Pygmalion ECG Validaremos

Sommaire
 1ère partie ................................................................................................ 3
 Anatomie du cœur......................................................................... 3
 Physiologie du cœur ...................................................................... 7
 Les dérivations............................................................................... 9
 Interprétation d’un ECG ........................................................... 13
 Validité .................................................................................. 14
 Interprétation générale ................................................... 18
 2ème partie.............................................................................................. 23
 Interprétation spécifique ................................................ 23
 Onde P ........................................................................... 24
 Espace PR ..................................................................... 28
 Complexe QRS ............................................................. 33
o Onde Q de nécrose.............................................. 38
 3ème partie.............................................................................................. 40
 Segment ST.................................................................. 40
 Onde T .......................................................................... 45
 Intervalle QT............................................................... 47
 Liste des abréviations ........................................................................ 49

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Anatomie du cœur
 Les territoires du cœur: (voir schéma page 6)
 Inférieur: beaucoup de cœur droit, un peu de cœur gauche
 Antérieur: beaucoup de cœur gauche, un peu de cœur droit
 Antéro-apical
 Antéro-septal
 Latéral: cœur gauche seulement
 Latéral haut
 Latéral bas

 Le cœur est divisé en endocarde, myocarde et péricarde.

 Le cœur est séparé en 2 par le septum interventriculaire SIV en:
 cœur droit: séparé par la valve tricuspide en OD et VD
 cœur gauche: séparé par la valve mitrale en OG et VG
 Septum = structure fibreuse = pas de transmission de l’influx nerveux
 Circulation du sang: VCS et VCI => OD => VD
=> AP => poumons => VP => OG => VG => aorte
 Les 2 valves sont creusées dans un sillon appelé sillon
auriculo-ventriculaire (structure fibreuse)
 on peut l’assimiler à un septum
auriculo-ventriculaire SAV

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 On appelle le nœud sinusal NS ainsi car il est situé à côté du sinus

coronaire, il est aussi appelé nœud sino-auriculaire, sinoatrial ou de
Keith et Flack. C’est la pacemaker du cœur.
 Il stimule l’OD avant que les impulsions gagnent l’OG, mais ne passent
pas aux ventricules à cause de la présence du septum qui ne laisse pas
passer l’influx nerveux.
 Si les impulsions passaient aux ventricules, on aurait une contraction
simultanée des oreillettes et des ventricules, ce qui est anti-physiologique,
et les ventricules n’auraient pas le temps de se remplir.
 Pour que l’influx passe aux ventricules, il y a un 2ème relai, le nœud
auriculo-ventriculaire NAV ou d’Aschoff-Tawara.
 Le NAV perce le sillon en envoyant son 1er faisceau ou tronc, appelé
faisceau ou tronc de His, qui n’est pas capable de stimuler les ventricules
puisqu’il est à l’intérieur du septum.
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 Il se divise en 2 branches: droite BD et gauche BG du faisceau de His

 La BD stimule les muscles cardiaques par le réseau de Purkinje
 La BG se divise en 2:
 Branche ant: hémi-branche ant HBA
 Branche post: hémi-branche post HBP
 La BG se divise en 2, contrairement à la BD, parce que le VG est plus
« costaud » et plus volumineux
 Le VG est plus grand parce qu’il travaille avec une pression plus élevée
 Chaque pathologie qui touche « le vert » est appelé trouble de la
conduction
 Il y a 2 types de troubles séparés par le SAV:
 supra ventriculaires: responsables d’une bradycardie
 BSA et BAV proximal
 intra ventriculaires: tendance à élargir le QRS (QRS normal = fin)
 BAV distal, BBD, BBG, HBAG, HBPG
Trouble de conduction Atteinte du
Nœud sinusal NS: Comparaison avec une
télécommande (NS) et la télé (cœur): dans
Bloc sino-auriculaire BSA
le BSA, c’est la télécommande qui ne
marche pas, pas la télévision
supra-ventriculaire En général, le BAV aura
Bloc NAV
ou proximal tendance à augmenter le
auriculo-
temps de conduction
ventriculaire intra-ventriculaire faisceau de His
entre les oreillettes et
BAV ou distal (danger +++)
les ventricules
Bloc branche droite BBD BD du faisceau de His
Bloc branche gauche BBG BG du faisceau de His
Hémi-bloc ant gauche HBAG Hémi-branche antérieure de la BG
Hémi-bloc post gauche HBPG Hémi-branche postérieure de la BG
 Même sans le NAV, le faisceau de His peut être stimulé, donc à quoi sert le
NAV? => réguler les impulsions
 Les troubles à ne pas rater en tant qu’omnipraticien (par ordre de priorité):
BAV (peut donner un arrêt cardiaque), puis BBG

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 Le cœur est vascularisé par les artères coronaires qui naissent de l’aorte
après la valve aortique
 Orifice de sortie des coronaires: ostiums
 Ostium coronaire droit d’où nait l’artère coronaire droite (la CD) qui
descend vers le VD => vascularise le territoire inférieur
 Ostium coronaire gauche d’où nait l’artère coronaire gauche ou le tronc
commun qui va se bifurquer en:
 Artère interventriculaire antérieur IVA, qui va loger le territoire
antérieur et le vascularise
 Artère circonflexe CX qui va contourner le cœur
=> vascularise le territoire latéral
 Bouchon dans la CD: infarctus du myocarde IDM inférieur, souvent
associé à une bradycardie, car il y a souvent un BAV
 Chez la moitié des patients, le faisceau de His est vascularisé par
des branches venant de la CD
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Physiologie du cœur

 Inversion des charges => dépolarisation => potentiel d’action

 5 phases du potentiel d’action: DRPRP (double RP)
 Phase 0: dépolarisation rapide (entrée massive et rapide du sodium)
 Phase 1: repolarisation lente (sortie lente du potassium)
 Phase 2: plateau (entrée lente du calcium et sortie du potassium)
 Phase 3: repolarisation rapide (sortie massive et rapide du potassium)
 Phase 4: potentiel de repos (pompe active Na+/K+ ATP dépendante)
 Troubles métaboliques: dyskaliémies et dyscalcémies
 Inhibiteur calcique (peut être considéré comme un antiarythmique)
empêche le calcium d’entrer => la cellule va se repolariser plus
rapidement (elle va devenir moins excitable)
 Phase réfractaire:
 Absolue (le cœur ne peut pas être stimulé): phases 1 + 2 + début de 3
 Relative (le cœur peut être stimulé): reste de la phase 3
 Le cœur est vraiment vulnérable dans la phase réfractaire
relative, phase la plus dangereuse (pointe de l’onde P)
 Il y a trois types de cellules myocardiques selon leurs fonctions:
automatisme, conduction et contraction (≠ cellules pour chaque fonction)
 Importance de cette partie: utilisation de quelques médicaments +
fonction synchrone dans l’ECG

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Les dérivations

 Dérivations frontales: (sens vertical: du bas vers le haut ou l’inverse)

 Le territoire inférieur est exploré par DII, aVF et DIII
 Le territoire latéral haut: DI et aVL
 aVR: dérivations négatives
 Si +: le cœur est inversé « situs inversus » ou on a inversé les fils
 Dérivations horizontales ou précordiales: V1 à V6
 V1 et V2: voient le septum => territoire antéro-septal
 V3 et V4: voient l’apex => territoire antéro-apical
 V5 et V6: voient le côté bas et latéral => territoire latéral bas

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 Les territoires:
 Inf: DIII, aVF, DII
 Ant:
 Septal: V1 et V2
 Apical: V3 et V4
 Lat:
 Bas: V5 et V6
 Haut: D1 et aVL

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 V1: 4ème espace intercostal droit EID en parasternal droit

 Comment savoir où est le 4ème EID? On trouve une saillie au niveau du
sternum, appelé l’angle de Louis dans le 2ème EID, puis on met notre
doigt à droite et on descend de 2 espaces
 V2: 4ème EIG en parasternal gauche
 V3: à mi-chemin entre V2 et V4
 V4: 5ème EIG, sur la ligne médioclaviculaire
 V5: ligne axillaire antérieure à la même hauteur que V4
 V6: ligne axillaire moyenne

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Interprétation d’un ECG

ECG

1ère question:
Normal?

Non (pas
normal)

2ème question:
Grave?

Phase de l’ECG Pathologies à ne pas rater dans l’ECG

Onde P Fibrillation auriculaire FA
Espace PR BAV
Bloc de branches BB
Complexe QRS Troubles de rythme
Onde Q de nécrose
Espace ST Syndromes coronaires aigues
Syndromes coronaires aigues
Onde T
Problèmes de potassium K
Intervalle QT Problèmes de l’intervalle QT

 Étapes d’interprétation d’un ECG: « VGS »

1) Validité
2) Générale
3) Spécifique

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Validité
1. La vitesse de déroulement du papier:
Vitesse constante de 25 mm/sec
=> 5 mm/0,20 sec (grand carreau G)
=> 1 mm/0,04 sec (petit carreau P)
Exemples:
 2G = 0,4s
 3G + 4P = 0,6s + 0,16s = 0,76s
 3P = 0,12s à 5P = 0,20s => durée normale du PR
 Si v = 50mm/s => ECG étalé ou étiré => on peut conclure à tort un BB
2. Le voltage:
Voltage normal = 10 mm/mV
=> 2G/mV, donc 1G => 0,5mV
=> 10P/mV, donc 1P => 0,1mV
-Si on utilise 5mm/mV sans le remarquer, on peut déduire à tort un microvoltage
-On peut choisir d’utiliser 5mm/mV dans les hypertrophies
-Exemples (calcul mental): avec V = voltage et D = durée
 4G + 2P (V) = 2mV + 0,2mV = 2,2mV
 4G + 4P (D) = 0,8s + 0,16s = 0,96s
 3G + 3P (V) = 1,5mV + 0,3mV = 1,8mV
 2G + 3P (D) = 0,4s + 0,12s = 0,52s
 5G + 2P (V) = 2,5mV + 0,2mV = 2,7mV
3. Le parasitage: trémulation de la ligne de base
 Musculaire: poils (raser d’abord), frissonnement, stress, Parkinson...
 Sectoriel: électrostatisme
 Ne jamais mettre la table d’examen collée au mur. Par contre, les
nouveaux appareils d’ECG sont équipés d’un antiparasitage.
4. L’inversion des fils: On peut inverser les bracelets entre eux et les
électrodes entre elles (frontales et horizontales)
 Frontale (|):
o aVR -
o Onde P + en D1 +++, D2 (et V6)
o Il faut que le tracé en D1 ressemble ± au tracé en V6
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 Précordiale (-): ondes R et S

o Cas normal: montagne avec 1 seul sommet + progression harmonieuse

o Inversion V2 et V5: montagne avec plusieurs sommets

o Rabotage de l’onde R: on ne peut pas parler d’inversion parce

qu’il y a un seul sommet et c’est harmonieux

 Rq: bon muscle => bon « R » (dépend de la masse musculaire)

 Le cœur dans la région « V1 à V4 » (territoire antérieur) est
séquellaire, il n’y a plus de muscles (fibrose)
 Le patient a surement déjà fait une cardiopathie ischémique
(peut être silencieuse) et il est probablement diabétique
 Astuce pour les critères de validité:

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Exemples

 Vitesse = 25mm/s => normal

 Voltage = 10mm/mV => normal
 aVR -
 Onde P + en DI, DII et V6
 Amplitude de R en V1 = 3mm, en V2 = 5mm, en V3 = 7mm, en V4 = 8mm,
en V5 = 7mm, en V6 = 5mm => un seul sommet (V4)
 ECG valide

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 Vitesse = 50mm/s => vitesse double

 ECG non valide

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Interprétation générale
1. Le rythme cardiaque: peut être régulier ou non régulier
Régulier = au moins 3 intervalles R-R constants (méthode du compas)
2. La fréquence cardiaque FC:
𝟑𝟎𝟎
 Rythme régulier =
𝐍𝐛𝐫𝐞 (𝐆)
𝟑𝟎𝟎
Exemple: R = = 60 BPM
𝟓
𝟗𝟎𝟎
 Rythme irrégulier =
𝐍𝐛𝐫𝐞 (𝐆)
𝟗𝟎𝟎
Exemple: R = ≈ 80 BPM
𝟏𝟏
3. Le rythme sinusal ou pas?
 Onde P présente
 Aspect normal de l’onde P (+ en DI, DII et V6)
 Chaque onde P est suivie d’un QRS
 Chaque QRS est précédé d’onde P
Exemples:

1) Sinusal

2) BAV II => non sinusal

3) ESV => non sinusal

4. L’axe du cœur: méthode des cadrans

Axe normal = -30° à 90°
1) + en DI et en aVF => axe normal
2) + en DI et en aVF => axe normal
(QRS plus amples en DI,
càd se rapproche plus de DI)

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3) + en DI et en aVF => axe normal

(QRS plus amples en aVF)
4) + en aVF et – en DI => axe droit
5) - en DI et en aVF => axe hyperdroit
6) + en DI et – en aVF et – en D2 => axe gauche
7) + en DI et – en aVF et + en D2 => axe normal
 Faire la différence entre cœurs 6 et 7: On ajoute D2 (60°, ⊥ -30°)
6 – en D2 => axe gauche et 7 + en F2 => axe normal
Pour récapituler, on a 4 cadrans:
 Normal ou ⊥: D1 + et aVF +
 Droit: D1 – et aVF +
 Hyperdroit: D1 – et aVF –
 D1 + et aVF -, on ajoute D2:
 D2 + => Normal
 D2 - => Gauche
Exemples:
1à3 4à6
D1 aVF D2

 Cas particulier (6ème exemple): D1 isoélectrique (neutre: + = -), axe du

cœur ⊥ à DI, aVF + => regarde vers le bas => +90° => normal

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 7ème exemple: degré d’axe du patient = -30° => normal

 8ème exemple: 56ans en dyspnée (d’installation brutale) => piste

d’embolie pulmonaire
 Axe droit + dyspnée => penser à une embolie pulmonaire

Si on a un axe droit, il y a 2 situations possibles:

 Cœur droit fort +++
 Cœur gauche faible (par exemple lors d’un infarctus latéral qui
n’intéresse que le cœur gauche)

Astuce pour l’interprétation générale: STAR

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Exemples

1) Rythme irrégulier non sinusal

𝟗𝟎𝟎
2) Fréquence cardiaque = ≈ 140 BPM
𝟔,𝟓
3) Axe du cœur normal: DI +, aVF – et D2 isoélectrique
 FA: irrégularité + absence de l’onde P

1) Rythme régulier sinusal

𝟑𝟎𝟎
2) Fréquence cardiaque = = 60 BPM
𝟓
3) Axe du cœur gauche: D1 +, aVF – et D2 -

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1) Rythme irrégulier mais périodique: lent puis rapide, ... (régulier par
moment) => Arythmie respiratoire
2) Rythme sinusal (P  QRS)
3) Fréquence cardiaque ≈ 100 BPM
4) Axe du cœur normal: D1 et aVF +

 Pas de STAR car Very VIP non respecté

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Interprétation spécifique

3 ondes-complexes:
 Onde P: dépolarisation des oreillettes
 Complexe QRS: dépolarisation des ventricules
 Onde T: repolarisation des ventricules
 Où est la repolarisation des oreillettes? Elle a lieu en même temps que
la dépolarisation des ventricules, donc elle est cachée dans le QRS
2 intervalles ou espaces:
 Espace PR: début du P au début du QRS « début - début »
 Temps de conduction auriculo-ventriculaire
 Intervalle QT: début du QRS à la fin de l’onde T « début - fin »
 Systole électrique
1 segment:
 Segment ST: normalement isoélectrique
 Ligne de référence: segment PR
 Point J: pour décider s’il y a un sus ou un sous décalage

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Onde P
Présente?
(DII, V5 +++)

Oui Non

Normale? Rythme?

 Onde « P » comme « Power »

 Onde P + en DI, DII et V6
 Parfois biphasique en V1
 Pas beaucoup de masse musculaire
=> Onde P n’a pas une grande amplitude
 Astuce:
Carreau moyen 2,5x2,5mm:
 0,10sec
 0,25mV
 Onde P < 0,10sec
 Onde P < 0,25mV
 Hypertrophie auriculaire:
 Droite: Onde P plus ample (voltage),
aussi appelée onde P pulmonaire
 Un des signes de l’embolie pulmonaire
 Gauche: Onde P plus large (durée),
aussi appelée onde P mitrale
 Souvent due à un rétrécissement mitral

 Si on reçoit un patient avec une détresse respiratoire, un œdème aigu

pulmonaire et une hypertrophie auriculaire gauche DR + OAP + HAG:
 On pense à un RM qui est en train de décompenser
 Pas de FA parce qu’on arrive à voir l’onde P
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Onde P absente
=> Rythme?

Régulier Irrégulier

Flutter FA
auriculaire (tachycardie)

Tachycardie
jonctionnelle

 Flutter auriculaire: onde P absente remplacée par des ondes en dent de scie
ou en toit d’usine

 Tachycardie jonctionnelle

 Pas de tachycardie ventriculaire parce que le QRS est fin

 FA: astuce « ACFA » arythmie complète à fibrillation auriculaire

 Trouble de rythme ou de la conduction => tolérance hémodynamique?

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Exemples:

 On cherche l’onde P en DII

 Durée = 2P et amplitude 1P
 on est dans le carreau moyen M (2,5P)
 onde P normale

 Flutter auriculaire (ondes en dent de scie)

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 Pas d’onde P
 Rythme irrégulier et rapide
 Tachycardie
 Tolérance hémodynamique?
 Bien => antiarythmiques
 Mal => cardioversion (électrochoc)

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Espace PR

Normal Court Allongé

3à5P < 0,12 > 0,20

0,12 à Pré-
BAV
0,20 sec excitation

P bloqués? WPW

 Onde P bloquée = non suivie par QRS

 On peut avoir des BAV avec un espace PR normal
 PR = Premium
PR court
 Pré-excitation: voie ou faisceaux accessoire(s) (Kent)
=> quand l’impulsion leur arrive, c’est eux-mêmes qui commencent à stimuler
=> pas assez de temps entre la stimulation des oreillettes et des ventricules

=> signe de delta dans l’ECG

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 Exemple: delta visible en V3

 Le syndrome de WPW est une contre-indication du sport de haut niveau

PR allongé
 BAV jusqu’à preuve du contraire
 BAV = ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire
 On résonne soit en fct des types soit en fct de l’évolution:
 Profil évolutif:

Aigu
Profil évolutif Paroxystique
Chronique
Permanent

 Types:
 BAV 1er degré: PR allongé et constant, QRS fins
(c’est juste un ralentissement mais l’onde vient du NS)

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 BAV 2ème degré:

 Mobitz 1: PR s’allonge puis bloque, QRS fins

 Mobitz 2:
o PR constant parfois même normal, mais blocage régulier.
o Le schéma montre le type 2/1:
 sur 2 ondes P, il y a une qui passe.
o Niveau de gravité: 3/1 > 2/1

 BAV 3ème degré: dissociation complète entre le rythme des

oreillettes et le rythme des ventricules
Le rythme des oreillettes:

 Le rythme des QRS va être ralenti parce qu’il n’est plus

commandé par le NAV.
 On continue à survivre avec des foyers ectopiques qui
prennent le relai. Comme les bougies, ils donnent une
« lumière » faible et s’épuisent avec le temps => mauvais QRS
 Plus le BAV est proximal, mieux c’est. (schéma)

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1
Bas degré => cardio
Mobitz 1
BAV
Mobitz 2
Haut degré +++
3

 BAV haut degré => tolérance hémodynamique?

 Oui => cardio => pacemaker PM
 Non => entraînement électro systolique EES: 2 méthodes:
 Montée de sonde
 Patch de stimulation transcutanée (pas une défibrillation)
 Étiologies des troubles de la conduction: astuce des « 6i »:
6i

Ischémique Inflammatoire Ionogramme Intoxication Iatrogène Idiopathique

 Exemples:

 BAV I? Non, il y a des ondes P bloquées

 BAV II Mobitz 1? Oui, PR allongé puis onde P bloquée
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 Blocage régulier de l’onde P (3/1) => BAV II Mobitz 2

 BAV I: PR allongé = 7P = 0,28s

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Complexe QRS
 QRS = Queen
 QRS = dépolarisation des 2 ventricules
 QRS normal est toujours fin
 Déflexion D: onde qui n’est pas sur la ligne isoélectrique ou ligne de base
 Vers le haut = + ou vers le bas = -
 1ère D - = Q
 1ère D + = R,
celles qui suivent = R’
 D – après D + = S
 Majuscule ou minuscule?
 Majuscule > 5mm
 Minuscule < 5mm
RsR’ qR Qr

 Check-list pour un QRS normal:

 Survient après une onde P
 Durée < 0,12s (QRS = 3 lettres = 3P)
 À rythme régulier
 Pas d’onde Q pathologique
 Pas d’hypertrophies
 Élargissement du QRS: c’est un BB, les QRS sont décalés.
 En V1 V2 (+ S profond en V5 et V6) => BBD
Point commun: Anomalie T
 En V5 V6 (+ S profond en V1 et V2) => BBG
 Importance de détecter les BB: anomalies de la repolarisation
 BBG ou BBD récent !!! (ça peut être un syndrome coronaire aigu)

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 Exemples:

 BBD: élargissement en V1 et V2 + S profond en V5 et V6

 Pas de BB
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 BBD: élargissement en V1 et V2

 BBG: élargissement en V5 et V6 + S très profond en V1 et V2

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 Troubles de rythme intraventriculaires: ESV +++ (6i)

 Grave?
 Forme: polymorphe
 Couplage: R/T
 Rythme: bigéminée ou trigéminée
 Tachycardie ventriculaire: le rythme s’élargie, QRS larges et réguliers
dans le temps et dans l’amplitude

 TV lente = 100 – 120 et flutter ventriculaire > 250

 Pouls?
 Non => TVSP => ACR
 Oui => Tolérance hémodynamique HD?
 Torsade de pointe TP: régulier dans le temps mais pas dans l’amplitude

 Donner du sulfate de magnésium (svt à cause d’une hypoMg)

 Fibrillation ventriculaire FV: irrégulier dans le tps et dans l’amplitude

 Alerter, masser et défibriller

 Asystolie

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- RCP

TV Pouls Anti-
Bien
arythmique
+ Tolérance
Pas bien Cardioversion

TP Mg2+ HD Pas bien Cardioversion

FV RCP

A RCP

 Est-ce que c’est normal de trouver une FV dans un ECG?

 Non, parce que ça veut dire qu’on est passé à côté du diagnostic de l’ACC !!!

 Pathologies à ne pas rater:

QRS
Fin Large
Rythme
Régulier TJ TV

Irrégulier FA FV

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Onde Q de nécrose
 Q majuscule => pathologie
 2 critères:
 Ample > 25% R (1/4)
 Large > 0,04s (1 carreau)
 Sa présence signifie que l’IDM est récent => ça sert à rien de reperfuser
 Remarque: on doit la trouver sur 2 dérivations contigües
Hypertrophies des cavités
 HVD: R/S > 1 en V1
 Le « R » est bon indice de la masse musculaire, donc hypertrophie
=> grand R
 Étiologies: EP, BPCO/CPC, valvulopathies, CP congénitales

 HVG:
 Indice de Sokolow = S en V1 (ou en V2) + R en V5 (ou en V6) > 35mm
 Astuce: S’il Vous plait 1 Rendez Vous à 5h
 Indice de Cornell = S en V3 + R en aVL:
♀ > 20 mm et ♂ > 28 mm
 Astuce: S’il Vous plait 3 RaVioLis

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 Exemple:

 Pas de BB
 ESV? TV? TP? FV? => Non
 Pas d’onde Q de nécrose
 Sokolow = 19mm + 12mm = 31mm < 35mm
 Cornell? Calcul impossible car pas d’aVL

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Segment ST
 ST = STAR => on peut tout rater sauf le segment ST
 Il correspond au plateau dans le PA
 Le passage du ST au T est progressif
 On ne sait pas quand l’onde T a commencé
 Repère: J et segment PR
Segment ST

Anomalies

Primaires Secondaires
(coupable) (victime)

Repolarisation
Dépolarisation
anormale
anormale
(ischémie)

QRS normal QRS anormal

 Par exemple: BBG: QRS ↑ en V5 et V6 et S profond en V1 et V2

 ST anormal secondaire (ou victime)
à un BBG (ou à un QRS anormal)

 Pourquoi QRS et T sont du même sens

alors que l’un est dû à la repolarisation
et l’autre à la dépolarisation?
 L’endocarde se dépolarise en 1er,
alors que l’épicarde se repolarise en 1er
 Le vecteur détecté par l’électrode
est positif
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 Ischémie:
 sous-épicardique: l’endocarde ne change pas => onde T -
 sous-endocardique: l’endocarde devient plus - => onde T ample
 ST anormal => lésion, étape avant la lésion = ischémie +++

 Lésion:
 sous-épicardique: l’épicarde est moins chargé – => sus-décalage
 sous-endocardique: l’endocarde est moins chargé – => sous-décalage

 Sus-décalage: aspect

 SCA: horizontal et convexe +++, mais concave aussi

 EP: concave +++
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 Peu importe l’aspect

=> significatif ou pas (d’une lésion)?
 2 dérivations contiguës +++,
càd explorent le même territoire
(DI et V5 oui, V1 et V6 non) sans saut
 Exemples:
 aVL et V6 sus-décalés et D1 normal => NON (car saut)
 aVL, DI et V5 sus-décalés et V6 normal => OUI sur lat haut
 Amplitude > 2mm
 Persistant
 Images en miroir (inconstant):
sous-décalage miroir du sus-décalage
 Si on trouve un sous-décalage,
il faut vérifier dans le territoire
opposé s’il y a un sus-décalage
 Exemple:

 Sous-décalage en DII et ses « copines intimes » aVF et DIII

 Amplitude > 2mm
 Donnée: c’est persistant
 Images en miroir: DI, aVL => territoire latéral haut miroir de l’inf
 Sus-décalage significatif au niveau du territoire inf

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 Malade qui vient pour douleur thoracique DL => ECG:

 Sus-décalage significatif => SCA ST +

 [STEMI = ST elevation myocardic infraction]
 Pas de sus-décalage significatif => SCA non ST +, peut être:
 Sous-décalage < 5mm
 T–
 T ample
 ST + transitoire
 ECG normal
 PEC:

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 Reperfusion: on l’aide par un TTT adjuvant

 Acide acétyl-salicylé AAS => 160 – 500mg
 Clopidogrel
 Thrombolyse => 300mg
 Angioplastie => 600mg
 Enoxaparine (héparine) => 0,1ml/Kg ou 100UI/Kg
 Trinitrine ± (2 contre-indications: instabilité HD et IDM du VD)
 2 bouffées
 Soulager la douleur => titration morphine

 Sus-décalage discordant secondaire à un BBG:

 Pathologie coronaire aigüe?
 BBG récent = ST + JPDC
 Comment savoir que c’est récent?
 Anciens ECG du patient
 Discordance et concordance?
 BBG cache SCA quand:
 Concordance QRS/ST = même sens
 Discordance inappropriée (très discordant) = sens opposés
 Pour simplifier: BBG cache SCA JPDC

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Onde T
 T = terminus
 Critères:
 Asymétrique +++
 Majoritairement +, physiologiquement – en aVR, V1, V2, DII si QRS –
et pas plus de 2 dérivations

 Seul le rouge est physiologique

 Début insidieux (on ne peut pas la distinguer du ST)
 Ni ample: < 2/3 R qui la précède
 Ni plate: > 10% R
 Lorsque l’onde T est biphasique, on se réfère à sa 2ème phase

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 Exemples:

 Pathologies par ordre d’apparition:

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Intervalle QT
 Durée: 9 à 11 P = 0,36-0,44s
 Durée QT < ½ RR (si rythme régulier)
 Dépend de: FC, âge et sexe
 QT => 3 mesures
 QTm entre 0,36 et 0,44
 QTc (corrigé): FC (réglette ECG) => ±10%
 Ex: Réglette: 0,325s => 0,30 < QTm normal < 0,36
𝑄𝑇𝑚
 Bazett: QTc = => on le trouve dans l’interprétation automatique
√60∕𝐹𝐶
de l’ECG

 Grand risque des QT longs: TP

 Astuce des étiologies des QT longs: CLIMAT

 QT court:
o selon Bazett < 0,38s
o penser à une hypocalcémie

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 COVID:

 Ce qu’il faut maitriser/ne pas rater +++

N’oubliez pas de vous entraîner!

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Liste des abréviations

 ECG: électrocardiogramme
 OD et OG: oreillettes droite et gauche
 VD et VG: ventricules droite et gauche
 SIV: septum interventriculaire
 VCS et VCI: veine cave supérieur et inférieur
 AP et VP: artère et veine pulmonaires
 SAV: sillon ou septum auriculo-ventriculaire
 NS: nœud sinusal
 NAV: nœud auriculo-ventriculaire
 BD et BG: branche droite et gauche du faisceau de His
 HBA et HBP: hémi-branche ant et post de la BG du faisceau de His
 BSA: bloc sino-auriculaire
 BAV: bloc auriculo-ventriculaire
 BAVP: bloc auriculo-ventriculaire supra-ventriculaire ou proximal
 BAVD: bloc auriculo-ventriculaire intra-ventriculaire ou distal
 BBD et BBG: bloc branche droite et gauche
 HBAG et HBPG: hémi-bloc antérieur et postérieur gauche
 CD: artère coronaire droite
 IVA: artère interventriculaire antérieur
 CX: artère circonflexe
 IDM: infarctus du myocarde
 EID et EIG: espace intercostal droit et gauche
 FA et FV: fibrillation auriculaire et ventriculaire
 BB: bloc de branches
 G et P: grand et petit carreaux
 FC: fréquence cardiaque
 ESV: extrasystole ventriculaire
 BPM: battements par minute
 DR: détresse respiratoire
 OAP: œdème aigu pulmonaire
 HAD et HAG: hypertrophie auriculaire droite et gauche
 RM: rétrécissement mitral
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 WPW: syndrome de Wolff-Parkinson-White

 TVSP: tachycardie ventriculaire sans pouls
 TP: torsade de pointe
 HD: tolérance hémodynamique
 ACR: arrêt cardio-respiratoire
 ACC: arrêt cardio-circulatoire
 SCA: syndrome coronaire aigu
 EP: épanchement péricardique
 BPCO: bronchopneumopathie chronique obstructive
 CPC: cœur pulmonaire chronique
 CP: cardiopathie
 PEC: prise en charge
 TTT: traitement
 JPDC: jusqu’à preuve du contraire
 CAT: conduite à tenir

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