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Nutrition clinique et métabolisme 27 (2013) 82–86

Revue générale

Obésité et carences préopératoires

Obesity and pre-operative nutritional deficiencies
Jenny De Flines a , Laurent Bruwier a , Arnaud DeRoover b , Nicolas Paquot a,∗
a Service de diabétologie, nutrition et maladies métaboliques, département de médecine, CHU Sart-Tilman, 4000 Liège 1, Belgique
b Service de chirurgie digestive, CHU Sart-Tilman, 4000 Liège 1, Belgique

Disponible sur Internet le 16 janvier 2013

Résumé
Les carences nutritionnelles sont considérées comme rares au sein de la population occidentale compte tenu de la pléthore alimentaire actuelle.
Cependant, en raison d’une alimentation riche en énergie mais pauvre du point de vue nutritionnel (pauvre en protéines, vitamines, minéraux et
fibres), des déficiences nutritionnelles en vitamines et minéraux sont fréquemment rapportées chez le sujet obèse. De plus, la chirurgie bariatrique
constitue actuellement le traitement le plus efficace de l’obésité morbide, mais une carence en micronutriments représente un problème important
dans les suites de la chirurgie, contribuant dès lors à aggraver les carences préexistantes. Dans ce travail, nous envisageons la prévalence des carences
nutritionnelles du sujet avec obésité morbide avant chirurgie bariatrique, les conséquences cliniques de ces déficiences et les recommandations
pratiques qu’il convient d’appliquer chez ce type de patients.
© 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.

Mots clés : Micronutriments ; Chirurgie bariatrique ; Déficiences nutritionnelles

Abstract
It is a common belief that nutritional deficiencies are rare in the Western world due to a wide variety of food supply. However, obese people
usually consume dense-energy food but of poor nutritional value that lacks proteins, vitamins, minerals and fiber; consequently, a high prevalence
of micronutrient deficiencies in obese subjects has been reported. Moreover, bariatric surgery has been proven the most effective treatment of
morbid obesity, but micronutrient deficiency following bariatric surgery is a major concern, worsening pre-operative nutritional deficiencies. In
this article, we reviewed the litterature and highlighted the prevalence of nutritional deficiencies in the morbidly obese population prior to bariatric
surgery, clinical consequences of these deficiencies and practical recommendations for these subjects.
© 2013 Published by Elsevier Masson SAS.

Keywords: Micronutrient; Bariatric surgery; Nutritional deficiencies

1. Introduction certains cancers [2,3]. On estime que les sujets avec un IMC
entre 40 et 45 kg/m2 ont une espérance de vie diminuée de huit
L’obésité morbide, définie par un indice de masse corporelle à dix ans (ce qui est comparable aux effets du tabac) [4]. De
(IMC) supérieur à 40 kg/m2 (ou ≥ à 35 kg/m2 avec la présence plus, c’est surtout la prévalence de l’obésité sévère (IMC supé-
de comorbidités en relation avec l’obésité comme le diabète de rieur à 40 voire 50 kg/m2 ), associée aux comorbidités les plus
type 2) constitue un problème majeur de santé publique, car elle sévères, qui augmente à l’heure actuelle de façon la plus impor-
altère la qualité de vie [1] et favorise la survenue d’autres affec- tante dans la population adulte aux États-Unis [5]. Compte tenu
tions comme l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, des résultats décevants obtenus par les approches non chirurgi-
les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2 ou encore cales, la chirurgie de l’obésité ou chirurgie bariatrique représente
actuellement pour les sujets avec obésité morbide une moda-
lité thérapeutique majeure qui a connu un essor considérable
∗ Auteur correspondant. au cours de ces dernières années. Toujours aux États-Unis, le
Adresse e-mail : Nicolas.paquot@ulg.ac.be (N. Paquot).

0985-0562/$ – see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2012.10.013
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nombre de patients opérés est passé de 20 000 en 1992 à plus de avant chirurgie bariatrique), en fer (15 %) et en zinc (entre 20 et
100 000 en 2003 ; de nombreux travaux ont bien établi l’intérêt 30 %). Une autre étude, prospective et monocentrique, menée
de ces techniques, non seulement sur la perte de poids substan- chez 232 sujets obèses (IMC ≥ 35 kg/m2 ) étudiés consécutive-
tielle même à long terme, mais également sur l’amélioration de ment avant chirurgie bariatrique, démontre principalement une
la qualité de vie [6] et la réduction significative du risque de déficience en zinc (25 %), en vitamine B12 (18 %) et une carence
morbi-mortalité [7,8]. Par ailleurs, il est maintenant bien établi sévère en vitamine D (25 %) avec hyperparathyroïdie secondaire
qu’un suivi nutritionnel spécifique et rigoureux doit être réalisé [12]. Près de 50 % des sujets présentaient au moins une de ces
chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie de l’obésité, trois déficiences. Concernant la vitamine D, on sait que la défi-
afin d’éviter l’apparition de carences nutritionnelles à moyen et cience (12–20 ng/mL) et même la carence (< 12 ng/mL) sont
long terme [9]. Plus récemment, l’attention a été attirée sur la hautement prévalentes chez les sujets obèses, suite probable-
situation nutritionnelle des sujets présentant une obésité mor- ment à un stockage dans le tissu adipeux (bien que la relation
bide. En effet, en dépit d’un apport calorique excessif, la faible entre l’importance de la déficience et l’IMC ne soit pas constam-
qualité nutritionnelle des aliments ingérés – à forte teneur calo- ment retrouvée). Cette importante prévalence de la déficience en
rique mais à pauvre valeur nutritionnelle (manque de protéines, vitamine D impose une supplémentation rigoureuse après chirur-
de vitamines, de minéraux et de fibres) – conduit bon nombre de gie, mais un dépistage préopératoire est également souhaitable
sujets avec obésité morbide à présenter des carences nutrition- compte tenu que ce déficit précède le plus souvent la chirurgie
nelles avant l’intervention chirurgicale [10,11], suggérant que bariatrique.
les déficiences nutritionnelles observées en postopératoire ne Une autre étude prospective menée chez des sujets adres-
sont pas seulement le résultat de la malabsorption induite par la sés pour prise en charge d’une obésité morbide a comparé le
chirurgie et la perte de poids rapide, mais sont aussi le résultat niveau plasmatique de différentes vitamines avec un groupe
d’une forme préexistante de malnutrition. de sujets sains. On retrouve chez 11 à 38 % des sujets obèses
Dans cette revue, nous analysons quelles sont les carences une déficience en vitamine B6, C, D et E, l’importance de la
nutritionnelles préopératoires du sujet obèse les plus fréquem- déficience étant en relation avec la sévérité de l’obésité [13].
ment observées, leur prévalence, leur impact clinique potentiel Schweiger et al. [14] ont tenté d’identifier chez des sujets avec
et le type de prise en charge qui pourrait être proposé. obésité morbide avant chirurgie bariatrique les relations pou-
vant exister entre les déficiences nutritionnelles et le statut
2. Carences nutritionnelles chez le sujet avec obésité socio-économique et les comorbidités. Aucune relation entre les
morbide déficiences nutritionnelles et le niveau d’éducation, le revenu ou
la présence de comorbidités (diabète, hypertension, dyslipidé-
Au cours de ces dernières années, différents travaux ont été mies ou stéatose hépatique) n’a cependant été mise en évidence.
publiés visant à cerner la prévalence des carences nutritionnelles Enfin, une étude récente démontre chez des femmes obèses avant
chez le sujet avec obésité morbide, ces études ayant été pour la chirurgie bariatrique l’importante prévalence de la carence en
plupart menées chez des sujets qui devaient bénéficier d’une cuivre (68 %) et en zinc (74 %) [15]. Le Tableau 1 résume les
chirurgie bariatrique. Toutefois, la plupart de ces études ont été principales déficiences nutritionnelles rapportées chez les sujets
effectuées de manière rétrospective, parfois sans groupe témoin, avec obésité morbide avant chirurgie bariatrique.
rendant l’interprétation des résultats malaisée. Les déficiences En collaboration avec le service de chirurgie digestive du
sont toujours estimées au travers du dosage plasmatique, ce CHU de Liège, nous avons analysé la prévalence des principales
qui ne constitue pas toujours un bon reflet de l’état exact des déficiences nutritionnelles chez 113 patients devant bénéficier
réserves et les résultats obtenus sont de plus très variables d’une d’une chirurgie bariatrique (Tableau 2). Nous retrouvons des
étude à l’autre. Enfin, les conséquences cliniques de ces carences
nutritionnelles, souvent a minima, demeurent mal connues et il Tableau 1
n’existe actuellement aucune étude rapportant les résultats d’une Prévalence des principales déficiences nutritionnelles (%) observées avant chi-
supplémentation nutritionnelle préopératoire chez le sujet avec rurgie bariatrique chez des individus présentant une obésité morbide (les chiffres
entre parenthèses se rapportent aux références bibliographiques).
obésité morbide.
Concentration plasmatique Prévalence de résultats
2.1. Prévalence des carences nutritionnelles anormaux, en %

Vitamine B1 15 [10]
Deux revues de la littérature publiées en 2008 avaient pour Vitamine B12 3 à 18 [10,14,15]
but de déterminer la prévalence des déficiences nutritionnelles Acide folique 2 à 25 [10,12,14,15]
Vitamine D 25 à 70 [10,12,15]
en vitamines [10] et minéraux [11] chez le sujet obèse. Dans Fer 14 à 35 [11,14]
ces deux travaux, toutes les études publiées ont été prises en Ferritine 5 à 24 [11,12,14,15]
compte, sans aucune restriction, et les résultats doivent dès lors Hémoglobine 3 à 18 [12,14,15]
être interprétés avec une certaine précaution. En ce qui concerne Sélénium 58 [11]
les vitamines, des déficits en vitamine B1 (environ 15 % des Zinc 25 à 74 [12,15]
Cuivre 68 [15]
sujets) et en vitamine D (40 %) sont régulièrement observés. Magnésium 5 [12]
Concernant les minéraux, l’attention était portée sur des défi- Albumine 0 à 13 [12,14,15]
ciences assez fréquentes en sélénium (près de 60 % des sujets
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Tableau 2 association entre le niveau en micronutriments, en particulier

Bilan nutritionnel préopératoire de patients (hommes et femmes) avec obésité vitaminique, et différentes morbidités, au-delà des pathologies
morbide avant chirurgie bariatrique au CHU de Liège (moyenne ± DS).
habituellement rapportées avec des déficits avérés en micronutri-
IMC : Hommes (n = 36) Femmes (n = 67) ments. Par exemple, des concentrations abaissées en vitamines
42 ± 5 kg/m2 Valeurs (normes) Valeurs (normes) B6 sont en relation avec une symptomatologie dépressive [22],
% de sujets déficients % de sujets déficients
un risque accru d’accident vasculaire cérébral [23] et le can-
Hémoglobine 15,3 ± 1,0 (13,3–17,2) 13,5 ± 0,9 (11,7–14,9) cer colorectal [24]. Une concentration plasmatique abaissée
(g/dL) 0% 7,5 % en vitamine C est associée avec un accroissement de la mor-
Ferritine 239 ± 167 (30–400) 99 ± 95 (15–400) talité [25] et un risque accru d’infarctus du myocarde [26].
(ng/mL) 0% 12 % Une association inverse entre les concentrations plasmatiques
Acide folique 599 ± 137 (440–1140) 598 ± 230 (440–1140) en 25-OH vitamine D et l’amplitude de l’insulinorésistance
érythrocytaire 0% 14 % [13], mais également l’incidence du diabète [27] a aussi été
(ng/mL) rapportée.
Vitamine B12 364 ± 112 (> 200) 329 ± 116 (> 200)
(pg/mL) 3% 9%
2.3. Recommandations
Calcium 2,34 ± 0,09 (2,15–2,6) 2,27 ± 0,08 (2,15–2,6)
(mmol/L) 3% 3%
À ce jour, il n’existe aucune étude d’intervention publiée
25-OH vitamine 17 ± 8 (> 32) 18 ± 9 (> 32) rapportant les résultats d’une supplémentation visant à corri-
D3 100 % 88 %
(ng/mL)
ger une déficience nutritionnelle en micronutriments chez le
Magnésium 0,84 ± 0,07 0,80 ± 0,08 sujet obèse avant chirurgie bariatrique. Ce type d’étude est bien
(mmol/L) (0,75–1,00) (0,75–1,00) entendu nécessaire mais actuellement, il n’est donc pas possible
15 % 7% d’affirmer qu’une supplémentation nutritionnelle préopératoire
Albumine 45 ± 2,8 (38–49) 42 ± 3,1 (38–49) permettrait de réduire les carences postopératoires observées,
(g/L) 0% 33 % ni influencerait à terme la morbi-mortalité des sujets obèses
CRP 5,8 ± 4,4 (0–6) 10,5 ± 10 (0–6) opérés. Il existe néanmoins des recommandations publiées par
(mg/L) 25 % 61 % différentes sociétés savantes portant sur la prise en charge
nutritionnelle des sujets obèses en période préopératoire. Aux
États-Unis, différentes sociétés savantes médico-chirurgicales
résultats assez comparables à ceux rapportés ci-dessus (carence impliquées dans la prise en charge des sujets obèses ont publié
en acide folique, en vitamine B12, en vitamine D). Toutefois, nos des recommandations communes [28]. Ces auteurs recom-
résultats mettent en évidence une déficience variable en fonc- mandent que tous les sujets obèses doivent a priori bénéficier en
tion du sexe, en particulier pour l’acide folique, l’hémoglobine préopératoire d’une évaluation complète (anamnèse, examens
et la ferritine. La valeur de la CRP est également accrue dans clinique et biologique) (recommandation de grade A). Concer-
notre bilan préopératoire, confirmant l’inflammation de bas nant les micronutriments en particulier, une évaluation sélective
grade décrite en relation avec l’obésité [16], en particulier chez devrait être réalisée avant toute chirurgie bariatrique (recom-
les femmes, ce qui a déjà été rapporté par d’autres [17]. Un mandation de grade C), sans toutefois préciser ce qu’il faut
suivi postopératoire des différents paramètres rapportés dans le doser spécifiquement. Finalement, ces auteurs recommandent,
Tableau 2 est en cours. compte tenu du risque élevé de développement de déficience
postopératoire après des procédures induisant une malabsorp-
2.2. Étiologies des carences en micronutriments chez le tion, que le bilan préopératoire comprenne au minimum un bilan
sujet obèse et conséquences martial (fer sérique, ferritine), un dosage de la vitamine B12 et
de la 25-OH vitamine D. Un traitement pour toute déficience
Les concentrations abaissées en micronutriments chez le sujet significative, comme une anémie ferriprive, doit être initié en
présentant une obésité morbide peuvent être attribuées à dif- préopératoire.
férents mécanismes. Néanmoins, la cause dominante apparaît En 2010, la Société francophone de nutrition clinique et
d’ordre hygiéno-diététique [13]. Un apport faible en fruits et métabolisme (SFNEP) et la Société française d’anesthésie et
en légumes, ainsi qu’une consommation élevée en sucres raffi- réanimation (SFAR) ont publié conjointement des recommanda-
nés, lipides et alcool, est habituellement rapportée dans l’obésité tions de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition périopératoire
sévère [18]. Le tabagisme, qui reste plus fréquent chez les sujets [29]. Les auteurs soulignent qu’un sujet obèse est potentielle-
obèses, peut expliquer en partie la concentration plasmatique ment dénutri et qu’une perte de poids préopératoire constitue
abaissée en acide ascorbique [19]. La composition corporelle un facteur de risque indépendant de complication. Pour le sujet
peut également influencer le statut vitaminique ; une concentra- âgé, il faut assurer en préopératoire un apport en protéines de
tion plasmatique basse en vitamine C est en relation avec une 1,2 à 1,5 g/kg par jour. Ils confirment par ailleurs que le risque
disposition centrale de l’adiposité [20], tandis qu’une concen- de carences spécifiques en micronutriments (vitamines, oligo-
tration abaissée en 25-OH vitamine D peut être liée à une éléments) est plus élevé chez le sujet obèse que chez le sujet de
rétention dans le tissu adipeux [21]. Différentes études obser- poids normal. En particulier, ils insistent, à l’instar de leurs col-
vationnelles menées dans la population générale ont montré une lègues américains, sur la prévalence élevée de la carence en fer et
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sur l’importance d’un dépistage préopératoire systématique (fer Références

sérique et ferritine) avec correction le cas échéant. Les auteurs
proposent également des suppléments de thiamine (vitamine B1) [1] Karlsson J, Taft C, Sjöström L, Torgerson JS, Sullivan M. Psychosocial
functioning in the obese before and after weight reduction: construct vali-
en cas de perfusion de sérum glucosé ou de troubles digestifs. dity and responsiveness of the obesity-related problems scale. Int J Obes
Concernant la vitamine B12, une supplémentation préopératoire Relat Metab Disord 2003;27:617–30.
est probablement nécessaire. Enfin, en cas d’amaigrissement [2] McTigue K, Larson JC, Valoski A, Burke G, Kotchen J, Lewis CE, et al.
préopératoire, un bilan nutritionnel plus complet est souhaitable Mortality and cardiac and vascular outcomes in extremely obese women.
avec dosage des vitamines B1, B9 (acide folique), B12, C, A, D JAMA 2006;296:79–86.
[3] Adams KF, Schatzkin A, Harris TB, Kipnis V, Mouw T, Ballard-Barbash
et E. R, et al. Overweight, obesity, and mortality in a large prospective cohort of
Une autre question régulièrement posée concerne l’intérêt persons 50 to 71 years old. N Engl J Med 2006;355:763–78.
d’un amaigrissement volontaire chez le sujet obèse, en particu- [4] Prospective studies collaboration. Body mass index and cause-specific mor-
lier avant chirurgie bariatrique. Pour les auteurs du consensus tality in 900,000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies.
français, cet amaigrissement est inutile car il n’influence ni Lancet 2009;373:1083–96.
[5] Sturm R. Increases in morbid obesity in the USA: 2000–2005. Public Health
la mortalité, ni l’incidence des complications postopératoires, 2007;121:492–6.
ni la perte de poids à long terme [29]. Cependant, deux [6] Karlsson J, Taft C, Ryden A, Sjöström L, Sullivan M. Ten-year trends
études publiées récemment vont un peu à l’encontre de ces in health-related quality of life after surgical and conventional treat-
recommandations et préconisent au contraire un amaigrissement ment for severe obesity: the SOS intervention study. Int J Obes (Lond)
préopératoire chez le sujet obèse avant chirurgie bariatrique, 2007;32:1248–61.
[7] Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B, Wedel H, et al.
même si les résultats objectifs de la perte de poids préopéra- Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl
toire (réduction de la perception de la difficulté de la procédure J Med 2007;357:741–52.
chirurgicale) demeurent modestes [30,31]. Le débat reste donc [8] Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P, Sjöström CD, Karason K, Wedel
ouvert à l’heure actuelle. H, et al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA
2012;307:56–65.
[9] Ziegler O, Sirveaux MA, Brunaud L, Reibel N, Quilliot D. Medical
3. Conclusions follow-up after bariatric surgery: nutritional and drug issues. General
recommendations for the prevention and treatment of nutritional deficien-
Bien que les sujets avec obésité morbide aient un apport cies. Diabetes Metab 2009;35:544–57.
énergétique supérieur aux sujets non obèses, il peut exister [10] Kaidar-Person O, Person B, Szomstein S, Rosenthal RJ. Nutritional defi-
chez les sujets obèses des carences nutritionnelles, en particu- ciencies in morbidly obese patients: a new form of malnutrition? Part A:
vitamins. Obes Surg 2008;18:870–6.
lier en micronutriments. Or, il est bien établi que la chirurgie [11] Kaidar-Person O, Person B, Szomstein S, Rosenthal RJ. Nutritional defi-
bariatrique s’accompagne de carences nutritionnelles qui pour- ciencies in morbidly obese patients: a new form of malnutrition? Part B:
raient donc être, en partie du moins, la conséquence de carences minerals. Obes Surg 2008;18:1020–34.
préopératoires. La cause principale de ces carences est liée à [12] Ernst B, Thurnheer M, Schmid S, Schultes B. Evidence for the necessity to
une alimentation riche en aliments à forte densité énergétique, systematically assess micronutriment status prior to bariatric surgery. Obes
Surg 2009;19:66–73.
mais pauvre sur le plan nutritionnel, notamment au niveau de [13] Aashein ET, Høfso D, Hjelmesøœth J, Birkeland KI, Bøhmer T. Vitamin
l’apport en vitamines et oligo-éléments. La biodisponibilité de status in morbidly obese patients: a cross-sectional study. Am J Clin Nutr
ces micronutriments pourrait également être réduite chez le sujet 2008;87:362–9.
obèse. Les micronutriments les plus souvent concernés par les [14] Schweiger C, Weiss R, Berry E, Keidar A. Nutritional deficiences in baria-
déficiences et la prévalence exacte de celles-ci restent mal docu- tric surgery candidates. Obes Surg 2010;20:193–7.
[15] De Luis DA, Pacheco D, Izaola O, Terroba MC, Cuellar L, Cabezas G.
mentés ; enfin, même si certaines associations entre déficiences Micronutrient status in morbidly obese women before bariatric surgery.
en micronutriments et risque accru de différentes pathologies Surg Obes Relat Dis 2012, in press, [Available online 29 September 2011].
(diabète, pathologies cardiovasculaires, dépression) ont été rap- [16] Lumeng CN, Saltiel AR. Inflammatory links between obesity and metabolic
portées, les conséquences cliniques exactes de ces déficiences disease. J Clin Invest 2011;121:2111–7.
a minima demeurent très mal connues. Chez les sujets avec [17] Ford ES. Body mass index, diabetes and C-reactive protein among U.S.
adults. Diabetes Care 1999;22:1971–7.
obésité morbide qui vont bénéficier d’une chirurgie bariatrique, [18] Lissner L, Lindroos AK, Sjöström L. Swedish obese subjects (SOS): an
un bilan nutritionnel préopératoire pourrait être envisagé, mais obesity intervention study with a nutritional perspective. Eur J Clin Nutr
ce dernier reste mal systématisé, en dépit de recommandations 1998;52:316–22.
récentes. Enfin, l’intérêt d’une supplémentation nutritionnelle [19] Galan P, Viteri FE, Bertrais S, Czernichow S, Faure H, Arnaud J, et al.
préopératoire reste également à déterminer. Cependant, la solu- serum concentrations of beta-carotene, vitamins C and E, zinc and sele-
nium are influenced by sex, age, diet, smoking status, alcohol consumption
tion à ces carences nutritionnelles ne passe probablement pas par and corpulence in a general French adult population. Eur J Clin Nutr
la prescription de nombreuses vitamines et autres compléments 2005;59:1181–90.
alimentaires, mais bien par une alimentation saine qui contient [20] Canoy D, Wareham N, Welch A, Bingham S, Luben R, Day N, et al. Plasma
tous les éléments nécessaires. ascorbic acid concentrations and fat distribution in 19,068 British men and
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Norfolk cohort study. Am J Clin Nutr 2005;82:1203–9.
Déclaration d’intérêts [21] Wortsman J, Matsuoka LY, Chen TC, Lu Z, Holick MF. Decreased bioavai-
lability of vitamin D in obesity. Am J Clin Nutr 2000;72:690–3.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en [22] Hvas AM, Juul S, Bech P, Nexo E. Vitamin B6 level is associated with
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