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    INTRODUCTION

    • Endométriose = implantation ectopique, en dehors de


    l’endomètre, de cellules endométriales fonctionnelles
    • 3 à 10% des femmes en âge de procréation

    • Infertilité: 25 à 50%

    • Signes cliniques non spécifiques ( les 5 D): dysménorrhée

    secondaire, dyspareunie, douleurs pelviennes chroniques,


    dyschézie et dysurie
    • Imagerie (Echo, TDM, IRM +++): évoque le diagnostic +

    bilan pré opératoire


    • Histologie: confirme le diagnostic

    •A différencier de l’adénomyose = implantation de cellules

    endométriales au sein du myomètre


    PATIENTS ET METHODES
    •Etude rétrospective de 28 patientes ayant des algies chroniques dont le
    diagnostic retenu est celui d’endométriose quelque soit sa localisation.
    •Toutes ces patientes ont été explorées par une échographie.
    •Une TDM abdominopelvienne a été réalisée dans 2 cas
    •Une IRM pelvienne dans 22 cas.

    • PROTOCOLE IRM EN CAS DE SUSPICION D’ENDOMETRIOSE


    •Patiente installée en décubitus dorsal, feet first
    •Antenne en réseau phasé
    •Vessie en semi réplétion sans nécessité d’opacification digestive ou vaginale

    Sagittal T2 Axial T1
    Séquences
    Axial T2 Axial T1 Fat Sat

    Coronal T2 Axial T1post Gado


    RESULTATS

    •Les localisations habituelles ovariennes (n=16),


    myométriales (n=3), profondes (n=8) étaient les plus
    fréquentes.
    •Nous avons noté une atteinte tubaire (n=2), digestive (n=2),
    du nerf sciatique (n=1), péritonéale (n=1) et une sur cicatrice
    d’épisiotomie (n=1)
    •Des localisations multiples de l’endométriose ont été
    trouvées chez 7 patientes.
    •L’aspect en IRM était typique et caractéristique

    d’endométriose dans notre série.


    OBSERVATION 1
    40ans, IRM dans le cadre d’exploration d’un utérus polymyomateux

    •Masse myométriale postérieure ( )en hyposignal T1, hyposignal T2 hétérogène,


    siège de spots hémorragiques en hyper T1 et hyper T2 ( ) adénomyome utérin
    •Kystes ovariens bilatéraux en hypersignal T1 ( )persistant après saturation de la
    graisse ( )Kystes endométriosiques
    •Epaississement nodulaire du torus arrivant au contact du rectum ( ) Endométriose
    profonde
    OBSERVATION 2
    27 ans, exploration d’une sciatalgie S1 gauche rythmée par les
    menstruations

    •Tuméfaction de la racine S1 gauche en hyper T1 et T2 sans chute du signal après


    saturation de la graisse et prise de contraste nerveuse et périnerveuse associée
     Endométriose du nerf sciatique (flèche jaune)
    •Atrophie et dégénérescence graisseuse secondaire des muscles glutéaux gauches
    •Hypersignal T1 périphérique en regard de l’ovaire gauche persistant après saturation
    de la graisse  implants péritonéaux (flèche rouge)
    OBSERVATION 3
    46 ans, Ménométrorragies avec douleur pelvienne

    •Deux masses ovariennes bilatérales ( flèche rouge ) ayant perdu leur position
    normale au niveau des fossettes ovariennes en hyper signal T1 supérieur à
    celui de la graisse sous cutanée
    •Leur signal ne s’efface pas après saturation de la graisse
    •Chute du signal sur les séquences en pondération T2 (effet shading)
     Endométriomes
    OBSERVATION 4
    35 ans, douleur pelvienne cyclique

    •Echographie: épaississement nodulaire hypoéchogène du ligament utérosacré ( flèche)


    •Epaississement avec aspect spiculé en moustache des deux ligaments utéro-sacrés en
    hyposignal T2 franc, arrivant en avant en regard du torus (flèche verte) et en arrière
    contre une masse en franc hyposignal T2, de contours frangés qui interrompt la
    muqueuse de la paroi antérieure de la charnière recto-sigmoidienne (étoile rouge)
     Endométriose profonde avec atteinte rectale
    DISCUSSION
    Etiopathogénie 4 Types

    Théorie métaplasique (Meyer 1919): capacité Endométriome: kyste


    des cellules séreuses péritonéales à se endométriosique
    différencier en cellules endométriales (d)
    Endométriose sous péritonéale
    Théorie métastatique(Sampson 1927):
    pelvienne profonde (2,3,4)
    régurgitation d’endomètre au cours des règles. Endométriose superficielle:
    La plus acceptée (a)
    implants péritonéaux
    Théorie d’induction: combinaison des 2 Autres localisations: paroi
    théories précédentes abdominale (5), cicatrice, nerf
    Autres voies de dissémination: lymphatique sciatique...
    (b), veineuse (c), ou de façon iatrogène lors de
    chirurgie ou de biopsie
    DISCUSSION: ATTEINTE OVARIENNE
    • Localisation la plus fréquente
    •Taille variable de 20 à 60 mm Atteinte ovarienne
    •Atteinte bilatérale dans 42 % des cas, souvent associée à une endométriose péritonéale.
    Echographie pelvienne : examen de 1ère intention
    Par voie sus-pubienne complétée par une échographie par voie endovaginale
    •Formation ovalaire de contours réguliers, à paroi fine.
    •Contenu finement échogène et homogène
    •caillots en position périphérique possibles
    •Aucun signal doppler au sein de l’endométriome: caractère kystique
    •Stroma ovarien normal refoulé en périphérie de l’endométriome
    •Position inhabituelle des ovaires, parfois rétro-utérine, en raison d’adhérences associées.
    Formes atypiques rares:
    kyste à paroi épaisse(>3 mm) dans les kystes anciens, kyste contenant des zones
    hyperéchogènes déclives, ou bien kyste à contenu très peu échogène.
    En cas de doute  IRM pelvienne
    •Aspect classique: hypersignal en T1 et en T2 persistant sur les séquences en T1 avec suppression
    de graisse.
    •Hyposignal en séquence pondérée en T2 en raison de la présence d’hémosidérine possible
     Effet shading
    •Caillots possibles: en signal intermédiaire en T1 et en T2.
    •Lésions bilatérales ou multiples dans un même ovaire: la coexistence de kystes contenant du sang
    d’âge différent, avec un aspect variable du signal, est très évocatrice du diagnostic.
    DISCUSSION: ENDOMETRIOSE PROFONDE
    • Souvent sous estimée
    Atteinte
    •Associée ou non à d’autres types d’endométriose ovarienne
    Atteinte postérieure: cul du sac de Douglas, ligaments utérosacrés, cloison rectovaginale
    Echographie: peu d’intérêt, diagnostic difficile  IRM+++
    •Epaississement nodulaire de l’origine du ligament utérosacré, supérieur à 9 mm en hyposignal
    T1 et T2, siège ou non de spots hémorragiques en hypersignal T1 étude dans le plan des
    ligaments utérosacrés (plan sagittal oblique de 35 ° en bas et en avant)
    •Comblement tissulaire en arrière du col, du CDS du Douglas et de la cloison rectovaginale, le
    plus souvent iso- ou hypo-intenses en séquences pondérées en T1 et en T2, ponctués
    d’hypersignaux hémorragiques.
    •Rétroversion utérine possible par rétraction secondaire à la fibrose et les adhérences
    •Degré d’infiltration de la paroi rectale: L’infiltration = la ligne hypo-intense de la séreuse n’est
    plus visible, mais englobée dans la lésion endométriosique
    Si musculeuse rectale est envahie  résection rectale
    Atteinte urinaire
    •Localisation rare de l’endométriose (1%)
    •Les lésions se développent dans le cul-de-sac vésico-utérin et atteignent ensuite la paroi vésicale
    de dehors en dedans
    •Echographie: 1ère intention: nodule tissulaire échogène développé au sein de la paroi postérieure
    de la vessie ou au niveau du CDS vésico utérin
    •IRM: nodule hétérogène, comportant de petits foyers hyperintenses en T1 et en T2, dans le cul-de-
    sac vésico-utérin ou la profondeur de la paroi vésicale.
    •L’infiltration de la paroi vésicale = hyposignal physiologique de la musculeuse vésicale interrompu
     Cystectomie partielle
    DISCUSSION: ATTEINTE DU NERF SCIATIQUE
    • Localisation très rare d’endomtriose
    Atteinte(≈ovarienne
    150 cas dans la littérature)
    •Lombosciatalgies ou douleurs de la cuisse à rescrudescence cataméniale
    •IRM: Épaississement des trames nerveuses
    Hypersignal T1, T2: Implants hémorragiques
    kystes intra/extra neuraux
    Vascularisation périneurale ↑↑
    •Changement de l’aspect morphologique au cours des mensurations :
    évocateur du diagnostic
    •Electromyogramme: confirme l’atteinte nerveuse
    •Echographie: diagnostic positif +/-
    élimine les diagnostics différentiels (kyste, tumeur, compression
    nerveuse)
    suivi
    Traitement: Médical: analogues Gn-RH : Test dg+++
    Chirurgical (coelioscopie)
     Aucune série randomisée, prospective comparant le ttt médical / ttt
    chirurgical
    CONCLUSION
    •Endométriose: signesAtteinte
    cliniques vagues non spécifiques
    ovarienne
    mais la rescrudescence cataméniale est évocatrice
    • ≠ Aspect typique très évocateur en imagerie
    •Cause de stérilité +++
    •Localisation multiple et/ ou bilatérale fréquente
    •Atteinte ovarienne : échographie souvent suffisante au
    diagnostic  IRM si forme douteuse ou lésions
    associées
    •IRM : meilleur examen d’imagerie dans le cadre d’un
    bilan complet, préchirurgical ou préthérapeutique, de
    l’endométriose profonde.
    •Localisation inhabituelle : symptomatologie cyclique +
    aspect évocateur en imagerie  IL FAUT Y PENSEZ !!!

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