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    CANADA

    PROVINCE DE QUÉBEC

    CERTIFICAT D'HÉBERGEMENT

    Je, soussigné(e) .....................................................................................................................................


    (nom et prénom)
    présentement domicilié(e) au .................................................................................................................
    ..................................................................................................................................................................
    (adresse)
    affirme solennellement ce qui suit:
    1. Je suis né(e) le ...........................................................................................................................
    (date) (ville) (pays)
    2. Je suis immigrant(e) reçu(e) depuis ..........................................................................................
    (date)
    Fiche d'immigration Canada et visa ..........................................................................................
    (numéro)
    Je suis citoyen(ne) canadien(ne) depuis ...................................................................................
    (date)
    Carte d'identité ...........................................................................................................................
    (numéro)
    3. Je consens à héberger et à subvenir aux besoins de ..............................................................
    .....................................................................................................................................................
    actuellement domicilié(ée) à l'adresse suivante :
    .....................................................................................................................................................
    .....................................................................................................................................................
    pendant toute la durée de son séjour au Canada, soit environ
    .....................................................................................................................................................
    Et je fais cette affirmation solennelle, croyant sincèrement qu'elle est vraie et sachant
    qu'elle a le même effet que si faite en vertu de la Loi de la preuve au Canada et
    amendements

    Signature du déclarant: ..............................................................................................................

    Affirmé solennellement devant moi à Saint-Hyacinthe, le ........................................................

    Signature du commissaire à l'assermentation ..........................................................................

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