Rôle Du Foie en Hémostase

7-007-B-70
Rôle du foie en hémostase

E. de Raucourt
L’hémostase regroupe l’ensemble des processus plasmatiques et cellulaires mis en place lors d’une lésion
vasculaire pour colmater la brèche. C’est un système complexe divisé en trois étapes : l’hémostase primaire,
la coagulation plasmatique et la fibrinolyse. Chacune de ces étapes fait l’objet de régulations spécifiques
permettant un équilibre entre les facteurs pro- et antihémostatiques afin de limiter la coagulation au
niveau de la brèche vasculaire. Le foie, site de synthèse de la plupart des protéines impliquées dans
les différentes étapes, joue un rôle clé dans ce dispositif. Toute atteinte hépatique va donc entraîner
des modifications profondes de l’hémostase, par diminution de nombreux facteurs de coagulation et
du nombre de plaquettes. Les maladies chroniques et aiguës du foie s’accompagnent par ailleurs d’une
activation des cellules endothéliales. Seul le risque hémorragique a longtemps été pris en compte au
cours des maladies du foie car celles-ci s’accompagnent d’anomalies des tests de coagulation de routine.
Cependant, la balance hémostatique est conservée au cours des atteintes hépatiques grâce, en partie, à
la diminution des inhibiteurs. Elle est en revanche instable car de nombreux paramètres sont en quantité
critique. Le système peut donc être facilement dépassé, conduisant à la fois à un état d’hypocoagulabilité
et d’hypercoagulabilité. Le taux de prothrombine est le test de choix pour évaluer la fonction hépatique car
tous les facteurs explorés sont synthétisés par les hépatocytes, mais il n’est pas prédictif des saignements
chez les patients cirrhotiques. L’utilisation de tests globaux de la coagulation (test de génération de
thrombine, thromboélastogramme) a mis en évidence le rééquilibrage de la coagulation au cours des
atteintes hépatiques. Cet article rappelle les différentes étapes de l’hémostase, le rôle du foie dans ce
système, et décrit les conséquences des atteintes hépatiques et les limites de tests de laboratoire pour
explorer ces anomalies.
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Mots-clés : Coagulation ; Hémostase ; Foie ; Cirrhose ; Taux de prothrombine
Plan joue un rôle clé dans ce dispositif. Toute atteinte hépatique va

donc entraîner des modifications profondes de l’hémostase, par
■ Introduction 1 diminution de nombreux facteurs de l’hémostase et du nombre
de plaquettes. Par ailleurs, les maladies chroniques et aiguës du
■ Physiologie de l’hémostase et foie 1 foie s’accompagnent d’une activation des cellules endothéliales.
Hémostase primaire 1 L’impact de ces modifications complexes est mal évalué par les
Coagulation 2 tests de laboratoire de routine. Cet article a pour but de revoir les
Régulation de la coagulation 3 différentes étapes de l’hémostase et le rôle du foie dans ce pro-
Fibrinolyse 4 cessus, de décrire les conséquences des atteintes hépatiques sur
■ Hémostase et atteintes hépatiques : un équilibre maintenu ce système et les limites des tests de laboratoire pour explorer ces
mais fragile 5 anomalies.
Hémostase et cirrhose 5
Hémostase et insuffisance hépatique aiguë (IHA) 7
■ Tests d’exploration de la coagulation 8
Physiologie de l’hémostase
et foie
Introduction Hémostase primaire
L’hémostase permet de limiter les pertes sanguines lors d’une L’hémostase primaire fait intervenir trois acteurs, le sous-
lésion vasculaire. Ce processus est divisé en trois phases : endothélium, le facteur de von Willebrand (FVW) et les
l’hémostase primaire, la coagulation plasmatique et la fibrino- plaquettes. La production des plaquettes est régulée par la throm-
lyse. Chacune de ces étapes fait l’objet de régulations spécifiques bopoïétine (TPO), facteur de croissance principalement synthétisé
permettant un équilibre entre les facteurs pro- et anticoagulants par le foie. Leur destruction physiologique se fait par pha-
afin de localiser et de limiter la coagulation au niveau de la gocytose par les macrophages du système réticuloendothélial
brèche vasculaire. Le foie, site de synthèse de la plupart des de la moelle osseuse, de la rate mais également du foie. Lors
protéines impliquées dans les différentes étapes de l’hémostase, d’une brèche vasculaire, la vasoconstriction des petits vaisseaux
EMC - Hépatologie 1
Volume 13 > n◦ 2 > avril 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1155-1976(17)80142-X
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tailles en produits de taille inférieure, moins actifs, et permet-

tant ainsi de limiter le pouvoir adhésif du FVW vis-à-vis des
plaquettes.
“ Point fort
Le foie régule le nombre des plaquettes par la synthèse de
la thrombopoïétine et limite le pouvoir adhésif du facteur
de von Willebrand par la synthèse d’ADAMTS13.
Plaquettes
Facteur de von Willebrand
Figure 1. Hémostase primaire. Lors d’une brèche vasculaire, les

plaquettes adhèrent au sous-endothélium grâce au facteur de von Wille- Coagulation
brand, protéine plasmatique multimérique, puis s’activent et s’agrègent
entre elles, formant le clou plaquettaire. Le clou plaquettaire doit être stabilisé par un réseau de fibrine.
La transformation du fibrinogène soluble en fibrine insoluble se
fait sous l’action de la thrombine. La thrombine est produite grâce
à une série de réactions enzymatiques qui se font sur la surface
Adventice des plaquettes activées. Les différentes protéines impliquées dans
Média la « cascade » de la coagulation sont des enzymes protéolytiques
Intima circulant sous forme de zymogènes inactifs (FII, VII, IX, X, XI, XII,
Endothélium XIII) et des cofacteurs (FV et FVIII). Tous les facteurs de la coagula-
tion sont synthétisés par les hépatocytes à l’exception du FVIII et
Régulation de l’activation des plaquettes
du facteur tissulaire (FT). Le FT est une protéine membranaire syn-
- PGI2
thétisée par les fibroblastes présents dans la tunique externe des
- NO
vaisseaux. Le FT est également exprimé après stimulation par les
- ectoADPase
cellules endothéliales et les monocytes. Le FVIII est partiellement
Régulation de la coagulation produit par les cellules endothéliales des sinusoïdes du foie et non
- héparane sulfate par les hépatocytes, il est également synthétisé au niveau de la rate
- thrombomoduline, EPCR, protéine S et du poumon [1] . Le FVIII est lié au FW dans la circulation, cette
- TFPI liaison le protégeant de la dégradation. La demi-vie des facteurs
de coagulation varie de quatre à six heures pour le FVII à quatre
Régulation de la fibrinolyse à six jours pour le fibrinogène. Les FII, VII, IX et X doivent être
- tPA ␥-carboxylés pour se fixer sur les phospholipides et être activés.
- PAI-1 La gammacarboxylase hépatique ayant pour cofacteur la vita-
- récepteurs/tPA, uPA, plasminogène mine K, les facteurs II, VII, IX et X sont vitamine K-dépendants
Figure 2. Rôle de l’endothélium dans la régulation de l’hémostase. PGI : (Tableau 1).
prostacycline ; NO : monoxyde d’azote ; ADP : adénosine diphosphate ; L’événement initial majeur de la coagulation est l’exposition
EPCR : endothelial protein C receptor ; TFPI : tissu factor pathway inhibitor ; du facteur tissulaire qui active le FVII et déclenche la « voie exo-
tPA : activateur tissulaire du plasminogène ; PAI-1 : plasminogen activator gène » de la coagulation. Lors d’une lésion de la paroi vasculaire,
inhibitor-1 ; uPA : activateur du plasminogène de type urokinase. la fixation du FVII plasmatique sur le FT présent à la surface des
fibroblastes dans la paroi vasculaire transforme rapidement le FVII
en FVIIa. Le complexe FVIIa/FT active alors le FX et le FIX. Le
ralentit le débit sanguin et favorise l’interaction entre les pla- FXa génère des traces de thrombine, insuffisantes pour transfor-
quettes et la paroi vasculaire. Lorsque les plaquettes migrent en mer le fibrinogène en fibrine mais suffisantes pour amplifier sa
dehors du vaisseau, elles adhèrent à la matrice extracellulaire propre formation. Ces faibles quantités de thrombine activent
en particulier au collagène. La liaison des plaquettes au sous- les cofacteurs enzymatiques FV et FVIII, recrutent et activent
endothélium se fait via le facteur de von Willebrand, protéine des plaquettes permettant l’exposition de phospholipides anio-
plasmatique multimérique, synthétisée par les cellules endothé- niques, surfaces procoagulantes et activent la voie endogène de
liales. Le FVW permet l’adhésion au sous-endothélium en se la coagulation en activant le FXI [2] (Fig. 3). La formation des
liant au collagène, d’une part, et à la glycoprotéine (GPIb) pla- complexes enzymatiques ténase (FIXa/VIIIa/FX) et prothrombi-
quettaire, d’autre part. La liaison du FVW au sous-endothélium nase (FXa/Va/FII) sur la surface des plaquettes activées permet la
entraîne également l’activation des plaquettes puis leur agréga- propagation de la coagulation et la production de grandes quanti-
tion grâce à la liaison du fibrinogène aux glycoprotéines GPIIb-IIIa tés de thrombine. La thrombine transforme alors le fibrinogène en
des plaquettes activées, le fibrinogène formant un pont entre les fibrine au cours de trois étapes : la thrombine protéolyse le fibri-
plaquettes. L’ensemble de ces étapes aboutit à la formation du nogène en monomères de fibrine, qui s’associent spontanément
clou plaquettaire (Fig. 1). L’activation plaquettaire entraîne égale- les uns aux autres pour former un polymère de fibrine instable,
ment la sécrétion et la libération d’agents proagrégants (adénosine le FXIII activé par la thrombine stabilise ensuite la fibrine en for-
diphosphate, sérotonine et thromboxane A2), un remaniement mant des liaisons covalentes entre les monomères voisins. Cette
des phospholipides membranaires avec une exposition de phos- fibrine insoluble associée au clou plaquettaire forme le caillot et
pholipides anioniques, surface procoagulante, et la sécrétion des obstrue la brèche vasculaire.
FV et fibrinogène, facteurs de la coagulation. La voie endogène de la coagulation peut également être activée
L’endothélium limite l’activation de l’hémostase primaire non par la « voie du contact » via l’activation du FXII par la prékalli-
seulement par sa fonction de barrière physique entre le sous- créine en présence du kininogène de haut poids moléculaire, le
endothélium et la lumière vasculaire, mais aussi par sa capacité FXIIa active alors le FXI (Fig. 3). La voie du contact ne joue pas
de produire des inhibiteurs de l’adhésion, de l’activation et de ou peu de rôle physiologique, les déficits complets en facteur XII
l’agrégation des plaquettes (Fig. 2). Par ailleurs, la métalloprotéase, n’ayant pas de conséquence hémorragique, cette voie jouerait en
ADAMTS13 (a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin revanche un rôle important dans les phénomènes de thromboses
type I repeats-13), synthétisée par le foie, clive physiologique- et d’activation de la coagulation dans les situations telles que
ment le FVW, transformant les multimères de très grandes l’inflammation et l’infection [3] .
2 EMC - Hépatologie
Rôle du foie en hémostase 7-007-B-70
Tableau 1.
Facteurs et inhibiteurs de la coagulation plasmatique.
Facteur Nom Synthèse Demi-vie Vitamine K-dépendant
Facteur I Fibrinogène Foie 4–6 j Non
Facteur II Prothrombine Foie 3–4 j Oui
Facteur V Proaccélérine Foie 25–35 h Non
Facteur VII Proconvertine Foie 4–6 h Oui
Facteur VIII Antihémophilique A Foie, rate, poumon 8–16 h Non
Facteur IX Antihémophilique B Foie 18–24 h Oui
Facteur X Stuart Foie 1–2 j Oui
Facteur XI Rosenthal Foie 1–2 j Non
Facteur XII Hageman Foie 2–3 j Non
Facteur XIII Stabilisateur fibrine Foie 3–7 j Non
AT Antithrombine Foie 2–3 j Non
PC Protéine C Foie 4–6 h Oui
PS Protéine S Foie 40 h Oui
Contact FT
IX VIIa
XIa
XII XIIa XI VII
IX IXa
Voie endogène VIIIa Voie exogène
X
IXa VIIIa
Xa
X
Va
Va
Xa II
II
Thrombine
Fibrinogène Fibrine
Plaquettes
Calcium
XIIIa XIII
Facteur de von Willebrand
Figure 3. La thrombine est au centre de la coagulation. L’initiation de la coagulation se fait par l’exposition du FT (facteur tissulaire) qui active la voie
exogène par activation du facteur VII, la thrombine générée en faibles quantités amplifie sa propre formation en activant les cofacteurs (V et VIII) en recrutant
des plaquettes et en activant la voie endogène par activation du FXI. Les grandes quantités de thrombines générées par la propagation de la coagulation sur
la surface des plaquettes activées transforment alors le fibrinogène en fibrine, formant le caillot de fibrine qui colmate la brèche vasculaire.
synthétisée par le foie qui inhibe principalement la thrombine
“ Point fort mais aussi le FXa, FIXa, FXIa et FXIIa en formant des complexes
covalents au sein duquel l’enzyme est inactivée. L’activité anti-
coagulante de l’AT est augmentée de façon très importante par
les héparanes sulfates présents à la surface des cellules endothé-
Le foie intervient dans toutes les phases de la coagulation
liales. Ainsi, les facteurs activés libérés dans la circulation sont
car il synthétise tous les facteurs de la coagulation (II, V, VII, rapidement inhibés par l’AT, liés aux cellules endothéliales saines
IX, X, XI, XIII, fibrinogène), à l’exception du FVIII et du FT. Il à proximité de la brèche vasculaire. La voie exogène est régulée par
joue donc un rôle procoagulant important en permettant le TFPI produit par la cellule endothéliale et fixé sur les glycosa-
la formation du caillot de fibrine. minoglycanes de la paroi vasculaire. Le TFPI inhibe les premières
traces de FXa générées lors de l’initiation de la coagulation, en
formant un complexe quaternaire FXa-TFPI-VIIa-FT dans lequel
le complexe VIIa-FT est inhibé. Ainsi, le TFPI bloque rapidement
Régulation de la coagulation la production de FXa et de FIXa par la voie du FT ; la voie exo-
gène est donc le « starter » de la coagulation, rapidement relayée
Afin de limiter la coagulation au niveau de la brèche vascu- par la boucle d’amplification de la thrombine, en particulier par
laire et d’éviter la diffusion de facteurs activés dans la circulation, l’activation de la voie endogène via le FXIa.
trois principaux systèmes inhibiteurs régulent la coagulation. La protéine C (PC) est un zymogène inactif plasmatique activé
L’antithrombine (AT), le TFPI (tissu factor pathway inhibitor) et le par la thrombine lorsque celle-ci est liée à la thrombomoduline
système de la protéine C/protéine S (Fig. 4). L’AT est une serpine (TM). La thrombine libérée dans la circulation se lie à la TM
Figure 4. Principaux systèmes inhibiteurs de la

coagulation. L’antithrombine (AT) inhibe prin-
cipalement la thrombine et le FXa, libre dans
PC la circulation. Sa liaison, aux héparanes sulfates
Xa de la cellule endothéliale, potentialise la réac-
VIIIa tion. La protéine C (PC), après son activation
AT IIa TM
AT IIa Va par la thrombine liée à la thrombomoduline
PCa (TM), dégrade, en présence de la protéine S (PS),
les cofacteurs FVa et FVIIIa. Le TFPI (tissu factor
PS pathway inhibitor) lié aux glycosaminoglycanes
des cellules endothéliales inhibe l’initiation de la
coagulation par la formation d’un complexe (FT-
VIIa-TFPI-FXa).
TFPI
TM TM
VIIa Xa
FT
de thrombine. Les facteurs de la coagulation sont en large excès,

Fibroblaste ce qui permet une marge de sécurité dans la plupart des condi-
Adventice
FT tions physiologiques ou physiopathologiques qui consomment
VIIa FVW Média les facteurs ou tendent à déséquilibrer le système.
ce
Brèche IX
IXa VIIIa
X II
“ Point fort
Va
Flux
Xa Le foie synthétise l’AT, principal inhibiteur de la thrombine
Fibrine et des protéases de la coagulation. Il synthétise également
IIa les PC et PS qui limitent la coagulation en dégradant les
AT Fibrinogène cofacteurs (Va, VIIIa). Le foie joue donc un rôle majeur dans
TFPI la régulation de la coagulation.
T
M PC
GAG GAG EPCR
Fibrinolyse
Figure 5. Rôle de l’endothélium dans la régulation de la coagulation
(d’après [4] ). FT : facteur tissulaire ; FVW : facteur de von Willebrand ; Après cicatrisation du vaisseau, la fibrinolyse va permettre la
TFPI : tissu factor pathway inhibitor ; AT : antithrombine ; TM : thrombo- dissolution du caillot grâce à la plasmine enzyme capable de pro-
moduline ; PC : protéine C. téolyser la fibrine. La production de plasmine se fait grâce à la
transformation du plasminogène zymogène inactif en plasmine
par l’activateur tissulaire du plasminogène (tPA). La protéolyse
récepteur membranaire de la cellule endothéliale ; cela modifie de la fibrine se fait à la surface du caillot, le plasminogène et
sa spécificité enzymatique en la transformant en activateur de la le tPA ayant une forte affinité pour la fibrine (Fig. 6). Le tPA est
protéine C et en la rendant incapable de coaguler le fibrinogène et synthétisé par les cellules endothéliales et circule, lié à son inhi-
d’activer les cofacteurs V et VIII ou les plaquettes. La PCa, en pré- biteur le PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1) ; en présence de
sence de son cofacteur la protéine S (PS), limite la production de fibrine, il se libère du PAI-1 et se fixe à la fibrine. La dégradation
thrombine en dégradant les facteurs Va et VIIIa. Ainsi, la throm- de la fibrine génère des produits de dégradation de la fibrine dont
bine à distance de la brèche vasculaire devient anticoagulante. les plus connus sont les D-dimères. Il existe une deuxième voie
La PC et la PS sont synthétisées par le foie et sont vitamine K- d’activation de la fibrinolyse par l’urokinase (uPA [activateur du
dépendantes. Il existe par ailleurs un récepteur, l’EPCR (endothelial plasminogène de type urokinase]) ; l’uPA est synthétisé dans le
protein C receptor), sur les cellules endothéliales, en particulier de sous-endothélium et permet la dégradation par la plasmine de
gros vaisseaux capables de fixer la PC et d’accélérer son activa- la matrice extracellulaire et intervient ainsi dans le remodelage
tion par le complexe thrombine-TM. La coagulation est sous le vasculaire.
contrôle de l’endothélium, véritable barrière physiologique anti- Ce système est régulé par trois inhibiteurs (Fig. 6) : le PAI-1,
coagulante, par la production du TFPI, par sa capacité à accélérer inhibiteur du tPA, qui est produit principalement par les cel-
l’action de l’AT et par son rôle majeur dans l’activation du système lules endothéliales, les hépatocytes et les adipocytes. Son rôle est
de la PC/PS (Fig. 2, 5). Par ailleurs, l’intégrité de l’endothélium de prévenir toute activation du système de la fibrinolyse. L’␣2-
évite le contact du FVII avec le FT et donc l’initiation de la coagu- antiplasmine, principal inhibiteur de la plasmine, est synthétisée
lation. par le foie et inhibe très rapidement la plasmine en circulation ;
La coagulation est donc un système régulé, avec une balance enfin, le TAFI (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor), synthétisé
physiologique pro- et anticoagulante. Le foie joue un rôle clé et par le foie, a un rôle de ralentisseur de la fibrinolyse en élimi-
double dans ce système puisque, site de synthèse de la plupart des nant les sites de liaison du plasminogène sur la fibrine en cours de
facteurs de coagulation, il permet l’activation et l’amplification dégradation, ce qui entraîne une diminution de la fixation du plas-
de la coagulation et, dans le même temps, lieu de synthèse des minogène à la fibrine. Le TAFI est activé par la thrombine lorsque
principaux systèmes inhibiteurs, il freine et limite la production celle-ci est liée à la thrombomoduline. Le foie, site de synthèse du
longtemps considérées comme des situations à haut risque hémor-

ragique. Cependant, la diminution simultanée des inhibiteurs de
la coagulation permet un rééquilibrage du système, avec un poten-
tiel hémostatique conservé. Par ailleurs, les atteintes cellulaires,
en particulier endothéliales, associées aux maladies hépatiques
tPA entraînent parallèlement une activation de la coagulation et la
Pg Fibrine
Pn production de microparticules procoagulantes. Les atteintes de la
coagulation sont variables selon la sévérité et selon le caractère
chronique ou aigu de la maladie.
PDF solubles
α2-antiplasmine (foie) Hémostase et cirrhose
TAFI (foie) La cirrhose est la conséquence de la plupart des maladies chro-
Contrôle : PAI-1 niques du foie. Elle s’accompagne des troubles de l’hémostase
(procarboxypeptidase B)
primaire, de la coagulation et de la fibrinolyse.
La thrombopénie chez le patient cirrhotique est la conséquence
Figure 6. Le système plasminogène-plasmine : digestion de la fibrine.
d’un déséquilibre entre la production et la survie des plaquettes.
L’activateur tissulaire du plasminogène (tPA) transforme le plasminogène
Le défaut de production de plaquettes est lié à la diminution du
en plasmine à la surface de la fibrine. La plasmine protéolyse alors la fibrine
taux de la thrombopoïétine, éventuellement associé à une toxi-
en produits de dégradation de la fibrine (PDF). Le PAI-1 (plasminogen
cité médullaire (alcool, déficit vitaminique). L’hypersplénisme,
activator inhibitor-1) inhibe le tPA et l’␣2-antiplasmine, principal inhibi-
conséquence de l’hypertension portale, contribue également à
teur de la plasmine, inhibe très rapidement la plasmine en circulation,
la diminution du nombre des plaquettes par séquestration splé-
le TAFI (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor) ralentit la fibrinolyse en
nique. La présence d’anticorps à la surface des plaquettes pourrait
éliminant les sites de liaison du plasminogène sur la fibrine (d’après [4] ).
majorer leur destruction au niveau de la rate et du système réti-
culoendothélial. La cirrhose s’accompagne de signes d’activation
plasminogène, de l’␣2-antiplasmine et du TAFI, joue donc un rôle intravasculaire de la coagulation qui pourrait également participer
important dans le système de la fibrinolyse. à la thrombopénie [5] .
Des défauts des fonctions plaquettaires au cours de la cirrhose
avaient été rapportés mais des études plus récentes montrent
au contraire une hyperactivation des plaquettes au cours de la
“ Point fort cirrhose ; cette hyperactivation pourrait être en partie liée à la
présence de taux augmenté de lipopolysaccharides d’origine bac-
térienne [6, 7] .
Le foie est profibrinolytique en synthétisant le plas- La cirrhose s’accompagne d’une activation chronique de
minogène principal proenzyme de la fibrinolyse, mais l’endothélium, ce qui induit une augmentation significative du
également antifibrinolytique car il est le lieu de synthèse taux FVW et d’une diminution de la synthèse de l’ADAMTS13
des inhibiteurs : ␣2-antiplasmine et TAFI. protéase des multimères de haut poids moléculaires à haute acti-
vité fonctionnelle [8, 9] . Il y a donc une compensation relative de
la thrombopénie au cours de la cirrhose par une augmentation
du potentiel d’adhésion. Au total, l’hémostase primaire est donc
généralement conservée au cours de la cirrhose. Cela est vrai tant
“ Point important que le nombre des plaquettes est suffisant, le seuil de criticité géné-
ralement retenu étant de 50 G/l. Il s’agit d’un paramètre important
à prendre en compte pour la prise en charge transfusionnelle des
• L’hémostase est un système régulé avec un équilibre patients [10] .
entre facteurs pro- et antihémostatiques.
• L’endothélium joue un rôle régulateur majeur dans
toutes les phases de l’hémostase par sa fonction de bar-
rière physique, mais également par synthèse et exposition
“ Point fort
à sa surface de facteurs régulateurs.
• Le foie participe à l’équilibre de la balance hémostatique La thrombopénie observée au cours de la cirrhose est au
par sa fonction de synthèse de nombreux facteurs pro- moins en partie compensée par l’augmentation du FVW
et antihémostatiques impliqués dans toutes les phases de et par la diminution de l’ADAMTS13.
l’hémostase.
• La balance hémostatique est stable car les facteurs impli-
qués sont en excès, conférant une marge de sécurité dans Au cours de la cirrhose, les taux plasmatiques des protéines
la plupart des conditions physiologiques ou physiopatho- de la coagulation synthétisées par les hépatocytes diminuent.
logiques. Ainsi, tous les facteurs de la cascade de la coagulation diminuent,
excepté le FVIII. Le taux de fibrinogène reste longtemps conservé,
avec cependant la synthèse de dysfibrinogène par augmentation
de glycosylation du fibrinogène, ce qui entraîne des troubles de
la polymérisation et un ralentissement de la formation de fibrine.
Il a été, en revanche, rapporté des anomalies de structure avec
Hémostase et atteintes une augmentation du fibrinogène carbonylé qui induit une dimi-
hépatiques : un équilibre maintenu nution de la perméabilité du caillot de fibrine et une résistance
accrue à la fibrinolyse [11] .
mais fragile Le défaut de synthèse de la plupart des facteurs de la coagu-
lation s’accompagne d’une diminution parallèle des principaux
Les maladies du foie s’accompagnent d’anomalies multiples inhibiteurs et d’une augmentation du FVIII. L’augmentation du
et complexes de toutes les étapes de l’hémostase. L’insuffisance FVIII est liée à l’augmentation de synthèse du FVIII par acti-
hépatique s’accompagnant d’une diminution du taux des fac- vation des cellules endothéliales et à l’augmentation du FVW
teurs de la coagulation et du nombre de plaquettes, elles ont été qui stabilise le FVIII dans la circulation. Il est observé une
Figure 7. Anomalies observées au cours de

Élévation du FVW et du FVIII
maladie hépatique (d’après [9] ). FVW : facteur de
Élévation du tPA, PAI-1, NO et prostacycline
von Willebrand ; FVIII : facteur VIII ; tPA : activateur
tissulaire du plasminogène ; PAI-1 : plasminogen
activator inhibitor-1 ; NO : monoxyde d’azote.
Diminution des facteurs de la coagulation et des inhibiteurs Thrombopénie et

Diminution du plasminogène et des inhibiteurs de la fibrinolyse anomalies
Dysfibrinogénémie des fonctions
Thrombopénie et anomalies des fonctions plaquettaires plaquettaires
augmentation des microparticules procoagulantes au cours de Au total, le potentiel hémostatique global est conservé au cours
la cirrhose, en particulier de microparticules portant du FT à de la cirrhose et la balance de la coagulation est préservée [16]
leur surface, mettant en évidence un état d’hypercoagulabilité. (Fig. 7, 8). Cependant, en situation physiologique, cette balance
Le FT d’origine hépatocytaire pourrait jouer un rôle impor- est stable car les facteurs sont en excès ; cela n’est plus le cas au
tant dans l’activation de la coagulation chez les patients cours de la cirrhose car de nombreux paramètres sont en quantité
cirrhotiques [12–14] . critique [17] . Ainsi, le système peut donc être facilement dépassé et
la balance se déséquilibrer lors d’une agression telle qu’une infec-
tion ou une insuffisance rénale, situations fréquemment associées
“ Point fort à la cirrhose (Fig. 9). Le déséquilibre de la balance peut alors

conduire à un état d’hypocoagulabilité ou d’hypercoagulabilité,
voire de coagulation intravasculaire disséminée. La cirrhose est
donc un état prédisposant à la fois à un risque thrombotique et
Au cours de la cirrhose, les déficits en facteurs de la coagu- à un risque hémorragique variant selon la gravité et les condi-
lation sont compensés par la diminution parallèle des taux tions cliniques associées. Les tests d’exploration de l’hémostase de
des inhibiteurs et par l’augmentation du taux de FVIII. routine n’explorent pas l’ensemble du système mais seulement la
cascade enzymatique de la coagulation en milieu plasmatique ;
ils sont donc modifiés au cours de la cirrhose et suggèrent un
état d’hypocoagulabilité. L’utilisation, plus récente, des tests glo-
Le taux de plasminogène est diminué et sa diminution est baux d’exploration de la coagulation a remis en question cette
corrélée à la sévérité de la cirrhose, le taux d’␣2-antiplasmine observation et a permis d’élaborer le concept du rééquilibrage de
et du TAFI sont également diminués. Le tPA est en revanche l’hémostase au cours des atteintes hépatiques (voir infra). Cela a
augmenté probablement par sa synthèse endothéliale et par la été confirmé par les études cliniques ; la cirrhose s’accompagne
diminution de sa clearance hépatique. Les taux plasmatiques du bien de saignements de type cutanéomuqueux (ecchymoses,
PAI-1 au cours de la cirrhose sont variables puisqu’il peut être gingivorragies, ménorragies, etc.). Cependant, en dehors des
normal, diminué ou augmenté, et ce taux n’est pas corrélé à la thrombopénies sévères, les hémorragies les plus fréquentes (rup-
gravité de la cirrhose. Il y a donc une compensation relative des ture de varices œsophagiennes) sont secondaires à l’hypertension
facteurs profibrinolytiques et antifibrinolytique au cours de la cir- portale et pas aux troubles de l’hémostase. Il a par ailleurs été mon-
rhose [15] . Une hyperfibrinolyse est observée chez beaucoup de tré que la cirrhose prédispose à un risque augmenté non seulement
patients cirrhotiques, en particulier chez les patients ayant une cir- d’événement thromboembolique, au niveau local (thrombose
rhose d’origine éthylique ou lors de cirrhose à un stade avancé ou porte), mais également de thrombose veineuse profonde des
décompensé. Cette hyperfibrinolyse peut contribuer à un risque membres inférieurs confirmant un état d’hypercoagulabilité
hémorragique. associé [19] .
Ces observations ont conduit à modérer le recours systéma-
tique à la transfusion avant un geste invasif au cours de la
cirrhose. La transfusion plaquettaire étant réservée aux throm-
“ Point fort bopénies sévères, la perfusion de concentré de fibrinogène
peut être indiquée pour des taux de fibrinogène inférieurs à
1–1,2 g/l. Les antifibrinolytiques peuvent également être utili-
Une hyperfibrinolyse est souvent retrouvée au cours de sés pour certains gestes. L’utilisation de plasma frais congelé
la cirrhose malgré une compensation relative des facteurs augmente la volémie et l’hypertension portale, et n’est donc
profibrinolytiques et antifibrinolytiques. généralement pas recommandée [20] . La prise en charge des
gestes invasifs chez ces patients reste cependant particulièrement
Modification de I’Hémostase - cirrhose Figure 8. Modification de l’hémostase observée au cours

de la cirrhose. On constate un rééquilibrage de la balance
Thrombopénie
Facteur de von Willebrand ↑ de l’hémostase. TPO : thrombopoïétine ; TAFI : thrombin
Thrombopathie
Hémostase primaire activatable fibrinolysis inhibitor ; tPA : activateur tissulaire du
TPO ↓
NO2 et Prostacycline ↑ ADAMTS13 ↓ plasminogène ; ADAMTS13 : a disintegrin and metalloprotease
with thrombospondin type I repeats-13 ; PC : protéine C ; PS :
protéine S ; AT : antithrombine.
FII, V, VII, IX, X, XI, Fg ↓ FVIII ↑
Déficit en vitamine K Coagulation plasmatique
Dysfibrinogène PC, PS, AT ↓
α2-antiplasmine ↓
FXIII, TAFI ↓ Fibrinolyse Plasminogène ↓
tPA ↑
Figure 9. À l’état normal, les facteurs de la

balance hémostatiques étant en excès, l’équilibre
est stable. Au cours des atteintes hépatiques, les
facteurs sont en quantité limitée et la balance est
instable (d’après [18] ).
Facteurs Facteurs Facteurs Facteurs

prohémostatiques antihémostatiques prohémostatiques antihémostatiques
Foie normal Foie cirrhotique
délicate, surtout dans les formes sévères ou décompensées de haut poids moléculaire sont plutôt diminués, suggérant que
(Tableau 2). d’autres protéases (élastase, cathepsine G) dégrade le FVW. La
diminution des facteurs de la coagulation est plus profonde dans
l’IHA qu’au cours de la cirrhose et leur taux plasmatique est
Hémostase et insuffisance hépatique aiguë prédictif de son évolution. Comme pour la cirrhose, le défaut
(IHA) de synthèse des inhibiteurs permet de maintenir un équilibre
instable de la balance entre les facteurs procoagulants et anticoa-
Les anomalies de la coagulation au cours des atteintes hépa- gulants. Par ailleurs, des signes d’activation de la coagulation et
tiques aiguës ont été moins largement étudiées. Elles sont liées à l’augmentation de microparticules procoagulantes circulantes ont
l’insuffisance de synthèse mais également au syndrome inflam- également été retrouvés au cours de l’IHA [23] . Enfin, contraire-
matoire systémique secondaire (SRIS) qui entraîne une activation ment à la cirrhose, au cours de l’IHA, l’augmentation de PAI-1 et
des cellules endothéliales [21] . La thrombopénie est moins sévère la diminution du plasminogène induiraient plutôt une hypofibri-
au cours des IHA qu’au cours de la cirrhose et serait en rapport nolyse.
avec une consommation plutôt qu’à un défaut de production, le Ces observations ont permis, comme pour la cirrhose, d’établir
taux de TPO étant normal ou augmenté [22] . Le taux plasmatique le concept du rééquilibrage de la coagulation et ont conduit à
du FVW est augmenté par l’atteinte des cellules endothéliales ; diminuer les schémas transfusionnels au cours de la transplanta-
bien que l’ADAMTS13 diminue au cours de l’IHA, les multimères tion hépatique.
endogène de la coagulation en milieu plasmatique (Fig. 10). Ces
“ Point important tests mesurent le temps d’apparition de la fibrine en présence de

FT pour le TP et en présence de facteurs de la voie contact pour
le TCA. La diminution du TP et/ou l’allongement du TCA sont
• Le potentiel hémostatique est globalement conservé au corrélés aux taux plasmatiques des facteurs de la coagulation. Le
TP est calculé en rapportant le temps de coagulation du plasma
cours des maladies hépatiques. testé sur une courbe d’étalonnage d’un plasma référence à 100 %.
• La balance est instable car les facteurs pro- et antihémo- Le TP permet d’explorer les FII, FVII, FX, FV et le fibrinogène, il est
statiques sont en quantité critique. donc particulièrement sensible à l’insuffisance hépatique puisque
• Le système peut être facilement dépassé et conduire à tous les facteurs impliqués sont synthétisés par les hépatocytes.
un état d’hypocoagulabilité ou d’hypercoagulabilité, voire C’est donc le test de choix pour évaluer la fonction hépatique, sa
de coagulation intravasculaire disséminée. diminution étant corrélée à la gravité de la maladie. L’international
• En dehors des thrombopénies sévères (< 50 G/l), les normalized ratio (INR) a été développé pour standardiser le TP au
hémorragies généralement observées au cours de la cir- cours de la surveillance des traitements par antagonistes de la vita-
rhose sont liées à l’hypertension portale et non aux mine K. En effet, les thromboplastines (FT présent dans les réactifs
de laboratoire) ont des sensibilités variables aux facteurs de la coa-
troubles de l’hémostase.
gulation produits lors d’un traitement par les antivitamines K,
• La prise en charge des gestes invasifs chez le patient
ce qui peut induire des temps de coagulation différents pour un
cirrhotique est délicate et le recours à la transfusion doit même plasma. Pour lisser cet effet, la sensibilité de tous les réac-
être limité. tifs est testée, permettant de déterminer un index de sensibilité
(ISI). L’INR, égal au temps de coagulation du patient divisé par
le temps de coagulation du témoin, est un calcul permettant de
diminuer l’effet du réactif sur le TP, en appliquant l’ISI comme
Tests d’exploration facteur de correction. La surveillance des patients sous antivita-
mines K (AVK) est ainsi plus homogène d’un laboratoire à l’autre.
de la coagulation En revanche, au cours de la cirrhose, l’application de cet index est
erronée puisque l’ISIAVK n’est pas adapté. La détermination d’un
Les tests de routine, taux prothrombine (TP) et temps de cépha- ISIfoie a été proposée mais pour l’instant cet index n’a pas été mis
line activé (TCA) explorent uniquement la voie exogène et la voie en place en pratique [24] . Le score actuellement utilisé pour mesu-
rer la gravité et le pronostic des atteintes hépatiques (score de
MELD [model for end stage liver disease]) prend en compte l’INR, ce
Tableau 2. qui pose un problème lorsque les patients sont évalués dans des
Geste invasif chez un patient cirrhotique. laboratoires dont les réactifs présentent des ISI différents.
Les atteintes hépatiques ont été longtemps considérées
Estimation du risque
comme des situations à haut risque hémorragique car elles
Estimer le risqué lié au patient/gravité de la cirrhose : s’accompagnent d’anomalies des tests de routine de la coagula-
- interrogatoire+++ tion, en particulier le TP. Ces tests n’explorent pas les inhibiteurs
- NFS, TP, TCA, FIB de la coagulation, la fibrinolyse et les interactions cellulaires ;
Estimer le risque du geste+++ ils ne permettent donc pas d’évaluer la balance des facteurs
Arrêt de tout traitement antiagrégant, anticoagulant si possible pro- et anticoagulants. Il a d’ailleurs été montré que le TP n’est
Évaluation au cas par cas du risque hémorragique/thrombotique et du pas prédictif des saignements per- ou postopératoires chez les
risque lié au traitement éventuel (transfusionnel) patients cirrhotiques [25] et que sa correction par l’utilisation
d’agents hémostatiques tels que le rFVIIa ne réduit pas les sai-
Pas de correction systématique des anomalies observées en l’absence de
saignement
gnements [26, 27] . Au total, les tests classiques d’exploration de
l’hémostase sont de bons marqueurs de diagnostic et d’évaluation
NFS : numération formule sanguine ; TP : taux de prothrombine ; TCA : temps de la gravité des maladies hépatiques. En revanche, ils ne per-
de céphaline activé ; FIB : fibrinogène ; INR : international normalized ratio. mettent pas une bonne évaluation du potentiel hémostatique
Figure 10. Exploration de la coagulation in vitro

Voie intrinsèque Voie extrinsèque
(taux de prothrombine [TP], temps de céphaline
KHPM FT activé [TCA]). Le TP explore la voie exogène par
PK K addition de facteur tissulaire (FT) dans le plasma.
FVIIa FVII Il explore les facteurs II, VII, V, X et le fibrino-
FXII FXIIa PL gène. Le TCA active la voie endogène par ajout
d’activateurs du contact. Il explore les facteurs II,
V, X, VIII, IX, XI XII et le fibrinogène. KHPM :
FXI FXIa kininogène de haut poids moléculaire ; PL : phos-
FVIIIa Ca++ pholipide ; Ca : calcium.
FIX FIXa PL
TCA TP
FVa Ca++
FX
FXa PL
FIIa FII
Fibrinogène Fibrine
une maladie du foie. Ils ne sont cependant pas actuellement stan-

Phase ascendante dardisés pour une utilisation en laboratoire de routine et n’ont pas
Génération de été évalués pour prédire le risque hémorragique ou thrombotique
thrombine dans des études cliniques.
Phase descendante Le thromboélastogramme permet d’évaluer la formation du
Inhibition de caillot et la fibrinolyse en sang total et donc en présence des
thrombine plaquettes ; il est donc susceptible de mieux évaluer l’hémostase
globale. Malgré la thrombopénie et la diminution du TP, il a été
montré que le thromboélastogramme était dans les limites de la
normale chez beaucoup de patients ayant une maladie chronique
ou aiguë du foie [31, 32] . Son utilisation pour guider la transfusion au
Thrombine (nM)
cours de la transplantation hépatique semble avoir un intérêt [32] ,
Sans thrombomoduline
son utilisation néanmoins pour prédire un risque hémorragique
Avec thrombomoduline ou thrombotique au cours de la cirrhose n’a pas été évaluée par
des études cliniques fiables.
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts

en relation avec cet article.
Temps (min)
Figure 11. Le test de génération de thrombine permet d’explorer de
façon globale la coagulation en mesurant à la fois la phase de forma-
tion et la phase d’inhibition de la thrombine. On peut ainsi déterminer
Références
le pic de thrombine générée, le potentiel endogène de génération de
[1] Tuddenham E. In search of the source of factor VIIII. Blood
thrombine (aire sous la courbe) et la vitesse de la génération de throm-
2014;123:3691.
bine. En présence de thrombomoduline (TM), la génération de thrombine
[2] Oliver JA, Monroe DM, Roberts HR, Hoffman M. Thrombin activates
est diminuée par activation de la protéine C. Le ratio de la génération de
factor XI on activated platelets in the absence of factor XII. Arterioscler
thrombine avec TM/génération de thrombine sans TM est augmenté chez Thromb Vasc Biol 1999;19:170–7.
le patient cirrhotique, objectivant une résistance à la protéine C activée. [3] Long AT, Kenne E, Jung R, Fuchs A, Renne T. Contact system revisited:
an interface between inflammation, coagulation, and innate immunity.
J Thromb Haemost 2016;14:427–37.
global et sont peu prédictifs du risque hémorragique, en parti- [4] Bezeaud A. Université UFR de Médecine Paris-7-Denis-Diderot. Phy-
culier périopératoire. siologie et exploration de l’hémostase. Polycopié L2 hématologie;
L’étude de la génération de thrombine permet d’évaluer de 2016.
façon plus globale la coagulation puisqu’elle permet d’évaluer à la [5] Bakker CM, Knot EA, Stibbe J, Wilson JH. Disseminated intravascular
fois la phase de génération de thrombine et la phase d’inhibition coagulation in liver cirrhosis. J Hepatol 1992;15:330–5.
(Fig. 11). De nombreuses études ont montré que la génération [6] Lisman T, Adelmeijer J, de Groot PG, Janssen HL, Leebeek FW. No
de thrombine est préservée chez les patients atteints de maladies evidence for an intrinsic paletelet defect in patients with liver cirrhosis-
hépatiques, en particulier en présence de thrombomoduline [28, 29] . studies under flow conditions. J Thromb Haemost 2006;4:2070–2.
On retrouve en effet une résistance à la TM chez les patients par [7] Raparelli V, Basili S, Carnevale R, Napoleone L, Del Ben M, Nocella
rapport aux sujets normaux, cela étant lié à l’augmentation du C, et al. Low-grade endotoxemia and platelet activation in cirrhosis.
FVIII et à la diminution de la PC [30] . Ces tests pourraient donc Hepatology 2017;65:571–81.
permettre de mieux évaluer la coagulation chez les patients ayant [8] Lisman T, Bongers TN, Adelmeijer J, Janssen HL, de Maat MP, de
Groot PG, et al. Elevated von Willebrand factor in cirrhosis sup-
port platelet adhesion despite reduced fonctional capacity. Hepatology
2006;44:53–61.
“ Point important [9]
[10]
Lisman T, Porte RJ. Rebalanced hemostasis in patients with liver
disease: evidence and clinical consequences. Blood 2010;116:878–85.
Tripodi A, Primignani M, Mannucci PM, Caldwell MD. Chan-
ging concepts of cirrhotic coagulopathy. Am J Gastroenterol
• Les tests de coagulation de routine (TP, TCA) explorent 2017;112:274–81.
les facteurs de la coagulation plasmatiques mais pas les [11] Hugenholtz GC, Macrae f, Adelmeijer J, Dulfer S, Porte RJ, Lisman T.
inhibiteurs, la fibrinolyse et les interactions cellulaires. Procoagulant changes in fibrin clot structure in patients with cirrhosis
• La diminution du TP et l’allongement du TCA suggèrent are associated with oxidative modifications of fibrinogen. J Thromb
une hypocoagulabilité au cours des maladies hépatiques. Haemost 2016;14:1054–66.
• Tous les facteurs explorés par le TP sont synthétisés par [12] Kopec AK, Luyendyk JP. Coagulation in liver toxicity and disease: role
of hepatocyte tissue factor. Thromb Res 2014;133(Suppl. 1):S57–9.
l’hépatocyte, c’est donc le test de choix pour évaluer la [13] Kornek M, Schuppan D. Microparticules: modulators and biomarkers
fonction hépatique. of liver disease. J Hepatol 2012;57:1144–6.
• Le TP est utile pour le diagnostic et l’évaluation de la [14] Rautou PE, Vion AC, Luyendyk JP, Mackman N. Circulating micro-
gravité des maladies hépatiques mais il n’est pas prédictif particles tissue factor activity is increased in patients with cirrhosis.
du risque hémorragique, en particulier chez le cirrhotique. Hepatology 2014;60:1793–5.
• Les tests de génération de thrombine et le thromboé- [15] Leebeek FW, Rijken DC. The fibrinolytic status in liver diseases. Semin
Thromb Hemost 2015;41:474–80.
lastogramme permettent d’évaluer de façon globale la
[16] Lisman T, Caldwell SH, Burroughs AK, Northup PG, Senzolo M, Stra-
coagulation. vitz R, et al. Hemostasis and thrombosis in patient with liver disease:
• Ces tests globaux ont mis en évidence un poten- the ups and downs. J Hepatol 2010;53:362–75.
tiel hémostatique conservé et ont permis d’objectiver le [17] Hoffman M. Coagulation in liver disease. Semin Thromb Hemost
rééquilibrage de la balance hémostatique au cours des 2015;41:447–54.
maladies du foie. [18] Lisman T, Kamphuisen PW, Northup PG, Porte RJ. Established
• Ces tests globaux ne sont pas utilisables actuellement and new generation antithrombotic drugs in patients with cirrhosis-
possibilities and caveats. J Hepatol 2013;59:358–66.
en pratique clinique car ils sont peu ou pas standardisés,
[19] Søgaard KK, Horváth-Puhó E, Grønbaek H, Jepsen P, Vilstrup H,
et pas évalués pour prédire un risque hémorragique et/ou Sørensen HT. Risk of venous thromboembolism in patients with liver
thrombotique. disease: a nationwide population-based case-control study. Am J Gas-
troenterol 2009;104:96–100.
[20] Andriulli A, Tripodi A, Angeli P, Senzolo M, Primignani M, Giannini [27] Bosch J, Thabut D, Albillos A, Carbonell N, Spicak J, Massard
EG, et al. Hemostatic balance in patients with liver cirrhosis: report of J, et al. International Study Group on rFVIIa in UGI Hemorrhage.
a consensus conference. Dig Liver Dis 2016;48:455–67. Recombinant factor VIIa for variceal bleeding in patients with advan-
[21] Lisman T, Stravitz TR. Rebalanced hemostasis in patients with acute ced cirrhosis: a randomized, controlled trial. Hepatology 2008;4:
liver failure. Semin Thromb Hemost 2015;41:468–73. 1604–14.
[22] Schiodt FV, Balko J, Schilsky M, Harrison ME, Thornton A, Lee WM. [28] Tripodi A, Primignani M, Chantarangkul V, Dell’era A, Clerici M,
Acute liver failure study group. Thrombopoietin in acute liver failure. De Franchis R, et al. An imbalance of pro- vs anti-coagulation
Hepatology 2003;37:558–61. factors in plasma from patients with cirrhosis. Gastroenterology
[23] Stravitz RT, Bowling R, Bradford RL, Key NS, Glover S, Thacker 2009;137:2105–11.
LR. Role of procoagulant microparticles in mediating complications [29] Lisman T, Bakhtiari K, Adelmeijer J, Meijers JC, Porte RJ, Stravitz
and outcome of acute liver injury/acute liver failure. Hepatology RT. Intact thrombin generation and decreased fibrinolytic capacity in
2013;58:304–13. patients with acute liver injury or acute liver failure. J Thromb Haemost
[24] Bellest L, Eschwège V, Poupon R, Chazouillères O, Robert A. A modi- 2012;10:1312–9.
fied international normalized ratio is an effective way of prothrombin [30] Tripodi A, Primignani M, Lemma L, Chantarangkul V, Mannucci PM.
time in hepatology. Hepatology 2007;46:528–34. Evidence that low protein C contributes to the procoagulant imbalance
[25] Tripodi A, Mannucci PM. The coagulopathy of chronic liver disease. in cirrhosis. J Hepatol 2013;59:265–70.
N Engl J Med 2011;365:147–56. [31] Stravitz RT. Potential applications of thromboelastrography in
[26] Bosch J, Thabut D, Bendtsen F, D’Amico G, Albillos A, González patients with acute and chronic liver disease. Gastroenterol Hepatol
Abraldes J, et al. European Study Group on rFVIIa in UGI Haemor- 2012;8:513–20.
rhage. Recombinant factor VIIa for upper gastrointestinal bleeding in [32] Mallett SV. Clinical utility of viscoelastic tests of coagulation
patients with cirrhosis: a randomized, double-blind trial. Gastroente- (TEG/ROTEM) in patients with liver disease and during liver trans-
rology 2004;127:1123–30. plantation. Semin Thromb Hemost 2015;41:527–37.
E. de Raucourt (emmanuelle.de-raucourt@aphp.fr).
Service d’hématologie biologique, Hôpital Beaujon, HUPNVS, AP–HP, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France.
U1148, Inserm, Université Paris-Diderot-Paris-7, Hôpital Bichat, Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : de Raucourt E. Rôle du foie en hémostase. EMC - Hépatologie 2018;13(2):1-10 [Article 7-007-B-70].
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Rôle du foie en hémostase

Mots-clés : Coagulation ; Hémostase ; Foie ; Cirrhose ; Taux de prothrombine

Plan joue un rôle clé dans ce dispositif. Toute atteinte hépatique va

tailles en produits de taille inférieure, moins actifs, et permet-

Figure 1. Hémostase primaire. Lors d’une brèche vasculaire, les

synthétisée par le foie qui inhibe principalement la thrombine

Figure 4. Principaux systèmes inhibiteurs de la

de thrombine. Les facteurs de la coagulation sont en large excès,

longtemps considérées comme des situations à haut risque hémor-

Figure 7. Anomalies observées au cours de

Diminution des facteurs de la coagulation et des inhibiteurs Thrombopénie et

“ Point fort à la cirrhose (Fig. 9). Le déséquilibre de la balance peut alors

Modification de I’Hémostase - cirrhose Figure 8. Modiﬁcation de l’hémostase observée au cours

Figure 9. À l’état normal, les facteurs de la

Facteurs Facteurs Facteurs Facteurs

Foie normal Foie cirrhotique

endogène de la coagulation en milieu plasmatique (Fig. 10). Ces

“ Point important tests mesurent le temps d’apparition de la ﬁbrine en présence de

Figure 10. Exploration de la coagulation in vitro

une maladie du foie. Ils ne sont cependant pas actuellement stan-

Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts

“ Point important [9]

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