DG Des Sinusites

Diagnostic des sinusites
I) Définition
Les sinusites correspondent à une inflammation des sinus de la
face. C’est une pathologie très fréquente en pratique quotidienne.
II) Rappel anatomique

Les sinus de la face sont des cavités creusées dans l'os, au nombre
de quatre.
Les trois premiers forment trois paires:
· Les sinus maxillaires sont situés au niveau des pommettes sous
les yeux (sous-orbitaire). Leur plancher est en rapport étroit avec
les prémolaires et les deux premières molaires. Présents à la
naissance, ils s’individualisent vers l’âge de 6 ans.
· Les sinus frontaux sont situés au niveau du front (sus-orbitaire
médiane), leur rapport avec les méninges est étroit. Ils apparaissent
vers l’âge de 2 ans et s’individualisent vers 8 ans..
· Les sinus ethmoïdaux, situés de chaque côté des yeux, au niveau
de la racine du nez, se distinguent en antérieurs et postérieurs. Le
toit est en rapport avec la méninge frontale. Ils sont présents dés la
naissance.
- Les sinus sphénoïdaux : sont les plus postérieurs, sont en rapport
avec le nerf optique et le canal carotidien latéralement, avec la
méninge et la selle turcique en haut.
Le drainage se fait
- Pour le sinus antérieurs dans le méat moyen
- Pour les sinus postérieurs dans le méat supérieur.
III) Rappel physiologique

- à quoi servent donc les sinus ? ils rendent la tête plus légère. En effet,
une tête ayant le même volume faite d'un os compact serait impossible
à soutenir par la musculature du rachis cervical, et quel contrepoids à
chaque mouvement du corps !
- Les sinus sécrètent un mucus fluide drainé par les cils épithéliaux
vers chacun des ostia ou canal qui font communiquer chaque sinus
avec la fosse nasale.
- En cas de sinusite aigue, l’agression microbienne entrave le
fonctionnement ciliaire et la perméabilité des ostia est compromise
par l’œdème muqueux, ce qui gêne encore plus le drainage et la
ventilation de chaque sinus (hypoxie), éléments qui favorisent
l’infection.
Ceci explique la nécessité d’un traitement précoce et parfois d’un

drainage pour essayer de rétablir la perméabilité ostiale afin
d’éviter les complications méningées et orbitaires et le passage à la
chronicité.
IV) Etiologies
- Le point de départ est le plus souvent nasal à la suite d’une rhinite,
celle-ci pouvant être de nature infectieuse, allergique ou inflammatoire.
- La cause peut aussi être dentaire pour la sinusite maxillaire.
- Les causes traumatiques sont moins fréquentes.
IV) Diagnostic positif

A) Il est clinique.
- A la suite d’un rhume banal, le patient se plaint d’une douleur
spontanée pulsatile augmentée quand la tête se penche en avant
(névralgie sous-orbitaire avec irradiation dentaire) et exacerbée par la
toux ou l’effort. Elle est volontiers cyclique.
- Il existe une obstruction nasale et une rhinorrhée purulente antérieure

et postérieure à caractère unilatéral
- La fièvre est à 38°5 associée à une altération de l’état général et une

asthénie modérée.
- Une cacosmie est plus rare.
• La localisation maxillaire est la plus fréquente (douleur sous-

orbitaire), la localisation frontale plus rare (douleur frontale)
• Les localisations frontales et maxillaires peuvent être bilatérales
- L’examen consiste à rechercher la douleur à la pression sinusienne

antérieure sous orbitaire frontale, à faire une rhinoscopie antérieure et
postérieure après mouchage et rétraction de la muqueuse.
- La présence de pus dans le méat moyen en rhinoscopie antérieure et
sur la queue du cornet inférieur en rhinoscopie postérieure suffit à
poser le diagnostic.
- Penser à rechercher les signes de complications méningées ou

orbitaires.
B) Imagerie
- N’est pas indispensable au diagnostic et n’est demandée qu’en cas de
récidive ou de mauvaise réponse au traitement.
- Clichés standard : Rx Blondeau ou nez-menton-plaque, Rx nez-front

plaque, Rx crâne de face et de profil, incidence de Hirtz. L’image est
soit un niveau liquide, soit un sinus complètement opaque.
- La TDM est préférée en cas d’évolution vers la chronicité.
C) formes cliniques
1) selon la localisation
- Les localisations sphénoidales : sont exceptionnelles. Le tableau associe une

rhinorrhée postérieure, des céphalées et une obstruction nasale.
- Les localisations ethmoidales : sont rares chez l’adulte et sont plutôt

l’apanage de l’enfant.
- La pansinusite : atteinte de tous les sinus d’un même côté ou bilatéralement.
2) sinusite hyperalgique
C’est une sinusite avec blocage ostial évoluant vers un empyème qui nécessite
un drainage en urgence à visée antalgique.
3) sinusite d’origine dentaire

- survient sans rhinite la précédant et la rhinorrhée est souvent fétide associée
une cacosmie.
Un cliché panoramique dentaire ou des tomographies dentaires peuvent

retrouver le foyer dentaire molaire ou prémolaire (abcès, kyste apical).
- le traitement stomatologique est indispensable.
4) formes selon le germe

- Les germes les plus fréquemment en cause : pneumocoque, streptocoque,
hémophilius influanzae, branhamella catarrhalis.
- les germes anaérobies, le staphylocoque et le pyocyanique se voient
habituellement dans les sinusites chroniques ainsi que l’aspergillus (mycose)
5) les formes compliquées
* passage à la chronicité
* Extériorisation à la paroi antérieure : soit à grand bruit soit
insidieusement sous forme de fluctuation à l’angle supéro-interne de l’orbite
pouvant évoluer vers la fistulisation.
* complications orbito-oculaires
- abcès extra-périosté de l’orbite : triade symptomatique œdème palpébral,

exophtalmie inféro-externe, chémosis.
- phlegmon de l’orbite : exophtalmie importante, paralysie des nerfs oculo-

moteurs, baisse de l’acuité visuelle.
- thrombophlébite des veines ophtalmiques qui peut s’étendre au sinus

caverneux
* ostéomyélite des os du crâne suite à une sinusite frontale.
* complications endocraniennes : surtout le fait des localisations

ethmoidales, frontales et sphénoidales (au moindre doute, réaliser une TDM
cérébrale en urgence)
- méningite suppurée ou aseptique
- empyème extra-dural avec syndrome d’hypertension intracranienne

(urgence neurocirurgicale)
- abcès du cerveau
- thrompbose du sinus longitudinal supérieur
* complications bronchitiques, décompensation d’un asthme.

VII) diagnostic différentiel
A) tumeur naso-sinusienne bénigne (papillome inversé)
La sinusite peut venir en compliquer le tableau.
B) tumeur naso-sinusienne maligne
Un carcinome malpighien du sinus maxillaire ou un adénocarcinome de

l’ethmoide peut se surinfecter. Il faut y penser devant l’ancienneté de
l’obstruction nasale, l’existence d’épistaxis et la notion de risque (travailleur
du bois). Le diagnostic sera confirmé par la TDM qui montre la formation
tumorale et la biopsie.
C) la polypose naso-sinusienne
D’origine inflammatoire ou allergique, elle peut se compliquer de surinfection

sinusienne. Le diagnostic est confirmé par l’endoscopie et la TDM.
VIII) traitement
A) traitement antibiotique
1) choix de l’antibiotique
Débuté précocement, il est probabiliste et basé sur les données

épidémiologiques récentes.
Les antibiotiques les plus utilisés :
- dans les sinusites maxillaires :
* pénicilline A+ acide clavulanique
* certains macrolides ou associés (pristinamycine)
* une céphalosporine de 2ième ou 3ième génération sauf Cefixime.
- dans les sinusites frontales, ethmoidales ou sphénoidales : même

antibiotiques + quinolones actives sur le pneumocoque (lévofloxacine,
moxifloxacine).
2) durée de l’antibiothérapie : prolongée, en règle 10 jours.
B) traitement anti-inflammatoire
- par voie générale : la corticothérapie permet de reperméabiliser l’ostium
sinusien et d’enrayer le cercle inflammation-blocage ostial-infection.
Les corticoides sont administrés en cure courte d’une semaine.
- par voie locale : * corticoides en aérosols associés à une antibiothérapie
locale
C) Vasoconstricteurs
- Par voie générale ou locale afin de permettre la rétraction de la
muqueuse, ce qui facilite le drainage.
- Éviter d’utiliser des décongestionnants sous forme de vaporisateurs
nasaux (Dristan®, Otrivin®) durant plus de trois jours, car ils entraînent une
sinusite de rebond.
D) Soins maison
Favoriser l'évacuation des sécrétions nasales avec les moyens de base :
se moucher, boire beaucoup d'eau, utiliser un humidificateur, inhaler de
la vapeur ou encore une solution saline.
E) En cas d’échec du traitement antibiotique
Dans ce cas ou s’il existe une complication ou une sinusite hyperalgique
maxillaire, une ponction –drainage s’impose sous anesthésie locale ou
générale. Elle permet de réaliser un prélèvement bactériologique
endosinusien et la mise en place d’un drain pour des lavages à l’aide d’une
solution antibiotique et corticoide.
F) Dans les sinusites récidivantes ou chroniques

Réaliser une technique d’irrigation-drainage de Proetz en administrant la
solution (antibiotique et corticoide) par voie nasale et en créant une
dépression endosinusienne.
G) Analgésiques :
Des produits comme l'aspirine, l'ibuprofène ou le Tylénol® permettront de
soulager les céphalées et les névralgies faciales.
H) Place de la chirurgie
Lorsque la sinusite chronique ne répond pas aux traitements courants, on
recourt parfois à la chirurgie pour rétablir l'ouverture et drainer les sinus.
On peut également s'en servir pour corriger des anomalies structurelles du
nez ou enlever des polypes nasaux.
Dr M.Benchaoui
Sinus frontal
Sinus ethmoidal
Sinus maxillaire
Sinus de la face
Physiopathologie de la sinusite

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Diagnostic des sinusites

II) Rappel anatomique

- Pour le sinus antérieurs dans le méat moyen

- Pour les sinus postérieurs dans le méat supérieur.

III) Rappel physiologique

Ceci explique la nécessité d’un traitement précoce et parfois d’un

- La cause peut aussi être dentaire pour la sinusite maxillaire.

- Les causes traumatiques sont moins fréquentes.

IV) Diagnostic positif

- Il existe une obstruction nasale et une rhinorrhée purulente antérieure

- La fièvre est à 38°5 associée à une altération de l’état général et une

- Une cacosmie est plus rare.

• La localisation maxillaire est la plus fréquente (douleur sous-

• Les localisations frontales et maxillaires peuvent être bilatérales

- L’examen consiste à rechercher la douleur à la pression sinusienne

- Penser à rechercher les signes de complications méningées ou

- Clichés standard : Rx Blondeau ou nez-menton-plaque, Rx nez-front

- Les localisations sphénoidales : sont exceptionnelles. Le tableau associe une

- Les localisations ethmoidales : sont rares chez l’adulte et sont plutôt

- La pansinusite : atteinte de tous les sinus d’un même côté ou bilatéralement.

3) sinusite d’origine dentaire

Un cliché panoramique dentaire ou des tomographies dentaires peuvent

- le traitement stomatologique est indispensable.

4) formes selon le germe

5) les formes compliquées

- abcès extra-périosté de l’orbite : triade symptomatique œdème palpébral,

- phlegmon de l’orbite : exophtalmie importante, paralysie des nerfs oculo-

- thrombophlébite des veines ophtalmiques qui peut s’étendre au sinus

* ostéomyélite des os du crâne suite à une sinusite frontale.

* complications endocraniennes : surtout le fait des localisations

- méningite suppurée ou aseptique

- empyème extra-dural avec syndrome d’hypertension intracranienne

- thrompbose du sinus longitudinal supérieur

* complications bronchitiques, décompensation d’un asthme.

La sinusite peut venir en compliquer le tableau.

B) tumeur naso-sinusienne maligne

Un carcinome malpighien du sinus maxillaire ou un adénocarcinome de

D’origine inflammatoire ou allergique, elle peut se compliquer de surinfection

Débuté précocement, il est probabiliste et basé sur les données

Les antibiotiques les plus utilisés :

- dans les sinusites maxillaires :

* pénicilline A+ acide clavulanique

* certains macrolides ou associés (pristinamycine)

* une céphalosporine de 2ième ou 3ième génération sauf Cefixime.

- dans les sinusites frontales, ethmoidales ou sphénoidales : même

2) durée de l’antibiothérapie : prolongée, en règle 10 jours.

Les corticoides sont administrés en cure courte d’une semaine.

- par voie locale : * corticoides en aérosols associés à une antibiothérapie

F) Dans les sinusites récidivantes ou chroniques

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