Scribd Logo
Importer

Bienvenue sur Scribd !

  • 40 vues

    Observation Medicale

    Transféré par

    ellapabota

    Droits d'auteur :

    © All Rights Reserved
    Téléchargez comme PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd

    Observation Medicale

    Transféré par

    ellapabota
    40 vues6 pages

    Titre original

    Observation Medicale[1]

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Formats disponibles

    PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd

    Avez-vous trouvé ce document utile ?

    Ce contenu est-il inapproprié ?

    Droits d'auteur :

    © All Rights Reserved
    Téléchargez comme PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
    Télécharger au format pdf ou txt
    40 vues6 pages

    Observation Medicale

    Transféré par

    ellapabota

    Droits d'auteur :

    © All Rights Reserved
    Téléchargez comme PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
    Télécharger au format pdf ou txt
    Vous êtes sur la page 1sur 6

    REPUBLIQUE DU CONGO

    CENTRE HOSPITALIER ET UNIVERSITAIRE DE BRAZZAVILLE


    SERVICE DE MALADIES INFECTIEUSES
    Dr Fred KINGA

    OBSERVATION MEDICALE

    I- IDENTITE

    Nom
    Prénom
    Date et lieu de naissance
    Age
    Sexe
    Statut matrimonial
    Profession
    Adresse
    Ethnie
    Religion
    Nationalité

    II- DATE D’ENTREE ET MOTIF DE CONSULTTATION

    Date d’entrée :
    Motif de consultation : plainte(s) principale(s) ayant amener le malade à consulter

    III- HISTOIRE DE LA MALADIE

    Date de début :
    Mode de survenue :
    Signe positif : décrire les caractéristiques sémiologiques
    Signes associés : avec description
    Signes négatifs : en rapport avec la symptomatologie
    Prise en charge : automédication, traitement traditionnel, médicale
    Evolution

    IV- ANTECEDENTS

    1- Personnels :
    Médicaux :

    1
    Service de Maladies Infectieuses
    ❖ ID/VIH connue
    ✓ Date de découverte
    ✓ Circonstance de découverte
    ✓ Type du VIH
    ✓ CD4 et Charge virale initiale
    ✓ Centre de suivi ainsi que la qualité du personnel
    ✓ Traitement initial : molécule et posologie
    ✓ Observance thérapeutique : bonne, mauvaise et arrêt du traitement (justifier)
    ✓ Traitement actuel si changement (justifier)
    ✓ Infection opportuniste
    ✓ Classification OMS

    ❖ Autres :
    ✓ Tuberculose
    ✓ Contage tuberculeux
    ✓ Cicatrice de BCG
    ✓ Statut vaccinal : tétanos, hépatite, tuberculose, fièvre jaune, polio, HPV
    ✓ Statut sérologique : VIH, Hépatites
    ✓ Pathologies chroniques : HTA, diabète, asthme, DSS
    ✓ Transfusion sanguine
    ✓ Hospitalisation antérieure
    ✓ Allergie

    Chirurgicaux :

    Gyneco-obstetricaux :
    ❖ Ménarche
    ❖ Durée des règles
    ❖ Cycle menstruel
    ❖ DDR
    ❖ GxPx

    Mode de vie :
    ❖ Alcool : en gramme par jour
    ❖ Tabac : en paquet-année
    ❖ Comportement sexuel à risque : rapport sexuel non protégé, multipartenaire,
    ❖ Utilisation de MILDA
    ❖ Présence de gite larvaire
    ❖ Consommation des aliments peu ou pas cuits, crudité
    ❖ Notion de promiscuité avec les animaux domestiques : chat, pigeons, …
    ❖ Niveau socio-économique :
    ✓ Type de maison/promiscuité
    ✓ Accès à l’eau/électricité
    ✓ Revenu journalier par personne

    2
    Service de Maladies Infectieuses
    2- FAMILIAUX

    Ascendants
    Collatéraux
    Conjoint(e)
    Descendants

    V- EXAMEN PHYSIQUE (jour d’hospitalisation)

    1- Examen général :

    Etat de conscience
    Coloration des muqueuses (pâleur et ictère)
    Etat d’hydratation : cernes oculaires, plis cutanés, … à stadifier
    Etat nutritionnel : œdème, perte de poids, os saillants, peau fine, cheveux secs et
    tombants, …
    Constantes physiologiques :
    PA : mm Hg
    FC : bpm
    FR : cpm
    T: o c
    SpO2 : %
    Paramètres anthropométriques :
    ❖ Taille : m
    ❖ Poids : kg
    ❖ IMC : kg/m2
    ❖ Périmètre abdominal : cm
    Statut performance de l’OMS :

    2- Examen des appareils


    Commencer par l’appareil le plus atteint puis celui qui a une répercussion immédiate

    VI- RESUME
    Regroupe les éléments clés de chaque partie de l’examen clinique (de l’identité à l’examen
    physique)
    Identité : éléments en rapport avec la pathologie
    Antécédents
    Résumé syndromique ou symptôme important

    3
    Service de Maladies Infectieuses
    VII- HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES

    Evoquer de la plus probable à la moins probable (au moins 3 hypothèses)


    Penser aux quatre grandes familles de germe : bactérie, parasite, mycose et virus.
    Mais aussi des causes non infectieuses

    VIII- DISCUSSION
    Discuter les hypothèses de la moins probable à la plus probable en s’appuyant sur les
    arguments :
    Epidémiologique ;
    Clinique ;
    Paraclinique.

    IX- DIAGNOSTIC POSITIF


    Diagnostic retenu après discussion

    X- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

    Germe : famille, genre et espèce


    Isolement du germent : bacilloscopie, culture
    Porte d’entrée : mode de transmission ou de contamination de la maladie
    Facteurs favorisants ou terrain :

    XI- DIAGNOSTIC DE TERRAIN


    Rechercher le terrain sur lequel survient la pathologie :
    Rétrovirose
    Diabète
    Corticothérapie au long cours
    Traitement immunosuppresseur

    XII- DIAGNOSTIC DE RETENTISSEMENT


    Il s’agit d’évaluer le retentissement de la pathologie sur l’organisme sur le plan :
    Clinique
    Paraclinique
    Social et psychologique (affectif, mental, cout d’hospitalisation)

    4
    Service de Maladies Infectieuses
    XIII- DIAGNOSTIC D’EXTENSION

    Recherche les autres localisations de la maladie


    Exemple : tuberculose pulmonaire
    ✓ Œil : fond d’œil, à la recherche de tubercule de Bouchutt
    ✓ Echographie abdominale : à la recherche des adénopathies profondes
    ✓ ECBU : à la recherche d’une leucocyturie aseptique

    XIV- DIAGNOSTIC RETENU


    Il s’agit de l’association du diagnostic :
    Positif ;
    Etiologique ;
    Terrain ;
    Retentissement ;
    Exemple : il s’agit d’une pneumopathie à pneumocoque survenant chez un patient
    ID/VIH ayant un retentissement hématologique (anémie).

    XV- BILAN PRETHERAPEUTIQUE

    Transaminases, créatinémie, glycémie


    Autres : en fonction du contexte

    XVI- TRAITEMENT

    1- Curatif
    1-1- But :
    1-2- Moyens :
    Mesures générales
    Moyens étiologiques (famille, DCI, présentation et posologie, effets indésirables)
    Moyens adjuvants

    1-3- En pratique :
    Mesures générales
    Traitement étiologique : préciser la posologie et la durée
    2- Traitement préventif
    Prevention individuel
    Prevention collective

    5
    Service de Maladies Infectieuses
    XVII- EVOLUTION
    1- Eléments de surveillance
    Clinique : conscience, signe de la pancarte, examen physique complet
    Paraclinique : en fonction du diagnostic, du terrain, du retentissement et du
    traitement

    2- Modalités évolutives
    Traitée, l’évolution se fait vers la guérison
    Evolution au cours d’hospitalisation (si complications ou autres signes, donner le
    diagnostic ainsi que la CAT)
    Non traitée, ou mal traitée l’évolution peut être émaillée des complications (citer)

    XVIII- PRONOSTIC

    1- Immédiat : il est vital


    2- Moyen et long terme : dépend du DOT
    D : disponibilité de médicaments
    O : observance thérapeutique
    T : tolérance aux médicaments

    XIX- INTERET
    Il peut être :
    Epidémiologique
    Diagnostic
    Thérapeutique
    Pronostic

    XX- CONCLUSION/CCC

    6
    Service de Maladies Infectieuses

    Vous aimerez peut-être aussi