GROSSES BOURSES

Dr seghir m.omar
CHUORAN
plan
 Definition

 Interet de la question

 Rappel anatomique

 Grosse bourse aigue

 Grosse bourse chronique

INTERET DE LA QUESTION

 URGENCE MEDICO CHIRURGICALE

 DIAGNOSTIC : doit être précoce vu la gravité de certaines
affections :
 Torsion testiculaire
 Hernie inguino-scrotale étranglée
 PRONOSTIC :dépend de la précocité du diagnostic et du traitement
 TRT :
 si origine mécanique traitement chirurgical
 Si origine infectieuse traitement médical

 INTERET de l’ échographie
 TOUJOURS avoir à l’esprit le cancer testiculaire devant une grosse
bourse aigue douloureuse.
Définition:

c’est une augmentation de la taille d’une bourse

évoluant sur un mode aigue ou chronique ,pourrant
intéresser les annexes , les testicules ou les
enveloppes.
Le diagnostic est facile
enquête étiologique
 RECONNAITRE UNE GROSSE
 INTERROGATOIRE :
 Age
 ATCD médicaux :notion de vaccination, Hémopathies,TBC,maladies infectieuses récentes
..
 ATCD chirurgicaux :manœuvres endoscopiques …
 Caractères de la douleur :aigue brutale Post traumatique ou ancienne progressive

 SIGNES GENERAUX :
 température/état général conservé ou non…

 ON FAIT URINER LE PATIENT :

- apprécier la qualité du jet
- Aspect des urines
 EXAMEN PHYSIQUE :
 Position debout :
 inspection des bourses(augmentation du volume,fistule scrotale)
 palpation du cordon, apprécier la sensibilité des bourses
 Position couchée :
GROSSE BOURSE AIGUE
Deux diagnostics à rechercher:

 La torsion du cordon spermatique.

 Inflammation de l’épididyme et/ou du testicule.

1. Torsion testiculaire:

C’est une urgence urologique due à une anomalie de fixation

du testicule.
La glande tourne sur son axe vasculo-déférentiel , ce qui
produit une striction du pédicule vasculaire, et entraîne
dans un premier temps une ischémie testiculaire
classiquement irréversible après 06 heures de torsion.

Elle touche préférentiellement l’adolescent et le jeune adulte.

.
1. Mésorchium

2.gubernaculumtestism

3. cordon
Torsion
supravaginale Torsion
(vaginale intravaginale
fermée
 Diagnostic
C’est une douleur brutale unilatérale, au niveau de la bourse,
pouvant irradier le long du cordon jusqu’au niveau de la
fosse iliaque.
Elle est parfois accompagnée de signes digestifs qui ne doivent
pas faire retarder le diagnostic.
Il n’y a pas en général de facteur déclenchant, la torsion
pouvant survenir pendant le sommeil. On note parfois dans
les antécédents la notion de douleur de même type, mais
d’intensité moins
forte, correspondant la plupart du temps à des sub-torsions ou
des torsions détorsions
spontanées.
L’horaire est facile à préciser et important à consigner.
.
Torsion du cordon spermatique : supravaginale
chez le nouveau-né. Testicule nécrotique
: orchidectomie.
Conduite a tenir

C’est une urgence chirurgicale.

Le traitement médical comprendra des antalgiques par voie
veineuse.

Il faut systématiquement avertir le patient d’une possible

orchidectomie lors de l’intervention, et le rassurer sur
ses capacités sexuelles et de fertilité pour l’avenir.
Idéalement , cette discussion se fait en présence d’un
témoin.

La détorsion peut être manuelle. Ce geste n’est possible

qu’au début, lorsque la palpation est encore possible.
La détorsion implique donc un geste de rotation vers la droite
pour une torsion testiculaire droite et vers la gauche pour les
torsions gauches.
l’exploration chirurgicale est impérative .
L’abord est scrotal.
Il consiste à détordre la spire et à juger de la recoloration du
testicule:
Si testicule reprend sa recoloration testicule viable.
Sinon nécrose testiculaire orchidectomie
Torsion du cordon spermatique :
avant et après détorsion.
Bonne recoloration,testicule viable.
Torsion du cordon spermatique : avant et après détorsion.
Absence de recoloration,testicule nécrotique :
orchidectomie.
2. Les orchi-épididymites
 Inflammation de l’épididyme et/ou du testicule souvent d’origine infectieuse
 Adulte
 Douleur « brutalement progressive »
 fièvre : 38° - 39°
 grosse bourse gonflée
 épididyme très douloureux : épaissi, douloureux au dessus d’un testicule normal
 Signe de PREHN positif
 Urines troubles
 Hyperleucocytose avec accélération de la vitesse de sédimentation
 ECBU
 Echographie scrotale:
Signes directs :_Augmentation de volume
_Modification de l’échostructure (Hypoéchogéne,Hétérogéne ou
pseudo-nodulaire)
Signes indirects :-Hydrocéle ou pyocéle plus ou moins cloisonnée
-Epaississement de la paroi scrotale( sup à5mm)
-Oedème du cordon.
EVOLUTION:

 Si traitement rapide et adapté guérison

 Sinon Complications :
-Précoces :
-abcèdation
-Nécrose suppurée
- fistule cutanée
-Rupture pyocèle
.
-Tardives :-chronicité
-atrophie testiculaire
-Hypofertilité , infertilité si bilatérale
TRAITEMENT

 Curatif :
mesures généraux :
-Antalgiques
-AINS
-Repos au lit,le port d’un suspensoir
-Traiter le partenaire sexuel du patient
ATB adaptée

 Préventif :
-MST préservatif(éducation,information)
-TRT des facteurs urologiques favorisants
-Tout geste diagnostic ou thérapeutique doit être effectuer dans une
asepsie rigoureuse.
 3. Traumatisme des bourses

L’examen clinique retrouve une grosse bourse inflammatoire,

de couleur bleutée en raison de l’hématocèle, siège d’un
hématome scrotal quasi constant.

La palpation est souvent difficile en raison des douleurs.

Lorsqu’elle est possible, la palpation doit examiner les deux
testicules. Il est souvent difficile, à cause de
l’hématocèle,d’évaluer l’importance des lésions associées.

En cas de traumatisme ouvert, l’examen doit évaluer la

profondeur de la plaie, et l’existence d’une lésion visible des
testicules et/ou des annexes.
Les examens complémentaires

l’échographie-Doppler scrotale.
Elle permet de rechercher :
 une altération de l’écho structure testiculaire (contusion,
hématome intra testiculaire)
 une rupture de l’albuginée .
 une hématocèle .
 un hématome scrotal .
 une lésion des annexes et une anomalie de la vascularisation
testiculaire.
Rupture de l’albuginée.
 Conduite à tenir
Après une bonne évaluation des lésions, le traitement repose
sur l’exploration chirurgicale et le traitement médical.

Le traitement médical repose sur :

– le repos ;
– les antalgiques (paracétamol ; vessie de glace) ;
– les anti-inflammatoires et la contention des bourses.
Le traitement chirurgical comprend:
_l’information du patient du risque d’une orchidectomie .
– l’évacuation des collections sanguines et l’hémostase .
– la réparation d’une rupture simple de l’albuginée
– une orchidectomie en cas de fracture testiculaire complexe, ou
de désinsertion épididymotesticulaire.
Désinfection,débridement et excision du tissu nécrosé et parage de
la plaie ouverte .
Tableau récapitulatif des bourses aiguës non traumatiques
GROSSE BOURSE CHRONIQUE

 Hydrocèle de la vaginale

 Varicocèle

 Kyste épididymaire

 HI non étranglée

 Kc du testicule
 1. Kc du testicule
 Circonstances de decouverte
-Grosse bourse froide chronique Indolore Progressive
-Examen systématique (armée)
- Gynécomastie bilatérale (b HCG)
 Examen clinique
• Masse intra scrotale (+++) : Dure, irrégulière,
insensible Non transilluminable
• Intra testiculaire Séparée de l'épididyme par un sillon
 Examens complémentaires
Marqueurs b HCG, alpha-foeto protéine LDH non spécifiques
Echographie scrotale:
Lésion hétérogène intra testiculaire Aspect testicule
controlatéral Utile si : Doute diagnostique Tumeur de petite
taille Hydrocèle réactionnelle, masquant la tumeur
Hémorragie intra tumorale.

Toute tumeur intra-testiculaire impose

l'exploration chirurgicale par voie
inguinale.
 Anapath:

tumeurs germinales (TG) : 90 à 95 % des cas:

Séminomes
Tumeurs non séminomateuses :
(carcinome embryonnaire ; Choriocarcinome ;Tératome;
tumeur du sac vitellin)

tumeurs non germinales : 5 à 10 % des cas .

 TRT
Méthodes : - Chirurgicale :Orchidectomie par voie
inguinale Malade prévenu, conservation du sperme Etape
diagnostique et thérapeutique Mise en place d'un implant
testiculaire Curage ganglionnaire
lombo-aortique Risque hémorragique, anéjaculation
-Radiothérapie • Séminome, radio sensible
(+++) - Poly-chimiothérapie Elle a transformé le
pronostic de ces tumeurs (+++) Cysplatine, Etoposide, ...
 2. varicocèle
 La varicocèle correspond à une dilatation des veines spermatiques (plexus
pampiniforme),qui sont alors volumineuses et tortueuses.

 Classiquement, elle se situe à gauche dans 90 %des cas en raison d’une insuffisance
valvulaire à l’abouchement de la veine spermatique dans la veine rénale gauche.

 Elle est bilatérale dans 5 % des cas et isolée à droite dans 5 %.

 il existe plus d’anomalies de la spermatogenèse en raison d’une probable augmentation

de la températurelocale et d’une hypoxie relative du testicule en raison de la stase
veineuse.

 Motifs de consultation : gêne esthétique, pesanteur scrotale, simple gêne

essentiellement en fin de journée ou après un effort (équivalent d’une manoeuvre de
Valsalva).
 L’examen clinique chez un patient en position couchée et debout
montre une tuméfaction « mollasse » audessus et en arrière du
testicule. La tuméfaction augmente après épreuve de Valsalva et
s’atténue en décubitus.

 Si l’apparition de la varicocèle est récente et située à gauche, il

faut rechercher une tumeur rénale associée avec thrombus de la
veine rénale gauche (intérêt de l’échographie rénale).

 Le diagnostic peut être confirmé après écho-doppler testiculaire

ou phlébographie
Trt de la varicocele

peut être soit purement symptomatique à base d’antalgiques,

soit chirurgical: - par ligature de la veine spermatique
-embolisation au décours de la phlébographie.

Les indications : -la gêne du patient

- caractère inesthétique de la varicocèle.

-En cas de trouble de la fertilité avec altération du

sperme et sans autre cause décelable
 3. HYDROCÈLE VAGINALE
 Il s’agit d’une collection liquidienne intrascrotale, dans la
vaginale : entre la vaginale pariétale et la vaginale testiculaire.
 Elle est le plus souvent d’origine idiopathique (« hydrocèle
banale ») mais peut aussi être réactionnelle (post-
traumatique, associée à une épididymite, une torsion du
cordon spermatiqueou un cancer testiculaire)
 Elle peut également se rencontrer dans le cadre d’une
anasarque.
 À l’examen clinique, il existe une masse rénitente
transilluminable du scrotum, indolore mais responsable
d’une gêne.
Test : la transillumination.
 TRT Le traitement est chirurgical dans le cas d’une hydrocèle
idiopathique et consiste à exciser la vaginale qui sécrète le liquide.
 Il est également possible de plicaturer la vaginale pour tarir cette
sécrétion (intervention de Lord).
 En cas d’hydrocèle réactionnelle, le traitement de la cause fait
régresser les symptômes.
 Chez l’enfant, il existe classiquement une hydrocèle physiologique
à la naissance en raison d’une persistance de la perméabilité du
canal péritonéo-vaginal (CPV).
 La fermeture de ce canal se fait normalement en un an, et
l’hydrocèle régresse sans séquelles.
 4.KYSTE DE L’ÉPIDIDYME

• Il s’agit d’une dilatation kystique de la tête de l’épididyme.

• Son diagnostic est clinique .

• la palpation retrouve une petite tuméfaction arrondie sur la tête épididymaire,

sensible.

• L’échographie scrotale confirme les données cliniques

• Il ne faut pas opérer ces kystes, sauf si le volume est important et qu’il existe
une véritable gêne douloureuse. Cependant, l’exérèse de ces kystes ne règle
pas toujours les phénomènes douloureux.
 Messages a retenir
 Toute douleur testiculaire du sujet jeune est consideree
comme une torsion du cordon spermatique

 Epididymite aigue est une infection genitale qui necessite un

traitement le plus rapidement possible

 Toute masse testiculaire doit evoquer un cancer du testicule

et complement d investigation
merci