REVUE MÉDICALE SUISSE

Lésions dégénératives du ligament

­croisé antérieur : un spectre d’entités
mal connues en orthopédie
Dr TRIEU HOAI NAM NGO a et Dr ROBIN MARTIN a

Rev Med Suisse 2020 ; 16 : 2440-5

En raison du recours plus fréquent à l’IRM, le diagnostic de Nous avons réalisé sur PubMed une revue des articles publiés
­lésion dégénérative du ligament croisé antérieur augmente. La entre 2000 et 2020. Après exclusion des cas cliniques, des
littérature distingue trois entités (dégénérescence mucoïde, ­séries de moins de 25 cas et des revues narratives, nous avons
kyste mucoïde, dégénérescence m ­ ucoïde et polykystique) mais identifié seulement 16 études, dont plus de la moitié sont des
il s’agit probablement d’un continuum d’atteintes dégénératives. descriptions radiologiques (n = 10) (tableau 1). Dès lors, nous
Chez les patients jeunes, elle résulterait de microtraumatismes intégrerons à cet article les chiffres relatifs à notre expérience.
favorisés par une pente tibiale majorée et/ou une échancrure Entre 2013 et 2020, nous avons rencontré au CHUV 132 cas,
­intercondylienne étroite. Chez les patients âgés, cette dégéné- dont 22 ont nécessité une prise en charge chirurgicale.
rescence accompagne souvent une gonarthrose. La majorité des
cas est asymptomatique. En cas d’échec du traitement conserva-
teur, nous proposons une r­ésection complète. Elle permet une ENTITÉS
régression nette des douleurs. Même si elle génère une instabilité,
celle-ci est rarement symptomatique et une reconstruction Sur le plan de l’histopathologie, cette dégénérescence du
­secondaire n’est pas ­toujours nécessaire. ­ligament peut comporter différents aspects : dégénérescence
mucoïde du tissu conjonctif, hypertrophie, désorganisation
des fibres de collagène, développement de kystes parfois
Degenerative lesions of the anterior cruciate ­multiloculés, atrophie synoviale et érosions kystiques intra­
ligament: a frequent but poorly understood osseuses. La littérature semble les regrouper en 3 entités : la
phenomenon dégénérescence mucoïde (DM-LCA), le kyste mucoïde
Making more use of MRI, degenerative lesions of the anterior ­(KM-LCA ou ganglion cyst en anglais) et la dégénérescence
­cruciate ligament are more frequently diagnosed. Three separates mucoïde et polykystique (DMPK-LCA). Cette terminologie
entities are reported (mucoid degeneration, ganglion cyst and mucoid peut prêter à confusion car, en réalité, il s’agit probablement
degeneration with ganglion cysts) but it is probably a continuum of d’un spectre d’atteintes, les patients présentant souvent
the same degenerative process. In middle aged individuals, it would ­plusieurs stigmates. Cette dégénérescence est intimement liée
result of repeated microtrauma in the setting of a narrow inter­ à l’arthrose, maladie dégénérative globale de l’organe qu’est le
condylar notch and/or increased posterior tibial slope. In the older genou (figure 1). Dans notre série, 42,4 % des patients présen­
patient, it would be part of a whole organ disease with the onset of taient des l­ ésions arthrosiques (âge moyen : 45,8 ans).
osteoarthritis. Most cases are incidental findings. For symptomatic
patients, a complete resection of the ligament is our first option Dégénérescence mucoïde du ligament croisé antérieur
when conservative treatment failed. It is effective for pain relief and
motion recovery. Although it produces postoperative instability, La DM-LCA résulte d’une infiltration de substance mucoid-
­secondary reconstruction is not always required. like (glycosaminoglycanes) entre les fibres du LCA. Décrite
en 1999 par Kumar, son incidence augmente avec l’âge
­(figure 2) avec une prévalence entre 1,01 et 5,3 %2 pour un âge
INTRODUCTION moyen de 40 ans, entre 13,83 et 18 %4 pour un âge moyen de
60 ans. Chez les patients jeunes à l’âge moyen, elle pourrait
Le ligament croisé antérieur (LCA) est la structure ligamen­ résulter de microtraumatismes et constituer une atteinte
taire du genou la plus fréquemment touchée par une atteinte ­dégénérative précédant l’arthrose.3 Avec le vieillissement, elle
dégénérative. Le nombre de cas rapportés dans la littérature se développe dans le contexte d’une atteinte dégénérative
augmente parallèlement au nombre d’IRM et d’arthroscopies. globale de l’articulation. Le LCA répond à l’inflammation liée
Nous vous proposons dès lors une mise à jour des connais­ à l’arthrose par le développement d’une atteinte dégénéra­
sances sur cette pathologie qui reste encore mal connue. tive.5 L’atteinte du compartiment fémorotibial interne semble
la plus corrélée au risque de DM-LCA.3,5 Il n’y a toutefois pas
de relation démontrée entre le degré d’arthrose et le degré
d’hypertrophie.
aService d’orthopédie et de traumatologie, Département de l’appareil locomo-
teur, Site Hôpital orthopédique, CHUV, 1011 Lausanne Il est suspecté que la DM-LCA mène à la formation progressive
trieu-hoai-nam.ngo@chuv.ch | robin.martin@chuv.ch de kystes. Ceci explique une distinction parfois difficile

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TABLEAU 1 Revue de la littérature Entités de l’atteinte dégénérative du ligament

FIG 1 croisé antérieur et lien avec la gonarthrose
FU : suivi (follow-up).
LCA : ligament croisé antérieur.
n Thème abordé
Lésions dégénératives isolées du LCA
Krudwig, Arthroscopie : descrip-
2004 49
et coll.7 tion morphologique
1 Kyste mucoïde du LCA
Bergin, Radiologie : description
2004 74
et coll.1 morphologique Dégénérescence
Salvati, 2 mucoïde
Radiologie : description
2008 64 et polykystique du LCA
et coll.2 morphologique
Dégénérescence Gonarthrose
Mao, Radiologie : description 3
2012 29 mucoïde du LCA
et coll.16 morphologique
Séries de
cas Hasewaga, Cadavérique : relation Lésion dégénérative du LCA
2012 120 dans le cadre d’une gonarthrose
et coll.5 avec âge et gonarthrose

Cha, Traitement arthrosco-

2013 68 pique – corrélation
et coll.12 radiologique Incidence de la dégénérescence du
FIG 2 ligament croisé antérieur avec l’âge
Hotchen, Radiologie : relation à
2019 31
et coll.17 l’échancrure Relation aux facteurs de risque. On distingue probablement 2 types de patients.
Saad, Les premiers, d’âge moyen (quarantaine), ne présentant pas d’atteinte
Radiologie : relation à la
2020 464 arthrosique : l’atteinte dégénérative du LCA est isolée et résulte probablement
et coll.6 translation antérieure
de microtraumatismes favorisés par des facteurs anatomiques (majoration de
Traitement arthrosco- pente tibiale et échancrure intercondylienne étroite). Les seconds, plus âgés,
Kim, présentant une atteinte dégénérative du LCA dans le cadre d’une gonarthrose.
2008 106 pique – FU moyen :
et coll.4 3,5 ans Il y a, entre ces 2 scénarios, une zone grise où les patients présentent une
combinaison de facteurs associés.
Lintz, Traitement arthrosco- LCA : ligament croisé antérieur.
Études de
2010 29 pique – FU moyen :
« cohorte » et coll.9 6 ans
Atteinte
Ventura, Traitement arthrosco- INCIDENCE dégénérative
2018 25 pique – FU moyen :
et coll.13 4,4 ans Zone grise
Cas Témoins
Cha, Radiologie : relation à Atteinte
2008 47 58
et coll.10 l’échancrure microtraumatique

Jung, Radiologie : relation à la

2012 84 1760
et coll.14 pente tibiale
ÂGE
Études Radiologie : relation aux
cas-témoins 2015 Kwee, 36 72 lésions chondrales/
et coll.18
méniscales
Youm,
2016 341 161
Radiologie : relation à la
pente tibiale
PRÉSENTATION CLINIQUE
et coll.15
Kwee, Radiologie : relation à la La plupart des patients sont asymptomatiques (60,6 % dans
2018 83 493
et coll.3 gonarthrose interne notre série), la pathologie étant découverte de façon fortuite
lors d’une imagerie. Pour les cas symptomatiques, il n’y a pas
de signe pathognomonique.
entre dégénérescence mucoïde simple et atteinte mucoïde
et polykystique qui peuvent coïncider (DMPK-LCA).6 Douleur

Kyste mucoïde du ligament croisé antérieur D’apparition insidieuse, sans notion de traumatisme, elle ne
répond pas aux anti-inflammatoires. Localisée dans la majorité
Le KM-LCA est une formation kystique à contenu mucoïde des cas (75 à 80 %) au versant postérieur du genou, elle est
entouré d’une pseudomembrane fibroconjonctive. Décrite ressentie en fin de flexion.9,11-13 Plus rarement, une locali­
en 1924 par Caan, sa prévalence est estimée à 0,6 %.7 Elle sation antérieure a été décrite, avec une douleur majorée en
semble affecter une population plus jeune, avec un âge extension.4
moyen entre 34 et 39  ans.1,8 Trois théories sont proposées
quant à son origine : dégénérescence du tissu conjonctif du La douleur est attribuée à l’augmentation de volume du
ligament, hernie de la synoviale, déplacement de tissu ­ligament qui entre en conflit avec les structures adjacentes et
synovial ectopique durant l’embryogenèse.9,10 Mais avec
­ qui pourrait même s’incarcérer dans l’espace postérieur.4 Le
l’âge, une atteinte mucoïde est retrouvée dans 35 % des cas niveau de douleur pourrait dès lors être corrélé au volume du
(DMPK-LCA).11 ligament.

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Limitation des amplitudes articulaires

TABLEAU 2 Caractéristiques à l’IRM
Les cas symptomatiques présentent le plus souvent un déficit LCA : ligament croisé antérieur.
de flexion (27 à 100 %),9,12,13 plus rarement d’extension (16 à
Dégénérescence mucoïde Kyste mucoïde
35 %)12,13 ou combiné (38 %),12 corrélé à la localisation princi­
• LCA épaissi et mal délimité • Lésion arrondie, bien délimitée
pale de l’atteinte (insertion fémorale et/ou tibiale, respective­ • Continuité des fibres avec septa
ment). Cette limitation de la mobilité est décrite comme un • Orientation normale des fibres • Continuité des fibres

blocage et ne répond pas à la physiothérapie. • Signe de la branche de céleri • Effet de masse sur l’orientation des

– Tissu mucoïde en hypersignal fibres

(surtout en T2) • Signal supérieur au liquide articu-

– Fibres de collagène en hyposignal laire

DIAGNOSTIC
Aspect à l’IRM
une prédominance fémorotibiale interne (45 à 68 %) par
L’IRM est l’examen gold standard. Les critères diagnostiques rapport aux compartiments fémorotibial externe (8 à 21 %)
sont détaillés dans le tableau 2. Le diagnostic différentiel prin­ et fémoropatellaire (25 à 45 %).9,14
cipal de la DM-LCA est la rupture partielle du LCA qui se carac­ • Lésions du ligament croisé postérieur (LCP) : une atteinte
térise également par un aspect hypertrophié et mal délimité du ­mucoïde concomitante est retrouvée dans 12 % des cas.13
LCA, mais avec perte de continuité d’une partie de ses fibres. • Kystes intraosseux : ils sont retrouvés dans deux tiers des
Le ­KM-LCA peut se localiser en paraligamentaire ou en intrali­ KM-LCA et trois quarts des DM-LCA, avec une prédomi­
gamentaire (figure 3). Enfin, la DMPK-LCA répond aux critères nance au niveau de l’insertion tibiale du LCA1 (figure 5).
décrits pour la dégénérescence mucoïde simple, mais s’accom­
pagne d’une réaction kystique multi-loculée et souvent d’éro­
sions osseuses aux insertions fémorale et/ou tibiale (figure 4). FACTEURS DE RISQUE ANATOMIQUE
Aspect à l’arthroscopie Parallèlement au rôle joué par l’arthrose (atteinte inflamma­
toire chronique) dans l’atteinte dégénérative du LCA, deux
Le diagnostic est confirmé lors de l’arthroscopie. Le LCA est facteurs anatomiques pourraient également être impliqués : la
hypertrophié, de couleur jaunâtre ou chamois. Ses fibres sont pente tibiale et la taille de l’échancrure intercondylienne. Ils
tendues, dépourvues de revêtement synovial, d’aspect bril­ expliqueraient pourquoi certains cas sont observés chez des
lant et dilacéré. On note dans la majorité des cas l’absence de patients jeunes, sans atteinte chondrale. Ces facteurs mène­
ligament muqueux (figure 3). raient à une lésion prématurée des fibres de collagène, à leur
désorientation et à une infiltration du tissu conjonctif par des
Lésions associées glycosaminoglycanes (substance mucoïde).

Plusieurs lésions associées sont décrites : Pente tibiale

• Lésions méniscales : une prédominance interne (24 à 55 %)

est observée par rapport au versant externe (4 à 17 %).9,13 Une pente tibiale postérieure (PTP) élevée génère des
• Lésions chondrales : une gonarthrose est quasi systématique­ contraintes biomécaniques plus importantes sur le LCA par
ment retrouvée à un âge avancé. À l’âge moyen (notre zone augmentation de la translation tibiale antérieure. Deux études
grise sur la figure  2, entre 50 et 60  ans), des zones de comparatives ont montré une PTP moyenne plus élevée chez
­chondropathie sont souvent observées (44 à 85 %),12,13 avec les patients avec DM-LCA.14,15

FIG 3 Kystes mucoïdes du ligament croisé antérieur

a et b : images IRM en séquences T2 illustrant un kyste intraligamentaire (flèche) et un kyste paraligamentaire à l’insertion tibiale du LCA (tête de flèche). Images
arthroscopiques de ce 2e cas avant (c) et après sa résection (d).
LCA : ligament croisé antérieur.

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 ORTHOPÉDIE

FIG 4 Dégénérescence mucoïde et polykystique du ligament croisé antérieur

a, b et c : images IRM en séquences T2, illustrant l’évolution d’une atteinte sur 2 ans chez une patiente présentant des gonalgies postérieures en flexion. Progression des
kystes (flèche), de l’hypertrophie et de l’érosion à l’insertion fémorale (tête de flèche) ; d et e : images arthroscopiques de ce cas illustrant la perte du revêtement synovial,
l’aspect jaunâtre et le conflit potentiel du LCA hypertrophié sur le condyle fémoral externe avec protrusion dans l’interligne fémorotibial externe.
LCA : ligament croisé antérieur.

FIG 5 Kystes intraosseux associés à une dégénérescence du ligament croisé antérieur

Ces kystes sont retrouvés dans deux tiers des KM-LCA et trois quarts des DM-LCA, avec une prédominance au niveau de l’insertion tibiale (tête de flèche) par rapport
à l’insertion fémorale (flèche longue).
DM-LCA : dégénérescence mucoïde du ligament croisé antérieur ; KM-LCA : kyste mucoïde du ligament croisé antérieur.

Échancrure intercondylienne sagittal10 chez les patients atteints de dégénérescence du LCA.

Il en résulterait un cercle vicieux où l’hypertrophie du LCA
Un caractère étroit de l’échancrure intercondylienne mène­ augmenterait le conflit au sein de l’échancrure. Il ferait
rait à des lésions par friction sur le LCA, particulièrement même protrusion au sein de l’interligne fémorotibial
entre son faisceau postérolatéral et le condyle fémoral ­externe (notch impingement syndrome).4 Le développement
externe. Différentes études ont montré une échancrure
­ ­d’ostéophytes dans le cadre d’une gonarthrose entretiendrait
­statistiquement plus étroite dans le plan coronal,14 axial10 et ce phénomène.

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TRAITEMENT Atteinte dégénérative du ligament croisé antérieur

dans le cadre d’une gonarthrose
La majorité des cas constitue une découverte fortuite et ne
nécessitera pas de traitement (85,6 % dans notre série). Pour Le choix du traitement sera principalement guidé par la sévérité
les cas symptomatiques, on distingue deux scénarios types, le de la gonarthrose. En cas d’atteinte avancée, l’option chirurgi­
premier étant celui du patient d’âge moyen avec une atteinte cale principale sera la réalisation d’une arthroplastie de genou,
isolée, le second étant celui du patient plus âgé présentant geste qui implique une ablation concomitante du LCA atteint.
une dégénérescence du LCA dans le cadre d’une gonarthrose. Pour les cas de gonarthrose plus débutante, une prise en charge
pour ablation isolée du LCA est envisageable. Elle est souvent
Atteinte dégénérative isolée du ligament croisé antérieur associée à une ablation des réactions ostéophytaires au sein de
l’échancrure intercondylienne. Même si ce geste n’expose pas à
Même si des facteurs biomécaniques (PTP et échancrure inter­ un risque de récidive,9 il est souvent difficile d’établir quel en
condylienne) ont été suggérés, le bénéfice d’une correction sera exactement son bénéfice fonctionnel car une partie des
de ces facteurs n’est pas encore établi. symptômes est liée à l’atteinte arthrosique. Le patient doit être
averti du risque d’une amélioration incomplète, le bénéfice le
La symptomatologie étant attribuée à un conflit entre le plus prédictible étant une régression des douleurs postérieures
­volume du ligament et les structures adjacentes, une résection et un gain de flexion. Les risques opératoires étant faibles,
du LCA mène à une régression de la douleur avec récupération ­l’intervention est réalisée sous arthroscopie en ambulatoire,
des amplitudes articulaires, au risque d’une symptomatologie même dans cette population plus âgée.
d’instabilité secondaire.8,9 Une controverse persiste dans la
littérature quant à l’importance de la résection à réaliser.4,9
Certains auteurs préconisent une résection partielle,9,10,13 mais CONCLUSION
la préservation de certaines fibres du ligament n’est proba­
blement pas suffisante pour assurer une stabilité.9 Nous Les lésions dégénératives du LCA constituent un continuum
­réservons cette résection sélective aux rares cas de réaction d’atteinte, la littérature distinguant 3  entités (DM-LCA,
kystique isolée, de localisation antérieure (13,6 % des cas ­KM-LCA et DMPK-LCA). Même si cette dégénérescence est
­opérés dans notre série). intimement liée à l’arthrose, elle survient également chez le
patient jeune dans un contexte de pente tibiale majorée et/ou
Dans la majorité des cas (86,4 % des cas opérés dans notre d’échancrure étroite. L’atteinte reste mal comprise et la litté­
­série), nous préférons comme d’autres auteurs8,9,13 une ablation rature comporte principalement des descriptions radiolo­
complète du ligament pour les raisons suivantes : giques. Plus de 80 % des cas sont asymptomatiques. Pour les
• L’atteinte correspond à une infiltration interstitielle diffuse cas symptomatiques, la résection arthroscopique complète
de tout le ligament.8 du ligament est l’option thérapeutique de choix. Une recons­
• Les réactions kystiques multiloculées sont le plus souvent truction ligamentaire est rarement nécessaire.
proximales et postérieures et ne sont accessibles qu’après
résection complète du ligament. Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
• L’instabilité objective, bien que systématique, est majori­ avec cet article.
tairement asymptomatique (93 %).9,13
IMPLICATIONS PRATIQUES
Une reconstruction du LCA n’est pas toujours nécessaire. Elle
ne sera réalisée que secondairement, après disparition des La dégénérescence du ligament croisé antérieur est souvent
douleurs et récupération des amplitudes articulaires. Nous découverte de façon fortuite lors d'une IRM
l’envisageons si l’instabilité devient symptomatique ou si le Les patients symptomatiques se présentent souvent avec une
patient désire reprendre des activités sportives à risque. douleur postérieure chronique sans notion de traumatisme ainsi
qu’une limitation des amplitudes articulaires
On notera que certains auteurs ont décrit une prise en charge
conservatrice par ponction des réactions kystiques sous En cas d’échec du traitement conservateur, une résection,
contrôle échographique ou CT. Nous ne la pratiquons pas car souvent complète, est proposée
ces kystes sont d’accès difficile (majoritairement développés En présence d’une atteinte arthrosique concomitante, le béné-
en position proximale et postérieure) et multiloculés. Le risque fice d’un tel geste sera limité
de récidive est par ailleurs important.

1 Bergin D, Morrison WB, Carrino JA, of the Anterior Cruciate Ligament at MR thritis. Arthritis Rheum 2012;64:696-704. Early reconstruction should be conside-
Nallamshetty SN, Bartolozzi AR. Anterior Imaging with Medial Tibiofemoral 6 *Saad A, Waldron D, Iqbal A, et al. red in younger patients with symptomatic
cruciate ligament ganglia and mucoid Osteoarthritis Progression at Radiogra- Anterior translation of the tibia in mucoid degeneration of the anterior
degeneration: coexistence and clinical phy: Data from the Osteoarthritis relation to femur in mucoid degeneration cruciate ligament. Asia Pac J Sports Med
correlation. AJR Am J Roentgenol Initiative. Radiology 2018;287:912-21. of ACL – An observational study. J Orthop Arthrosc Rehabil Technol 2015;2:95-7.
2004;182:1283-7. 4 Kim TH, Lee DH, Lee SH, et al. 2020;18:240-3. 9 *Lintz F, Pujol N, Dejour D, Boisre-
2 Salvati F, Rossi F, Limbucci N, et al. Arthroscopic treatment of mucoid 7 Krudwig WK, Schulte KK, Heine- noult P, Beaufils P. Anterior cruciate
Mucoid metaplastic-degeneration of hypertrophy of the anterior cruciate mann C. Intra-articular ganglion cysts of ligament mucoid degeneration: selecting
anterior cruciate ligament. J Sports Med ligament. Arthroscopy 2008;24:642-9. the knee joint: a report of 85 cases and the best treatment option. Orthop
Phys Fitness 2008;48:483-7. 5 *Hasegawa A, Otsuki S, Pauli C, et al. review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Surg Res 2010;96:400-6.
3 Kwee RM, Hafezi-Nejad N, Roemer FW, Anterior cruciate ligament changes in the Traumatol Arthrosc 2004;12:123-9. 10 *Cha JH, Lee SH, Shin MJ, Choi BK,
et al. Association of Mucoid Degeneration human knee joint in aging and osteoar- 8 Kusano M, Horibe S, Tanaka Y, et al. Bin SI. Relationship between mucoid

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 ORTHOPÉDIE

hypertrophy of the anterior cruciate 2013;21:658-63. Relationship between Mucoid Degenera- reported outcome measures. J Knee Surg
ligament (ACL) and morphologic change 13 Ventura D, Nuñez JH, Joshi-Jubert N, tion of the Anterior Cruciate Ligament 2019;32:577-83.
of the intercondylar notch: MRI and Castellet E, Minguell J. Outcome of and Posterior Tibial Slope in Patients with 18 Kwee RM, et al. Association of mucoid
arthroscopy correlation. Skeletal Radiol Arthroscopic Treatment of Mucoid Total Knee Arthroplasty. Knee Surg Relat degeneration of anterior cruciate
2008;37:821-6. Degeneration of the Anterior Cruciate Res 2016;28:34-8. ligament with knee meniscal and cartilage
11 Vaishya R, Esin Issa A, Agarwal AK, Ligament. Clin Orthop Surg 2018;10:307- 16 Mao Y, Dong Q, Wang Y. Ganglion damage. Osteoarthritis Cartilage
Vijay V. Anterior Cruciate Ligament 14. cysts of the cruciate ligaments: a series of 2015;23:1543-50.
Ganglion Cyst and Mucoid Degeneration: 14 Jung KH, Cho SD, Park KB, Youm YS. 31 cases and review of the literature. BMC
A Review. Cureus 2017;9:e1682. Relation between mucoid degeneration of Musculoskelet Disord 2012;13:137.
12 Cha JR, Lee CC, Cho SD, Youm YS, the anterior cruciate ligament and 17 Hotchen AJ, et al. Mucoid degenera-
Jung KH. Symptomatic mucoid degenera- posterior tibial slope. Arthroscopy tion of the anterior cruciate ligament:
tion of the anterior cruciate ligament. 2012;28:502-6. characterization of natural history, * à lire
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 15 Youm YS, Cho SD, Cho HY, Jung SH. femoral notch width index, and patient ** à lire absolument

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