Le contrôle de gestion, un service de production en

appui au management des établissements de santé

Maïté Bardury, Agnès Clouzot

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Maïté Bardury, Agnès Clouzot. Le contrôle de gestion, un service de production en appui au man-
agement des établissements de santé. Sciences de l’Homme et Société. 2022. �dumas-03817253�

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Master 2 Années : 2021 - 2022
Management stratégique des organisations de santé

UNIVERSITÉ DE MONTPELLIER
MOMA

MÉMOIRE
PRÉSENTÉ POUR L’OBTENTION DU

MASTER 2 MANAGEMENT STRATÉGIQUE DES ORGANISATIONS DE

SANTÉ
Option « sanitaire »

Le contrôle de gestion, un service de production en

appui au management des établissements de santé
Présenté par :

Maïté BARDURY
Agnès CLOUZOT

Jury :

Gérald NARO, Professeur à l’université de Montpellier

Irène GEORGESCU, Professeur à l’université de Montpellier
Michel JEANNEY, Directeur des Affaires Financières et de
l’Appui à la Performance au Centre Hospitalier de Narbonne

Année :
31 août 2022

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Sommaire

Introduction............................................................................................................................. 4
I. Revue de littérature............................................................................................................. 8
A. Evolution réglementaire et recherche de performance.................................................8
1. Mise en place de la T2A............................................................................................8
a) Définition et principes de la T2A...........................................................................8
b) Avantages et inconvénients..................................................................................9
2. La T2A selon les secteurs.......................................................................................11
a) Secteur public.....................................................................................................11
b) Secteur privé......................................................................................................12
c) Convergence......................................................................................................13
3. Pilotage de la performance dans les établissements de santé................................14
a) Définition de la performance dans les établissements de santé.........................14
b) Mesure de la performance..................................................................................17
c) Conduite du changement....................................................................................20
B. La fonction contrôle de gestion....................................................................................23
1. Le contrôle de gestion.............................................................................................23
a) Historique de la fonction.....................................................................................23
b) Rôle et missions de la fonction contrôle de gestion............................................23
(1) Des missions techniques..............................................................................23
(2) Des missions stratégiques............................................................................24
(3) Des missions pédagogiques.........................................................................24
c) Image renvoyée par le contrôleur de gestion et sa fonction................................25
d) Perspectives pour la fonction contrôle de gestion...............................................26
(1) La place du contrôle de gestion dans l’organigramme..................................26
(2) La contractualisation interne, un outil d’aide à la décision.............................28
(a) Un outil de dialogue entre Direction et Médecin.......................................28
(b) Evolution des pratiques............................................................................28
(c) Posture et légitimité du contrôleur............................................................29
2. Les différents profils de contrôleurs.........................................................................29
a) Typologie selon Caroline Lambert......................................................................30
(1) Le contrôleur Discret.....................................................................................30
(2) Le contrôleur Garde-fou................................................................................30
(3) Le contrôleur Partenaire...............................................................................31
(4) Le contrôleur Omnipotent.............................................................................31
b) De nouveaux profils à intégrer............................................................................32
II. Méthodologie.................................................................................................................... 34
A. Analyse des fuites du territoire en Médecine...............................................................34
1. Fuites par destinations............................................................................................38
2. Fuites par Domaines d'Activité................................................................................40
B. Problématique des DMS en Médecine au regard de la rentabilité dans une clinique
privée cas de la Clinique Saint-Paul, Martinique..............................................................44
1. DMS établissement vs IPDMS.................................................................................44
2. Comparaison des rentabilités selon la durée des séjours........................................48

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III. Résultats et discussions..................................................................................................51
Conclusion............................................................................................................................ 54
Glossaire.............................................................................................................................. 56
Bibliographie......................................................................................................................... 57
Table des illustrations........................................................................................................... 58
Résumé................................................................................................................................ 59
Mots clés.............................................................................................................................. 59

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 Introduction
La loi du 31 juillet 1991 portant sur la réforme hospitalière renforce la planification
par la mise en place des schémas régionaux de l’organisation sanitaire (SROS) et
impulse la politique de contractualisation entre l’Etat et les établissements de santé.
Le Journal Officiel du 2 août 1991,dans le cadre du programme médicalisé du
système d'information (PMSI) impose aux établissements à procéder à l'évaluation
et à l'analyse de leur activité. Le financement des dépenses hospitalières a connu
des évolutions depuis une quarantaine d’années. La France a connu jusqu'à nos
jours trois modes de financement : le financement aux prix de journée jusqu’en 1983
dans le public et le privé, le budget global instauré par la loi du 19 janvier 1983 et le
décret du 11 août 1983 appliqué dans les établissements publics et privés à but non
lucratif. A cette époque, “L’hôpital était alors cette boîte noire tant critiquée qui
ne savait ni ce qu’elle produisait ni ce qu’elle coûtait. Le contrôle de gestion
ou le contrôle interne étaient encore des notions étrangères à beaucoup
d’établissements et les rares qui s’y intéressaient suscitaient peu l’intérêt des
communautés médicales”.
Le financement aux prix de journée et le budget global, tous deux des financements
rétrospectifs ont été abrogés en 2004 pour laisser place à la tarification à l'activité
(T2A), financement prospectif basé sur la logique de prix et inspiré du modèle
américain du Professeur Fetter. L’instauration du paiement prospectif demande aux
établissements une recherche constante d’efficience et une maîtrise des coûts.
La loi du 21 juillet 2009 dite HPST apporte des modifications à deux niveaux, tout
d’abord, au sein de la Gouvernance avec l'apparition du Directoire et du Conseil de
surveillance des établissements et au niveau du contrôle et du pilotage favorisant
l'implémentation d’un contrôle de gestion. “Le métier de contrôleur de gestion
subit de ce fait une véritable métamorphose : délaissant le rôle de “garde-fou”
voire d’ “œil de Moscou” qui lui a longtemps été attribué, il devient peu à peu
un prestataire de service pour les services opérationnels.”

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Pour comprendre comment ces réformes ont influencé le métier de contrôleur de
gestion, accordons-nous à prendre de la hauteur sur la compréhension des
organisations.
L’hôpital au sens large (hôpitaux publics, OBNL et établissements commerciaux), est
selon la théorie des organisations de Henry Mintzberg, une bureaucratie
professionnelle. Celle-ci repose sur une standardisation des compétences
essentielle à son fonctionnement. En effet, le cœur de métier est effectué par le
centre opérationnel hautement qualifié, médecins, chirurgiens… dont les aptitudes et
qualifications sont normées1.

Illustration 1 : Schéma de la bureaucratie professionnelle selon Henry

Mintzberg

En management, une organisation est “un ensemble d’individus, regroupés au sein

d’une structure régulée, ayant un système de communication pour faciliter la
circulation de l’information, dans le but de répondre à des besoins et d’atteindre des
objectifs déterminés.” Un ensemble d’éléments structurants sont à prendre en
compte pour définir le contexte organisationnel dans lequel chaque individu évolue.
Premièrement, les buts qui se distinguent en buts de missions et buts de système.
Les premiers précisent l’offre de l’organisation pour répondre aux besoins des
consommateurs, nous pourrions parler de raison d’être ; alors que les seconds
caractérisent les objectifs généraux de l’organisation et de ses membres. La
structure est le cadre qui définit les entités, précise la coordination du travail et

1 L’hôpital entreprise n’est pas une solution, Frédéric Pierru et Louis Weber, Revue Savoir/Agir 2013

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identifie les moyens utilisés pour y parvenir. Le pouvoir découle de la structure, en
effet, la gestion interne et le processus de prise de décision caractérisent les rôles
de chacun et la place qu’ils occupent dans la gouvernance. Cette idée rejoint celle
du micro-environnement d’une structure de santé qui s’apparente à l’organisation
administrative de l'établissement. Par ailleurs, la vie d’une organisation dépend
certes de son fonctionnement interne mais s’inscrit dans un espace plus large. Le
macro-environnement est constitué d'éléments ne pouvant pas être contrôlés ou
influencés par l’entreprise ; une analyse PESTEL 2 peut être menée pour
l’appréhender. C’est ainsi que l’on comprend le poids des politiques nationales de
santé dans la gestion courante d’un établissement. Enfin, les relations traduisent les
interdépendances des uns par rapport aux autres ainsi que leurs formalisations
(habitudes de travail, procédures formalisées…).

Illustration 2 : Définir un contexte organisationnel, Laure Jouanin

Comme évoqué précédemment, une organisation met en relation des individus

oeuvrant à l’atteinte des objectifs déterminés pour et par la structure. Toutefois, avec
l’évolution technologique, une révolution économique s’est mise en place faisant
passer la notion de tâche à celle de projet, la notion de contrôle à celle de
management et la notion de coût à celle de valeur ajoutée. S’accompagnant d’une
révolution culturelle, l’individu appartient désormais à un groupe, et le compliqué
devient complexe, faisant ainsi passer une organisation d’un fonctionnement à la
chaîne à celui en réseau. L’organisation ne s’observe plus comme une somme
d’individus mais comme des éléments qui entretiennent des relations, c’est-à-dire un

2 L’introduction dans les années 1970 de principes inspirés du secteur privé au sein des structures du
secteur public au nom de l’efficacité et de l’efficience.

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système. La démarche systémique s’attarde sur la perception globale du
fonctionnement plutôt que sur le détail. Relier les éléments au lieu de les isoler
permet l’interaction entre les acteurs et ainsi de considérer les relations entretenues.
Enfin, le système demeure en contact avec son environnement évolutif dont il faut
maîtriser les répercussions structurelles.

Illustration 3 : Quatre concepts de base de la systémique, Laure Jouanin

Outre le fait d’être un système, un établissement de santé est qualifié de “complexe”.

La complexité indique tout ce qui n'est pas pleinement compris ou maîtrisé.
Autrement dit, “le complexe est ce qui est imprévisible” et les interactions
nombreuses et simultanées font l'imprévisible. Néanmoins, “La complexité d’un
système ne réside pas seulement dans le nombre d’unités et d’interactions qu’il
combine mais dans sa capacité à intégrer les incertitudes, les changements, les
phénomènes aléatoires.” C’est en cela que réside l’enjeu du métier de contrôleur de
gestion, comprendre les environnements (micro et macro) dans lesquels il navigue,
tout en ayant conscience que ceux-ci sont évolutifs et qu’ainsi leurs maîtrises n’est
qu’illusoire. Son objectif doit être de guider l’organisation.

Ainsi, nous sommes en mesure de nous demander en quoi le contrôle de gestion est
un service de production en appui au management des établissements de santé.
Pour y répondre, nous débuterons par une revue de littérature sur le contexte
réglementaire et la place qu’occupe le contrôle de gestion au regard de celui-ci.
Nous poursuivrons avec la méthodologie déployée dans nos établissements
respectifs3 via deux cas d’application. Enfin, nous exposerons nos résultats au
travers des hypothèses mettant en relation la contribution du manager au contrôle
de gestion et l’utilisation qu’il fait des informations.

3 Outil conduisant à une analyse externe des facteurs macro-environnementaux plus ou moins
influents.

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 I. Revue de littérature

A. Evolution réglementaire et recherche de

performance

1. Mise en place de la T2A

a) Définition et principes de la T2A

La loi du financement de la sécurité sociale a introduit en 2004 une réforme du

financement des activités de santé appelée tarification à l’activité (T2A). La réforme
de la tarification hospitalière a pour objectif initial d’inciter les établissements de
santé à avoir un fonctionnement plus efficient.
Seuls les établissements de santé publics et privés proposant des activités de
médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) sont concernés par la réforme.
Instrument de régulation publique, la réforme du financement des activités de santé
vise deux objectifs majeurs, tout d’abord, une meilleure répartition des ressources
entre les acteurs de santé (utilisation de l’ONDAM) et une recherche constante de
l’efficience.
Une autre volonté de la réforme était de renforcer la place des médecins, de
permettre de déconcentrer la gestion avec la création des pôles. En effet, elle va de
pair avec la réforme de gouvernance inspirée du New Public Management 4
souhaitant associer les deux univers dans le but d’établir un pilotage médico-
économique.

4 En santé, l’objectif qui sous-tend cette standardisation est la recherche de la qualité et

l’uniformisation des bonnes pratiques sur l’ensemble du territoire.

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Illustration 4 : Inversion du modèle budgétaire, Sophie Colasse

b) Avantages et inconvénients

La mise en place de la T2A a fait l'objet de nombreux débats depuis sa mise en

place. Parmi les avantages, la T2A permet de corréler la production des soins au
financement.
“La T2A réintroduit le lien entre niveau d’activité et niveau de financement”
“La T2A permet une lisibilité des coûts de prise en charge”
“Une information comptable exhaustive et non plus limitée aux seules
dépenses peut faire prendre conscience aux opérationnels (médicaux) de la
réalité économique de leur activité”
‘L’introduction de la dimension “recettes” ne limite plus le raisonnement à la
contention des budgets : un développement de l’activité peut très bien être
envisagé si celle-ci apporte plus de ressources qu’elle n’en consomme”
Aujourd’hui la mise en place de la T2A permet une marge de manœuvre, permet
une projection des recettes et ainsi de mettre en place des projets.
La T2A a permis de décentraliser le pouvoir en décloisonnant les organisations et de
donner plus de poids à la communauté médicale.

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Un autre avantage induit de la T2A est la responsabilisation des acteurs dans la
recherche de l’efficience.

Il existe certaines limites intrinsèques de la T2A, en effet, les tarifs diffèrent selon le
statut juridique de l’établissement.
Les variations des tarifs annuels peuvent entraîner une instabilité et une difficulté
des établissements à se projeter. Les tarifs sont parfois perçus par les
établissements comme déconnectés de la réalité du terrain car ces derniers ne
prennent pas en compte tous les éléments de la prise en charge (moyens et temps
passé de prévention ou d’explication).
La complexité du codage, la grande technicité et le temps consacré sont des
aspects qui ne sont pas en faveur de la tarification à l’activité.
La T2A a également des effets négatifs, son système inflationniste peut pousser à la
multiplication des actes ou à la recherche des actes plus avantageux.
Le souci d’efficience et la recherche de réalisation de marge peut pousser les
établissements à effectuer des sorties précoces des patients vers le domicile ou en
transfert vers d’autres structures de soins dès lors que le séjour ne devient plus
rentable.
La tarification à l’activité engendre parfois des tensions négatives entre le
gestionnaire et les soignants. Les soignants sont plutôt animés par des motivations
intrinsèques ou altruistes, le système de financement peut créer un conflit d’objectif
entre rentabilité et qualité du service rendu à la patientèle par les professionnels et
conduit à effectuer des arbitrages.
La T2A n’est pas un système incitatif à la coordination car non adapté aux parcours
multi-acteurs. Les problèmes de coordination propres à notre système de santé
perdurent avec la T2A.
Dans une recherche constante de rentabilité, les établissements ont intérêts à
“recruter” les cas simples afin de compenser les cas plus complexes. La tarification à
l’activité est incitative à garder les malades dits faciles. Lors d’un entretien en 2020
avec Brigitte DORMONT, Professeure d’économie à l’université de Paris-Dauphine,
Frédéric Pierru, Docteur en science politique et chargé de recherche au CNRS a
recueilli les propos suivants : “au lieu de définir les tarifs en fonction seulement

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des coûts de traitement par pathologie, on les a modifiés pour encourager
certaines activités, et pour respecter l’enveloppe que constitue l’objectif
national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) hospitalier”

2. La T2A selon les secteurs

Juridiquement, il existe deux catégories d’établissements de santé qui partagent

l’offre d’hospitalisation : les établissements de santé publics et les établissements de
santé privés.
La base du système de financement de la T2A est fondée sur des groupes
homogènes de malades (GHM). Les tarifs fixés au niveau national par la DGOS et
évoluant chaque année au 1er mars sont fonction du statut de l’établissement, deux
tarifs sont ainsi appliqués.

a) Secteur public

Les établissements de santé publics et privés participant au service public hospitalier

sont financés selon une tarification dite à l'activité depuis 2004. Les tarifs applicables
sont qualifiés de “tout compris”, incluant les salaires des médecins contrairement au
secteur privé qui sera développé en suivant. Se pose alors la question de la
détermination des dits tarifs. Le point de départ est l’Etude Nationale des Coûts
(ENC) qui dès 1992 a permis la classification des coûts par GHM ; chaque année,
les établissements volontaires déterminent via une comptabilité analytique
standardisée le coût moyen par GHM. L’étape suivante est la transformation du coût
moyen en une unité de compte, le point ISA 5 qui donne lieu à un coût relatif par
GHM. De ce fait, il est possible de construire une échelle des coûts relatifs
permettant de positionner les GHM les uns par rapport aux autres. Ensuite, le
nombre total de points ISA est calculé pour le case-mix national. Une valeur est
attribuée au point selon le budget disponible et la production nationale totale
précédemment calculée. Enfin, le tarif du GHM est le résultat du produit de la valeur
du point avec le coût relatif du GHM en question.

5 ISA pour Indice Synthétique d’activité

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 b) Secteur privé

Les établissements privés de santé sont des personnes morales de droit privé. Les
établissements peuvent être à but lucratif ou à but non lucratif (OBNL) souvent issus
de mouvements religieux, caritatifs ou mutualistes. Les établissements privés à but
lucratif sont appelés “cliniques privées”.

Le chiffre d’affaires d’une clinique privée englobe trois éléments :

- La facturation auprès de l’Assurance maladie (environ 90 % du chiffre
d’affaires)
- Les ventes annexes aux patients et accompagnants (chambres particulières,
téléphone, lits et repas accompagnants)
- Les refacturations des praticiens libéraux des prestations proposées par la
clinique (facturations des honoraires, personnel soignant mis à disposition,
location de cabinet de consultation)

La baisse des durées de séjour avec le basculement vers l’ambulatoire a eu un

impact sur la facturation des chambres particulières. Ces recettes étaient
génératrices de marge par les établissements. Depuis la mise en application de la
T2A, les éléments de recettes pour les établissements MCO sont :

- Les financements liés à l’activité :

- Les GHS (groupes homogènes de séjour) liés au GHM (groupe
homogènes de malades). Les médicaments et prothèses (dispositifs
médicaux implantables) sont inclus exceptés les LPP (liste des
produits et prestations) faisant partis d’une liste spécifique
- Les médicaments et DMI portés sur la liste des produits et prestations ,
facturables en sus du GHS
- Les forfaits de dialyse
- Les suppléments journaliers facturables en sus des GHS pour les
patients admis dans des services de réanimation, soins intensifs,
surveillance continue…
- Les forfaits pour IVG

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 - Les financements liés aux missions d’intérêt général et à l’aide à la
contractualisation (MIGAC), la liste des activités pouvant relever d’un
financement par dotation MIGAC est vaste et comprend :
- Les engagements relatifs à la mise en oeuvre des Schémas Régionaux
d’Organisation des Soins (SROS)
- Les engagements visant à l’amélioration de la qualité des soins ou
visant à répondre à des priorités régionales ou nationales de santé
publique
- Les soins dispensés pour certaines populations spécifiques
- Les aides à la contractualisation

c) Convergence

Les établissements de santé ont connu différents systèmes de financement, entre

1983 et 1993, deux systèmes de financement différents ont coexisté : les
établissements de santé publics étaient sous le régime de la dotation globale et les
établissements privés étaient rémunérés au prix de journée. En 2005 la convergence
tarifaire public - privé a été mise en place en même temps que la T2A. Les
établissements publics de santé ne facturant pas à la patientèle les honoraires des
praticiens contrairement aux établissements privés lucratifs bénéficient de tarifs
“tout-compris”. Les établissements privés lucratifs de part cette différence en termes
de facturation ont des tarifs de GHM inférieurs aux corollaires.
Nous pouvons noter une absence de clarté quant à cette convergence : est-ce une
convergence vers une moyenne ? Une médiane ? Le meilleur rapport
coût/bénéfice ?
La convergence annoncée sous-entend une baisse des tarifs des actes pour le
public.
La convergence tarifaire publics-privés initialement prévue en 2012 a été différée en
2018. Les arguments avancés par l'hôpital public relèvent des missions principales
de l’hôpital public et du public soigné. En effet, l’hôpital public prend à sa charge la
formation des internes, le temps passé à l’accompagnement des élèves est coûteux.

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La mission de recherche médicale intrinsèque à l’hôpital public permet de
comprendre la réticence du secteur à la question de la convergence.
Le public traite les activités lourdes à coûts élevés comme les maternités de niveau
3, la réanimation et accueille un public “ tout-venant” que le privé ne reçoit pas ou
refuse de soigner. Dans un même temps, les patients à forte valeur ajoutée sont
également redirigés vers le public.

3. Pilotage de la performance dans les établissements de santé

a) Définition de la performance dans les établissements

de santé

En 2009, la loi HPST fait émerger la notion d’”hôpital entreprise”. D’après l’INSEE,
une entreprise est “une entité économique, juridiquement autonome dont la fonction
principale est de produire des biens ou des services pour le marché.” L’hôpital
s’inscrit dans la définition de l’entreprise en tant que “communauté humaine dévolue
à la production de biens” comme le fait remarquer Guy Vallancien, chirurgien
urologue et universitaire membre de l’Académie nationale de médecine. L’hôpital est
producteur d’un bien qualifié de supérieur, la santé et est le principal employeur du
territoire sur lequel il est installé sans risque de délocalisation. Bien que la santé soit
un secteur à part entière de part le service rendu, néanmoins, il reste une activité
économique sur laquelle se rencontrent producteurs et consommateurs soit la
définition même d’un marché. Au regard de ces éléments, nous pouvons considérer
que l’hôpital est une entreprise avec des exigences éthiques et morales.
L’essence d’une entreprise réside dans sa capacité à générer du profit. Autrement
dit, la maîtrise des coûts est essentielle pour s’assurer de sa pérennité d’où la
nécessité d’être performante. Le glissement des établissements de santé vers la
notion de performance a été progressive avec comme point de départ les réformes
de financement qui les ont placés dans une logique de financiarisation
entrepreneuriale. Celle-ci a créé une situation concurrentielle en comparant les coûts
d’hospitalisation entre les établissements et entre les secteurs.
Dans le secteur sanitaire, le concept de performance est étroitement lié au respect
de l’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie qui détermine l’enveloppe
des dépenses d’assurance maladie dont découlent les recettes des établissements.

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Illustration 5 : La fixation de l’ONDAM : un exercice sous contrainte,
Philippe Burnel

L’ONDAM est déterminé sur la base des prévisions de dépenses N-1 auxquelles est
ajoutée la hausse tendancielle des dépenses soustraites des mesures de nouvelles
économies. Il est présenté sous la forme d’un taux d’évolution défini chaque année
dans la Loi de Financement de la Sécurité Sociale. Son montant est fixé par
application d’un taux aux réalisations estimées de l’année N-1. Ce taux fait
apparaître des mesures d’économies qui correspondent à l’écart entre la tendance
d’évolution des dépenses et le taux fixé. L’ONDAM 2022 correspond à la réalisation
de 2021 (N-1) à laquelle on ajoute le taux qui a fait l’objet de négociation au
parlement.

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Illustration 6 : ONDAM 2022 par sous objectifs, LFSS 2022

Ainsi les établissements évoluent sous la contrainte. A titre d’exemple, le CHU

d’Angers dans le cadre de la “Base de données des coûts d’activité - base d’Angers”
propose aux établissement participant “d’appréhender les coûts de production de
plusieurs activités de l’hôpital et de comparer dans le temps l’évolution de ses coûts
à ceux de l'échantillon”. Cette initiative démontre la volonté des établissements à se
comparer à leurs pairs et de s’inscrire dans une logique d’amélioration continue de la
performance et ainsi d’identifier les axes de progrès.
Lartigau (2009) “la fonction contrôle de gestion à l’hôpital connaît une profonde
mutation depuis quelques années. Au contrôle rétrospectif et budgétaire,
fondé avant tout sur une logique de moyens, est en train de se substituer une
nouvelle forme de contrôle, beaucoup plus orientée vers le pilotage de la
performance.” La performance est double, à la fois économique en termes de
maîtrise budgétaire et de recherche d’efficience puis, une performance médicale au
niveau de la pertinence des soins.
Désormais, l'hôpital se doit d’agir selon une logique des “3E” économie-efficience-
efficacité. L’économie s’attache à l’obtention des bonnes ressources au meilleur prix.
L’efficience apprécie les services produits au regard des moyens engagés.
L’efficacité établit un parallèle entre résultats obtenus et attendus.

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 b) Mesure de la performance

Compte tenu des évolutions sus-citées nous pouvons nous poser la question des
outils et des méthodes à mettre en place afin d’accompagner au mieux les chefs de
pôle dans le pilotage des unités de soins.
Pour Mousli (2009, p. 36), “c’est la latitude des contrôleurs de gestion qui
garantit l’efficience du contrôle de gestion en raison du degré d’autonomie
dont ils disposent mais également des outils qui sous tendent l’exercice de
ses missions.”
Pour mener à bien ses missions de reporting et de pilotage de la performance, le
contrôleur de gestion dispose d’une boîte à outils adaptée aux situations
rencontrées.
Tout d’abord, l’élaboration des budgets. Dans le champ sanitaire, les établissements
sont soumis à une obligation qui est la production du compte de résultat prévisionnel
c’est-à-dire l'État Prévisionnel des Recettes et des Dépenses (EPRD) et le plan de
financement est nommé Plan Global de Financement Pluriannuel (PGFP). Ces
derniers sont effectués au regard des projets d’orientation stratégique portés par
l’établissement et via les prévisions de recettes, l’ajustement des effectifs, des
consommations de biens et de services et des investissements. C’est une étape
primordiale servant de feuille de route au suivi budgétaire.

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Illustration 7 : Étapes de la mise en œuvre de la démarche prévisionnelle

Selon la place que l’on souhaite accorder au contrôleur de gestion dans la structure,
son implication dans la comptabilité analytique sera plus ou moins grande. En effet,
un contrôleur centré sur la production de données chiffrées sera expert dans la
maîtrise de la relation coûts/valeur nécessaire à la bonne santé et au devenir de
l’établissement.

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Par ricochet à la construction des budgets et à la maîtrise des coûts, le système de
régulation budgétaire fait partie des missions attribuées au contrôle de gestion.

Un outil transversal permettant d’obtenir une vision globale est le Balanced

Scorecard6. Un établissement de santé étant un système complexe, le BSC permet
d’intégrer à la stratégie les différentes relations entre les acteurs. Le BSC est un
modèle multidimensionnel permettant une prise en compte des axes stratégiques
(financiers, parties prenantes, processus internes, responsabilité sociétale des
organisations, apprentissage et innovation) en un seul outil afin d’avoir une ligne
directrice. Sa déclinaison opérationnelle offre aux acteurs la possibilité d’analyser les
écarts et de les comprendre pour mettre en place un plan d’actions. Le BSC s’inscrit
dans une logique d’amélioration continue et donne l’opportunité de capitaliser les
expériences.

Les notions de tableaux de bord et de reporting sont automatiquement associées au

métier de contrôleur de gestion mais il convient de comprendre le rôle de chacun de
ces outils afin de les utiliser à bon escient. Le tableau de bord est un ensemble
d’indicateurs de pilotage, construit de façon périodique, à l’intention du responsable,
afin de guider ses décisions et ses actions en vue d’atteindre les objectifs de
performances. Alors que le reporting est un ensemble d’indicateurs de résultat,
construit a posteriori, de façon périodique, permettant d’informer la hiérarchie des
performances d’une unité. En résumé, le tableau de bord est un outil de pilotage et
le reporting est un outil de contrôle. Ce dernier a une approche rétrospective,
prospective et état des lieux ce qui permet de répondre à trois questions :
- Que s’est-il passé ?
- Que se passe-t-il ?
- Que va-t'il se passer ?

6 De sa traduction française, tableau de bord prospectif ou équilibré, la méthode a été conçue par
Robert S. Kaplan et David Norton en 1992.

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L'utilisation de la matrice BCG dans le domaine de la santé permet d’évaluer le
portefeuille des domaines d’activités stratégiques de l’établissement au regard de
son positionnement territorial. Appliquée au secteur de la santé la matrice se décline
selon plusieurs niveaux de détails :
- Domaines d’Activité
- Groupes de Planification
- Groupes d’Activité

Illustration 8 : Matrice BCG des activités de Médecine du CH de

Narbonne

c) Conduite du changement

L’arrivée de la T2A a modifié l’organisation des établissements et leur gestion. La

notion de rentabilité est corrélée à la prise en charge et à la pathologie du patient. La
tarification à l'activité a engendré une rupture des modes de pensées et des
approches, un clivage soignant/non-soignant a émergé.“Le pouvoir médical
mandarinal n’a pas été remplacé par un pouvoir des soignants plus collectif et
plus démocratique, il a été remplacé par le pouvoir administratif, par le pouvoir
des industriels et par le pouvoir des financeurs (Sécu et assurances dites
complémentaires).”7
7 Le Centre Hospitalier de Narbonne et la Clinique Saint Paul en Martinique

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Un changement d’ordre organisationnel est alors imposé aux établissements, l’enjeu
de la conduite du changement réside dans la façon de la mener en vue de
développer des compétences conduisant l’organisation à une situation perçue
comme plus satisfaisante. Les premières questions qui en découlent sont : Pourquoi
l’ organisation doit-elle changer ? Sur quoi portent les changements ? Comment
changer ?
Le changement étant d’ordre dirigé “Il est souvent imposé par l’état d’urgence.
L’impulsion est donnée par la direction de manière injonctive sans négociation
possible. Rapide, il privilégie l’action à la discussion, l’approche et la stratégie à
adopter devront être adaptées.

Illustration 9 : Matrice des changements, David Autissier

Les dimensions à prendre en compte sont multiples, la principale étant les

personnes et les relations sociales, c’est pour cela qu’il convient d’établir une
cartographie des acteurs comme le préconise Michel Crozier afin d’identifier les
différents jeux d’acteurs. Tout changement doit être mené avec méthodologie et
toutes les dimensions sont à prendre en compte.

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A chaque étape, les acteurs doivent être identifiés pour adapter la conduite du
changement et les amener à l’objectif visé.

Illustration 10 : Jeu d’acteurs selon Michel Crozier

Pour influencer les comportements, la sensibilisation à la culture de gestion semble

importante ; la gestion étant éloignée de leur formation initiale mais nécessaire à la
compréhension de l’environnement micro et macro dans lequel les acteurs évoluent.

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 B. La fonction contrôle de gestion

1. Le contrôle de gestion

a) Historique de la fonction

Robert Anthony définit en 1965 le contrôle de gestion comme “le processus par
lequel les managers obtiennent l’assurance que les ressources sont obtenues
et utilisées de manière efficace et efficiente pour la réalisation des objectifs de
l'organisation.”
Puis en 1988, Robert Anthony complète sa définition par : “Le contrôle de gestion
est le processus par lequel les managers influencent d’autres membres de
l’organisation pour appliquer les stratégies”
Pour Abdellatif Khemakhem (1984), “Le contrôle de gestion est le processus
mis en œuvre au sein d’une entité économique pour s’assurer d’une
mobilisation efficace et permanente des énergies et des ressources en vue
d’atteindre l’objectif que vise cette entité”.
Henri Bouquin définit “Le contrôle de gestion est le processus par lequel les
managers influencent d’autres membres de l’organisation pour appliquer les
stratégies”
Contrairement à la comptabilité, le contrôle de gestion s’affranchit des règles
juridiques et comptables. La liasse fiscale n’englobe pas le contrôle de gestion. Les
entreprises ont “quartier libre” en matière de méthodologie, de choix de logiciel et
données collectées.

b) Rôle et missions de la fonction contrôle de gestion

(1) Des missions techniques

Au niveau de la mission d’ordre technique, le contrôleur de gestion construit des

tableaux de bord permettant un état des lieux au fil de l’eau en ce qui concerne le
suivi de l’activité médicale, des dépenses et des recettes. A ce niveau, son rôle
premier est de fournir des chiffres issus du système d’information. Les compétences
techniques en termes de requêtage sont essentielles pour extraire les données
brutes et les transformer en informations.

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 (2) Des missions stratégiques

Aujourd’hui, le métier et le rôle du contrôle de gestion ne se limite plus à la

production et à la communication de données mais à un suivi régulier de toutes les
dimensions de la performance et accompagner au processus de prise de décision
dans les choix stratégiques et opérationnels. Le contrôleur de gestion émet des
reporting sur lesquels vont s’appuyer les parties prenantes pour ajuster leurs choix
stratégiques.

(3) Des missions pédagogiques

Le contrôleur de gestion a une mission d’accompagnement au sein des pôles où il

occupe un rôle de consultant interne. Le contrôleur présente les études de données
territoriales, les données d’activité et le benchmark pour les établissements
comparables. Il anime le dialogue de gestion et accompagne les pôles dans les
projets structurants de l’établissement. Grand communiquant, il aide à la décision et
a une mission de conseil quant aux orientations et propose un plan d’action adapté.

Illustration 11 : Ensemble des missions du contrôleur de gestion

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La mise en place de la T2A dès 2004 confère aux contrôleurs de gestion des
établissements de santé une attribution nouvelle : “assurer une véritable fonction
support en matière de mesure et de pilotage de la performance pour et dans
les pôles”
L'apparition des pôles d’activité au sein des établissements publics de santé place la
direction des affaires financières au centre des relations de gestion avec ses parties
prenantes internes. Les contrôleurs de gestion depuis la mise en place de la T2A
sont désormais “chargés d’accompagner au mieux les chefs de pôles dans leur
missions de contrôle et de pilotage de la performance”.
Les deux missions des contrôleurs de gestion sont dans un premier temps
d’effectuer un suivi des activités : regroupement d’informations d’ordre qualitatives
comme le degré de satisfaction des patients ou le temps d’attente et quantitatives :
nombre de prise en charge et valorisation des séjours. Puis, effectuer un contrôle de
la performance financière. Le contrôle de gestion assure “une véritable fonction
support en matière de mesure et de pilotage de la performance pour et dans
les pôles”.
Les pôles apparaissent comme des unités opérationnelles indépendantes. Dans sa
mission de contrôle de la performance, le contrôle de gestion réalise “une mesure
ponctuelle des réalisations pour chaque pôle d’activité dans un compte de
résultat analytique (CREA)”.

c) Image renvoyée par le contrôleur de gestion et sa

fonction

Le contrôleur de gestion est bien souvent perçu comme celui qui “contrôle”, qui
“vérifie”.
Si l’on s’attarde sur l’étymologie du mot, le contrôle est la contraction pour “contre”,
“rôle”. Le contrôle renvoie à l’inspection. Celui qui vient vérifier si j’ai été un bon
élève ! Cette image qui lui colle à la peau. En anglais “control” a une signification et
une perception bien différente du français. “Control” fait référence au pilotage, au
management, et à la maîtrise. La traduction française du mot à une perception et
une représentation plus négative.
Le contrôleur est aussi perçu comme celui qui produit des chiffres :

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Un chef de pôle admet que : “les contrôleurs de gestion restent avant tout des
gestionnaires auxquels nous faisons appel lorsque nous avons besoin d’informations
financières. Ils doivent aujourd’hui être plus présents en amont pour comprendre et
intégrer la réalité quotidienne des unités fonctionnelles, services et pôles.”
Le contrôle de gestion est qualifié de “compteur de haricots” (Beard 1994 ;
Friedman et Lyne 1997 ; Friedman et Lyne 2001. La représentation du contrôle de
gestion est essentiellement un contrôle des budgets.
Vision anglo saxonne : “le contrôleur est garant de la fiabilité des données
comptables et exerce en quelque sorte une fonction de vigilance financière ”
Lartigau

d) Perspectives pour la fonction contrôle de gestion

(1) La place du contrôle de gestion dans

l’organigramme

Illustration 12 : La gouvernance dans la nouvelle organisation d’un

hôpital public

La fonction contrôle de gestion subit un renouvellement et doit trouver son

positionnement stratégique au sein de l’organisation. Pour que le contrôle de gestion
renforce sa place et sa légitimité au sein de l’organisation, il est primordial qu’il
devienne un acteur stratégique de premier plan en étant au cœur des directions
centrales (systèmes d'informations, finances, DIM) et assurant une présence au sein
de la gouvernance polaire. La mobilisation sur des missions d’ordre financier est une
entrave et limite à l’aide au pilotage et à la prise de recul nécessaire à la réflexion

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stratégique. Il conviendrait de trouver un équilibre et un juste milieu entre la mission
de mesure et impulser la pensée stratégique. Il est de la mission de la direction
générale d’accompagner sa mise en place au sein de l’établissement en faisant
changer les mentalités et le regard des opérationnels sur la fonction. Pour y
parvenir, le service doit définir ses axes de travail et être force de proposition en
ayant un schéma directeur d'organisation dans le but d’arbitrer lorsque cela est
nécessaire.
Selon Lorino, nous pouvons distinguer deux logiques de pilotage, celle de
responsabilisation financière et la logique stratégico-opérationnelle. La première
s’appuie sur une représentation comptable en centre d’analyse de l’organisation qui
est fondée sur la responsabilisation et la délégation. La seconde est plus complexe
alliant culture économique et opérationnelle car elle est imbriquée dans le
déploiement de la stratégie grâce à l’analyse des relations causes/effets des
processus interdépendants.

De par son historique, la fonction contrôle de gestion demeure dans la trajectoire de

la direction financière. La question aujourd’hui est de savoir si la fonction doit être
centralisée ou décentralisée et de quelle entité doit-elle dépendre.
La refonte des organigrammes des établissements serait une perspective avec le
rattachement à chaque pôle d’un contrôleur de gestion et un TIM (Technicien de
l’Information Médicale) pour répondre à l’enjeu “sortir de l’affrontement
traditionnel entre les médecins et les administratifs”.
Néanmoins, une ambiguïté fondamentale réside dans la nécessité de déterminer les
clients prioritaires en interne ; les services opérationnels en contact direct avec les
contrôleurs ou la direction qui détient le pouvoir et à qui les contrôleurs doivent
rendre compte.

Lartigau en 2009 évoque que “le métier de contrôleur de gestion subit de ce fait
une véritable métamorphose : délaissant le rôle de “garde-fou” voire d’“œil de
Moscou” qui lui a longtemps été attribué, il devient peu à peu un prestataire
de service pour les services opérationnels.”

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 (2) La contractualisation interne, un outil d’aide à la
décision

Les différentes réformes tarifaires visaient à la maîtrise des dépenses, la

médicalisation des budgets grâce au PMSI allait également en ce sens.
“C’est la déconcentration qui a engendré un besoin de contrôle”
La contractualisation interne répond à un besoin de déconcentration de la gestion
des établissements de santé en vue de répondre à trois questions :
- Le nouveau modèle de management permet-il d’optimiser l’offre de soins ?
- Permet-il de mieux gérer les ressources ?
- Permet-il de faire progresser la gestion ?

(a) Un outil de dialogue entre Direction et

Médecin

L’image du contrat est intéressante pour illustrer le dialogue ou plutôt la négociation

entre la direction et les médecins. Le raisonnement à l’échelle du pôle permet de
formaliser des objectifs quantitatifs et qualitatifs en tenant compte de l’offre de soins
du territoire, le tout en déterminant l’organisation et les ressources nécessaires à
leur atteinte. Le chef de pôle à travers son projet médical contribue à la stratégie de
l’établissement (veille médicale…) ainsi qu’au management courant (gestion des lits,
gestion de l’hospitalisation…). La direction générale quant à elle, veille à
l’harmonisation des pratiques au sein de l’établissement et assure le rôle de garant
dans les négociations avec les tutelles.

(b) Evolution des pratiques

La contractualisation interne est souvent cantonnée à tort à l’optimisation des

ressources disponibles en utilisant des méthodes telles que la mise en commun de
protocoles, la polyvalence des agents ou leur mutualisation. Or, “le contrat interne
vise à faire progresser le dialogue de gestion”. En effet, la diffusion et le partage de
la culture de gestion au sein de l’établissement doit soutenir la pertinence des
données.

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 (c) Posture et légitimité du contrôleur

L’application de la contractualisation interne aux hôpitaux peut contribuer à les

éloigner du modèle de la bureaucratie professionnelle à celui de l’entreprise
divisionnelle selon la typologie d’Henry Mintzberg. La seconde situation est
observable dans les organisations divisées en plusieurs unités et dont les objectifs
sont fixés par le sommet stratégique en appui sur le support logistique et la
technostructure. Retranscrit à l’hôpital public qui fonctionne déjà selon une
gouvernance en pôles assimilables aux unités décrites, cela renforcerait la place du
contrôle de gestion.

Aujourd’hui, le but pour le contrôle de gestion est d’“accompagner les

responsables non seulement dans la fixation de leurs objectifs mais
également dans leur réalisation”. Il est primordial de voir naître pour cela une
véritable collaboration entre les chefs de pôle et les contrôleurs de gestion au
pilotage de la performance. Le BSC (Kaplan et Norton, 1996) ayant pour objectif de
“faciliter la mise en œuvre des objectifs stratégiques au niveau opérationnel”
serait une solution à la question de la collaboration entre les chefs de pôle et les
contrôleurs. Cet outil serait sans doute “au renforcement du pilotage”.
En 1969 Gerrard évoque que “le contrôleur ne peut plus rester dans sa tour
d’ivoire et jeter, selon son bon plaisir, des bribes d’informations à ses
collègues de la fabrication, de la vente, de l’ingénierie. Il doit s’insérer comme
un membre d’une équipe et reconnaître à chaque instant que son métier ne se
justifie que par le service rendu”.

2. Les différents profils de contrôleurs

Dans son article, La fonction contrôle de gestion : proposition d’une typologie,

Caroline Lambert définit quatre idéaux type de la fonction contrôle de gestion au
regard de la place et du rôle qui lui sont accordés dans les cas qu’elle a choisi
d’étudier. A la suite de cette lecture, il nous a semblé intéressant de venir compléter
cette typologie avec de profils observés sur le terrain.

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 a) Typologie selon Caroline Lambert

(1) Le contrôleur Discret

En s’appuyant sur les études de cas, Caroline Lambert assimile la fonction contrôle
de gestion discrète aux organisations dont la logique dominante est celle du
marketing en raison du marché dans lequel elles évoluent. Innovation et
différenciation sont souvent les maîtres mots reléguant les problématiques relevant
du contrôle de gestion au second plan. Dans ce contexte, les caractéristiques
définissant la fonction discrète sont une faible autorité et un management au niveau
local. Les actions qu’elle peut et met en place confortent la position qui lui est
accordée. En effet, la relation difficile entre contrôleurs et manageurs ne permet pas
l’émergence de coopération entre les parties et cantonne les premiers à leurs tâches
dites “classiques” sans problématisation stratégique leur donnant une image
uniquement bureaucratique. Ainsi, une fonction contrôle de gestion discrète permet
aux managers de conserver leur réactivité et créativité mais en contrepartie du
manque de considération qui leur est accordé, les contrôleurs peuvent dériver vers
du contrôle interne ou être démotivés laissant place à une certaine désorganisation
d’ordre structurel.

(2) Le contrôleur Garde-fou

Lorsque le contrôle de gestion se rapproche du top management sans avoir

davantage d’autorité que dans le cas précédent, on parle de fonction garde-fou.
Cette typologie est courante dans les industries lourdes dirigées par des
polytechniciens pour lesquels leurs fonctions leur procurent une identité, une
reconnaissance et un statut privilégié. A côté de cela, les fonctions support ne
connaissent pas le même traitement. Celles-ci font face à une ambiguïté dans la
définition de leurs rôles et missions. Sans perception claire et précise des métiers,
l’image des stéréotypes est renforcée et se substitue souvent à la réalité observée.
En tant que garde-fou, le contrôleur de gestion est encouragé, sans reconnaissance,
à la réalisation de ses tâches traditionnelles budgétaires et à la formation des cadres
dirigeants. La question de sa légitimité est centrale, car souvent utilisé pour justifier
des décisions prises en amont ou sur d’autres critères que ceux exposés par le

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contrôle de gestion. Cette utilisation voire manipulation du contrôle de gestion
s’inscrit dans un jeu politique où le rôle de chacun sera conditionné aux relations
qu’il entretient ainsi qu’à ses expériences.

(3) Le contrôleur Partenaire

La fonction partenaire ajoute aux problématiques opérationnelles une dimension

stratégique. Premièrement, l’intégration du contrôle de gestion au cœur de l’action
grâce au partage d’information entre opérationnels et contrôleurs permet un
perfectionnement de la modélisation de l’activité. La production d’information à
destination du management local qu'il en découle lui est utile et entraîne un
sentiment de reconnaissance envers la fonction souvent considérée uniquement
comme support. Deuxièmement, dans le cas dépeint, le contrôleur dispose d’un
certain niveau d’autorité. Cela lui permettant d’amoindrir son lien de subordination et
devenir le copilote stratégique du management opérationnel à travers son expertise
de la dimension financière. Toutefois, l’intérêt du rattachement au management local
est à nuancer. La redondance des analyses ou les demandes d’ordre opérationnel
font également partie du quotidien et vont même parfois emboliser le temps de
travail des contrôleurs ne leur laissant plus assez de souplesse pour se pencher sur
des questions stratégiques. Le contrôleur partenaire doit mettre son rattachement
proche du terrain au bénéfice de son analyse afin d’accompagner au mieux les
équipes dans la prise de décision.

(4) Le contrôleur Omnipotent

Avec un niveau d’autorité élevé et la direction générale comme client, la fonction

contrôle de gestion est alors omnipotente en vue d’inscrire l’organisation dans la
voie politique de la pérennité et du succès. La vision financière court termiste
prédomine au sein des entreprises c’est pourquoi le rôle du contrôle de gestion y est
renforcé mais doit être guidé par des mécanismes organisationnels. Les tâches
traditionnelles de reporting ou suivi budgétaire s’étendent aux demandes
d'investissements et notamment à la détermination du pay-back. La logique
financière étant centrale, elle confère un pouvoir indéniable aux contrôleurs de
gestion qui en sont conscients. Cette responsabilisation peut être positive pour les

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personnes qui ont un besoin d’autonomie et/ou de prise de responsabilités.
Toutefois, elle s’accompagne d’une certaine pression où la mesure financière est
systématique à l’ensemble des décisions, ce qui peut être un frein à l’innovation.

Illustration 13 : Les idéaux types de la fonction contrôle de gestion,

selon Caroline Lambert

b) De nouveaux profils à intégrer

Les situations et positions du contrôleur de gestion selon Caroline Lambert mettent

la dimension financière au centre de chaque typologie, nous sommes alors en
mesure de nous demander ce qu’il en est du reste. Un axe d’amélioration de la
présente typologie est son caractère évolutif ; en effet, nous ne pouvons pas être
toujours dans la même catégorie. De plus, l’adaptation à la structure dans laquelle
nous nous trouvons est primordiale. Assurément, la place qu’occupe le contrôleur
de gestion dépend de celle accordée à la technostructure au sens de Mintzberg.
La création ou la définition de nouveaux profils de contrôleurs peut être
envisageable, nous imaginons par exemple le contrôleur stratégique ou le contrôleur
alibi.
La question qui émane d’une telle typologie est la suivante : existe-t-il un profil
idéal ? De prime abord, nous sommes amenés à dire que nous ne sommes pas un
type de contrôleur mais l’ensemble des 4 types dans des proportions différentes.
Alors est-ce-que l’idéal serait de puiser à hauteur de 25% dans chaque modèle ? De
notre point de vue, le contrôleur de gestion n’est pas parfaitement équilibré autour
des 4 profils car il conserve une certaine appétence dans ses domaines d’expertise.

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Un parallèle peut être établi avec le Balanced ScoreCard, un outil multidimensionnel
qui tend vers la prise en compte de l’ensemble de la structure ; à savoir, les
ressources humaines, les processus, les clients (patients, prescripteurs, tutelles,
l’ensemble parties prenantes) et l’aspect financier (ou de performance).

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 II. Méthodologie

A. Analyse des fuites du territoire en Médecine

L’Article L6111-1 du Code de la Santé Publique stipule que “Les établissements de
santé publics, privés d'intérêt collectif et privés assurent, dans les conditions
prévues au présent code, en tenant compte de la singularité et des aspects
psychologiques des personnes, le diagnostic, la surveillance et le traitement
des malades, des blessés et des femmes enceintes et mènent des actions de
prévention et d'éducation à la santé.” Dans cette définition, une notion nous
semble absente ; celle de territoire. Au-delà des missions de diagnostic et de soins,
l’établissement doit répondre aux besoins des populations de sa zone de
recrutement. Il devient donc nécessaire de procéder à une étude de son
positionnement dans l’offre de soins au regard de la concurrence et/ou de la
complémentarité des structures. L’étude de cartographies et la construction de
matrices BCG nous ont permis d’étudier le positionnement des Domaines d’Activité
du Pôle Médecine du CH de Narbonne, sujet de notre réflexion.

Avant d’entrer à proprement parler dans une analyse d’ordre marketing, il convient
de se demander s’il existe un “marché de la santé”. En premier lieu, nous observons
une constante dans les définitions de l’économie, celle de l’analyse des modes de
création de la richesse ainsi que la manière dont celle-ci se répartit. La notion
d'économie met en perspective les ressources à disposition qui sont par nature
limitées avec les besoins de la société illimités, ce qui renvoie à la recherche de
l’optimum. Le lien entre les systèmes économique et de santé n’est plus à établir. Le
fonctionnement du système de santé dépend de la production de richesses et le
système économique dépend de la bonne santé des acteurs économiques. Si l’on
rentre dans un niveau de détail plus fin, une activité économique de prestations de
service se compose de producteurs et consommateurs qui échangent à un prix.
L’application au domaine de la santé se traduit par la mise en relation des
professionnels et établissements de santé avec les patients voire toute la population
(en ce qui concerne la prévention) et dont les tarifs des prestations sont fixés. C’est
ainsi que l’on peut dire que la santé est une activité économique qui, toutefois,

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comporte certaines particularités. La nature de la demande est irrégulière et
imprévisible lorsqu'elle est associée à un risque vital. L’offre médicale est fondée sur
le principe de l’altruisme du médecin sans intérêt du gain. De nombreuses exigences
éthiques et morales gravitent autour de la santé en tant que Bien essentiel. Une
asymétrie d’information demeure entre le consommateur et le producteur du fait de
ses compétences médicales, ce qui peut induire une incertitude sur les produits
et/ou l’utilité des actes. Enfin, l’offre est normée interdisant les confrontations sur la
qualité.C’est au regard de ces singularités que l’intervention du régulateur se justifie
et s’impose dans la relation consommateur-producteur. Les objectifs sont d’assurer
une offre satisfaisante et équilibrée budgétairement, garantir l’efficience des
établissements tout en préservant la qualité des soins, et soutenir une équité sociale
et géographique dans l’accès aux soins et leurs résultats. L’action du régulateur
encadre les prestations de soins à plusieurs niveaux grâce à différents acteurs.
L’Etat agit directement au niveau national ainsi qu’aux niveaux régional et local par
délégation aux institutions territoriales, tutelles et garants de l’intérêt public. L’action
au plus près des territoires est assurée par l’Agence Régionale de Santé (ARS) qui
définit le Projet Régional de Santé (PRS). Les objectifs généraux et résultats
attendus à 10 ans sont déclinés dans le Cadre d’Orientation Stratégique (COS).
Concernant les besoins sanitaires, sociaux et médico-sociaux, ceux-ci sont évalués
pour une durée de 5 ans dans le Schéma Régional de Santé (SRS). C’est au regard
de ce dernier que l’ARS va réguler l’activité des établissements grâce à des outils
réglementaires comme les autorisations d’activité. Ainsi, nous comprenons la
relation qui sous-tend l’activité d’un établissement au contexte territorial dans lequel
il évolue.

Deux notions territoriales s’entendent lorsque nous parlons des établissements de

santé. La première est celle du zonage spécifique ARS où en 2017, chacune des 17
agences a défini son zonage d’intérêt. L’Occitanie compte 54 “zones d’influence
hospitalière intermédiaires” caractérisées par les codes géographiques PMSI
pondérés par la population, le temps d’accès à un service d’urgence et le nombre de
séjours MCO par établissement.

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Illustration 14 : Carte des pôles de services hospitaliers et zones
d’influence d’Occitanie

La seconde notion couramment employée est celle de la zone de recrutement d’un

établissement. L’ATIH la définit comme l'arrondissement autour de l’établissement
constitué des codes géographiques des patients qui concourent à représenter 80%
de son activité.

Illustration 15 : Liste des codes postaux qui composent la zone de

recrutement du CH de Narbonne

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Une fois que les zones sont définies, nous sommes en mesure de les comparer aux
codes postaux d’origine des patients soignés dans l’établissement. Étant donné
qu’elles sont caractérisées par les lieux de résidence des patients, nous ne
remarquons rien d’étonnant en ce qui concerne les principaux flux, 80% de la
patientèle vit dans la zone de recrutement. Il convient alors de se poser la question
différemment, dans quels établissements sont réalisés l’ensemble des séjours
hospitaliers des patients de la zone. Les patients originaires de la zone d’influence
hospitalière de Narbonne qui sont hospitalisés hors de ce territoire indiquent la fuite.
Nous comptons 3 établissements de santé sur le territoire narbonnais ; le Centre
Hospitalier de Narbonne, L’Hôpital Privé du Grand Narbonne (ancienne Polyclinique
le Languedoc du groupe Elsan) et le CH de Lézignan. La remontée des données
agrégées d’hospitalisation issues du PMSI sur des plateformes dédiées comme
ScanSanté nous permet de mesurer objectivement le poids des établissements
extérieurs dans la santé des habitants d’un territoire donné. Le tableau ci-dessous
indique pour les 3 dernières années pleines le nombre de séjours de Médecine des
habitants du territoire narbonnais par établissement. A titre d’illustration, en 2021, les
narbonnais ont réalisé 30 620 séjours hospitaliers de Médecine dont 71% ont été
effectués au sein des structures du territoire. Par déduction, nous sommes en
mesure de dire que le taux de fuite du territoire s’élève à 29%.

Illustration 16 : Parts de marché par établissements, selon le zonage

spécifique ARS : Narbonne

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Après avoir énoncé et défini la notion de fuite, nous nous accordons à la décliner par
destination et activité afin d’entrer dans un niveau de détail plus fin.

1. Fuites par destinations

Les fuites s’analysent dans un premier temps au regard de la destination des

patients narbonnais. Ainsi, une fois l’établissement choisi, nous pouvons visualiser
l’origine des patients des séjours qui constituent son case-mix. Étant dans l’analyse
des fuites du territoire narbonnais au sens du CH, nous délimitions sa zone de
recrutement afin de mettre en exergue les séjours du territoire réalisés à l’extérieur.
Les cartographies qui suivent présentent pour les 5 structures issues du tableau
précédent, l’origine de l’ensemble des patients hospitalisés en son sein et donc par
ricochet ceux résidant sur le territoire narbonnais.

Au regard du seul prisme de la destination, les fuites concordent avec les

localisations géographiques des établissements. Les fuites à destination du CHU de
Montpellier concernent les patients originaires du nord du département audois ainsi
que les héraultais proche de la frontière de l’Aude. Plus au sud, à Perpignan, la
Clinique Saint Pierre et dans une moindre mesure le CH hospitalisent des habitants
du narbonnais issus de la côte est du département. Les fuites vers le CH de
Carcassonne sont localisées autour de la région lézignanaise en raison de sa
proximité géographique. Enfin, la même remarque peut être faite au sujet du CH de
Béziers qui attire les patients du narbonnais qui résident aux abords de la limite
départementale.

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Illustrations 17 : Fuites du territoire narbonnais vers les autres
établissements de la région

CHU Montpellier : 1 849 séjours Clinique Saint-Pierre : 1 262 séjours

CH Carcassonne : 626 séjours

CH Béziers : 622 séjours

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CH Perpignan : 479 séjours Légende :

Données 2020 issues de ScanSanté

2. Fuites par Domaines d'Activité

Une fois les fuites déclinées par destinations, attachons-nous à identifier les activités
pour lesquelles elles sont effectuées et ainsi comprendre pourquoi.
En premier lieu nous sommes amenés à nous interroger sur le degré de finesse
d’identification des activités qui nous intéresse. Pour ce faire, plusieurs niveaux
d’agrégat d’activité existent. Le premier et le plus général est l’Activité de Soins
(CAS) qui correspond au code de chaque GHM avec M pour Médecine, C pour
Chirurgie et O pour Obstétrique. Le niveau suivant est la Catégorie d’Activité de Soin
(CAS) qui se base sur le 3ème caractère du GHM et la durée de séjour permettant
d’obtenir 10 groupes représentatifs de l’activité. Dans les pratiques au CH de
Narbonne, cet agrégat n’est que peu utilisé. L’ATIH regroupe les racines de GHM en
Domaines d’Activité ce qui rend la case-mix plus lisible. Dans une démarche en
entonnoir, nous comptons 83 Groupes de Planification et 217 Groupes d’Activité qui
en découlent.

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Illustration 18 : Exemple avec un GHM

S’agissant d’une première étude des fuites de Médecine du territoire, le découpage

en Domaine d’Activité nous a semblé pertinent. En combinant les activités et les
destinations nous parvenons à établir une meilleure analyse des fuites.

Illustration 19 : Fuites du territoire narbonnais par Domaines d’Activité

et destinations

Exemple de lecture : 56% des séjours des narbonnais du DA “Cathétérismes

vasculaires" qui ne sont pas traités sur le territoire sont faits à la Clinique Saint
Pierre.

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Le tableau ci-dessus nous oblige à nous poser la question suivante : concurrence ou
complémentarité entre les structures ? Et ce à plusieurs niveaux, faut-il que le CH de
Narbonne et l’HPGN soient complémentaires sur certaines pathologies pour que les
patients restent sur le territoire et qu’ainsi leurs parcours de soins soient facilités ?
Par exemple, au regard de la place qu’occupe la Clinique Saint Pierre dans les
cathétérismes vasculaires, ne serait-il pas envisageable de développer cette activité
au sein d’un des établissements du territoire afin de limiter les temps de
déplacement des patients, de permettre un suivi de la pathologie à proximité de son
lieu de résidence, d’être plus réactif en cas de venues aux urgences… Toutefois,
avec un CHU à moins de 100 km il reste évident que certaines prises en charges en
relèvent en raison de leurs complexités ou raretés.

Complétée par la matrice BCG des activités du pôle Médecine du CH de Narbonne,

cette étude permet d’identifier les activités à développer sur le territoire et au sein du
CH de Narbonne. En marketing, la matrice BCG permet d’évaluer un portefeuille
d’activités en fonction de l’évolution du marché et du rapport de l’entreprise à son
premier concurrent. C’est ainsi que 4 zones se définissent :
- Les produits "dilemmes" sont à la croisée d’une forte croissance et d’une forte
concurrence, si l'on peut le dire ainsi. Dans notre cas, il s’agit des soins
palliatifs et séances et dans une autre mesure le domaine cardio-vasculaire.
Concernant les premiers, l’activité est installée depuis la fin d’année 2019 et
est fortement corrélée à la suivante (séances) pour laquelle le CH est absent.
En matière de cardio-vasculaire, l’activité est dense et partagée entre les
deux structures principales du territoire (le CH et l’HPGN) ; en rentrant dans le
détail par Groupes de planification, nous pouvons observer la
complémentarité et la concurrence des structures. Par exemple, le CH est
absent sur les “explorations et surveillances pour affections circulatoires" ce
qui illustre la complémentarité ; en matière de concurrence, tous deux
prennent en charge les “cardiopathies, valvulopathies".
- Les produits dits “vedettes” sont en croissance et la structure observée est
leader sur le marché. Adapté au CH, il s’agit des activités sur lesquelles un

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 intérêt particulier doit être porté du fait d’une certaine maîtrise déjà effective et
d’un besoin de soins dans ces spécialités.
- Les produits qualifiés de “vaches à lait” ne sont plus en croissance voire
même en déclin tout comme les produits que l’on retrouve en “poids morts”.
La décision d’abandonner l’activité n’est pas toujours celle à prendre car en
effet, elle répond à un besoin ce qui est d’autant plus prégnant dans le champ
sanitaire.
Le passage d’une catégorie à l’autre s’apparente au cycle de vie du produit.

Illustration 20 : Matrice BCG des activités de Médecine du CH de

Narbonne

En effet, comme vu précédemment, nous pouvons identifier les activités pour

lesquelles les patients quittent le territoire. En y associant la matrice BCG, nous
pouvons identifier la position du CH de Narbonne au regard de celui de l’HPGN et
ainsi déterminer les spécialités qui font déjà l’objet d’une certaine maîtrise et dont les
filières pourraient être développées.

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 B. Problématique des DMS en Médecine au regard
de la rentabilité dans une clinique privée cas de
la Clinique Saint-Paul, Martinique

1. DMS établissement vs IPDMS

Le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) a été mis en

place progressivement dans les années 1990 à l’initiative de la Direction générale de
l’offre de soins (DGOS). Les données en provenance du PMSI sont transmises à
l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) pour l’élaboration
des analyses médico-économiques et la production de statistiques.
Depuis 1997 le PMSI MCO collecte pour tous les séjours des informations sur le
patient (âge,sexe,lieu de résidence…), sur le ou les diagnostics et sur les actes
réalisés lors de l’hospitalisation. Chaque séjour est classé dans un groupe
homogène de malades (GHM).

La mise en place de la T2A a fait des durées d’hospitalisation un indicateur de

performance des établissements de santé qui se mesure avec l’indice de
performance de la durée moyenne de séjour IP_DMS. Une augmentation des
durées de séjour implique une augmentation des coûts sans pour cela augmenter le
financement du séjour basé sur le GHS. Selon l’ATIH, “l’IP_DMS correspond à la
division du nombre de journées de l’établissement par le nombre de journées
théoriques pour le périmètre considéré. Le nombre de journées théoriques est
calculé par l’Atih en faisant la somme, pour tous les GHM de l’établissement,
du nombre de séjours du GHM multiplié par la DMS nationale du GHM”.

L’IP_DMS peut s’écrire sous cette forme

“Soit njour_obs le nombre de journées d’hospitalisation réalisées dans

l’établissement et n jour_théo le nombre de journées théoriques ; n i et DMSnati
correspondent respectivement au nombre de séjours dans l’établissement et à
la DMS nationale du ième GHM réalisé par l’établissement”

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Un IP_DMS supérieur à 1 signifie que l’établissement a des durées de séjour en
moyenne supérieures à la moyenne des établissements en France. Si l’IP_DMS est
inférieur à 1, l’établissement a des durées de séjour en moyenne moins longues que
la moyenne des établissements .
Il a été constaté au sein du service de Médecine de la Clinique Saint Paul qu’un
certain nombre de séjours présentent une DMS supérieure à la moyenne nationale.
Une étude a été menée afin de comprendre la raison d’une DMS supérieure à la
moyenne, évaluer les pratiques et de réfléchir avec les soignants à une optimisation
des séjours, la performance étant un enjeu majeur pour un établissement à but
lucratif.

Nous avons étudié l’IP_DMS du service de médecine polyvalente de la clinique Saint

Paul par le biais d’un audit interne en novembre 2021.

En 2021, entre le 01/01/2021 et le 31/05/2021, la DMS des patients hospitalisés en

médecine polyvalente était de 14,2 jours.

Illustration 22 : Jauge représentant l’IPDM de médecine 2020

Cette étude nous a permis de constater un IP_DMS > 1.

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Nous avons alors tenté de comprendre ce résultat, les objectifs étaient : de nous
assurer de l'adéquation de la prise en charge des patients de médecine, d’améliorer
les durées de séjours (analyser les séjours clôturés, les durées de séjours, le
contenu du dossier patient, observer la concordance entre le niveau de sévérité et la
DMA, les orientations possibles).

Le but de l’étude est d’arriver à terme à un IP_DMS médecine = 1

Pour comprendre la DMS du service de médecine, une étude terrain s’est avérée
nécessaire. Une réunion a été organisée avec le référent des soins et un médecin
généraliste du service. Nous avons fait remonter à l’équipe soignante des difficultés
rencontrées par le service PMSI lors du codage des dossiers ( manque
d’exhaustivité des informations médicales relatives aux séjours des patients). Lors
de la réunion, nous avons constaté que les équipes étaient peu au fait de l’impact de
la DMS sur la performance de l’établissement; la DMS pour un soignant n’étant pas
une préoccupation première. Il est également important de noter que les patients
hospitalisés en Médecine Polyvalente proviennent des “lits de porte” du CHU de la
Martinique. Le CHU pour désengorger les urgences adressent les patients à la
clinique. De ce fait, la phase de pré-admission est inexistante, les patients sont
admis dans le service sans que la clinique connaisse véritablement l’état de santé
du patient, nous ne sommes pas dans le cadre d’une hospitalisation programmée.
L’hospitalisation non programmée impose à l’établissement un flux de patient dont la
pathologie n’est parfois pas en adéquation avec une prise en charge au sein d’un
service de médecine et le dossier médical parfois ‘light” demande à la clinique
d’effectuer des analyses à l’entrée ce qui allonge inévitablement la DMS.
Afin d’accompagner l’équipe pluridisciplinaire à l’atteinte de l’objectif, un plan
d’action a été décidé de façon collégiale :

1) Un suivi de patients présents.

Il s’agit de prévoir pour chaque patient entrant la date et les modalités de sortie à
J+8 (rôle attribué au référent des soins). Avoir une vision du séjour depuis l’entrée et
mettre en place des actions en vue de sa sortie. L’ensemble des étapes du parcours
patient doit être connu des équipes et suivre un protocole.

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2) La mise en place d’une réunion hebdomadaire composée de médecins et de
l’équipe paramédicale.
L’objectif de la réunion est de faire le point sur la prise en charge des patients et
rechercher d'éventuelles cotations des CMA pouvant justifier la lourdeur des patients
et un dépassement de la durée de séjour. La date prévisionnelle de sortie en
fonction des CMA est alors modifiée.
L’équipe pourra anticiper les besoins d’admission en HAD ou en moyen séjour SSR,
USLD, EHPAD pour éviter l'attente d’une place sur un lit de court séjour.
Une formation sera à prévoir pour l'amélioration de la qualité de l'information du
dossier de soins.

3) Revoir l’organisation médicale

Une proposition de planning prenant en compte les besoins des patients et la
contrainte de l’équipe médicale est à travailler – La trame de planning actuelle ne
paraît pas optimale et nécessiterait une actualisation compte tenu de l’évolution du
nombre de lits et du départ d’un médecin.

4) Définir des modalités de prise en charge des patients COVID

Un accueil en lit de médecine pendant la phase aigüe (moyenne de 6 à 8 jours pour
des patients ayant peu de comorbidités) puis transfert en SSR pneumo pour la
phase de consolidation, rééducation et réadaptation. Le circuit est à finaliser avec
l’équipe médicale.

5) Prise en charge des patients non-Covid

Rencontre à programmer avec le médecin chargé du service SSR pour faciliter les
admissions en SSR Polyvalent sur le site de Clairière des patients en provenance de
la Médecine polyvalente. Le praticien souligne la nécessité que les effectifs
paramédicaux de SSR soient compatibles avec la prise en charge des patients,
notamment la nuit.

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Intérêt de rencontrer le service d’HAD pour améliorer la PEC et fluidifier la trajectoire
de soins des patients. Formaliser une convention de coopération médicale avec
l’HAD.
Le praticien de la médecine polyvalente évoque le nombre important de patients
accueillis en soins palliatifs.
Une quantification de cette activité paraît nécessaire, en fonction des résultats et des
compétences disponibles (DU Soins palliatifs ?), une reconnaissance tarifaire ou
autorisation spécifique pourra être sollicité auprès de l’ARS.

6 ) Diversifier le recrutement
Afin de limiter la dépendance de l’activité du service de médecine aux mutations en
provenance du CHU, il est nécessaire d’élargir le recrutement. Définir un projet de
courriel d’information à l’attention des médecins généralistes libéraux pour les
informer de la possibilité d’accueil des patients en service de médecine polyvalente
avec modalités d’admission.

2. Comparaison des rentabilités selon la durée des

séjours

L’instauration de « bornes hautes » et « bornes basses » dans les GHS vise à éviter
le sous-financement des bornes basses et à ne pas pénaliser les établissements
ayant une DMS longue ou à inciter les établissements à l'externalisation des
patients.
Quand un séjour dans un GHS donné n’atteint pas un nombre de jours minimum fixé
par arrêté, un “EXB” est déclenché pour financer l'établissement. A contrario, lorsque
le séjour dépasse un nombre de jours maximum fixé par arrêté, un “EXH” rémunère
chaque jour d’hospitalisation du patient au-delà du nombre de jours maximum fixé
pour ce GHS. Il s’agit d’un montant fixe par jour supplémentaire.

L’étude démontre parfois quelques incohérences entre codage, DMS et prise en

charge. En effet, le niveau de sévérité ( allant de 1 à 4 ) peut être de niveau 2 avec
une DMS 30 jours pour une DMS pour un GHS de 9.2 jours

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Dans le cas présent, il faudrait étudier les possibilités de passage en niveau 3 ou 4
car la DMS semble trop longue pour niveau de type 2.

La question de la rentabilité des séjours se pose car dans un autre exemple, nous
pouvons constater un dossier pour lequel la DMS s’élève à 39 jours, le patient
apparaît en niveau 3. La DMS pour ce GHS codé est de 13.5 jours et le montant du
GHS s’élève à 3099.17 euros.

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Exemple de dossier avec une DMS 33 jours pour un patient de niveau 3. La DMS
pour ce GHS s’élève à 14 jours. La borne haute étant dépassée, il y a un
déclenchement d’un EXH pour 19 jours d’hospitalisation afin de ne pas pénaliser
l’établissement.

Nous allons terminer avec ce dernier exemple : une DMS de 44 jours pour un patient
de niveau 2. La DMS pour ce GHS est de 9.2 jours. Un EXH pour 14 jours est alors
déclenché. Nous constatons un dépassement de la borne haute fixée à 30 jours. Un
passage en niveau 3 ou 4 n’aurait-il pas été plus cohérent? La piste du transfert en
SSR a- t-elle été explorée ?

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 III. Résultats et discussions
En effet, pour analyser nos situations professionnelles au regard de la littérature,
nous nous sommes appuyées sur les hypothèses d’Armelle Godener et Marianela
Fornerino mettant en avant l’interdépendance existante entre le manager et le
contrôleur de gestion.
Les 5 hypothèses suivantes mettent en évidence et expliquent l’importance de la
relation entre le manager et le contrôleur pour arriver à une utilisation pertinente de
la donnée.

Hypothèse 1 : “Plus la contribution du manager au contrôle de gestion est

importante, plus la pertinence des informations émises par le contrôleur de gestion
est élevée.”
Le manager détient les informations émanant du terrain par sa proximité et ses
connaissances techniques, il est le mieux placé pour apporter des informations
qualitatives et/ou quantitatives au contrôleur de gestion. Son implication est
essentielle pour la pertinence des informations communiquées par le contrôleur de
gestion.

Hypothèse 2 : “Plus la pertinence des informations émises par le contrôleur de

gestion est forte, plus l’utilisation de ces informations par le manager est importante.”
Les informations communiquées au manager par le contrôleur permettent une prise
de recul. Le terme “prendre de la hauteur” prend tout son sens, il est parfois peu
évident pour le manager d’avoir ce temps lui permettant d’analyser les données car
souvent happé par le quotidien. Les informations dont le manager aura besoin
devront lui permettre d’avoir un état des lieux rapide de son activité pour lui
permettre d’analyser les données et apporter une explication aux choix, décisions
prises au niveau du terrain. Les données communiquées par le contrôleur de gestion
doivent être transformées en information pour aider à la prise de décision.

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Hypothèse 3 : “La pertinence des informations émises par le contrôleur de gestion
est une variable médiatrice de l’impact de la contribution du manager sur l’utilisation
qu’il fait de ces informations.”
“La variable médiatrice est une variable intermédiaire expliquant la relation entre une
variable indépendante et une variable dépendante”

Hypothèse 4 : “Plus le degré d’utilisation par le manager des informations émises

par le contrôle de gestion est important, plus la performance managériale est forte.”
Le contrôle de gestion vient en appui au management de proximité. Régulièrement,
les cadres de santé sont demandeurs d’outils de gestion ou de modèles visuels pour
comprendre les différentes subtilités qui fondent la notion de performance au sens
large. Ainsi, plus le manager utilisera les outils proposés, plus il sera performant et
sera en mesure de progresser.

Hypothèse 5 : “La pertinence de l’information fournie par le contrôleur de gestion et

l’utilisation par le manager de ces informations sont deux variables médiatrices de
l’impact de la contribution du manager sur sa performance managériale.”
Le contrôleur de gestion est un membre à part entière de l’organisation, à la
différence d’un auditeur externe. Son implication dans la vie de l’organisation et la
performance managériale des équipes de terrain est indéniable. Contrôleur et
managers doivent travailler ensemble afin de combiner leurs connaissances,
compétences et étendre leurs champs d’expertise. Comme évoqué précédemment,
contrôleur et manager forment un binôme dans l’exploitation, la communication et
l’utilisation des données afin de les transformer en informations pertinentes à la
bonne gestion d’un établissement de santé. A ce sujet, nous pouvons dessiner un
cycle. Le binôme contrôleur manager sera considéré comme efficace lorsque les
informations pertinentes émanant du contrôleur sous l’impulsion du manager seront
exploitées au quotidien pour manager les équipes dans le sens de la stratégie
définie dans le projet d’établissement. Une gestion déléguée ou au plus près du
terrain est propice à l'émergence de nouvelles stratégies. Cette idée rejoint celle de
la “double boucle” développée par Robert Kaplan et David Norton. La double boucle
traduit la révision de la stratégie par le terrain, autrement dit les professionnels qui

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sont au contact des clients8, qui suivent les processus8 et accompagnent les équipes
dans leurs apprentissages8.

Illustration 23 : Les hypothèses et le modèle proposé, par Armelle

Godener et Marianela Fornerino

8 Noms des axes du Balanced ScoreCard.

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 Conclusion
A l’éclairage de nos lectures et de nos expériences professionnelles nous pouvons
nous construire une opinion sur le métier de contrôleur de gestion et voir dans quelle
direction nous souhaitons le mener dans nos établissements.

En effet, la traditionnelle mesure des données financières et comptables donne au

contrôle de gestion une dimension uniquement quantitative. Ainsi, il demeure
cantonné à la mesure des résultats notamment en termes de données d’activité.
L’image renvoyée est celle du contrôleur au sens strict du terme dont la mission
principale est de suivre les taux d’occupation des services d’hospitalisation.
L’enfermement dans cette vision de “gendarme” n’est pas propice au développement
du binôme contrôleur manager que nous avons évoqué au regard des hypothèses
formulées par Armelle Godener et Marianela Fornerino.

L’introduction de données médicales dans l’analyse de l’activité propulse le contrôle

de gestion dans une dimension qualitative. Certes son métier reste un métier de
chiffres mais la prise en compte du secteur est primordiale notamment dans celui de
la santé. Cette réflexion peut se généraliser, un contrôleur de gestion industriel
axera son action sur l’étude des processus et parlera de goulot d’étranglement. A
l’hôpital (au sens large), ce qui sort le contrôle de gestion de la seule comptabilité
analytique est sa capacité à comprendre ce qu’il mesure. Par exemple, lorsque que
l’on compte le nombre de passages aux urgences la première distinction à opérer
est celle entre les passages qui ont donné lieu à une hospitalisation ou non. Nous
comptons 1 passage dans les deux cas mais la prise en charge des patients est
totalement différente ; l’analyse de l’activité externe et d’hospitalisation doit être
menée au regard de leurs spécificités. ll en va de même avec l’ensemble des
services supports tels que l’imagerie médicale ou le laboratoire dont les actes pour
hospitalisés sont assimilés à la consommation d’une ressource à la différence de
l'activité externe qui représente une recette. La considération des données
médicales pour comprendre et analyser un établissement de santé semblait
inévitable ; c’est pour répondre à cela que le PMSI a vu le jour comme nous avons
pu l'expliquer plus haut. L’utilisation des données médicales tels que les diagnostics

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principaux et associés permet de donner du sens aux chiffres et de crédibiliser la
parole du contrôleur de gestion face aux médecins et soignants. Par ailleurs, il faut
garder en tête que derrière les statistiques nous trouvons des patients dont les
prises en charge sont adaptées aux pathologies et situations de chacun.

Enfin, en élargissant son champ d’étude aux données territoriales et au contexte

politique, le contrôle de gestion entre dans une dimension stratégique et pourra ainsi
être force de proposition. En positionnant son analyse autour du territoire, il montre
qu’un établissement n’est pas seulement là pour procurer des soins mais répondre
aux besoins de la population à laquelle il s’adresse. Pour les satisfaire au mieux, il
semble évident de connaître la ou les populations qui fréquentent l'établissement au
regard de leurs âges, pathologies, comorbidités… Un autre élément révélateur est
l’observation du territoire et du contexte dans lequel l’établissement se situe.
Analyser la seule activité d’un établissement n’est pas suffisante à la définition d’une
stratégie, il faut tenir compte de ce qui est fait ailleurs sur le territoire et identifier de
ce fait les spécialités absentes que les patients ont besoin de retrouver près de chez
eux.

La production du service contrôle de gestion réside en cela, fournir une analyse

complète. Autrement dit, le contrôle de gestion présente des données financières
mais il doit les pondérer avec des indications médicales et tenir compte de
l’environnement dans lequel il évolue.

Suite à la publication du rapport LAMBERT et aux différentes expérimentations de

nouveaux modes de financement dans le cadre de l’article 51 : loi de financement de
la sécurité sociale, nous assisterons dans les prochaines années à des évolutions
au niveau des métiers, des pratiques professionnelles et des changements majeurs
au niveau des modèles de financement ou d’ingénierie financière. Ce
bouleversement aura un impact sur les stratégies à adopter et donnera naissance à
de nouvelles pratiques pour permettre aux contrôleurs de gestion d’accompagner
aux mieux les professionnels de santé.

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 Glossaire
ARS : Agence Régionale de Santé
ATIH :Agence technique de l’information sur l’hospitalisation
CH : Centre hospitalier
CPOM : Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
COS: Cadre d’Orientation Stratégique
DGOS : Direction Générale de l’Offre de Soins
DIM : Département d’Information Médicale
DMS : Durée Moyenne de Séjour
GHM : Groupe Homogène de Malades
GHS : Groupe Homogène de Séjours
HAD : Hospitalisation À Domicile
HPST : Hôpital Patient Santé Territoire
MCO : Médecine Chirurgie Obstétrique
OBNL : Organisations à But Non Lucratif
ONDAM : Objectif National des Dépenses d’Assurance-Maladie
PESTEL : Politique, Économique, Sociologique, Technologique, Environnemental,
Légal
PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
PRS : Projet Régional de Santé
SRS : Schéma Régional de Santé
SSR : Soins de Suite et de Réadaptation
T2A : Tarification À l'Activité
TIM :Technicien de l’Information Médicale

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 Bibliographie
Revue Gestions hospitalières février 2019 Numéro 583 -Financement du système
de santé - Un modèle à réinterroger régulièrement, Jacqueline Hubert.

Revue Gestions hospitalières février 2021 Numéro 603 - Optimisation des durées de
séjour : L’impact sur les recettes hospitalières,Thomas Vermeulin, Mélodie Lucas,
Valérie Josset, Loëtizia Froment, Agnès Loeb, Véronique Merle

CAIRN (2011) Les effets incitatifs de la T2A pour les établissements de soins : vers
une nouvelle répartition des actes chirurgicaux ? Olivier Guerin,Jocelyn Husser

CAIRN De la T2A à HPST (2014) : quelle contribution du contrôle de gestion au

pilotage de la performance ? Étude de cas d'un CHU Catherine Dos Santos, Morad
Mousli, Joëlle Randriamiarana

CAIRN L'évolution de la fonction contrôle de gestion à l'hôpital (2009)- Jérôme

Lartigau

CAIRN (2018) Le management en santé, gestion et conduite des organisations de

santé Caroline Lambert, Samuel Sponem

CAIRN (2017) Participation du manager au contrôle de gestion et performance

managériale, nouvelle approche -Armelle GODENER et Marianela FORNERINO

CAIRN (2009) La fonction contrôle de gestion : proposition d’une typologie Caroline

Lambert, Samuel Sponem

CAIRN (2005) La métamorphose du contrôle de gestion Armelle GODENER et

Marianela FORNERINO

DUNOD 4e édition (2017) DSCG 3- Management et contrôle de gestion-Sabine

SÉPARI, Morgane LE BRETON, Florian BONNET, Pascal FABRE

CAIRN (2003) La contractualisation interne dans les établissements hospitaliers

publics Gérard de Pouvourville, Joseph Tedesco

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 Table des illustrations
Illustration 1 : Schéma de la bureaucratie professionnelle selon Henry Mintzberg.................5
Illustration 2 : Définir un contexte organisationnel, Laure Jouanin..........................................6
Illustration 3 : Quatre concepts de base de la systémique, Laure Jouanin.............................7
Illustration 4 : Inversion du modèle budgétaire, Sophie Colasse............................................9
Illustration 5 : La fixation de l’ONDAM : un exercice sous contrainte, Philippe Burnel..........15
Illustration 6 : ONDAM 2022 par sous objectifs, LFSS 2022.................................................16
Illustration 7 : Étapes de la mise en œuvre de la démarche prévisionnelle...........................18
Illustration 8 : Matrice BCG des activités de Médecine du CH de Narbonne........................20
Illustration 9 : Matrice des changements, David Autissier.....................................................21
Illustration 10 : Jeu d’acteurs selon Michel Crozier...............................................................22
Illustration 11 : Ensemble des missions du contrôleur de gestion.........................................24
Illustration 12 : La gouvernance dans la nouvelle organisation d’un hôpital public...............26
Illustration 13 : Les idéaux types de la fonction contrôle de gestion, selon Caroline Lambert
............................................................................................................................................. 32
Illustration 14 : Carte des pôles de services hospitaliers et zones d’influence d’Occitanie. . .36
Illustration 15 : Liste des codes postaux qui composent la zone de recrutement du CH de
Narbonne.............................................................................................................................. 36
Illustration 16 : Parts de marché par établissements, selon le zonage spécifique ARS :
Narbonne.............................................................................................................................. 37
Illustrations 17 : Fuites du territoire narbonnais vers les autres établissements de la région 39
Illustration 18 : Exemple avec un GHM.................................................................................41
Illustration 19 : Fuites du territoire narbonnais par Domaines d’Activité et destinations........41
Illustration 20 : Matrice BCG des activités de Médecine du CH de Narbonne......................43
Illustration 22 : Jauge représentant l’IPDM de médecine 2020.............................................45
Illustration 23 : Les hypothèses et le modèle proposé, par Armelle Godener et Marianela
Fornerino.............................................................................................................................. 53

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 Résumé
Au cours des évolutions de tarifications depuis une quarantaine d’années, le rôle et
la position du contrôle de gestion dans les établissements de santé ont été renforcés
jusqu’à devenir un acteur stratégique du management des structures. La fonction
contrôle de gestion a subi une mutation profonde, elle passe d’une logique de
maîtrise des coûts à une logique d’auditeur interne venant en appui aux pôles. C’est
en travaillant en binôme avec les managers de proximité (cadres de santé) que le
contrôle de gestion est considéré comme "partenaire" (au sens de la typologie de
Caroline Lambert). Son ouverture vers des données moins financières et plus
centrées sur le cœur de métier de la santé crédibilise son discours auprès du centre
opérationnel (selon Henry Mintzberg). Le poids du contrôle de gestion se mesure
également par rapport à l’influence qu’il a dans les prises de décisions.

Mots clés
Performance
Pilotage
Contrôle de gestion
Balanced scorecard
Business Partner
T2A
PMSI
GHS/GHM
Fuite
Matrice BCG

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