Ligaments Larges

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LES LIGAMENTS LARGES

Pr. M. D. EL AMRANI Mme. I. ERRAJI


Plan :
I- INTRODUCTION
II- ANATOMIE DESCRIPTIVE
III-LES RAPPORTS
IV-VASCULARISATION-INNERVATION
V- APPLICATIONS CLINIQUES
VI-CONCLUSION
I- Introduction :
Les ligaments larges sont deux lames péritonéales (à double feuillet)
transversales, tendues de l’utérus à la paroi latérale du petit bassin. Plus
étendus que le diamètre transversal du petit bassin (qu’ils divisent en deux
parties : antérieure, pré-ligamentaire, et postérieure, rétro-ligamentaire), ils
constituent des replis : ils contiennent des vaisseaux pour l’utérus, l’ovaire et la
plus grande partie des annexes génitales. De plus, leur base repose sur un tissu
fibro-musculaire dense : le paramètre, assurant la fixité utérine.

II- Anatomie descriptive :

1. Situation : transversaux dans le pelvis, ils relient les bords latéraux de


l’utérus à la paroi pelvienne latérale.

2. Configuration générale : Le ligament large étalé est grossièrement


quadrilatère, formé par le prolongement (de chaque côté de l’utérus) du
péritoine pré- et rétro-utérin : les 2 feuillets, antérieur, et postérieur
ainsi constitués se réfléchissent, en regard de la paroi pelvienne latérale,
pour se continuer (en haut, en avant et en arrière) avec le péritoine
pariétal. On peut ainsi décrire, grossièrement, pour chaque ligament :

 Une face antérieure constituée par le prolongement latéral du péritoine


pré-utérin, et soulevée par la saillie du ligament rond de l’utérus (tendu
de la corne utérine à l’anneau inguinal profond), qui détermine l’aileron
antérieur du ligament large.
 Une face postérieure constituée par le prolongement latéral du
péritoine rétro-utérin, descendant plus bas que la face antérieure, et
présentant l’implantation de l’ovaire, des ligaments propres de l’ovaire
(utéro-ovariens) et « tubo-ovariens », formant l’aileronpostérieur du
ligament large ; Au-dessous de cet aileron, le pli recto-utérin (ligament
utéro-sacré) est tendu de la face postérieure du col utérin au sacrum.
 Un bord médial, correspondant à la réflexion des 2 feuillets du ligament
large.
 Un bord supérieur, à l’union des 2 feuillets, antérieur et postérieur
contenant la trompe utérine.
 Un bord inférieur (ou base), restant à distance du plancher pelvien, dont
il est séparé par un tissu cellulo-fibreux constituant le paramètre,
traversé par l’uretère et par de nombreux vaisseaux ; à ce niveau, les 2
feuillets péritonéaux se continuent, en avant et en arrière, avec le
péritoine pelvien.

 3 points sont ainsi importants :


 La face postérieure descend beaucoup plus bas que la face antérieure :
La face antérieure se réfléchit sur la vessie ; La face postérieure descend
jusqu’au cul-de-sac recto-utérin (Douglas) soit nettement plus bas que le
col utérin.
 Les 2 ligaments larges ne sont pas situés dans un plan transversal : Mais
dans un plan oblique latéralement et en arrière : l’antéversion utérine
entraine la portion médiale en avant, alors que la portion latérale
(pariétale) reste relativement fixe. Ainsi, la face antérieure apparait
antéro-inférieure, la face postérieure apparait postéro-supérieure.
 La partie supérieure du ligament large (méso-salpinx) suit la direction de
la trompe utérine qui le sous-tend.
 Subdivisions : topographiquement, le ligament large comporte 2 grandes
zones :
- Une zone supérieure ou zone des « ailerons » Comportant 3 formations :
Le méso-salpinx, ou ailerons supérieur ; L’aileron antérieur, ou aileron
du ligament rond ; L’aileron postérieur, ou aileron du ligament propre de
l’ovaire. A ce niveau, le péritoine est soulevé en de nombreux replis.
- Une zone inférieure ou méso-métrium (base du ligament large), juxta-
utérine, surplombant les paramètres.

3. Contenu des ligaments larges :


- Le méso-salpinx : C’est la portion supérieure (aileron supérieur), et peu
épaisse du ligament large, grossièrement triangulaire, avec :
 Un sommet médial (en regard de la corne utérine) ;

 Un bord supérieur (contenant la trompe utérine depuis son origine


jusqu’à l’infundibulum),
 Un bord inférieur se continuant avec la portion inférieure du ligament
large (ou méso-métrium),
 Un bord latéral (ou base), avec le « ligament tubo-ovarien » et la frange
ovarique (Richard). Le méso-salpinx contient : La totalité de la trompe
utérine ; l’arcade vasculaire, anastomosant (de façon variable) les artères
utérine et ovarique ; un plexus veineux (drainé par les veines ovarique et
utérine), ainsi que des lymphatiques utérins, et parfois des reliquats
embryonnaires des canaux méso néphrotique.
- L’aileron antérieur, ou aileron du ligament rond : Sous-tendu par le
ligament rond, il a une forme triangulaire, avec un sommet médial (en
regard de la corne utérine) ; un bord antérieur, dessiné par la saillie du
ligament rond ; un bord postérieur, formé par la réflexion du péritoine ;
un bord latéral (ou base), en regard de la paroi pelvienne.
Il contient : le ligament rond de l’utérus partant de la corne utérine, il se
dirige, en bas, en avant et latéralement, contournant la face latérale de la
vessie, Il traverse l’anneau inguinal profond et se termine dans les grandes
lèvres et le mont du pubis ; il est constitué par des fibres élastiques
conjonctives, et musculaires venant de l’utérus, il est centré par l’artère du
ligament rond, branche de l’artère épigastrique inférieure ; ainsi que des
lymphatiques, tributaires des nœuds iliaques externes et inguinaux.
- L’aileron postérieur, ou aileron du ligament propre de l’ovaire : De
dimension modestes, sous-tendu par le ligament propre de l’ovaire, il a
une forme triangulaire, avec : Un sommet médial (en regard de la corne
utérine), un bord postérieur (le ligament propre de l’ovaire : ligament
utéro-ovarien) ; un bord antérieur, formé par la réflexion du péritoine
sur les autres ailerons ; et un bord latéral, ou base, en regard du bord
mésovarique de l’ovaire.
Il contient : Le ligament propre de l’ovaire (ligament utéro-ovarien), cordon
fibreux, tendu de la corne utérine à l’extrémité inférieure de l’ovaire, ainsi
que l’ovaire est fixé à cet aileron, mais libre dans la cavité péritonéale.
- Le méso-métrium : C’est la portion inférieure du ligament large, dont
l’épaisseur s’accroit de haut en bas, grossièrement quadrilatère, avec :
Un bord médial (en regard du bord latéral de l’utérus), un bord supérieur
(confondu avec le bord inférieur du méso-salpinx), Un bord inférieur
(représentant le bord inférieur du ligament large), Un bord latéral
(répondant à la paroi latérale du petit bassin).
Il contient : L’artère utérine (dans son segment vertical, intra-ligamentaire);
Le plexus veineux utéro-vaginal, des lymphatiques utérins, la partie
antérieure du plexus nerveux hypogastrique inférieur, le reliquat
embryonnaire du canal méso néphrotique (canal de Wolf).
III- Rapports :

Rapports antérieurs :
- La vessie (médiale) ;
- La fosse para vésicale , limitée par : La vessie (médiale), le ligament rond
(postérieur), et la paroi pelvienne (latérale) ;
- La fossette pré-ovarique, limitée par : L’aileron supérieur du ligament
large (postérieur) ; L’aileron antérieur (antérieur et médial), soulevé par
le ligament rond ; et le péritoine pariétal, au-dessous des vaisseaux
iliaques externes (latéral).

Rapports latéraux :
Le bord latéral du ligament large est en rapport avec la paroi pelvienne
latérale, représentée par : l’os coxal ; Recouvert du muscle obturateur interne
lui-même tapissé par l’aponévrose pelvienne.
De nombreux constituants vasculo-nerveux cheminent sur cette paroi,
soulevant le péritoine :
- Les branches antérieures de l’artère iliaque interne;
- Les branches veineuses homologues;
- Les nœuds lymphatiques iliaques internes ;
- Les nerfs obturateurs ;
- L’uretère qui adhère au péritoine,
- Les vaisseaux ovariques.
Rapports postérieurs :
- La fosse para-utérine ou rétro-ovarique, limitée par le bord latéral de
l’utérus médialement, le pli recto-utérin (ligament utéro-sacré) en
arrière, et la paroi pelvienne (latérale).
- Plus latéralement, les fossettes ovarique et sous-ovarique, déterminées
par des replis du péritoine recouvrant la paroi pelvienne latérale :
 Fossette ovarique : limitée par le ligament large, en avant, l’artère
iliaque interne et l’uretère, en arrière, les vaisseaux iliaques externes, en
haut ; et contenant l’ovaire chez la nullipare.
 Fossette sous-ovarique : limitée par l’artère iliaque interne et l’uretère,
en avant, le pli recto-utérin (ligament utéro-sacré), en bas ; et contenant
l’ovaire chez la multipare. L’uretère (adhérant au péritoine) sépare ces 2
fossettes.
- Le récessus tubo-ovarique : limité par le mésovarium et le méso-salpinx.
Rapports supérieurs :
- Le dôme vésical (s’il bascule en avant) ;
- Le colon sigmoïde (s’il bascule en arrière) ;
- Les anses grêles ; Le Caeco-appendice, à droite.
Rapports inférieurs : les paramètres : Très importants, ils séparent les
ligaments larges du plancher pelvien (c’est-à-dire des muscles élévateurs de
l’anus). Les paramètres sont constitués par un tissu fibro-cellulaire dense,
contenant des fibres musculaires lisses, et de nombreux constituants très
importants notamment :
 L’uretère
 L’artère utérine (dans sa portion sous-ligamentaire), avec croisement
entre l’artère utérine et l’uretère
 Les branches collatérales nées de l’artère utérine
 L’artère vaginale
 Les veines utérines
 Les lymphatiques de l’utérus
 Le plexus nerveux hypogastrique

IV- Vascularisation :

1. La vascularisation artérielle :
La vascularisation artérielle est assurée par un rameau de l’artère
utérine et un rameau de l’aorte abdominale destiné au ligament rond.

2. La vascularisation veineuse :
Le drainage veineux est calqué sur les artères
V- Les voies d’abord :
 Voie d’abord haute : L’incision supra pubienne (Pfannenstiel) : est
pratiquée à hauteur de la ligne des poils pubiens. Ces incisions
horizontales et légèrement convexes. La ligne blanche et les couches
antérieures de la gaine du droit sont sectionnées transversalement et
réclinées vers le haut ; les muscles droits sont écartés latéralement ou
divisés à hauteur d’une intersection tendineuse permettant une
réinsertion ultérieure sans léser les fibres musculaires. Les nerfs ilio-
hypogastrique et ilio-inguinal sont identifiés et préservés.
 Cœlioscopie : (de plus en plus utilisée) Après avoir réalisé 3 à 4 trous
de 1 cm en moyenne, introduction des trocarts, puis on réalise une
insufflation de la cavité abdominale par le CO2, et on introduit par la
suite les instruments chirurgicaux. Cette technique permet moins de
jours d’hospitalisation avec une diminution significative de
complications postopératoires.
VI- Conclusion :
Les ligaments larges sont des formations péritonéale à double feuillet,
symétrique et pairs, dans l’épaisseur de ce feuillet chemine des vaisseaux
utérins et le plexus hypogastriques.

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