progesterone)
Mode d’action - Effet anti nidatoire ! DIU à progestérone → atrophie endométriale
- Effet anti conceptionnel ! toxicité du cuivre sur les spz ;
modification de la glaire par le DIU à progesterone empêchant l’ascension des spz
- Seul le DIU à progesterone bloque l’ovulation
Prescription - Pose dans des conditions d’asepsie rigoureuse
- Après hystérotomie (mesure de l’HU)
- Pendant les règles ou les 7 jours suivants (col ouvert)
Contre-indications Absolues
- Grossesse existante ou soupçonnée
- Infection génitale haute actuelle ou récente (3 mois) / - Cervicite purulente
- Malformation utérine majeure
- Saignement utéro vaginal non exploré
Spécifiques au DIU à la progesterone
- Kc du sein
- Accidents thrombo emboliques évolutifs
- Pathologies hépatiques sévères
Effets indésirables - Rares à la pose : malaise vagal ; perforation utérine, pose impossible par sténose
de l’orifice cervicale interne
- Tardifs
infections utéro annexielle dans les 3 semaines suivants la pose (germes d’insertion)
troubles du cycles : ménorragies, anémie ferriprive, dysménorrhée (DIU au cuivre) ;
aménorrhée, spotting, métrorragies (Mirena++)
Expulsion spontanée
NB : le DIU n’est pas un facteur de risque de GEU ! cependant, il ne bloque pas
l’ovulation, donc persiste la possibilité de GIU et GEU comme chez tte femme
Dlr pelvienne chez une femme portant un stérilet et une GEU jusqu'à preuve de contraire !!
Motifs imposants - Grossesse (risque d’avortement spontané et d’accouchement prématuré
son retrait - Saignements excessifs
Informations utiles - Pas d’interactions AINS-DIU
- Une valvulopathie ne contre indique pas la pose du DIU
- DIU n’est pas CI chez la nullipare
- Un épisode de salpingite aigue n’impose pas le retrait du DIU (même si ça se fait
souvent en pratique )

 Contraception locale

Préservatif - Méthodes de choix si partenaire occasionnel ou multiples pour prévenir les IST
masculin au mieux associé à une pilule contraceptive
- Inconvénients : mauvaise observance et fiabilité imparfaite
Diaphragme - Dôme en latex au fond du vagin fermant l’orifice cervical externe
- Ne prévient pas les IST
Spermicides - Ovules / crèmes ou éponges au fond du vagin
- Agissent par toxicité directe sur les spz
- Efficace 24h

 Méthodes naturelles : efficacité mauvaise ; à ne pas conseiller

Retrait
Courbe de T° Abstinence du 1er jour des règles au 3eme jour du plateau thermique
Méthode Abstinence pdt les jrs de fécondabilité théorique (J7 à J21)
Ogino Knaus
Méthode de Observation de la qualité de la glaire cervicale !!!
BILLINGS abstinence les 4 jours suivant l’apparition d’une glaire de qualité optimale (filante, élastique)
PERSONNA® Système électronique n’importe quoi :D

 Contraception d’urgence

Progestatif de - Aucune contres indications

3eme Génération : - Prise orale d’un cp en une seule prise, le plus tôt possible et moins de 72h après le
rapport sexuel non protégé (RSNP)
Norlevo®
- Efficacité : 95% si prise ds 24h ; 85% si 24 à 48h ; 58% si dans les 72h
- Le saignement doit survenir dans les 3 semaines, sinon test de grossesse ;)
Ellaone ® - Composition:ulipristal d’acétate = modulateur sélectif des récepteurs à la progesterone
- Mode d’action : inhibition de l’ovulation ; altération de l’endomètre
- Pas de CI ni Effets secondaires métaboliques, hépatiques ou vasculaire
- Efficacité 2 à 3 X < Norlevo® ( 5 jours suivants le RSNP )
- Inconvénient : cout élevé
Stérilet - Pose de stérilet dans les 5 jours suivant le RSNP ( chez la multipare ++ )
+ Rapports protégés jusqu’au retour des règles suivantes
  Contraception du post partum

- Effet contraceptif théorique de l’allaitement : inhibition gonadotrope par l’hyper prolactinémie

(engendrée par la succion du mamelon) qui est fonction de la fréquence des tétés (< tétés/jour )
- L’ovulation reste possible moins d’un mois après l’accouchement ! l’allaitement protège pas tjrs

Micro progestatifs - En 1ere intention dans le post partum

(Microval/Cerazette) - Pas de perturbation du cycle / Pas de risque thrombo embolique
- 1er cp à J10 du post partum
Oestro progestatifs - CI relative et théorique pdt l’allaitement
- Entraine une ↘ sécrétion lactée + risque thrombo embolique
Contraception locale - Intéressants dans le post partum
DIU - 4 semaines après l’accouchement

 Situations cliniques particulières

Diabète - DID (type 1)
DIU est la méthode de choix
micro progestatifs peuvent être utilisés
Pilule œstro progestative mini dosée dans certaines conditions
- DIND (type 2) = svt femme âgée, ayant déjà des enfants)
DIU ++++ micro progestatifs peuvent être utilisés
ATCD d’accidents - Les OP formellement et définitivement contre indiqués
thrombo - On peut utiliser : DIU, MicroP, implants sous cut, préservatifs
- Un seul macro progestatif n’est pas CI de façon absolue : Luteran® (pas d’AMM comme
emboliques
contraceptif)
HTA - OP contre indiqués
- MicroP ou DIU sont privilégiés
Tabagisme - > 35 ans : CI relative ! risque thrombo embolique X 20
- Préférer les MicroP ou DIU
Obésité - MicroP ou DIU