Rapport Dec05

Décembre 2005
ETUDE SUR L’EXPERIMENTATION D’OUTILS

D’EVALUATION DE RISQUES INDUSTRIELS
RAPPORT
Etude pour la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins
SECTOR : 12 avenue du Québec B.P. 636 Villebon sur Yvette F-91965 COURTABOEUF CEDEX
Tél. (33) 1 69 59 27 27 Fax (33) 1 69 59 27 28 E-mail : sector@sector-sa.com Site WEB : www.sector-sa.com
S.A. au capital de 421735 € R.C.S. Evry B 353 762 230 SIRET 353 762 230 00038 Code APE 742 C
Expérimentation d’outils d’évaluation de risques industriels
Synthèse
RESUME
La direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins du ministère de la santé et des

solidarités a confié à la société Sector une étude sur la transposabilité au domaine de la santé, des
outils de gestion des risques utilisés dans le domaine industriel.
Quatre outils ont été retenus pour l’étude : l’analyse préliminaire des risques (APR), l’analyse des
modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC), l’arbre des causes, l’hazard
analysis critical control point (HACCP).
Neuf établissements de santé, publics et privés, de taille variable ont participé à cette étude.
Chaque établissement a appliqué un outil sur une situation à risques de son choix. Si tous les
établissements ont retiré un bénéfice de l’application de ces outils à une situation à risque, leur
utilisation s’est révélée chronophage.
Les enseignements à l'issue de cette étude sont les suivants :

1) Mise en évidence de pré-requis pour l'utilisation des outils
- Engagement de la direction ;
- Maîtrise de l'outil par l'animateur du groupe de travail ;
- Argumentation du choix du processus à analyser ;
- Description du processus ;
- Définitions du périmètre et du niveau de détail de l'analyse de risques.
2) Identification des difficultés de mise en œuvre des outils
- Manque de temps pour réaliser une description du processus et analyser les risques ;
- Appropriation insuffisante de l'outil ;
- Difficultés à évaluer et à hiérarchiser les risques.
3) Apports des outils
- Dialogue constructif entre différents métiers et différents niveaux hiérarchiques ;
- Analyse complète des processus ;
- Définition d'actions correctives concrètes et facilement applicables ;
- Sensibilisation à la gestion des risques.
4) Préconisations d'utilisation de ces 5 outils
- Utiliser ces outils uniquement pour analyser des situations à risques complexes et/ou les
situations dont les conséquences sont particulièrement graves ;
- Utiliser l'APR pour une analyse macroscopique des risques de l’établissement ou d’un sous-
ensemble de l’établissement ;
- Utiliser l’AMDEC pour les risques techniques ;
- Utiliser l’HACCP pour les analyses des processus ;
- Utiliser l'arbre des causes pour une analyse complexe des causes d'un évènement redouté
critique ;
5) Proposition de développement d'outils
- Un outil d'analyse de risques spécifique des services de soins regroupant les apports de
l'AMDEC processus et de l'HACCP ;
- Un outil de type « diagramme causes-effets » adapté au domaine de la santé, d’utilisation simple
et rapide pour les situations les plus courantes.
Etude pour la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins 2

Synthèse
SOMMAIRE
1. CONTEXTE .................................................................................................................. 4
2. METHODOLOGIE ........................................................................................................ 4
2.1 Organisation de L’étude......................................................................................... 4
2.2 Déroulement de l’étude.......................................................................................... 4
2.3 Critères de participation des établissements de santé .......................................... 5
2.4 Définition et objectifs des outils ............................................................................. 5
3. RESULTATS ................................................................................................................ 7
3.1 APR ....................................................................................................................... 7
3.1.1 CHU DE MONTPELLIER ................................................................................................................................7
3.1.2 HÔPITAL NOTRE DAME DE BON SECOURS.....................................................................................................8
3.2 AMDEC.................................................................................................................. 8
3.2.1 HÔPITAL SIMONE VEIL .................................................................................................................................8
3.2.2 POLYCLINIQUE DE BOIS BERNARD ................................................................................................................9
3.3 HACCP .................................................................................................................. 9
3.3.1 CH DE VERSAILLES .....................................................................................................................................9
3.3.2 POLYCLINIQUE DE FRANCHE COMTÉ ...........................................................................................................10
3.4 Arbre des Causes ................................................................................................ 11
3.4.1 CH DE DIEPPE ..........................................................................................................................................11
3.4.2 POLYCLINIQUE SAINT CLAUDE ....................................................................................................................11
3.4.3 CHU XAVIER BICHAT.................................................................................................................................12
3.5 Avantages et inconvénients des outils................................................................. 13
3.6 Logique de mise en œuvre des outils.................................................................. 14
4. PERSPECTIVES ........................................................................................................ 14
4.1 Choix des outils ................................................................................................... 15
4.2 Modalités d'Organisation ..................................................................................... 15
5. ANNEXE : LISTE DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ............................................ 1
6. ANNEXE : EQUIPE PROJET....................................................................................... 2

Synthèse
1. CONTEXTE
La gestion des risques dans les établissements de santé est devenue une préoccupation majeure
pour les pouvoirs publics, leurs représentants et les professionnels de santé. La sécurité est au
cœur de la politique d’amélioration de la qualité en établissements de santé.
Le management des risques dans les établissements de santé suppose la définition d’une
politique, la mise en place d’une organisation et la mise à disposition d’outils d’analyse et
d’évaluation des risques.
Sur ce dernier point, la direction de l’hospitalisation de l’organisation des soins (Dhos) a

souhaité mener une étude sur le transfert vers la santé, d’outils de gestion des risques éprouvés
dans le domaine industriel.
Pour ce faire une étude a été mandatée. Après mise en concurrence, cette étude a été confiée à
la société Sector.
2. METHODOLOGIE
2.1 ORGANISATION DE L’ETUDE
L’étude a été réalisée via le choix de quatre outils d’analyse et d’évaluation des risques,
appliqués à neuf situations distinctes, dans neuf établissements de santé.
L’équipe projet est pluridisciplinaire, constituée d’experts dans les domaines de la santé
publique, de la maîtrise des risques, des aspects socio-économiques, de la conduite de projet et
des méthodologies d’analyse des risques industriels (cf. annexe).
Elle a validé le choix des situations à risques proposées par les établissements de santé et a
accompagné chaque établissement dans la mise en œuvre de l’outil d’analyse et d’évaluation
le plus approprié : présence d’un membre de l’équipe projet d'une demi-journée sur site,
support méthodologique remis aux établissements de santé ou « guide du correspondant ».
A la suite de la restitution de ces travaux, elle a proposé des recommandations pour le choix et
la mise en œuvre de ces outils.
2.2 DEROULEMENT DE L’ETUDE
Chaque établissement a proposé plusieurs situations à risques auxquelles l'établissement de

santé avait été confronté.
Le choix de la situation retenue et de l’outil associé a été arrêté en commun accord avec
l’équipe projet.
Ensuite, chaque établissement a réalisé sa propre analyse des risques avec le support d’un
membre de l’équipe projet pour un appui méthodologique.

Synthèse
2.3 CRITERES DE PARTICIPATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE
Les établissements publics et privés retenus répondaient aux critères suivants :

• engagement à participer à l’étude dans les délais impartis ;
• établissement de santé accrédité ou en voie de l’être ;
• engagement dans la démarche de gestion des risques ;
La liste des établissements est jointe en annexe.
2.4 DEFINITION ET OBJECTIFS DES OUTILS
Les quatre outils retenus pour l’étude sont l’analyse préliminaire des risques (APR), l’analyse
des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC), l’arbre des causes,
l’hazard analysis critical control point (HACCP).
La définition et les objectifs de chaque outil sont brièvement présentés ci-dessous (figure 1).
Ces outils ont été appliqués aux situations suivantes :
Arbre des causes
Erreur de dosage d’un médicament
Chute d’enfants pendant leur brancardage
Doublon à l’identification des patients
APR
Risque infectieux en endoscopie digestive
Maintien de l’activité en période de travaux (réfection des salles de bains de la maternité)
AMDEC
Panne électrique dans une chambre de patients d’un service sensible
Nettoyage de nuit d’une salle d’IRM
HACCP
Prélèvements biologiques : de la prescription à la restitution
Gestion des déchets : des services de soins à l’enlèvement

Synthèse
Définition Objectifs
AMDEC Méthode d'analyse et de prévention des Optimiser la fiabilité d'un produit et d'un
(Analyse des défaillances potentielles. Cette méthode processus en prévenant l'apparition des
modes de d'analyse rigoureuse permet, après avoir risques, c'est à dire :
défaillance, réalisé une analyse fonctionnelle, d'évaluer
- Détecter les défauts à un stade précoce et
de leurs les risques afin de prévenir les défaillances
si possible dans la phase de conception, de
effets et de ou d'en prévenir les effets.
développement et de planification
leur criticité)
La valeur de la criticité est le produit de la
- Recenser les risques
gravité par la probabilité d'occurrence.
- Hiérarchiser les risques par la
L'analyse fonctionnelle permet de
détermination de leur criticité
décomposer chaque segment du processus
en taches élémentaires et d'identifier les - Mettre en œuvre des actions préventives
moyens nécessaires à leur accomplissement pour les risques dépassant un seuil de
correct. criticité déterminé.
APR Méthode d'identification des risques à - Identifier les événements indésirables par
(Analyse priori issue de la sûreté de fonctionnement. processus de référence suivant leurs
préliminaire fonctions principales
des risques)
- Evaluer les événements indésirables
suivant les deux composantes du risque
(gravité et fréquence)
- Hiérarchiser les événements redoutés en
fonction de la criticité
- Déterminer les actions prioritaires à mettre
en place.
Arbre des Représentation en arborescence qui permet Classer les causes d'un dysfonctionnement
Causes à partir d'un objectif de départ de décliner ou d'un problème en grandes familles.
l'ensemble des objectifs intermédiaires et
les moyens à mettre en œuvre. Représenter les causes d'un
dysfonctionnement ou d'un problème de
façon claire et structurée.
HACCP Méthode destinée à évaluer les dangers Identifier des risques spécifiques
(Hazard potentiels d'un processus et à établir des
Déterminer les mesures à adopter
analysis systèmes de maîtrise axés sur la prévention
critical plutôt que sur des contrôles a posteriori du Maîtriser le processus
control produit fini
Mettre en place des systèmes de
point)
surveillance
Fig. 1 : Définitions et objectifs des outils.

Synthèse
3. RESULTATS
3.1 APR
3.1.1 CHU DE MONTPELLIER
Situation à risques : analyse du risque infectieux en endoscopie digestive.
Afin de rationaliser l’effort de chacun, un groupe de pilotage spécifique à l’étude a conduit

chaque étape du travail et l’a soumis pour amendement et validation à l’ensemble du groupe
de travail.
a) Difficultés rencontrées
¾ échelle de gravité : les germes possiblement responsables de contamination

sont multiples et ne sont pas connus a priori ; la gravité dépend notamment
de l’agent infectieux et ne peut être évaluée de façon univoque. Son
évaluation est donc binaire (contamination ou non contamination).
¾ difficulté de quantification de la criticité.
¾ recherche des événements redoutés : difficultés rencontrées par le groupe de

travail lors de l’identification préalable des risques par l’animateur.
¾ combinaison des événements redoutés : la complexité d’identifier les

scénarios du processus de risque nécessite la distinction des événements
initiateurs des événements redoutés.
¾ outil chronophage en particulier pour l’animateur (temps de préparation très

important et participants au groupe de travail très nombreux).
b) Apports et avantages
¾ formalisation des pratiques et des risques générés encourus.
¾ analyse fine du processus : une analyse fonctionnelle détaillée réalisée

préalablement par l’animateur s’est révélée indispensable.
¾ pluridisciplinarité du groupe de travail : échanges d’information entre

catégories socioprofessionnelles différentes.
¾ évaluation des pratiques professionnelles : questionnement des participants

autour de leurs pratiques professionnelles.
¾ flexibilité de l’outil : conçu pour analyser les risques d’un système, cet outil
est opérationnel pour les processus organisationnels.

Synthèse
c) Avis sur l’outil : l’APR s’est révélée trop macroscopique pour la situation choisie.
Le groupe a complété cette APR par une AMDEC mieux adaptée compte tenu de la
réalisation d’une analyse fonctionnelle détaillée du processus.
3.1.2 HOPITAL NOTRE DAME DE BON SECOURS
Situation à risques : opérations de travaux avec maintien de l’activité (réfection des salles de
bains de la maternité).
¾ détermination de la probabilité d'occurrence d'un dommage potentiel.
¾ manque de données disponibles (probabilités et conséquences financières) :

impossibilité d’évaluer la probabilité d'occurrence d'un événement redouté
de manière quantitative devant l'absence de données statistiques nationales
dans le domaine de la santé d'où la possibilité de ne pouvoir l'évaluer que de
manière qualitative ;
¾ outil chronophage : 4 réunions plénières et 15 réunions intermédiaires.
¾ identification des événements redoutés.
¾ aide au choix des actions de prévention.
¾ aide à l’organisation du travail en co-activité.
¾ hiérarchisation des risques (aide à la décision).
¾ contribution à la mise en place de la culture de risque.
c) Avis sur l’outil : l’outil est adapté pour un système complexe si on se contente
d’une analyse grossière. Il est insuffisant pour une analyse fine, en particulier pour
l’analyse des causes.
3.2 AMDEC
3.2.1 HOPITAL SIMONE VEIL
Situation à risques : panne électrique (normale et ondulée) dans une chambre de patient
d’un service sensible.
¾ mobilisation inégale des intervenants.
¾ l’analyse de risques a porté sur le seul aspect technique. Elle a donc reposé
sur une seule personne qui représentait les services techniques.

Synthèse
¾ une action de réduction de risques a été définie : utilisation de détrompeurs

pour le branchement systématique des appareils sensibles sur le réseau
ondulé.
c) Avis sur l’outil : le peu de maîtrise de l’outil et les difficultés de l’équipe à

s’approprier l’outil n’ont pas permis de pleinement l’utiliser.
3.2.2 POLYCLINIQUE DE BOIS BERNARD
Situation à risques : nettoyage de nuit d’une salle d’IRM.
¾ pour déterminer l des échelles de probabilité et de gravité et de la matrice de

criticité.
¾ pour déterminer les modes de défaillance.
¾ manque de disponibilité des participants compte tenu du caractère

chronophage de l’outil (4 séances).
¾ outil surabondant pour un processus simple et dont les actions de réduction

de risques étaient déjà définies.
¾ étude complète du processus.
¾ aide à la hiérarchisation des risques et des actions.
¾ responsabilité des participants pour décider de l’acceptabilité des risques.
c) Avis sur l’outil : c’est une méthode interactive qui va de l’analyse à la définition de
solutions. Le temps à y consacrer n’est pas compatible avec la charge de travail des
professionnels de santé.
L’analyse a été complétée par un arbre des causes du risque de l’IRM (détérioration
de l’IRM par coupure du circuit de refroidissement).
3.3 HACCP
3.3.1 CH DE VERSAILLES
Situation à risques : Processus d’attribution des résultats des prélèvements biologiques

(ciblé sur l’erreur d’identification du patient).
¾ description du processus.

Synthèse
¾ notion de point critique.
¾ évaluation de la fréquence et de la gravité.
¾ surveillance des CCP (critical control point )
¾ vérification de l’efficacité des actions.
¾ étude approfondie du processus.
¾ aide à la standardisation des modes de prélèvements.
¾ développement de la culture du risque.
¾ hiérarchisation des actions.
c) Avis sur l’outil : l’outil est bien adapté aux processus organisationnels et facile à
mettre en œuvre sous réserve que la description du processus ait été faite en amont.
La quantification des risques est difficile avec le seul retour d’expérience des
participants. Le temps consacré est important (7 réunions plénières, 5 en sous
groupe hors description du processus).
3.3.2 POLYCLINIQUE DE FRANCHE COMTE
Situation à risques : gestion des déchets des services de soins à l’enlèvement.
¾ définition de l’échelle de gravité (même difficulté sur la contamination que

le CHU de Montpellier).
¾ appropriation de l’outil par les participants.
¾ définition du périmètre de l’étude.
¾ définition précise du processus
¾ hiérarchisation des risques.
¾ expression des agents de terrain qui a permis l’identification des écarts entre
le processus « prescrit » et le processus « réel ».
¾ prise de conscience des risques encourus.
c) Avis sur l’outil : le sujet traité doit pouvoir justifier le temps qu’on y passe.
L’identification des évènements redoutés a été faite par la recherche des modes de
défaillance (AMDEC) plutôt que par l’identification des points critiques. L’outil
permet de déterminer des actions de réduction de risques.

Synthèse
3.4 ARBRE DES CAUSES
3.4.1 CH DE DIEPPE
Situation à risques : Erreur de dose d’un médicament injectable avec dilution, passé dans
une poche de soluté, en situation programmée, de jour.
¾ estimation de la probabilité de chaque cause par consensus.
¾ définition du périmètre de l’étude.
¾ appropriation de l’outil.
¾ identifier les causes.
¾ identifier les scénarios d’accident.
¾ hiérarchisation des scénarios et donc des actions de réduction de risques.
c) Avis sur l’outil : l’outil est simple d’utilisation une fois que le groupe de travail se
l’est approprié. Il impose une description du processus qui peut être réutilisée pour
d’autres analyses. Le groupe prend conscience des scénarios pouvant conduire à un
accident et de la possibilité d’actions de réductions de risques de différents types
(organisationnel, matériel, environnemental et humain).
3.4.2 POLYCLINIQUE SAINT CLAUDE
Situation à risques : brancardage des enfants.
¾ compréhension de l’outil et des procédures de mise en œuvre.
¾ recherche de solutions sans utilisation de l’outil.
¾ autocensure des participants.
¾ notion de « ET » et de « OU » difficile à différencier.
¾ exhaustivité de la recherche des causes.
¾ simplicité de l’élaboration des scénarios.

Synthèse
Avis sur l’outil : l’outil est simple et sa mise en œuvre est rapide. Il demande une description
préalable du processus. L’outil ne permet pas la hiérarchisation des scénarios ni la quantification de
la criticité de l’événement redouté analysé. L’outil ne propose pas d’actions de réduction.
3.4.3 CHU XAVIER BICHAT
Situation à risques : doublon à l’identification des patients.
¾ impossibilité de quantifier les causes (pas de données).
¾ définition des liens entre les causes (notion de « ET » et de « OU »).
¾ aide à la recherche des causes avec une certaine exhaustivité.
Avis sur l’outil : cet outil n’était pas adapté à la situation à risques. Il n’a permis ni de cibler les
causes par tâche d’agent, ni de définir des actions.

Synthèse
3.5 AVANTAGES ET INCONVENIENTS DES OUTILS
A partir de l'expérience des établissements de santé, les avantages et les inconvénients des
outils mis en évidence sont présentés dans le tableau ci-dessous :
Avantages Inconvénients
APR Constitue un outil de première analyse Ne convient pas pour une analyse détaillée
des risques
Est adapté pour l'identification et la
hiérarchisation des risques
AMDEC Aide à identifier la totalité des événements Repose sur la notion de « décomposition
redoutés possibles (approche systémique) fonctionnelle » qui n’est pas nécessairement
connue des professionnels de
Aide à définir des actions de réduction l’établissement
Est particulièrement adapté à une analyse

des risques techniques
Peut être utilisé pour l’analyse des risques

de processus
Arbre des Constitue un outil de première intention Repose sur des notions de logique (« et »,
causes « ou ») difficiles à acquérir
Est adapté à l’analyse détaillée d’un
événement complexe (causes multiples) Repose sur une représentation graphique qui
ne peut être aisément mise en œuvre sans
Permet d’établir des priorités outil logiciel (« Risk Spectrum » par
(hiérarchisation de scénarii) et les mesures exemple)
(points de contrôle) permettant maîtriser les
risques les plus importants.
HACCP Est facile de mise en oeuvre Repose sur les notions de « point critique »
et de « tolérance » qui sont mal adaptées et
Est adapté à l’analyse des risques de non nécessaires à l’analyse des processus de
processus soins
Est particulièrement adapté à l’analyse de

processus sécurisés (barrières existantes)
Est déjà utilisé et donc connu des

établissements de santé (restauration)
Fig. 3 Avantages et inconvénients de l’APR, l’AMDEC, l’arbre des causes, l’HACCP.

Synthèse
3.6 LOGIQUE DE MISE EN ŒUVRE DES OUTILS
L’analyse des avantages et des inconvénients montre que ces outils peuvent être
successivement mis en œuvre et ainsi permettrent une analyse adaptée à la plupart des
situations selon leur importance et leur niveau de complexité (cf. figure 4 ).
Situation à analyser
APR
Risques Principaux
Situation simple
complexe
AMDEC ou HACCP
Causes
Evénements Redoutés
Mesures de réduction
Arbre des causes
Scénarii
Fig. 4 : Logique de mise en œuvre des outils d’évaluation des risques.
4. PERSPECTIVES
Dans cette étude les établissements de santé ont été guidés pour choisir l’outil d’évaluation
le plus adapté à une situation donnée et ont bénéficié d’une aide méthodologique.

Synthèse
4.1 CHOIX DES OUTILS
Les principaux critères de choix d’un outil sont le niveau souhaité de détail de l’analyse, la
nature des risques et la complexité de la situation considérée (cf. figure 5).
Arbre des
APR AMDEC HACCP
causes
Première Analyse ++
Analyse détaillée + + ++
Risques techniques +
Risques processus +
Situation courante ++
Situation complexe + + ++
Légende : « + » signifie « est adapté »

« ++ » signifie « est particulièrement adapté »
Fig. 5 : Choix d’un outil d’évaluation
4.2 MODALITES D'ORGANISATION
Le retour d’expérience de chaque établissement permet de tirer certains enseignements en

termes d’organisation et de modalités de fonctionnement.
Les modalités d’organisation nécessitent de s'appuyer sur un groupe de travail avec des
compétences à la fois en terme d'amélioration de la démarche qualité et sécurité, de conduite
de projet et d'analyse des processus.
La constitution de groupes de travail associant des acteurs de différents métiers (par exemple
un gestionnaire de risques, un cadre de santé, des experts processus…) et de différents niveaux
hiérarchiques apparaît pertinente. Il convient toutefois de limiter les réunions des groupes de
travail en nombre (4 à 5 séances) et en durée (3h au plus) et de les espacer d’une ou deux
semaines au maximum.
La rationalisation du travail peut justifier que les groupes de travail aient essentiellement une
fonction de validation des propositions formulées par l’animateur et les experts. Cela permet à
ses membres de consacrer plus de temps à discuter les points non consensuels.

Synthèse
5. ANNEXE : LISTE DES ETABLISSEMENTS DE SANTE
Nom Statut Capacité Accréditation Localisation Contacts mail
Isabelle Eymery
CH Versailles Public 836 2001 Ile-de-France 01 39 63 91 84 grisques@ch-versailles.fr
Cécile Jaglin-Grimonprez
CH de Dieppe Public 804 2002 Haute-Normandie 02 32 14 77 24 Isabelle Poullain IPoullain@ch-dieppe.fr
martine.vitart@ch-simoneveil.fr
01 34 06 60 40 Martine Vitart
CH Simone Veil Public 1 049 2003 Ile-de-France caroline.koronkiewicz@
01 34 06 63 13 Caroline Koronkiewicz
ch-simoneveil.fr
Languedoc- 04 67 33 93 90 Monique Cavalier
CHU Montpellier Public 2 923 2002 m-cavalier@chu-montpellier.fr
Roussillon 04 67 33 63 15 Mme Durozard
Hôpital Notre Dame de Bon Ile-de-France 01 40 52 41 63
Associatif 200 2002 Pascale Ravé rave@ndbs.org
secours
Polyclinique Bois Bernard Privé 186 Oui Nord Pas Calais 03 21 79 27 30 Pascaline Delannoy p.delannoy@gsante.fr
gvormelker@
Policlinique St Claude St Quentin Privé 196 2002 Picardie 03 23 64 50 02 M. Vormelker
policliniquesaintclaude.fr
03 81 41 81 28 pfc.gdr@free.fr
Polyclinique de Franche Comté Privé 108 CO 2001 Franche Comté Chantal Monnier
annick. macrez@bch.ap-hop-
CHU Xavier Bichat Public 1 200 2001 Ile-de-France 01 40 25 80 80 Annick Macrez
paris.fr
Etude pour la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins 1 Date : Novembre 2005
Synthèse
6. ANNEXE : EQUIPE PROJET
• Dhos/E2 : Anne FARGE BROYART, Jean Marc NADAL ;
• Sector : Jean-François BARBET, Sophie GAULTIER GAILLARD (SoFGRES), Michel SFEZ (SoFGRES), Alain THOUVENIN, Patrick
TRIADOU (SoFGRES), Alain VILLEMEUR et Marc FUMEY.
L'équipe projet remercie les établissements de santé participants pour leur contribution importante qui a permis de mener à bien cette étude.
Etude pour la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins 2 Date : Novembre 2005

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ETUDE SUR L’EXPERIMENTATION D’OUTILS

Etude pour la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins

La direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins du ministère de la santé et des

Les enseignements à l'issue de cette étude sont les suivants :

Etude pour la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins 2

5. ANNEXE : LISTE DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ............................................ 1

6. ANNEXE : EQUIPE PROJET....................................................................................... 2

Etude pour la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins 3

Sur ce dernier point, la direction de l’hospitalisation de l’organisation des soins (Dhos) a

2.1 ORGANISATION DE L’ETUDE

2.2 DEROULEMENT DE L’ETUDE

Chaque établissement a proposé plusieurs situations à risques auxquelles l'établissement de

Etude pour la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins 4

2.3 CRITERES DE PARTICIPATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE

Les établissements publics et privés retenus répondaient aux critères suivants :

2.4 DEFINITION ET OBJECTIFS DES OUTILS

Arbre des causes

Erreur de dosage d’un médicament

Chute d’enfants pendant leur brancardage

Doublon à l’identification des patients

Risque infectieux en endoscopie digestive

Maintien de l’activité en période de travaux (réfection des salles de bains de la maternité)

Panne électrique dans une chambre de patients d’un service sensible

Nettoyage de nuit d’une salle d’IRM

Prélèvements biologiques : de la prescription à la restitution

Gestion des déchets : des services de soins à l’enlèvement

Etude pour la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins 5

Fig. 1 : Définitions et objectifs des outils.

Etude pour la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins 6

3.1.1 CHU DE MONTPELLIER

Situation à risques : analyse du risque infectieux en endoscopie digestive.

Afin de rationaliser l’effort de chacun, un groupe de pilotage spécifique à l’étude a conduit

¾ échelle de gravité : les germes possiblement responsables de contamination

¾ difficulté de quantification de la criticité.

¾ recherche des événements redoutés : difficultés rencontrées par le groupe de

¾ combinaison des événements redoutés : la complexité d’identifier les

¾ outil chronophage en particulier pour l’animateur (temps de préparation très

¾ formalisation des pratiques et des risques générés encourus.

¾ analyse fine du processus : une analyse fonctionnelle détaillée réalisée

¾ pluridisciplinarité du groupe de travail : échanges d’information entre

¾ évaluation des pratiques professionnelles : questionnement des participants

Etude pour la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins 7

3.1.2 HOPITAL NOTRE DAME DE BON SECOURS

¾ détermination de la probabilité d'occurrence d'un dommage potentiel.

¾ manque de données disponibles (probabilités et conséquences financières) :

¾ outil chronophage : 4 réunions plénières et 15 réunions intermédiaires.

¾ identification des événements redoutés.

¾ aide au choix des actions de prévention.

¾ aide à l’organisation du travail en co-activité.

¾ hiérarchisation des risques (aide à la décision).

¾ contribution à la mise en place de la culture de risque.

3.2.1 HOPITAL SIMONE VEIL

¾ mobilisation inégale des intervenants.

Etude pour la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins 8

¾ une action de réduction de risques a été définie : utilisation de détrompeurs

c) Avis sur l’outil : le peu de maîtrise de l’outil et les difficultés de l’équipe à

3.2.2 POLYCLINIQUE DE BOIS BERNARD

Situation à risques : nettoyage de nuit d’une salle d’IRM.