HTPSG
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MISE AU POINT
a
Service d’Hépato-gastroentérologie, Pôle Hépato-digestif, Nouvel Hôpital Civil, Hôpitaux
Universitaires de Strasbourg (HUS), 1, place de l’hôpital, Strasbourg 67000, France
b
IHU-Strasbourg (Institut Hospitalo-Universitaire), Strasbourg, France
c
Streinth Lab (Stress Response and Innovative Therapies), Inserm UMR S 1113 IRFAC,
Interface Recherche Fondamentale et Appliquée à la Cancérologie, 3, avenue Molière,
Strasbourg, France
d
Inserm U1110, Institut des Maladies Virales et Hépatiques, LabEx HepSYS, Université de
Strasbourg, Faculté de Médecine, Strasbourg, France
e
Unité de chirurgie hépato-biliaire, Service de Chirurgie Digestive et Endocrinienne, Nouvel
Hôpital Civil, Strasbourg University Hospital, Strasbourg, France
f
Service de Chirurgie Digestive et de Transplantation hépatique, Hôpital Trousseau, Tours,
France
MOTS CLÉS Résumé L’hypertension portale gauche ou segmentaire (HTPS) est une entité rare, associée le
Hypertension portale plus souvent à une maladie pancréatique ou un antécédent de chirurgie pancréatique. L’élément
gauche ; déclencheur est une obstruction de la veine splénique, secondaire à un processus inflammatoire
Hypertension portale local ou moins souvent à une compression extrinsèque. L’HTPS entraîne une splénoméga-
segmentaire ; lie et le développement d’une circulation veineuse collatérale. L’HTPS doit être suspectée
Pancréatite aiguë ; chez les patients ayant des antécédents pancréatiques, présentant des épisodes d’hémorragie
digestive haute et une splénomégalie avec une fonction hépatique normale. Sa présenta-
tion clinique la plus courante est une hémorragie digestive haute, potentiellement mortelle,
https://doi.org/10.1016/j.jchirv.2023.07.005
1878-786X/© 2023 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
P. Mayer, A. Venkatasamy, T.F. Baumert et al.
KEYWORDS Summary Left-sided or segmental portal hypertension (SPHT) is a rare entity, most often
left-sided portal associated with pancreatic disease or antecedent pancreatic surgery. The starting point is sple-
hypertension; nic vein obstruction secondary to local inflammation or, less often, extrinsic compression. SPHT
Segmental portal leads to splenomegaly and development of collateral porto-systemic venous circulation. SPHT
hypertension; should be suspected in patients with pancreatic history who present with episodic upper gas-
Acute pancreatitis; trointestinal bleeding and splenomegaly with normal liver function tests. The most common
Chronic pancreatitis; clinical presentation is major upper gastrointestinal bleeding secondary to rupture of esopha-
Pancreatic surgery; geal and/or gastric varices. At the present time, there are no management recommendations
Splenic vein for SPHT, particularly when the patient is asymptomatic. In patients with upper gastro-intestinal
thrombosis; bleeding, hemostasis can be obtained either by medical or interventional means according to
Upper patient status and available resources. For symptomatic patients, splenectomy is the reference
gastro-intestinal treatment. Recently, less invasive, radiologic procedures, such as splenic artery embolization,
bleeding; have been developed as an alternative to surgery. Additionally, endosonography-guided endo-
Endoscopic scopic hemostasis can also be envisioned, leading to the diagnosis and treatment of the lesion
hemostasis; by elastic band ligation or by glue injection into the varices during the same procedure.
Splenectomy The goal of this article is to describe the pathophysiological mechanisms behind SPHT and
its clinical manifestations and treatment, based on a review of the literature. Because of the
absence of recommendations for the management of SPHT, we propose a decisional algorithm
for the management of SPHT based on the literature.
© 2023 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
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Figure 1. Thrombose de la veine splénique. Scanner abdomino-pelvien injecté, temps portal, coupe axiale. A. TDM initiale montrant
une pancréatite aiguë sévère avec coulée de nécrose autour de la queue du pancréas (étoile) et occlusion la veine splénique (flèche). B.
Contrôle à 1 an montrant la régression partielle de la collection nécrotique caudale (étoile) et le développement d’une circulation veineuse
collatérale péri-gastrique (têtes de flèche).
Physiopathologie
Deux types de lésions vasculaires sont associées à l’HTPS :
• thrombose de la VS (Fig. 1) : la thrombose de la VS
survient généralement à la suite d’un épisode inflam-
matoire abdominal, notamment au niveau pancréatique
(par exemple, une pancréatite aiguë ou chronique). L’état
inflammatoire local entraîne une lésion de l’intima endo-
thélial et un spasme vasculaire. La stase sanguine crée Figure 2. Sténose de la veine splénique. Scanner abdomino-
pelvien injecté, temps portal, coupe axiale, montrant une tumeur
un état d’hypercoagulabilité qui favorise la thrombose.
de la queue du pancréas (étoile) sténosant la veine splénique (tête
Parfois, l’occlusion de la VS est secondaire à une néo-
de flèche) et entrainant le développement d’une circulation colla-
plasie pancréatique, en particulier les adénocarcinomes térale sous forme de varices gastriques et péri-gastriques (flèche).
pancréatiques, qui infiltrent puis thrombosent les veines
ou les tumeurs neuro-endocrines qui peuvent avoir une
au contact du pancréas sur une longueur d’au moins 10 cm,
extension endoveineuse [2]. Plus rarement, la thrombose
quitte le hile splénique au bord supérieur de la queue du
de la VS est causée par des syndromes myéloprolifératifs,
pancréas, puis longe la face postérieure du corps souvent
des troubles d’hypercoagulabilité, un sepsis abdominal,
dans un sillon dessiné dans le parenchyme [8]. La surve-
une chirurgie abdominale ou pancréatique ou est excep-
nue d’une occlusion de la veine splénique par thrombose
tionnellement idiopathique [1,9] ;
• sténose de la VS (Fig. 2) : plus rare que la throm- ou compression extrinsèque est facilement compréhensible,
compte tenu de la proximité anatomique entre la VS, et le
bose, l’occlusion de la VS est le plus souvent liée à une
pancréas corporéo-caudal.
compression extrinsèque de la veine par une masse pan-
Une occlusion de la VS génère une inversion du flux
créatique (pseudokystes, nécrose organisée ou tumeur
sanguin vers la rate, entraînant une splénomégalie, puis
pancréatique) ou péri-pancréatiques (adénopathie loco-
à terme le développement d’une circulation collatérale.
régionale, fibrose rétropéritonéale, etc. . .). L’évolution
La circulation collatérale de l’HTPS diffère également de
naturelle de cette sténose est la survenue d’une throm-
celle observée dans les cas d’HTP par bloc intra-hépatique
bose veineuse, secondaire à la stase sanguine elle-même
ou bloc pré-hépatique. Dans l’HTPS, les principales veines
liée au rétrécissement luminal.
collatérales sont les veines gastriques courtes, la veine
Au plan anatomique, l’HTPS est liée à une thrombose ou gastro-épiploïque gauche et la veine gastrique gauche. Ces
une sténose isolée de la VS ou du tronc veineux spléno- veines court-circuitent l’obstacle, c’est-à-dire l’occlusion
mésaraïque (TVSM) sans anomalie du tronc porte ou du de la VS, permettant le retour du sang, soit vers la partie
parenchyme hépatique. Elle diffère donc nettement de droite du système porte puis dans la veine cave inférieure,
l’HTP liée à un bloc pré-hépatique ou aux hépatopathies soit par les veines gastriques courtes dans le système azygos
chroniques. Le système porte, système veineux à basse pres- (Fig. 3). Ces collatérales sont initialement de petite taille et
sion qui draine le flux sanguin mésentérique et splénique vont progressivement se dilater, si l’obstruction se pérennise
vers le foie, a pour principaux affluents la veine mésenté- dans le temps.
rique supérieure (VMS) dont le trajet est éloigné du pancréas La veine gastro-épiploïque gauche draine le sang vers
(sauf au niveau du crochet) et la VS qui se rejoignent der- le côté droit du système porte, via le tronc veineux
rière l’isthme pour former la veine porte (VP). La VS est gastro-colique puis la VMS, avec des conséquences cliniques
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Figure 4. Schéma représentant la genèse de l’hypertension postale segmentaire [HTPS] et de sa circulation veineuse collatérale.
splénique et des vaisseaux spléniques, la constatation per- en arrière, majorées par l’alimentation) des douleurs liées
opératoire d’une sténose voire d’une thrombose veineuse à l’HTPS qui sont plutôt liées à une splénomégalie impor-
doit faire réaliser une conversion immédiate en intervention tante (douleurs de l’hypochondre gauche, plus ou moins
de Warshaw qui comprend une résection de l’artère splé- permanentes, associées à une pesanteur, et sans lien avec
nique pour prévenir une HTPS postopératoire ; b) au cours l’alimentation). En cas d‘HTPS associée à des douleurs, il est
d’une duodénopancréatectomie céphalique, la confection prudent d’éliminer une affection pancréatique par une ima-
immédiate d’un shunt spléno-rénal permet un retour vei- gerie complète et performante pour dépister une tumeur
neux vers le système cave et semble éviter l’apparition ou un obstacle sur le canal pancréatique principal, en par-
d’une HTPS [19]. Il est donc primordial avant pancréatec- ticulier à l’aide de signes indirects (perte de la lobulation
tomie de disposer avec la TDM d’une bonne cartographie pancréatique normale en TDM, lésion focale en hypersignal
artérielle et veineuse pour déterminer la meilleure stra- sur les séquences de diffusion de l’IRM, sténose du canal
tégie à adopter, localiser le trajet de la veine gastrique pancréatique principal parfois seulement visible du fait de
gauche et ses possibilités de suppléances et évaluer la possi- la dilatation d’amont).
bilité de confectionner un shunt spléno-rénal pour prévenir Une hémorragie digestive haute (HDH) révèle l’HTPS,
l’apparition à distance d’une HTPS [19,24]. avec une incidence comprise entre 3 à 72 % dans des séries
D’autres causes rares d’HTPS ont également rappor- anciennes, et estimée à environ 15 % dans les études plus
tées, principalement du fait d’une thrombose de la VS, récentes [1,11,14,32,33]. Cette apparente diminution de la
mais aussi d’une compression extrinsèque par des affections prévalence des HDH est possiblement liée à une meilleure
abdominales ou pelviennes extra-pancréatiques (abcès péri- connaissance de la maladie, et à la mise en route des trai-
rénal, fibrose rétropéritonéale, transplantation hépatique, tements préventifs de l’HDH chez des patients considérés à
cancer testiculaire ou ovarien avec adénopathies rétro- haut risque de saignement. Le diagnostic d’HDH par HTPS
péritonéales) [1,25—27]. L’épidémiologie, les principales doit être évoqué devant l’association d’une splénomégalie,
étiologies et les principaux symptômes de l’HTPS décrits de l’absence de circulation veineuse collatérale abdomi-
dans la littérature sont listés dans le Tableau 1. nale et d’insuffisance hépatique, et de tests hépatiques
normaux.
Dans l’HTPS, l’HDH est habituellement liée à la rupture
Présentation clinique et diagnostic de varices gastriques (en règle isolées), mais peut aussi être
secondaire à la rupture de varices œsophagiennes ou à une
Le plus souvent, l’HTPS est asymptomatique et de décou- gastropathie d’hypertension portale. Comme l’hémorragie
verte fortuite. Elle diffère de l’HTP des hépatopathies liée à l’hypertension portale des hépatopathies chroniques,
chroniques et notamment de la cirrhose, car les signes cli- l’hémorragie liée à l’HTPS peut se présenter sous différentes
niques typiques d’HTP (varices péri-ombilicales, circulation formes (hématémèse, méléna ou hématochézie, avec ou
veineuse collatérale) et de cirrhose (ictère, angiomes stel- sans retentissement hémodynamique) et mettre en jeu le
laires, foie dur à bord tranchant) sont absents à l’examen pronostic vital. Des hémorragies digestives basses sont éga-
physique. En revanche, la splénomégalie est l’un des signes lement décrites après la rupture de varices coliques, souvent
les plus fréquents d’HTPS, présent dans environ 70 % des localisées autour de l’angle gauche, si l’HTPS est associée à
cas [11,13,31]. Des douleurs abdominales chroniques sont une occlusion partielle ou totale de la VMS [34—36].
présentes chez 25 à 38 % des patients [9,27,31] mais leur Le taux de mortalité des HDH sur HTPS reste inconnu.
imputation à l’HTPS est difficile car les affections pancréa- Certaines études semblent indiquer qu’il serait plus élevé
tiques associées à l’HTPS sont fréquentes (pancréatite aiguë que celui des HDH liée aux hépatopathies [1,10]. Toute-
nécrosante, pancréatite chronique, adénocarcinome) et fois, l’existence d’une fonction hépatique normale suggère
habituellement douloureuses. Parfois les caractéristiques de que le pronostic repose sur le seul arrêt du saignement,
la douleur permettent de différencier les douleurs d’origine qui est désormais possible par plusieurs moyens dont des
pancréatique (douleurs épigastriques, irradiant en barre ou gestes interventionnels peu invasifs comme l’embolisation
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Tableau 1 Données des principales études sur l’hypertension portales segmentaire concernant l’épidémiologie et les
symptômes.
Auteurs, Design de Nombre de Homme (%) Etiologie Splénomegalie Douleurs Hémorragie
année (ref) l’étude patients principale abdominales digestive
chroniques
Köklü. Dig Dis Prospective 24 NA Causes 54 % 38 % 25 %
Sci 2007 [1] extra-
pancréatiques
Madsen, Ann. Rétrospective 209 NA Pancréatite 71 % 17 % 47 %
Surg. 1986
[9]
Wang, Med Rétrospective 13 8 (61 %) Pancréatite 100 % 77 % 54 %
Princ Pract chronique
2012 [13]
Fernandes GE Rétrospective 22 17 (77 %) Pancréatite 32 % 64 % 36 %
Port J Gas- chronique
troenterol
2015 [28]
Loftus, Ann. Rétrospective 25 14 (56 %) Pancréatite 72 % 62 % 65 %
Surg. 1993 chronique
[29]
Sakorafas, Rétrospective 34 23 (68 %) Pancréatite 100 % 88 % 15 %
Am. J. Surg. chronique
2000 [12]
Heider, Ann Rétrospective 53 39 (73 %) Pancréatite NA 83 % 4%
Surg 2004 chronique
[30]
radiologique ou la sclérose de varices sous guidage échoen- IRM pancréatique est nécessaire pour une bonne étude du
doscopique (cf infra), avec probablement une amélioration parenchyme pancréatique, en particulier pour rechercher
du pronostic vital par rapport à un traitement qui ne serait une petite tumeur. Le scanner et l’IRM peuvent visuali-
que médical ou chirurgical. ser une sténose ou une thrombose de la VS, déterminer la
Une ascite est très rarement observée mais son impu- nature cruorique ou tumorale du thrombus et enfin carto-
tation à la seule HTPS est difficile et nécessite une graphier la circulation veineuse collatérale. L’endoscopie
ponction avec recherche d’un transsudat (dosage des pro- a un rôle important dans la cartographie de l’HTPS, en
tides), cytologie, dosage d’amylase des triglycérides et des complément du bilan d’imagerie radiologique. L’endoscopie
chylomicrons pour éliminer une ascite pancréatique, car- oeso-gastro-duodénale (EOGD) permet de diagnostiquer les
cinomateuse ou chyleuse (en particulier chez un patient varices œsophagiennes et gastriques (Fig. 5D ou une gas-
opéré) [1,37,38]. tropathie d’HTP, et recherche des signes de fragilité des
Au plan biologique, un hypersplénisme (associant throm- varices, ou ‘‘signes rouges’’ [1,28,37]. Les progrès récents
bopénie, leucopénie et/ou anémie) est possible, avec une de l’endoscopie pour la détection des lésions d’HTP, asso-
prévalence estimée entre 2 et 52 % selon les études ciés à l’amélioration technique du matériel d’endoscopie,
[8,9,11,28]. La gravité de la thrombopénie et de la leucopé- ont augmenté le taux de détection des varices gastriques
nie, liée à une séquestration intra-splénique des éléments de 50 % à 90 % [11]. De même, l’échoendoscopie (EE) per-
figurés du sang, est très variable [13]. Par ailleurs, une met maintenant une cartographie plus précise des lésions
anémie peut également être le reflet d’une spoliation san- liées à l’HTPS et a encore considérablement augmenté le
guine plus ou moins brutale liée à une hémorragie digestive taux de détection des varices gastriques. En effet, avec l’EE
aiguë ou à un saignement chronique lié à une gastropathie on peut voir les paquets variqueux situés autour du tractus
d’hypertension portale avec alors anémie chronique avec digestif haut, sans que ces varices soient perforantes et donc
carence martiale [1,28,37]. En revanche, les enzymes hépa- visibles en endoscopie standard. L’EE permet également de
tiques et la fonction hépatocellulaire sont le plus souvent mesurer l’épaisseur de la paroi veineuse par rapport à la
normaux (hormis syndrome inflammatoire ou compression lumière gastrique, avec une évaluation précise du flux san-
de la voie biliaire principale), ce qui diffère de l’HTP des guin intra-variqueux et l’évaluation du système porte (en
hépatopathies chroniques [1,28,37]. particulier pour la VS) [1,40].
Le diagnostic d’HTPS ne peut reposer sur les seuls signes Malheureusement, malgré l’ensemble de ces moyens
cliniques et biologiques qui ne sont donc pas spécifiques hor- diagnostiques, il n’existe pas encore de critères diagnos-
mis l’histoire clinique des patients. Par conséquent, ce sont tiques validés pour l’HTPS. La pression veineuse n’est pas
l’imagerie puis l’endoscopie qui sont nécessaires pour diag- mesurable comme dans l’HTP liée aux hépatopathies chro-
nostiquer, cartographier et rechercher l’étiologie de l’HTPS. niques. En effet, cette mesure nécessiterait d’aborder la
La TDM abdomino-pelvienne avec injection de produit de veine splénique et de mesurer la pression en amont en en
contraste et acquisition à différents temps vasculaires per- aval de l’obstacle pour avoir un gradient de pression. Par
met l’analyse du parenchyme pancréatique et du système conséquent, les varices situées au niveau du tractus digestif
porte [13,15,39] (Fig. 5A, 5B et 5C). Dans certains cas, une proximal, en particulier des varices gastriques isolées, sont
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Figure 5. Patient de 40 ans présentant une hypertension portale segmentaire au décours d’une pancréatite aiguë nécrosante. A) Tomo-
densitométrie avec renforcement des contrastes, plan axial, phase veineuse portale montrant des varices gastriques (encerclées) et une
splénomégalie (flèche). B) Même patient. Thrombose de la veine splénique (encerclée) au contact du pancréas. C) Même patient. Circulation
veineuse collatérale avec dilatation variqueuse des veines gastriques courtes (encerclées). D) Endoscopie oeso-gastro-duodénale montrant
en rétrovision une varice gastrique isolée (flèches) de l’angle de His, sans extension au bas oesoophage.
les seuls signes morphologiques clairs d’HTPS, bien qu’elles d’interventions : la splénectomie totale et la déconnexion
ne soient pas pathognomoniques d’HTPS puisqu’ils sont éga- veineuse gastrique.
lement possibles en cas d’HTP par bloc intrahépatique.
Dans l’ensemble, le diagnostic d’HTPS est porté chez
un patient ayant des antécédents de maladie pancréatique La splénectomie totale
associée à une splénomégalie, un ou plusieurs épisodes
d’hémorragie digestive et une fonction hépatocellulaire pré- La splénectomie permet d’éliminer l’hypertension veineuse
servée, après avoir exclu une HTP liée à une atteinte de la en interrompant le flux sanguin dans l’artère splénique, ce
veine porte ou à une hépatopathie chronique [15,36,41]. qui réduit considérablement le débit veineux. Elle permet
également une normalisation rapide de la pression san-
guine dans la circulation collatérale, en particulier dans
les varices gastriques. Chez les patients atteint d’HTPS
Prise en charge thérapeutique compliquée d’hémorragie digestive, elle réduit les risques
liés aux poly-transfusions, prévient l’hypersplénisme et la
L’HTPS est une cause traitable d’HTP, mais il n’existe actuel- récidive de l’hémorragie digestive variqueuse[12,13,29]. De
lement pas de recommandations pour sa prise en charge plus, il semble intéressant pour les patients devant subir
thérapeutique. Trois options thérapeutiques sont possibles : une chirurgie pancréatique (notamment pour une pancréa-
(1) la chirurgie (splénectomie, déconnexion veineuse gas- tite chronique) de réaliser une splénectomie si une HTPS
trique partielle) ; (2) la radiologie interventionnelle et/ou est découverte au préalable. La réalisation d’une splénec-
(3) les procédures endoscopiques [1,41,42]. tomie en complément d’une chirurgie pancréatique dans
La discussion en réunion multidisciplinaire est indispen- le cadre de la pancréatite chronique ne semble pas aug-
sable pour évaluer les différentes options thérapeutiques, menter significativement la morbidité et la mortalité [14].
en tenant compte de l’expertise des différents spécialistes Des prises en charge hybrides ont également été déve-
impliqués et du plateau technique disponible. L’imagerie loppées, certaines équipes proposent une embolisation de
préopératoire est très importante et doit être de qualité, l’artère splénique puis une splénectomie chirurgicale [43] ;
avec un scanner injecté comportant une phase artérielle et dans cette approche combinée, l’embolisation proximale de
veineuse pour individualiser au préalable le trajet des diffé- l’artère laisse la possibilité d’un changement de stratégie
rents vaisseaux, et en particulier des shunts spontanés qui avec conservation finale de la rate en cas d’impossibilité
sont parfois très volumineux. Elle permet aussi de détecter de résection chirurgicale, alors que l’embolisation distale
la présence d’éventuelles variations anatomiques. entraîne presque toujours une ischémie de l’organe avec une
symptomatologie douloureuse importante et une possible
évolution nécrotique et septique de la rate.
Chirurgie La splénectomie expose par contre à un risque infectieux
non négligeable pour laquelle une vaccination et un traite-
Elle constitue le traitement le plus radical et historiquement ment antibiotique par Oracilline au long cours est nécessaire
le traitement de référence. Il existe deux principaux types [44].
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La splénectomie peut être réalisée par laparotomie ou flux veineux vers la circulation collatérale [31,45]. Elle se
par cœlioscopie, mais cette dernière est souvent tech- fait par abord fémoral ou radial sous anesthésie locale ou
niquement difficile en raison de la taille de la rate et générale, car elle peut être douloureuse.
de la présence des voies de dérivations veineuses larges
et fragiles. Si la laparotomie est choisie, elle peut être Embolisation combinée de l’artère splénique et
médiane, sous-costale gauche, sous-costale gauche avec partielle de la rate
refend médian, bi-sous-costale ou bi-sous-costale avec Avec cette technique, l’embolisation partielle de la
refend médian. Le choix de la voie d’abord est principa- rate (c’est-à-dire une embolisation d’environ 50—70 %
lement fonction du morphotype du patient, de la stratégie du parenchyme splénique) potentialise l’effet de
chirurgicale, et des antécédents chirurgicaux. Les écarteurs l’embolisation de l’artère splénique, ce qui s’apparente
à utiliser sont ceux permettant une exposition sous costale à une ‘‘splénectomie’’ non chirurgicale [32]. Le princi-
optimale (par exemple écarteurs de Tagasako, écarteurs de pal avantage d’une embolisation splénique partielle par
Thompson, valve sous costale avec piquet, etc.). En règle rapport à une splénectomie chirurgicale est que la fonc-
générale, il faut un champ opératoire large avec possibilité tion immunitaire de la rate est maintenue[11,31,32]. Par
d’aborder et contrôler les différents vaisseaux en sécurité. conséquent, cette technique est particulièrement recom-
Le contrôle de l’artère splénique se fait préférentiellement mandée chez les patients en mauvais état général [45].
par voie antérieure au travers du petit épiploon. Ce contrôle En outre, l’embolisation de l’artère splénique avant une
préalable et le clampage de l’artère splénique, idéalement splénectomie chirurgicale a également été suggérée, car
2—3 cm après son origine où elle est plus accessible et super- cette technique séquentielle réduit le risque d’hémorragie
ficielle, peuvent être utiles pour interrompre l’hyper débit per-opératoire et la nécessité d’une transfusion pendant
artériel, diminuer le retour veineux et affaisser les voies de l’intervention chirurgicale. Ceci est dû à la réduction immé-
dérivation veineuse, et effectuer ainsi un geste potentielle- diate de l’HTPS après l’embolisation artérielle. Cependant,
ment moins hémorragique. Lors de la dissection proximale un syndrome post-embolisation, associant douleur de
de l’artère splénique, il ne faut pas léser l’artère pancréa- l’hypochondre gauche et hyperthermie, peut être observé,
tique dorsale, dont l’origine est souvent à ce niveau. mais son évolution est généralement rapide et favorable.
Deux temps opératoires sont délicats : (i) le premier est la Les complications les plus graves sont l’infarctus partiel de
section au niveau du hile splénique des différentes branches l’estomac ou du pancréas, l’abcès splénique, l’hématome
de la veine et de l’artère splénique, notamment en cas de et/ou la rupture splénique tardive[31,32].
queue pancréatique « longue » et en présence de séquelles
inflammatoires liées à la pathologie de base. Une plaie du Endoprothèse veineuse
pancréas à ce niveau peut entraîner une fistule pancréa- L’endoprothèse endovasculaire n’est possible qu’en cas
tique, de traitement long et difficile ; et (ii) la section des de sténose de la VS, sans thrombose [41]. Elle néces-
vaisseaux courts car, en cas de séquelles de péritonite ou lors site également une anticoagulation au long cours, avec
de remaniements fibreux du péritoine, la limite entre la rate un risque d’obstruction de la prothèse. Par conséquent,
et l’estomac peut être difficile à distinguer. De plus, les vais- cette procédure ne peut être appliquée qu’à quelques
seaux courts sont souvent ectasiques et fragiles, constituant patients soigneusement sélectionnés, après une discussion
alors à de véritables zones de faiblesse de la paroi gastrique. multidisciplinaire, dans des centres tertiaires [46,47]. Une
En cas de section de ces vaisseaux à proximité de l’estomac, étude rétrospective récente a comparé les résultats de
il faut éviter les instruments avec thermofusion ou les clips l’embolisation artérielle splénique et de la pose d’une pro-
et utiliser plutôt des ligatures (simples ou appuyées mais thèse dans la veine splénique [48]. Il semble que les résultats
sans pincer ou transfixer la paroi gastrique). En cas de soient meilleurs en termes de prévention des saignements
complexité opératoire prévisible importante (lourds anté- dans le groupe prothèse. Ces résultats sont discutables, car
cédents sus-mésocoliques, cirrhose sous-jacente, voies de l’endoprothèse ne peut pas être réalisée dans tous les cas,
dérivations volumineuses et nombreuses), un transfert en en particulier en cas de thrombose splénique complète ou
centre expert doit être discuté. de cavernome.
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que soit la cause de l’HTP, mais plusieurs séances de traite- Proposition d’un algorithme de prise en
ment peuvent être nécessaires. charge de l’HTPS basé sur la littérature
En outre, la combinaison de colle et de coïls permet
un taux d’hémostase plus élevé, ainsi qu’un taux de réci- L’HTPS reste une entité rare et sous-diagnostiquée, même
dive plus faible (3 % versus 20—30 %) [50—52]. Dans un si elle complique des pathologies digestives courantes (pan-
essai contrôlé randomisé[53], comparant l’encollage par créatite aiguë, pancréatite chronique). Dans cette section,
cyanoacrylate versus l’injection d’alcool les HDH sur varice nous proposons deux algorithmes de décision pour la prise
gastrique, l’encollage permettait un arrêt du saignement en charge des patients atteints d’HTPS.
aigu dans 89 % des cas versus 62 %. La prise en charge des patients asymptomatiques (Fig. 5)
Cependant l’encollage de varices gastriques reste un est probablement la plus délicate, car aux vues du peu
geste compliqué surtout pendant la période hémorragique de données dans la littérature la balance bénéfice/risque
lorsqu’il s’agit de varices cardio-tubérositaires, les caillots n’est pas en faveur d’une prise en charge invasive, ni
siégeant préférentiellement dans la grosse tubérosité et en faveur d’une intervention médicale quelconque. Ainsi,
empêchant une vision correcte endoscopique et échoendo- nous proposons une surveillance clinique et une rééva-
scopique. Les 2 principales complications de l’encollage par luation radiologique annuelle par scanner pendant 2 ans,
voie endoscopique sont le collage intempestif de l’appareil puis tous les 3 ans en l’absence d’événements intercur-
et surtout l’apparition d’emboles de colle dans le système rents. Nous préconisons également la réalisation d’une
veineux porte, puis dans le système cave supérieur jusque endoscopie œsogastroduodénale 3 à 6 mois après la décou-
dans le réseau artériel pulmonaire, qui survient cependant verte de l’HTPS pour la recherche de varices. En cas de
dans moins de 1 % des cas [54]. Le diagnostic de cette compli- découverte de varices œsogastriques sans risque élevé de
cation repose sur la TDM, avec des emboles de colle bien saignement, une surveillance clinique rapprochée semble
visibles car spontanément hyperdenses. suffisante compte tenu d’un risque d’hémorragie digestive
Dans l’HTPS, l’endoscopie thérapeutique est sans doute à sur HTPS plus faible qu’observé avec l’HTP sur hépato-
proposer comme technique d’attente en vue d’une prise en pathie chronique. En revanche, si l’endoscopie objective
charge plus radicale chirurgicale ou radiologique, ou alors des varices oeso-gastriques avec risque élevé de saigne-
chez des patients trop à risque pour la chirurgie ou la radio- ment, il peut se discuter un traitement par bêta-bloquants
logie interventionnelle ou refusant ces prises en charge. non cardio-sélectifs en prophylaxie primaire bien que le
niveau de preuve soit encore assez faible versus un trai-
Traitement médical de l’HDH tement endoscopique des varices (ligature ou encollage) ou
l’embolisation de l’artère splénique ± associée à une embo-
Le traitement médical par agents vasoactifs (par exemple lisation partielle de la rate.
l’octréotide ou la somatostatine) joue un rôle important Les patients symptomatiques (douleurs abdominales
chez les patients présentant une hémorragie aiguë liée à une chroniques, splénomégalie invalidante avec ou sans hyper-
hypertension portale, en attente d’un traitement endosco- splénisme) doivent être adressés à un centre expert avec
pique, radiologique ou chirurgical. Ce type de traitement une prise en charge multidisciplinaire par des équipes de
agit en diminuant la pression sanguine dans le système gastro-entérologie, de chirurgie hépato-biliaire et de radio-
porte et notamment le gauche [1]. La mise en place de ces logie interventionnelle. La prise en charge de ces patients
traitements ne concerne que les patients présentant une est résumée Fig. 5). En cas de douleurs abdominales chro-
hémorragie et ils n’ont pas vocation à être utilisé au long niques, il faut en premier lieu de proposer un traitement de
cours. la pathologie à l’origine de l’HTPS, et un traitement symp-
tomatique des douleurs. Une prise en charge spécialisée
Cas particulier des malades asymptomatiques peut d’ailleurs être proposée en cas de douleurs réfractaires
(notamment liées à une pancréatite chronique ou un can-
Malgré les nombreuses options thérapeutiques disponibles,
cer du pancréas non opérable). Ce n’est qu’en cas d’échec
l’une des situations les plus difficiles à gérer est celle
de cette stratégie de première ligne qu’un traitement plus
d’un patient asymptomatique présentant des varices gas-
agressif doit être proposé. La splénectomie chirurgicale ou
triques à risque hémorragique. Dans ce cas, la décision
la radiologie interventionnelle sont les options thérapeu-
thérapeutique doit mettre en balance une complication
tiques à privilégier. La radiologie interventionnelle incluant
hémorragique potentielle mettant en jeu le pronostic vital
une embolisation de l’artère splénique + - associée à une
avec une procédure invasive et sa morbi-mortalité intrin-
embolisation partielle de la rate est une alternative de
sèque. De plus, chez les patients asymptomatiques atteints
choix au traitement de référence qu’est la splénectomie et
d’HTPS, la splénectomie prophylactique n’a pas montré de
doit sans doute être proposée de manière plus fréquente
bénéfice thérapeutique, mais présente une mortalité de
compte tenu de son efficacité sur la résolution de l’HTPS et
l’ordre de 6 % [55]. De plus, la splénectomie est associée à
d’une moindre morbi-mortalité par rapport à la chirurgie.
un risque de 1 à 2 % de choc septique, secondaire à une infec-
Les bêta-bloquants, qui réduisent l’hypertension splanch-
tion bactérienne. Par conséquent, l’approche conservatrice
nique et donc la congestion splénique, peuvent également
préconisée chez les patients sans hémorragie digestive
être envisagés, mais il manque encore des études sur le sujet
récurrente ou menaçant le pronostic vital s’applique éga-
pour pouvoir recommander avec un bon niveau de preuve
lement aux patients asymptomatiques [13,50,55].
leur utilisation dans cette indication [56].
Récemment, dans le cadre de la pancréatite chronique,
La prise en charge de l’HDH chez les patients atteints
il a été suggéré dans une étude rétrospective de faible
d’HTPS est plus délicate (Fig. 6). Contrairement à l’HDH
effectif que les patients ayant une HTPS diagnostiquée en
sur HTP liée aux hépatopathies chroniques, la splénectomie
préopératoire devraient subir une splénectomie prophylac-
permet un traitement curatif de l’HTPS. Dans ce contexte,
tique pendant la procédure de chirurgie pancréatique, car la
nous proposons une prise en charge ‘‘agressive’’ pour évi-
splénectomie supplémentaire ne modifiait pas la morbidité
ter toute récidive hémorragique. Ainsi, à notre avis, les
de l’intervention sur le pancréas [14].
bêta-bloquants ne doivent pas être utilisés dans ce type de
31
P. Mayer, A. Venkatasamy, T.F. Baumert et al.
Figure 7. Proposition de prise en charge de l’hémorragie digestive haute compliquant une hypertension postale segmentaire [HTPS].
complications, sauf peut-être dans quelques cas où aucun hépatopathies chroniques, en cas d’instabilité hémodyna-
traitement curatif (endoscopique, chirurgical ou radiolo- mique, le traitement doit commencer par l’optimisation de
gique interventionnel) ne peut être réalisé (i.e. patients très l’état hémodynamique avec un remplissage par des cristal-
fragiles ou patients refusant tout geste interventionnel). En loïdes ou des colloïdes et la transfusion de culots globulaires
effet, compte tenu du peu de données dans la littérature pour un objectif d’hémoglobine de 7—8 g/dL (objectif de
sur l’usage des bêta-bloquants dans l’HTPS, notamment sur 9 g/dL en cas de maladie coronarienne). Les médicaments
leur effet de réduction de l’hypertension, leur usage ne peut vasoactifs (terlipressine, somatostatine, octréotide) doivent
encore être recommandé chez des patients ayant présenté être introduits dès que possible à la même dose que dans
une complication grave de l’HTPS. Le peu d’étude sur les l’HTP des hépatopathies. A notre avis, à la différence des
bêta-bloquants est notamment due à la rareté de l’HTPS, HDH sur cirrhose, l’antibiothérapie probabiliste est inutile
à un nombre d’épisode d’HDH plus faible que dans l’HTP en cas d’hémorragie sur HTPS. Si le patient reste hémodyna-
liée aux hépatopathies et à la difficulté de mesures du d’un miquement instable malgré un traitement médical optimal,
gradient de pression reflétant l’HTPS [57], qui permettrait nous suggérons de réaliser un scanner abdomino-pelvien
de mettre en évidence un effet des bêta-bloquants sur le avec injection de contraste en urgence, suivi d’une embo-
système portal gauche. Leur usage doit donc être prudent, lisation de l’artère splénique. Une fois le patient stabilisé,
après discussion pluridisciplinaire en centre expert pour des et en fonction des comorbidités, une splénectomie ou une
patients ne pouvant avoir un traitement radical et curatif. embolisation supplémentaire de la rate peuvent être réa-
En cas d’HDH aiguë, la première étape est une prise lisées. Si le patient est hémodynamiquement stable, nous
en charge médicale optimisée. Comme pour l’HTP liée aux proposons de réaliser d’abord une EOGD diagnostique et si
32
Journal de Chirurgie Viscérale 161 (2024) 23—35
possible associée à une hémostase endoscopique (ligature Droits de l’homme et des animaux
élastique, encollage ou recours à une poudre hémosta-
tique) avant d’envisager tout traitement radical comme Les auteurs déclarent que les travaux décrits n’ont impliqué
une splénectomie chirurgicale ou une embolisation. En cas aucune expérimentation sur des humains ou des animaux.
d’hémorragie digestive subaiguë ou chronique, la première
étape est d’obtenir une cartographie précise de la circu-
lation collatérale de l’HTPS par imagerie en coupe (TDM Consentement éclairé et détails du patient
et/ou IRM), ainsi qu’une évaluation endoscopique et échoen-
doscopique. Si la VMS est impliquée, des varices coliques Les auteurs déclarent que les travaux décrits n’impliquent
doivent être recherchées par coloscopie. Après cartographie ni patients ni bénévoles.
précise de la circulation veineuse collatérale, la splénec-
tomie est généralement proposée comme option curative,
l’embolisation de l’artère splénique (avec ou sans emboli- Financement
sation partielle de la rate) étant une alternative. Lorsque
la splénectomie est retenue, le patient doit être vacciné Ce travail n’a reçu aucune subvention d’organismes de
contre les germes encapsulés, avec l’introduction d’une financement des secteurs public, commercial ou à but non
antibiothérapie prophylactique en post-opératoire. En cas lucratif.
de splénectomie d’urgence, les vaccinations doivent être
réalisées après l’intervention.
Une prise en charge standardisée de l’HTPS nous semble Contributions des auteurs
être un préalable indispensable à la réalisation d’études
interventionnelles définissant de nouvelles stratégies diag- Tous les auteurs attestent qu’ils répondent aux critères
nostiques et thérapeutiques. L’HTPS étant relativement actuels de l’International Committee of Medical Journal Edi-
rare, des études multicentriques internationales seront tors (ICMJE) en matière de paternité.
nécessaires pour étudier cette pathologie (Fig. 7).
33
P. Mayer, A. Venkatasamy, T.F. Baumert et al.
[11] Weber SM, Rikkers LF. Splenic vein thrombosis and gas- [28] Fernandes A, Almeida N, Ferreira AM, et al. Left-
trointestinal bleeding in chronic pancreatitis. World J sided portal hypertension: a sinister entity. GE Port
Surg 2003;27:1271—4, http://dx.doi.org/10.1007/s00268- J Gastroenterol 2015;22:234—9, http://dx.doi.org/10.
003-7247-6. 1016/j.jpge.2015.09.006.
[12] Sakorafas GH, Sarr MG, Farley DR, Farnell MB. The [29] Loftus JP, Nagorney DM, Ilstrup D, Kunselman AR. Sinis-
significance of sinistral portal hypertension complica- tral portal hypertension. Splenectomy or expectant mana-
ting chronic pancreatitis. Am J Surg 2000;179:129—33, gement. Ann Surg 1993;217:35—40, http://dx.doi.org/10
http://dx.doi.org/10.1016/s0002-9610(00)00250-6. .1097/00000658-199301000-00007.
[13] Wang L, Liu G-J, Chen Y-X, Dong H-P, Wang L-X. [30] Heider TR, Azeem S, Galanko JA, Behrns KE. The natural
Sinistral portal hypertension: clinical features and history of pancreatitis-induced splenic vein throm-
surgical treatment of chronic splenic vein occlusion. bosis. Ann Surg 2004;239:876—80, http://dx.doi.org/
Med Princ Pract 2012;21:20—3, http://dx.doi.org/10 10.1097/01.sla.0000128685.74686.1e [discussion 880-882].
.1159/000329888. [31] Cakmak O, Parildar M, Oran I, Sever A, Memis A. Sinistral
[14] Agarwal AK, Raj Kumar K, Agarwal S, Singh S. Signi- portal hypertension; imaging findings and endovascular the-
ficance of splenic vein thrombosis in chronic pancrea- rapy. Abdom Imaging 2005;30:208—13, http://dx.doi.org/10.
titis. Am J Surg 2008;196:149—54, http://dx.doi.org/10. 1007/s00261-004-0231-2.
1016/j.amjsurg.2007.07.039. [32] Wang Q, Xiong B, Zheng C, Liang M, Han P. Splenic arterial
[15] Singhal D, Kakodkar R, Soin AS, Gupta S, Nundy S. Sinistral embolization in the treatment of severe portal hyperten-
portal hypertension. A case report. JOP 2006;7:670—3. sion due to pancreatic diseases: the primary experience
[16] Xie CL, Wu CQ, Chen Y, et al. Sinistral portal hyper- in 14 patients. Cardiovasc Intervent Radiol 2016;39:353—8,
tension in acute pancreatitis: a magnetic resonance ima- http://dx.doi.org/10.1007/s00270-015-1199-8.
ging study. Pancreas 2019;48:187—92, http://dx.doi.org/10. [33] Zheng K, Guo X, Feng J, et al. Gastrointestinal bleeding due
1097/MPA.0000000000001242. to pancreatic disease-related portal hypertension. Gastroen-
[17] Thompson RJ, Taylor MA, McKie LD, Diamond T. Sinistral portal terol Res Pract 2020;2020:3825186, http://dx.doi.org/10.
hypertension. Ulster Med J 2006;75:175—7. 1155/2020/3825186.
[18] Yalin K, Hongyi Z, Xiaojun H, et al. Left-sided portal hyperten- [34] Kuwabara S, Matsumoto J, Tojima H, et al. Colonic varices
sion secondary to pancreatic cancer: clinical features, surgical treated with embolization after pancreatoduodenectomy with
treatment and outcome of 48 cases. Hepatogastroenterology portal vein resection: a case report. Surg Case Rep 2020;6:126,
2013;60:890—5, http://dx.doi.org/10.5754/hge12986. http://dx.doi.org/10.1186/s40792-020-00888-9.
[19] Addeo P, De Mathelin P, Averous G, et al. The left sple- [35] Ishikawa T, Imai M, Honma T, Yoshida T. Ascending
norenal venous shunt decreases clinical signs of sinistral colon varices due to left-sided portal hypertension. Intern
portal hypertension associated with splenic vein ligation Med 2021, http://dx.doi.org/10.2169/internalmedicine.7334
during pancreaticoduodenectomy with venous resec- -21.
tion. Surgery 2020;168:267—73, http://dx.doi.org/10. [36] Kitagawa S, Sato T, Hirayama A. Colonic varices due
1016/j.surg.2020.04.033. to chronic pancreatitis: a rare cause of lower gas-
[20] Zhang S, Wen D-Q, Kong Y-L, Li Y-L, Zhang H-Y. Effects trointestinal bleeding. ACG Case Rep J 2015;2:168—70,
of secondary left-sided portal hypertension on the radical http://dx.doi.org/10.14309/crj.2015.43.
operation rate and prognosis in patients with pancrea- [37] Pereira P, Peixoto A. Left-sided portal hypertension: a cli-
tic cancer. Asian Pac J Cancer Prev 2014;15:2239—44, nical challenge. GE Port J Gastroenterol 2015;22:231—3,
http://dx.doi.org/10.7314/apjcp.2014.15.5.2239. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpge.2015.10.001.
[21] Yu X, Li H, Jin C, et al. Splenic vessel preservation [38] Covello B, Miller J, Fourzali R. Splenic vein sten-
versus Warshaw’s technique during spleen-preserving distal ting for recurrent chylous ascites in sinistral portal
pancreatectomy: a meta-analysis and systematic review. Lan- hypertension: a case report. CVIR Endovasc 2021;4:26,
genbecks Arch Surg 2015;400:183—91, http://dx.doi.org/10 http://dx.doi.org/10.1186/s42155-021-00213-x.
.1007/s00423-015-1273-3. [39] Kul M, Haliloğlu NÜ, Hürsoy N, Erden A. Sinistral por-
[22] Yoon Y-S, Lee KH, Han H-S, Cho JY, Ahn KS. Patency of tal hypertension: computed tomography imaging findings
splenic vessels after laparoscopic spleen and splenic vessel- and clinical appearance-a descriptive case series. Can
preserving distal pancreatectomy. Br J Surg 2009;96:633—40, Assoc Radiol J 2018;69:417—21, http://dx.doi.org/10.
http://dx.doi.org/10.1002/bjs.6609. 1016/j.carj.2018.07.006.
[23] Louis D, Alassiri A, Kirzin S, et al. Gastric bleeding [40] Sato T, Yamazaki K, Kimura M, Toyota J, Karino Y.
risk following spleen preserving distal pancreatectomy Endoscopic color doppler ultrasonographic evaluation of
with excision of the splenic vessels: a long-term follow- gastric varices secondary to left-sided portal hyperten-
up. HPB (Oxford) 2017;19:345—51, http://dx.doi.org/10. sion. Diagnostics (Basel) 2014;4:94—103, http://dx.doi.org/10
1016/j.hpb.2016.12.003. .3390/diagnostics4030094.
[24] Ono Y, Tanaka M, Matsueda K, et al. Techniques for [41] Kokabi N, Lee E, Echevarria C, Loh C, Kee S. Sinistral portal
splenic vein reconstruction after pancreaticoduodenec- hypertension: presentation, radiological findings, and treat-
tomy with portal vein resection for pancreatic cancer. ment options - a case report. J Radiol Case Rep 2010;4:14—20,
HPB (Oxford) 2019;21:1288—94, http://dx.doi.org/10. http://dx.doi.org/10.3941/jrcr.v4i10.512.
1016/j.hpb.2019.01.017. [42] Hayashi H, Shimizu A, Motoyama H, et al. Left-sided portal
[25] Beksac K, Karakoc D. Multiple giant splenic artery hypertension caused by idiopathic splenic vein stenosis impro-
aneurysms causing sinistral (Left-Sided) portal hyper- ved by splenectomy: a case report. Surg Case Rep 2020;6:148,
tension. Case Rep Gastrointest Med 2016;2016:6278452, http://dx.doi.org/10.1186/s40792-020-00912-y.
http://dx.doi.org/10.1155/2016/6278452. [43] Patrono D, Benvenga R, Moro F, Rossato D, Romagnoli
[26] Di Martino M, de la Hoz Rodríguez A, Real Martínez Y, Martín- R, Salizzoni M. Left-sided portal hypertension: Successful
Pérez E. Left-sided portal hypertension due to retroperitoneal management by laparoscopic splenectomy following sple-
fibrosis treated with an oesophagus preserving, modified nic artery embolization. Int J Surg Case Rep 2014;5:652—5,
Sugiura procedure. Ann R Coll Surg Engl 2020;102:e48—50, http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2014.03.010.
http://dx.doi.org/10.1308/rcsann.2019.0138. [44] Legrand A, Bignon A, Borel M, et al. Perioperative management
[27] Köklü S, Köksal A, Yolcu OF, et al. Isolated splenic vein of asplenic patients. Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:807—13,
thrombosis: an unusual cause and review of the litera- http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2005.05.002.
ture. Can J Gastroenterol 2004;18:173—4, http://dx.doi.org/ [45] Liu Q, Song Y, Xu X, Jin Z, Duan W, Zhou N. Manage-
10.1155/2004/801576. ment of bleeding gastric varices in patients with sinistral
34
Journal de Chirurgie Viscérale 161 (2024) 23—35
portal hypertension. Dig Dis Sci 2014;59:1625—9, http://dx.doi review and meta-analysis. Endosc Ultrasound 2020;9:6—15,
.org/10.1007/s10620-014-3048-z. http://dx.doi.org/10.4103/eus.eus 37 19.
[46] Mayer P, Felli E, Enescu I, Habersetzer F, Tripon S. Upper [52] Kozieł S, Pawlak K, Błaszczyk Ł, Jagielski M, Wiechowska-
gastrointestinal bleeding due to left side portal hyperten- Kozłowska A. Endoscopic ultrasound-guided treatment of
sion after pancreatic surgery. Hepatobiliary Pancreat Dis Int gastric varices using coils and cyanoacrylate glue injections:
2021, http://dx.doi.org/10.1016/j.hbpd.2021.12.010. S1499- results after 1 year of experience. J Clin Med 2019;8:1786,
3872(21)00235-6. http://dx.doi.org/10.3390/jcm8111786.
[47] Ghelfi J, Thony F, Frandon J, Rodiere M, Leroy V, Ven- [53] Sarin SK, Jain AK, Jain M, Gupta R. A randomized controlled
drell A. Gastrointestinal bleeding due to pancreatitis-induced trial of cyanoacrylate versus alcohol injection in patients with
splenic vein thrombosis: Treatment with percutaneous sple- isolated fundic varices. Am J Gastroenterol 2002;97:1010—5,
nic vein recanalization. Diagn Interv Imaging 2016;97:677—9, http://dx.doi.org/10.1111/j.1572-0241.2002.05622.x.
http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2016.01.005. [54] Cheng L-F, Wang Z-Q, Li C-Z, Lin W, Yeo AET, Jin B. Low inci-
[48] Wei B, Zhang L, Tong H, Wang Z, Wu H. Retrospective compa- dence of complications from endoscopic gastric variceal obtu-
rison of clinical outcomes following splenic vein stenting and ration with butyl cyanoacrylate. Clin Gastroenterol Hepatol
splenic arterial embolization in sinistral portal hypertension- 2010;8:760—6, http://dx.doi.org/10.1016/j.cgh.2010.05.019.
related gastrointestinal bleeding. AJR Am J Roentgenol [55] Little AG, Moossa AR. Gastrointestinal hemorrhage from
2021;216:1579—87, http://dx.doi.org/10.2214/AJR.20.23859. left-sided portal hypertension. An unappreciated compli-
[49] Tripathi D, Ferguson JW, Therapondos G, Plevris JN, Hayes PC. cation of pancreatitis. Am J Surg 1981;141:153—8,
Review article: recent advances in the management of blee- http://dx.doi.org/10.1016/0002-9610(81)90029-5.
ding gastric varices. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:1—17, [56] Sørensen M, Larsen LP, Villadsen GE, et al. -Blockers improve
http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2006.02965.x. presinusoidal portal hypertension. Dig Dis Sci 2018;63:3153—7,
[50] Bhat YM, Weilert F, Fredrick RT, et al. EUS-guided treat- http://dx.doi.org/10.1007/s10620-018-5186-1.
ment of gastric fundal varices with combined injection of [57] Keiding S, Solvig J, Grønbaek H, Vilstrup H. Combined
coils and cyanoacrylate glue: a large U.S. experience over liver vein and spleen pulp pressure measurements in
6 years (with video). Gastrointest Endosc 2016;83:1164—72, patients with portal or splenic vein thrombosis. Scand
http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2015.09.040. J Gastroenterol 2004;39:594—9, http://dx.doi.org/10.
[51] McCarty TR, Bazarbashi AN, Hathorn KE, Thompson CC, 1080/00365520410005171.
Ryou M. Combination therapy versus monotherapy for
EUS-guided management of gastric varices: a systematic
35