CG - Globe PVT Eic

Association Globe Partner
En qualité de membre de l’Association Globe Parner, vous avez choisi d’adhérer aux garanties souscrites par l’Association
auprès d’AWP Health & Life S.A. (Société Anonyme au capital de 65.190.446 euros, régie par le Code des assurances,
dont le siège social est situé Eurosquare 2, 7 rue Dora Maar, 93400 Saint Ouen, France – immatriculation 401 154 679
RCS Bobigny) sous le contrat numéro 080225/604 couvrant les garanties « Frais Médicaux » et « Prévoyance », et AWP
P&C Société Anonyme au capital social de 17 287 285,00 euros, 519 490 080 RCS BOBIGNY, siège social : 7, rue Dora
Maar - 93400 SAINT-OUEN entreprise privée régie par le Code des assurances, sous le contrat numéro 304 254 couvrant
les garanties « Assistance », « Responsabilité civile » et « Bagages »,. ci-après dénommé(s) « Assureur ».
Les garanties « Frais médicaux », « Prévoyance », Responsabilité Civile » et « Bagages » sont mises en œuvre par :
Assurances Courtage Services Société par actions simplifiée au capital de 150 000,00€, 317 218 188 RCS PARIS, siège
social : 153, rue de l’Université –75007, Société de courtage d'assurances - Inscription ORIAS 07000350 - (www.orias.fr)
(ci-dessous dénommée « ACS »).
La garantie « Assistance » est mise en œuvre par : Mutuaide Assistance, Société Anonyme, Entreprise régie par le Code
des Assurances, au capital de 9.590.040 Euros dont le siège social est 8/14, avenue des Frères Lumière 94368 Bry-sur-
Marne Cedex, inscrite au Registre du Commerce de Créteil sous le Numéro 383 974 086. Mutuaide Assistance est
soumise au contrôle de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution), 4 place de Budapest CS 92459 75436
Paris Cedex 09 France (ci-dessous dénommée « Mutuaide ou l’Assistance»).
Les modalités de mise en œuvre des garanties et le détail des prestations auxquelles vous avez droit sont définis dans
la présente notice.
Sommaire
1/ Généralités ................................................................................................................................................... 2
2/ Définitions..................................................................................................................................................... 3
3/ Garanties et prestations frais médicaux et prévoyance ........................................................................ 6
A/ Frais médicaux ..................................................................................................................... 6
B/ Prévoyance .......................................................................................................................... 8
4/ Garanties d’assistance .............................................................................................................................. 11
5/ Garantie Responsabilité Civile ................................................................................................................. 14
6/ Garantie Bagages ...................................................................................................................................... 16
7/ Risques exclus relatifs à toutes les garanties ....................................................................................... 18
8/ Bases du contrat d’assurance .................................................................................................................. 19
9/ Protection des données personnelles ..................................................................................................... 21
10/ Médiation .................................................................................................................................................. 23
11/ Numéros d’urgence ................................................................................................................................. 24
12/ Tableau des montants de garantie....................................................................................................... 25
13/ Formulaire de demande de remboursement ...................................................................................... 27
Annexe : Déclaration de confidentialité ACS.............................................................................................. 28
Assurances Courtages Services © - GLOBE PVT / EIC CANADA page 1
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1/ Généralités
Admissibilité – Affiliation
Sont admissibles facultativement les personnes membres de l’Association Globe Partner titulaires d’un visa PVT / EIC,
voyageant en dehors de leur pays de résidence habituelle. Les conjoints de fait et les enfants du titulaire du visa PVT /
EIC sont également admissibles.
Pour bénéficier des garanties, le Proposant doit adhérer au contrat initial avant son départ.
Le renouvellement (par l’adhésion à un nouveau contrat) de celui-ci ne sera accepté que s'il est effectué à la suite, et
sans interruption avec le dernier contrat souscrit.
Le Proposant doit, au moment de son affiliation, remplir les documents d’affiliation, incluant une déclaration d’état de
santé et sur lesquels figurent l’option choisie et le montant des cotisations. Le choix de la formule ne peut être modifié
durant la période de couverture.
Le Proposant doit régler la totalité de la période d’assurance au moment de l’adhésion.
L’Assureur se réserve la possibilité de subordonner l’acceptation à la production de toute information complémentaire

qu’il juge nécessaire.
Les Proposants prennent la qualité d’« Adhérent » une fois admis à l’assurance.
Les garanties du présent contrat ne peuvent s’appliquer dans le pays de résidence habituelle de l’adhérent.
Effet des garanties

L’adhésion est effective pour chacun des bénéficiaires dès l’acceptation de l’Assureur et le paiement de la cotisation.
Le contrat d’assurance voyage GLOBE PVT / EIC est conclu pour une durée ferme, et n’ouvre pas droit à la faculté de
renonciation prévue par l’article L 112-2-1 du Code des Assurances.
Durée des garanties

Une fois admis à l’assurance et sous réserve des sanctions prévues par le Code des assurances en cas de fausse
déclaration, l’Adhérent ne peut en être exclu tant qu’il remplit les conditions pour en bénéficier.
Le contrat peut être souscrit pour une durée comprise entre 1 et 24 mois maximum, en un ou plusieurs contrats tant
que l’Adhérent bénéficie du statut PVT/ EIC ou qu’il est conjoint de fait. Toute nouvelle adhésion devra faire l’objet d’une
autorisation de la compagnie.
Les garanties prennent fin en tout état de cause :
Pour chaque Adhérent :

• le dernier jour de sa période d’adhésion, lors du retour définitif si la période du contrat n’est pas terminée ou lors
de son rapatriement dans son pays de résidence habituelle
• à la fin du trimestre civil suivant la date à laquelle il cesse d’appartenir à l’Association Globe Partner.
Pour la totalité des Adhérents :

• en cas de résiliation du contrat 080225/604 souscrit entre l’Association Globe Partner et AWP Health & Life ou du
contrat 304 254 souscrit entre l’Association Globe Partner et AWP P&C.
La cessation des garanties (ou la suspension) entraîne pour l’Adhérent la suppression du droit aux prestations, au terme
de la période d’assurance souscrite, pour tous les actes et soins intervenus même s’ils ont débuté ou ont été prescrits
avant la date de fin du contrat.
GLOBE PVT / EIC CANADA page 2
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Modification ou annulation du contrat
Toute modification de dates ou annulation du contrat ne pourra être acceptée que si elle est demandée avant la date
d’effet de celui-ci et avant le départ de l’Adhérent de son pays de résidence habituelle.
La modification de dates n’est possible qu’une seule fois durant l’année civile en cours.
En cas d’annulation, le contrat ne pourra être remboursé que sur justificatif, et déduction faite d’une somme de 20 €.
Le contrat est conclu pour une durée ferme sans tacite reconduction et ne peut être résilié et remboursé en cours de
période, sauf en cas de retour définitif dans son pays d’origine (hors retour suite à un rapatriement). Dans ce cas et s’il
reste au moins deux mois complets de contrat, l’Adhérent peut faire une demande de remboursement des mois non
utilisés en envoyant par courrier un dossier comprenant une lettre explicative, une copie de passeport et de visa, la
carte d'embarquement originale du retour, le billet d'avion et les coordonnées bancaires du compte sur lequel il souhaite
être remboursé. Le dossier doit être envoyé dès le retour de l’Adhérent dans son pays d’origine à l’adresse suivante :
ACS – Remboursement de contrat 153 rue de l’université 75007 Paris France
Sanctions applicables en cas de fausse déclaration

Toute fausse déclaration intentionnelle, omission ou déclaration inexacte du risque ou des circonstances nouvelles qui
ont pour conséquences, soit d’aggraver les risques, soit d’en créer de nouveaux, entraîne l’application des sanctions
suivantes prévues par le Code des assurances :
• Si elle est intentionnelle (Article L 113-8 du Code des assurances) :
- La nullité de votre contrat,
- Les cotisations payées nous sont acquises et nous avons le droit, à titre de dédommagement, au paiement
de toutes les cotisations échues,
- Vous devez nous rembourser les indemnités versées à l’occasion des sinistres qui ont affecté votre contrat.
• Si elle n’est pas intentionnelle (Article L 113-9 du Code des assurances) :
- L’augmentation de votre cotisation ou la résiliation de votre contrat lorsqu’elle est constatée avant tout
sinistre,
- La réduction de vos indemnités dans le rapport entre la cotisation payée et celle qui aurait dû l’être si la
déclaration avait été conforme à la réalité, lorsqu’elle est constatée après sinistre.
2/ Définitions
Les termes et expressions utilisés dans la présente notice ont le sens mentionné ci-dessous :
Accident : toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’Adhérent, provenant de l’action brusque, soudaine
et inattendue d’une cause extérieure, à l’exclusion d’une maladie aiguë ou chronique.
Adhérents : Les personnes dûment assurées au titre du présent contrat. Pour l’application des dispositions légales
relatives à la prescription, il convient de faire référence à « l’Adhérent » quand les articles du Code des assurances
mentionnent « l’Assuré ».
Aléa : Événement non intentionnel, imprévisible, irrésistible et extérieur.
Assureur : AWP Health & Life S.A. (Société Anonyme au capital de 65.190.446 euros, régie par le Code des assurances,
dont le siège social est situé Eurosquare 2, 7 rue Dora Maar, 93400 Saint Ouen, France – immatriculation 401 154 679
RCS Bobigny), sous le contrat numéro 080225/604 pour les garanties santé (frais médicaux) et prévoyance, et AWP
P&C, Société Anonyme au capital social de 17 287 285,00 euros, 519 490 080 RCS BOBIGNY, siège social : 7, rue Dora
Maar - 93400 SAINT-OUEN entreprise privée régie par le Code des assurances, sous le contrat numéro 304 254, pour
les garanties assistance, responsabilité civile et bagages.
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Attentat/Actes de terrorisme : tout acte de violence, constituant une attaque criminelle ou illégale, intervenu contre
des personnes et/ou des biens, dans le pays dans lequel vous séjournez, ayant pour but de troubler gravement l'ordre
public.
Cet « attentat » devra être recensé par le ministère des Affaires étrangères français.
Bagages, biens garantis : Bagages ainsi que leur contenu, y compris les effets personnels et les objets de valeur,
appartenant à l'Adhérent, emportés pour le voyage/le déplacement et/ou acquis au cours du voyage/du déplacement.
La garantie est acquise uniquement pendant le trajet aller et le trajet retour.
Catastrophes naturelles : intensité anormale d'un agent naturel ne provenant pas d'une intervention humaine.
Code des assurances : Recueil des textes législatifs et réglementaires qui régissent le contrat d’assurance.
Conjoint de fait : Conjoint de fait : Sont conjoints de fait deux personnes qui vivent sous le même toit depuis au moins
12 mois, preuves à l’appui (compte bancaire, bail et factures communs).
Déchéance : perte du droit à la Garantie pour le Sinistre en cause.
Domicile : on entend par domicile votre lieu de résidence principale et habituelle dans votre pays de résidence, à
l’exception des Pays non couverts.
Dommages corporels : toute atteinte corporelle subie par une personne physique et les préjudices qui en résultent.
Dommages immatériels consécutifs : tout préjudice pécuniaire qui résulte de la privation de jouissance d’un droit,
de l’interruption d’un service rendu par une personne ou par un bien meuble ou immeuble, ou de la perte d’un bénéfice,
et qui est la conséquence directe de dommages corporels ou matériels garantis.
Dommages matériels : toute atteinte, destruction, altération, perte ou disparition d’une chose ou substance ainsi que
toute atteinte physique à un animal.
DROM POM COM : On entend par DROM POM COM, les nouvelles appellations des DOM-TOM depuis la réforme
constitutionnelle du 17 mars 2003, venant modifier les dénominations des DOM-TOM et leurs définitions.
EIC (Expérience Internationale Canada) : Programme du gouvernement canadien permettant à des jeunes de
nombreux pays de partir travailler quelques mois au Canada grâce à différents permis. En fonction de leur nationalité,
les jeunes peuvent bénéficier du Programme Vacances-Travail, du permis Jeunes Professionnels, du permis Stage coop
international et du permis Job d’été pour les étudiants.
Entreprise de transport : On entend par entreprise de transport, toute société dûment agréée par les autorités
publiques pour le transport de passagers.
Épidémie : maladie contagieuse dont la propagation constitue une épidémie selon l’Organisation Mondiale de la Santé
(OMS) ou l’autorité sanitaire compétente du pays de Domicile de l’Adhérent.
Europe : Par « Europe », on entend les pays de l’Union Européenne, la Suisse, la Norvège ou la Principauté de Monaco.
Frais médicaux : Frais pharmaceutiques, chirurgicaux, de consultation et d'hospitalisation prescrits médicalement,

nécessaires au diagnostic et au traitement d'une maladie.
France : On entend par France le territoire européen de la France (comprenant les îles situées dans l’Océan Atlantique,
la Manche et la Mer Méditerranée) ainsi que des DROM POM COM (nouvelles appellations des DOM TOM depuis la
réforme constitutionnelle du 17 mars 2003).
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Franchise : partie de l’indemnité restant à votre charge.
Grève : action collective consistant en une cessation concertée du travail par les salariés d'une entreprise, d'un secteur
économique, d'une catégorie professionnelle visant à appuyer les revendications.
Guerre civile : opposition armée de plusieurs parties appartenant à un même pays, ainsi que toute rébellion armée,
révolution, sédition, insurrection, coup d’État, application de la loi martiale ou fermeture des frontières commandée par
les autorités locales.
Guerre étrangère : opposition armée déclarée ou non d’un État à un autre État, ainsi que toute invasion ou état de
siège.
Maladie : altération de la santé constatée par une autorité médicale, nécessitant des soins médicaux.
Membres de la famille proche : par membres de la famille proches, on entend le père, la mère, les frères et sœurs
et les grands-parents.
Objets personnels : Seuls seront garantis les objets personnels dont la date d’achat est inférieure à 3 ans. La garantie
est acquise uniquement pendant le trajet aller et le trajet retour.
Pandémie : Epidémie déclarée comme une pandémie par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) ou l’autorité
sanitaire compétente du pays de Domicile de l’Adhérent.
Pays de résidence habituelle : pays dans lequel se situe votre domicile fiscal et légal.
Pays non couvert : Corée du Nord. La liste, mise à jour, de l’ensemble des Pays non couverts est disponible sur le
site de l’Assureur à l’adresse suivante : http://paysexclus.votreassistance.fr.
Pollution : dégradation de l'environnement par l'introduction dans l'air, l'eau ou le sol de matières n'étant pas présentes
naturellement dans le milieu.
PVT (Programme Vacances-Travail), VVT (Visa Vacances-Travail), WHV (Working Holiday Visa) : Ensemble
de visas temporaires permettant à leurs détenteurs de voyager dans des pays étrangers tout en y travaillant.
Quarantaine : mise à l’écart, décidée par une autorité compétente, d’une personne qui a été exposée ou est susceptible
d’avoir été exposée à une maladie contagieuse dont la propagation est déclarée comme Epidémie ou Pandémie. Le
confinement qui s’applique plus largement à une partie ou à l’ensemble d’une population ou d’une zone géographique
est exclu de cette définition.
Séjour touristique : Séjour temporaire dans d’autres pays que celui du PVT / EIC avec un visa tourisme.
Sinistre : Événement susceptible d’entraîner l’application d’une garantie au contrat.
Soins dentaires suite à un accident : le traitement doit être administré dans les 15 jours suivant la date de l’accident
et consiste à remplacer les dents saines et naturelles perdues ou endommagées.
Subrogation : situation juridique par laquelle une personne se voit transférer les droits d’une autre personne
(notamment : substitution de l’Assureur au Souscripteur aux fins de poursuites contre la partie adverse).
Tiers : toute personne autre que l’Adhérent responsable du dommage, à l’exception d’un membre de la famille.
Les Adhérents non membres d’une même famille sont considérés comme tiers entre eux.
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Urgence : terme utilisé en cas d’accident ou d’apparition d’une maladie garantie nécessitant des mesures et un
traitement d’ordre médical immédiats à l’attention de l’Adhérent. Seul un traitement médical pratiqué par un médecin,
généraliste ou spécialiste, ou une hospitalisation intervenant dans les vingt-quatre (24) heures suivant la cause directe
de l’urgence seront considérés comme conditions nécessaires au remboursement.
Vétusté : Dépréciation de la valeur d'un bien causée par le temps, l'usage ou ses conditions d'entretien au jour du
sinistre. Sauf stipulation contraire au contrat, la vétusté appliquée pour le calcul de l'indemnité due est de 1 % par mois
dans la limite de 80 % du prix initial d'achat.
3/ Garanties et prestations frais médicaux et prévoyance
Zone de couverture
Destination PVT / EIC sélectionnée par l’Adhérent lors de l’adhésion.
La garantie Frais Médicaux s’exerce également lors de séjours touristiques dans le monde entier, effectués pendant la
période de validité du visa PVT / EIC et avec un plafond de 150 000€.
Toutefois, lors d’un retour temporaire de l’Adhérent dans son pays de résidence habituelle, les frais médicaux sont pris
en charge uniquement dans la limite de 30 jours de séjour et s’ils sont consécutifs à une urgence, avec un plafond de
remboursement de 15 000 € pour 12 mois de garantie en un ou plusieurs contrats.
A/ Frais médicaux
La garantie consiste à rembourser, sous réserve des exclusions prévues ci-après, les frais médicaux consécutifs à un
accident ou à une maladie reconnus par la Sécurité Sociale française et qui seraient pris en charge par celle-ci.
Par ailleurs, les demandes de remboursement ne seront honorées que si l’Assureur estime que le montant des factures
et des reçus fournis est raisonnable et habituel. Dans le cas contraire, l’Assureur se réserve le droit de réduire le montant
de ses prestations.
La garantie Frais Médicaux prend fin lorsque notre équipe médicale estime que l'Adhérent peut être
rapatrié dans son pays de résidence habituelle.
Il est entendu et convenu que dans le cas où l’Adhérent bénéficie ou pourrait bénéficier des remboursements de la
Sécurité sociale française, les prestations n’interviendraient qu’à titre de complément.
Le montant des remboursements est illimité dans le pays PVT / EIC, sauf dans les cas suivants :
• Les soins dentaires
• En cas de retour temporaire de l’Adhérent dans son pays de résidence habituelle
• En cas de séjours touristiques de l’Adhérent dans un pays autre que celui de son PVT / EIC.
Limitation aux frais réels

Conformément à l’Article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 et au décret n° 90-769 du 30 août 1990, les
remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie ou un accident ne peuvent excéder le
montant des frais restant à la charge de l’Adhérent après les remboursements de toutes natures auxquels il a droit.
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la
limite de chaque garantie quelle que soit sa date d’adhésion. Dans cette limite, le bénéficiaire du Contrat peut obtenir
une indemnisation complémentaire en adressant le détail du (des) remboursement(s) effectué(s) par le(s) autre(s)
organisme(s). Pour l’application des dispositions ci-dessus, la limitation au montant des frais restant à charge de
l’Adhérent est déterminée par l’Assureur pour chacun des actes ou postes de frais.
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Prestations exclues de la garantie Frais médicaux
Il est précisé que ne sont pas pris en charge par le présent contrat les frais non reconnus par la Sécurité
sociale française, ainsi que les prestations suivantes :
1. les frais engagés avant la date d’entrée en vigueur et après celle de cessation des garanties,
2. les frais de transport du médecin non habituellement pris en charge par la Sécurité sociale,
3. les traitements ou dépenses médicales pratiqués par un médecin ou praticien non qualifié,
4. les frais qui auraient pu être effectués au retour de l’Adhérent dans son pays de résidence habituelle,
5. les frais médicaux dispensés dans le pays de résidence habituelle (sauf lors d’un retour temporaire
inférieur à 30 jours),
6. les frais pour les traitements et interventions chirurgicales de caractère esthétique non consécutifs
à un accident,
7. les infirmités congénitales, les maladies héréditaires, et les maladies chroniques,
8. toutes orthèses et prothèses y compris auditives et dentaires, ainsi que les soins correspondants
9. tout soin dentaire (sauf en cas d’urgence ou d’accident),
10. la stomatologie, les traitements de l’acné, et l’orthophonie,
11. l’optique, l’orthoptie et les lentilles de contact,
12. l’acupuncture, les massages et la kinésithérapie (sauf suite à un accident ayant entraîné une
hospitalisation),
13. les soins psychiques et psychothérapeutiques y compris les consultations,
14. les maladies mentales y compris la dépression nerveuse, les soins et traitements liés aux troubles
du sommeil
15. la séropositivité pour le HIV et ses conséquences, le sida et ses conséquences,
16. les maladies sexuellement transmissibles ainsi que les tests de dépistage,
17. les cures, les maisons de repos, de convalescence, de rééducation,
18. les bilans de santé, et le check up,
19. les frais de vaccination,
20. les dépenses relatives à la contraception, l’interruption volontaire de grossesse et la stérilité,
21. les dépenses liées à la grossesse, la grossesse pathologique, la maternité, l’accouchement normal
& chirurgical, les dysfonctionnements sexuels,
22. les dépenses encourues à l’occasion de l’acquisition d’un organe,
23. toute opération ou traitement lié au changement de sexe,
24. les produits non médicamenteux d’usage courant tels que : coton hydrophile, alcool, crèmes
solaires…,
25. les frais annexes, tels que le téléphone en cas d’hospitalisation ou les frais jugés somptuaires,
déraisonnables ou inhabituels compte tenu du pays dans lequel ils sont engagés.
Contrôle et arbitrage médical

Les médecins et représentants accrédités par l’Assureur ont libre accès auprès de l’Adhérent afin de pouvoir constater
son état. L’Adhérent doit fournir toute pièce justificative et se prêter à toute expertise ou examen demandés par
l’Assureur.
En cas d’accident, l’Adhérent est tenu de transmettre à l’Assureur, un compte rendu officiel détaillant les circonstances
de son accident.
Les décisions de l’Assureur prises en fonction des conclusions du médecin conseil sont notifiées à l’Adhérent par courrier
recommandé ; il peut en contester le bien-fondé dans les dix jours suivant leur envoi au moyen d’une attestation
médicale détaillée adressée à l’Assureur par lettre recommandée.
En cas de désaccord sur l’état de santé de l’Adhérent, il peut être procédé à une expertise amiable et contradictoire par
le médecin choisi par l’Adhérent et le médecin délégué par l’Assureur.
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Si ces deux médecins ne peuvent parvenir à des conclusions communes, ils choisissent un médecin arbitre pour les
départager. Faute d’entente sur son choix, la désignation en est faite par voie judiciaire.
Chaque partie supporte les frais et honoraires de son médecin et, par moitié, ceux du médecin arbitre.
B/ Prévoyance
• Capital en cas de décès accidentel
Lorsque le décès de l’Adhérent est consécutif à un accident (voir définitions), à condition toutefois qu’il survienne, au
plus tard, un an après la date de l’accident, un capital de 8 000 € est versé.
• Capital en cas d’invalidité permanente suite à accident
Lorsqu’un Adhérent est reconnu atteint d’invalidité permanente à la suite d’un accident survenu avant son 70 ème
anniversaire, à condition toutefois que cette reconnaissance intervienne, au plus tard, un an après la date de l’accident,
un capital lui est versé.
L’invalidité est dite TOTALE lorsque, conformément au barème figurant ci-après et aux règles d’évaluation prévues dans
le tableau des prestations suivant, elle atteint 100 %. Le capital est alors dû intégralement.
Elle est dite PARTIELLE dans le cas contraire et seul un pourcentage du capital égal au taux de l’invalidité s’y rapportant
est versé.
En cas d’invalidité Permanente par accident, le montant maximum versé à l’Adhérent est égal à 30 000 €.
Risques exclus relatifs aux garanties « Prévoyance »

1. les accidents causés par la cécité, la paralysie, les maladies mentales, ainsi que toutes les maladies
et infirmités existantes au moment de l’adhésion au contrat,
2. les accidents causés par l’usage d’un cycle à moteur d’une cylindrée supérieure à 125 cm3 en tant
que conducteur ou passager,
3. les accidents résultant de votre activité professionnelle,
4. les accidents causés lors du transport effectué par une société non agréée pour le transport public
de personnes,
5. les accidents résultant d’exercices effectués sous l’autorité militaire.
PREVOYANCE
Capital décès accidentel 8 000 €
Capital incapacité permanente totale suite à accident 30 000 €
Barème : Droit* Gauche*
Perte complète :
du bras 75 % 60 %
de l’avant-bras ou de la main 65 % 55 %
du pouce 20 % 18 %
de l’index 16 % 14 %
du majeur 12 % 10 %
de l’annulaire 10 % 8%
de l’auriculaire 8% 6%
de la cuisse 60 %
de la jambe 50 %
de deux membres 100 %
du pied 40 %
du gros orteil 5%
des autres orteils 3%
des deux yeux 100 %
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de l’acuité visuelle ou d’un œil 30 %
surdité complète, incurable et non appareillable 40 %
surdité complète, incurable et non appareillable d’une oreille 15 %
aliénation mentale totale ou incurable 100 %
*S’il est médicalement établi que l’Adhérent est gaucher, le taux d’invalidité prévu pour le membre supérieur droit doit s’appliquer au membre supérieur gauche
et inversement.
Formalités à effectuer pour la prise en charge des frais médicaux et de prévoyance :

Dans le cadre de l'analyse d’un dossier, l'expert médical de l'assureur peut être amené à demander toute information
et pièce justificative nécessaire pour traiter le sinistre. Si les documents fournis s’avèrent incomplets ou soulèvent un
doute l'expert médical de l'Assureur est habilité à demander des données aux organisations et personnes suivantes dans
le cadre du respect de l’Article relatif aux Données personnelles.
▪ Médecins,
▪ Hôpitaux,
▪ Autres institutions médicales,
▪ Maisons de soins,
▪ Personnel soignant,
▪ Autres assureurs,
▪ Les organismes d'assurance maladie de base,
▪ Les organisations d'assurance professionnelle, et
▪ Organismes officiels
Dans l’hypothèse où les assurés, y compris les ayant-droits et/ou bénéficiaires, tels que définis au présent
contrat, rejettent explicitement la collecte de leurs données personnelles dans le cadre du traitement des
sinistres ou révoquent leur consentement, l’Assureur ne pourra être tenu responsable du non-paiement
des prestations.
Toute information fournie par l’Adhérent ou l’une des personnes à sa charge qui s’avérera erronée, falsifiée, exagérée,
ou encore tous agissements frauduleux ou dolosifs de leur part entraîneront la responsabilité directe de l’Adhérent et la
répétition des sommes indûment payées par l’Assureur sur la base de ces données incorrectes.
En cas d’hospitalisation, d’acte chirurgical, de radiographie ou de traitement médical, une demande d’entente préalable
doit être adressée à l’Assureur. Une demande d’entente préalable se compose d’un rapport médical et d'un devis détaillé
se rapportant aux soins pour lesquelles la demande d’entente préalable a été formulée. En cas d’hospitalisation,
l’Adhérent peut demander une prise en charge, afin de lui éviter l’avance des fonds.
Demandes de remboursement des frais médicaux :
Pour toute demande de remboursement vous devez compléter le formulaire joint à cette notice en dernière page et
l’adresser à :
ASSISTANCE ÉTUDIANTS/ACS
SERVICE MEDICAL (à l’attention du Médecin Conseil)
153, rue de l’Université – 75007 Paris, France
avec les justificatifs ci-dessous dans un délai maximum de 3 mois suivant la date d’expiration du contrat :
• votre numéro d’attestation, les originaux des factures acquittées des médecins et des établissements médicaux,
ainsi que les ordonnances mentionnant les médicaments correspondants et tout document médical indiquant le
diagnostic
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• aucune photocopie ou duplicata de facture n’est acceptée
E-claiming :
Les demandes de remboursement dont le montant est inférieur ou égal à 500 Euros peuvent être envoyées
via notre plateforme sécurisée https://clems.acs-ami.com. Néanmoins, nous nous réservons le droit de vous
demander l’envoi des documents originaux dans un délai de 18 mois suivant la date de remboursement dans un
souci de contrôle et de prévention de la fraude.
En cas d’impossibilité pour l’assuré de fournir les originaux, à la demande de l’Assureur le bénéficiaire de la garantie
s'engage à lui reverser, dans les meilleurs délais, les prestations perçues sur la base des documents numérisés.
Ainsi, l'Assureur peut opérer toute compensation entre les sommes dues à ce titre et les autres prestations dues
par l'Assureur à l'Adhérent.
Pour les frais d’hospitalisation supérieure à 24 heures, il est possible d’obtenir une prise en charge en prenant
contact préalablement avec notre service Assistance Médicale à Paris, disponible 24h/24 (voir coordonnées page
24).
L’assureur peut demander tout autre justificatif complémentaire qui lui est nécessaire.
En cas de décès accidentel ou d’invalidité permanente suite à accident :
Votre déclaration de sinistre doit nous parvenir dans les 5 jours ouvrés sauf cas fortuit ou de force majeure ; si ce délai
n’est pas respecté et que de ce fait, nous subissons un préjudice, vous perdez tout droit à indemnité.
Votre déclaration de sinistre doit être accompagnée au minimum des éléments suivants :
• le certificat médical initial de constatation des lésions,
• les déclarations éventuelles de témoins de l’accident,
• le constat ou la déclaration établissant les circonstances précises de survenance de l’accident.
Pendant votre traitement, vous devez vous soumettre au contrôle de notre médecin conseil afin qu’il puisse évaluer les
conséquences de l’accident. Vous vous engagez à subir les examens médicaux qu’il décidera de pratiquer ainsi qu’à
nous fournir tous les éléments nécessaires à l’instruction de votre dossier.
Si vous le désirez, vous pouvez vous faire accompagner par un médecin de votre choix.
En cas de désaccord portant soit sur les causes du décès ou des lésions, soit sur les conséquences indemnisables de
l’accident, nous soumettons le différend à deux experts choisis l’un par vous ou vos ayants-droit, l’autre par nous sous
réserve de nos droits respectifs. En cas de divergence, un troisième expert est nommé, soit d’un commun accord, soit
par le président du tribunal de Grande Instance de votre lieu de résidence habituelle statuant en référé.
Chacun d’entre nous prend à sa charge les frais et honoraires de son expert. Les honoraires du tiers expert sont
supportés à charge égale par les deux parties.
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4/ Garanties d’assistance
Zone de couverture
Les garanties d’Assistance s’appliquent dans le Monde entier à l’exception des Pays non couverts.
Assistance rapatriement
Si vous vous trouvez dans une des situations évoquées ci-après, nous mettons en œuvre les services décrits, sur simple
appel téléphonique (PCV accepté de l’étranger) ou envoi d’un email, d’une télécopie, ou d’un télégramme.
IMPORTANT
Les décisions sont prises en considération du seul intérêt médical de l’Assuré et
appartiennent exclusivement aux médecins de l’assistance en accord avec les médecins
traitants locaux.
Les médecins de l’assistance se mettent en rapport avec les structures médicales sur place
et, si nécessaire, avec le médecin traitant habituel de l’Assuré afin de réunir les
informations permettant de prendre les décisions les mieux adaptées à son état de santé.
Le rapatriement de l’Assuré est décidé et géré par un personnel médical titulaire d’un
diplôme légalement reconnu dans le pays où ce personnel médical exerce habituellement
son activité professionnelle.
Seuls, l’intérêt médical de l’Assuré et le respect des règlements sanitaires en vigueur, sont
pris en considération pour arrêter la décision de transport, le choix du moyen de transport
et le choix du lieu d’hospitalisation éventuelle.
Le transport par avion est subordonné à l'obtention des autorisations accordées par la
compagnie aérienne. L’assistance ne saurait être tenue responsable d'un retard ou d'un
empêchement dans l'exécution des prestations d’assistance du fait de toute restriction
d'une compagnie aérienne.
Si l’Assuré refuse de suivre les décisions prises par le service médical de l’assistance, il
dégage l’assistance de toute responsabilité des conséquences d’une telle initiative,
notamment en cas de retour par ses propres moyens ou d’aggravation de son état de
santé, et perd tout droit à prestation et indemnisation de la part de l’assistance.
Par ailleurs, l’assistance ne peut en aucun cas se substituer aux organismes locaux de
secours d’urgence, ni prendre en charge les frais ainsi engagés, à l’exception des frais
couverts au titre de la garantie « Frais de recherche et/ou de secours ».
L’Assuré ou son entourage doivent, en cas d’urgence, prendre contact directement et en
priorité avec les services locaux de secours d’urgence.
Que garantissons-nous ?
Rapatriement ou transport médical Rapatriement ou transport sanitaire

Si l’Adhérent est malade (y compris suite à une Epidémie ou Pandémie) ou blessé suite à un événement garanti et que
son état de santé nécessite un transfert, les infrastructures médicales locales ne disposant pas des capacités pour
dispenser les soins appropriés, nous organisons et prenons en charge son transfert :
- soit vers le centre hospitalier compétent le plus proche
- soit vers le centre hospitalier compétent le plus proche de son domicile dans son pays de résidence habituelle
- soit nous organisons et prenons en charge son rapatriement jusqu’à son domicile dans son pays de résidence
habituelle.
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Selon la gravité du cas, le rapatriement ou le transport est effectué sous surveillance médicale, si nécessaire, par le plus
approprié des moyens suivants:
• avion sanitaire spécial
• avion de ligne régulière, train, wagon-lit, bateau, ambulance.
Présence en cas d’hospitalisation

Si vous êtes hospitalisé et que votre état de santé ne permet pas de vous rapatrier avant 7 jours, nous organisons et
prenons en charge les frais de transport d’un membre de votre famille ou d’une personne désignée, et resté(e) dans
votre pays de résidence habituelle, pour se rendre à votre chevet à l’hôpital. Ici, l’hospitalisation est considérée comme
étant un séjour de plus de 24 heures consécutives dans un établissement hospitalier public ou privé, pour une
intervention d'urgence, c'est-à-dire non programmée et ne pouvant être reportée.
Nous prenons également en charge les frais d'hôtel de cette personne à concurrence du montant indiqué au tableau
des montants de garantie, et organisons son retour dès votre sortie de l’hôpital.
Cette garantie ne s’applique pas si vous êtes déjà accompagné d’un membre de votre famille sur place.
Transport du corps en cas de décès de l’Adhérent(e) (y compris lorsque le décès est lié à une Epidémie ou Pandémie)
En cas de décès suite à un évènement garanti, nous organisons et prenons en charge le transport du corps depuis le
lieu de mise en bière, jusqu’à l’aéroport international le plus proche de votre domicile.
Nous prenons également en charge les frais annexes nécessaires au transport, dont le coût du cercueil, permettant le
transport, à concurrence du montant indiqué au tableau des montants de garantie. Les frais de cérémonie, d’accessoires,
d’inhumation ou de crémation restent à la charge des familles.
Retour prématuré en cas de décès

Si vous devez interrompre prématurément votre voyage en cas de décès accidentel ou de décès suite à une maladie
soudaine d’un membre de votre famille proche (tel que ce terme est défini dans le chapitre définitions), nous prenons
en charge vos frais supplémentaires de transport sur la base d’un billet Aller-Retour en classe économique et ceux des
membres de votre famille assurés, si les titres de transport prévus pour votre voyage de retour et le leur ne peuvent
être utilisés du fait de cet évènement. La durée maximum de votre séjour ne devra pas excéder 21 jours.
Paiement des frais de recherche

Nous prenons en charge à concurrence du montant indiqué au tableau des montants de garantie, les frais de recherche
en mer ou en montagne à la suite d’un événement mettant votre vie en péril. Seuls les frais facturés par une société
dûment agréée pour ces activités peuvent être remboursés.
Avance de fonds à l’étranger

À la suite d’un vol ou de perte de vos moyens de paiement (carte de crédit, chéquier …) ou de votre titre de transport
initial, nous vous accordons une avance de fonds à concurrence du montant indiqué au tableau des montants de
garantie, contre paiement au préalable par un tiers, d’une somme équivalente, au siège de Mutuaide.
Envoi de médicaments à l’étranger

Nous prenons en charge les frais d’envoi de médicaments indispensables à la poursuite d’un traitement médical en cours
prescrit par un médecin, dans le cas où, ne disposant plus de ces médicaments, suite à un événement imprévisible, il
vous est impossible de vous les procurer sur place ou d’obtenir leur équivalent. Le coût de ces médicaments reste dans
tous les cas à votre charge.
Transmission de messages
Nous nous chargeons de transmettre les messages qui vous sont destinés lorsque vous ne pouvez être joint directement,
par exemple, en cas d’hospitalisation.
De même, nous pouvons communiquer, sur appel d’un membre de votre famille, un message que vous aurez laissé à
son attention.
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Assistance juridique à l’étranger
a – Paiement d’honoraires
Nous prenons en charge à concurrence du montant indiqué au tableau des montants de garantie, les honoraires des
représentants judiciaires auxquels vous faites appel, si vous êtes poursuivi pour infraction involontaire à la législation
du pays étranger dans lequel vous vous trouvez.
b – Avance de la caution pénale

Si, en cas d’infractions involontaires à la législation du pays dans lequel vous vous trouvez, vous êtes astreint par les
autorités au versement d’une caution pénale, nous en faisons l’avance à concurrence du montant indiqué au tableau
des montants de garantie.
Le remboursement de cette avance doit s’effectuer dans un délai d’un mois suivant la présentation de la demande de
remboursement que nous vous adressons.
Si la caution pénale est remboursée avant ce délai par les autorités du pays, elle doit nous être aussitôt restituée.
Quelles sont les limites applicables en cas de force majeure ?

Nous ne pouvons être tenus pour responsables des manquements à l’exécution des prestations
d’Assistance résultant de cas de force majeure ou des événements suivants :
Guerres civiles ou étrangères, instabilité politique notoire, mouvements populaires, émeutes, actes de
terrorisme, représailles, restrictions à la libre circulation des personnes et des biens, grèves, explosions,
catastrophes naturelles, désintégration du noyau atomique, ni des retards dans l’exécution des
prestations résultant des mêmes causes.
Quelles sont les exclusions des Garanties Assistance

Nous ne pouvons intervenir si la demande d’assistance est consécutive :
1. sauf mention contraire dans les garanties, aux Epidémies, Pandémies, catastrophes naturelles, à
la Pollution ;
2. aux voyages entrepris dans un but de diagnostic et / ou de traitement ;
3. aux états de grossesse sauf complication imprévisible, et dans tous les cas à partir de la 32 ème
semaine de grossesse ;
4. à l’ inobservation volontaire à la réglementation des pays visités, ou de la pratique d'activités
prohibées par les autorités locales ;
5. aux frais non justifiés par des documents originaux ;
6. aux évènements suivants :
o exposition à des agents biologiques infectants,
o exposition à des agents chimiques type gaz de combat,
o exposition à des agents incapacitants,
o exposition à des agents radioactifs,
o exposition à des agents neurotoxiques ou à effets neurotoxiques rémanents,
qui font l'objet d'une mise en quarantaine ou de mesures préventives ou de surveillances
spécifiques ou de recommandations de la part des autorités sanitaires internationales ou des
autorités sanitaires.
Quelles sont vos obligations en cas de sinistre ?

Pour toute demande d’assistance, vous devez nous contacter, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7: voir coordonnées
page 24.
et obtenir notre accord préalable avant de prendre toute initiative ou d’engager toute dépense.
Lorsque nous avons organisé votre transport ou votre rapatriement, vous devez nous restituer les titres de transport
initiaux, ceux-ci devenant la propriété d’AWP P&C.
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LIMITES DES INTERVENTIONS DE L’ASSISTANCE ET RESPONSABILITE
L’Assistance intervient dans le cadre des lois et règlements nationaux et internationaux.
Ses prestations sont subordonnées à l’obtention des autorisations nécessaires par les autorités administratives
compétentes.
Par ailleurs, l’Assistance ne peut être tenue pour responsable des retards ou empêchements dans
l’exécution des services d’assistance convenus, à la suite d’un cas de force majeure ou d’événements tels
que grèves, émeutes, mouvements populaires, restrictions de la libre circulation des biens et des
personnes, sabotage, terrorisme, Guerre Civile ou Étrangère, instabilité politique notoire, représailles,
embargos, sanctions économiques (Récapitulatif des mesures restrictives par pays disponible sur le site
internet du Ministère de l’Économie et des Finances Affaires étrangères :
https://www.tresor.economie.gouv.fr/Ressources/sanctions-financieres-internationales), conséquences
des effets d’une source de radioactivité, Catastrophes naturelles ou de tout autre cas fortuit.
Elle s'efforcera néanmoins de tout mettre en œuvre pour venir en aide à l’Assuré.
Une information pour chaque pays est également disponible dans la rubrique « Conseil aux voyageurs » du site internet
du Ministère des Affaires étrangères et du Développement international http://www.diplomatie.gouv.fr/fr/conseils-aux-
voyageurs/conseils-par-pays/.
L'organisation par l’Assuré ou son entourage de l'une des prestations d’assistance de la présente garantie ne peut donner
lieu à remboursement que si l’Assistance a été prévenue et a donné son accord exprès.
Les frais exposés seront remboursés sur présentation des justificatifs originaux, dans la limite de ceux que l’Assistance
aurait engagés pour organiser la prestation.
Les prestations qui n’ont pas été demandées préalablement et/ou qui n’ont pas été organisées par les
services de l’Assistance, ne donnent pas droit à remboursement ni à indemnité compensatoire.
La responsabilité de l’Assistance ne concerne que les services qu’elle réalise en exécution du Contrat. Elle ne sera pas
tenue responsable :
- Des actes réalisés par les prestataires intervenant auprès de l’Assuré en leur propre nom et sous leur
propre responsabilité ;
- de l’inexécution ou de la mauvaise exécution de leurs obligations contractuelles consécutive à un cas
de force majeure.
5/ Garantie Responsabilité Civile
Que garantissons-nous ?
Nous garantissons les conséquences pécuniaires de la responsabilité civile que vous pouvez encourir dans le cadre de
votre vie privée, y compris lors de stages de formation conventionnés au titre, d’une part, des dommages corporels
et/ou matériels et, d’autre part, des dommages immatériels qui leur sont consécutifs, causés accidentellement à toute
personne autre qu’un membre de votre famille, par votre fait ou celui de choses ou animaux dont vous avez la garde,
ceci à concurrence du montant et d’une franchise indiqués au tableau des montants de garantie.
La garantie s’applique également aux objets confiés dans le cadre de stage conventionné dans la limite du montant et
de la franchise indiqués au tableau des montants de garantie.
Ce que nous excluons

Outre les exclusions figurant à la rubrique «Risques exclus relatifs à toutes les garanties», notre garantie
ne s’applique pas :
1. aux dommages que vous avez causés ou provoqués intentionnellement,
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2. aux dommages résultant de l’usage de véhicules terrestres à moteur, de bateaux à voile et à moteur,
et appareils de la navigation aérienne, d’armes,
3. aux dommages résultant de toute activité professionnelle,
4. aux objets confiés à l’Adhérent (sauf dans le cadre de stages conventionnés),
5. aux conséquences de tous sinistres matériels et/ou corporels vous atteignant personnellement ainsi
que les membres de votre famille,
6. aux dommages immatériels sauf lorsqu’ils sont la conséquence directe de dommages accidentels,
matériels et/ou corporels garantis,
7. aux dommages résultant de la pratique de sports aériens ou de la chasse,
8. aux dommages que vous avez causés en raison d’un incendie, d’une explosion ou d’un dégât des eaux,
9. aux dommages causés par des immeubles ou partie d’immeubles dont l’Adhérent est propriétaire,
locataire ou occupant ;
10. aux stages effectués dans les domaines médicaux et paramédicaux (sauf aux stages exclusivement
d’observation).
Quelles sont les limites de notre garantie ?
Transaction – Reconnaissance de responsabilité

Vous ne devez accepter aucune reconnaissance de responsabilité, ni aucune transaction sans notre accord préalable et
écrit.
Toutefois, la simple reconnaissance de la matérialité de certains faits n’est pas considérée comme une reconnaissance
de responsabilité, non plus que le seul fait d’avoir procuré à une victime un secours urgent lorsqu’il s’agit d’un acte
d’assistance que toute personne a le devoir moral d’accomplir.
Vous devez nous aviser dans les 5 jours ouvrés sauf cas fortuit ou de force majeure de tout événement susceptible
d’engager votre responsabilité civile ; si ce délai n’est pas respecté et que de ce fait, nous subissons un préjudice, vous
encourez la déchéance de votre garantie.
Procédure
En cas d’action judiciaire dirigée contre vous, nous assurons votre défense et dirigeons le procès pour les faits et
dommages rentrant dans le cadre des garanties du présent contrat. Toutefois, vous pouvez vous associer à notre action
dès lors que vous pouvez justifier d’un intérêt propre non pris en charge au titre du présent contrat.
Le simple fait de pourvoir à titre conservatoire à votre défense ne peut en aucun cas être interprété en soi comme une
reconnaissance de garantie et n’implique nullement que nous acceptons de prendre en charge les conséquences
dommageables d’événements qui ne seraient pas expressément garantis par le présent contrat.
Même si vous manquez à vos obligations après sinistre, nous sommes tenus d’indemniser les personnes envers lesquelles
vous êtes responsable. Nous conservons néanmoins, dans ce cas, le droit d’exercer contre vous une action en
remboursement pour toutes les sommes que nous aurons payées ou mises en provision à votre place.
Recours
En ce qui concerne les voies de recours :
• devant les juridictions civiles, commerciales ou administratives, nous en avons le libre exercice dans le cadre des
garanties du présent contrat,
• devant les juridictions pénales, les voies de recours ne peuvent être exercées qu’avec votre accord,
• si le litige pendant devant une juridiction pénale ne concerne plus que des intérêts civils, le refus de donner votre
accord pour l’exercice de la voie de recours envisagée entraîne le droit pour nous de vous réclamer une indemnité
égale au préjudice qui en aura résulté pour nous.
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Frais de procès
Nous prenons en charge les frais de procès, de quittance et autres frais de règlement.
Toutefois, si vous êtes condamné pour un montant supérieur à celui de la garantie, chacun d’entre nous supporte ces
frais dans la proportion de sa part respective dans la condamnation.
L’Adhérent doit nous adresser la déclaration de sinistre soit :

- par e-mail à l’adresse suivante : responsabilite.civile@votreassistance.fr
- par courrier à l’adresse suivante :
AWP France SAS
Service Juridique - Responsabilité Civile et Contentieux - DT03
7, rue Dora Maar
CS 60001
93488 SAINT-OUEN Cedex, France
6/ Garantie Bagages
Nous garantissons pendant le trajet aller-retour uniquement (départ initial et retour définitif) n’excédant pas 48 heures
et lorsqu’ils sont sous la responsabilité de la compagnie de transport, vos bagages, objets et effets personnels emportés
avec vous ou achetés en cours de voyage, en cas de:
• vol et perte,
• destruction totale ou partielle,
Le montant assuré est indiqué au tableau des montants de garantie, et constitue le maximum de remboursement pour
tous les sinistres survenus pendant la période de garantie.
Notre remboursement n’interviendra qu’en complément du remboursement de la compagnie de

transport.
Exclusions à la garantie Bagages :

Outre les exclusions figurant à la rubrique « Risques exclus relatifs à toutes les garanties », nous ne
pouvons garantir :
• Les circonstances suivantes :
1. le vol, la détérioration ou la perte, consécutif à la décision d’une autorité administrative ou à
l’interdiction de transporter certains objets ;
2. le retard, la détérioration ou la perte, survenu(s) à l’occasion d’un transport aérien opéré par une
compagnie figurant sur la liste noire établie par la Commission européenne, quelles que soient sa
provenance et sa destination ;
3. les vols commis par l’Assuré, son Conjoint, ses ascendants, descendants, ou avec leur complicité, ou par
le personnel de l’Assuré dans l’exercice de ses fonctions ;
4. les vols commis sans effraction avec usage de fausses clés ;
5. le vol des Biens garantis dans un lieu ouvert au public, en l’absence de leur surveillance continue par
l’Assuré ;
6. le vol des Biens garantis placés sous une toile de tente ;
7. les pertes autres que celles du fait du transporteur visées par la présente garantie, les oublis, les objets
égarés par le fait de l’Assuré ou du fait d’un Tiers ;
8. la détérioration et la perte des Objets de valeur, de quelque nature que ce soit y compris pendant
l’acheminement par une Société de transport
9. la détérioration résultant du vice propre du Bien garanti ou de son usure normale ;
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10. la détérioration d’objets fragiles, notamment les poteries et les objets en verre, porcelaine ou albâtre ;
11. les détériorations résultant d’accidents de fumeurs, d’éraflures, de rayures ou de taches, du coulage de
liquides, de matières grasses, colorantes ou corrosives, faisant partie des bagages assurés ;
12. les Dommages immatériels consécutifs ;
13. les dommages consécutifs à un événement naturel tel qu’un tremblement de terre, une éruption
volcanique, un raz de marée (ou tsunami), une inondation, une avalanche, ou un autre cataclysme ;
• Les biens suivants :
14. les documents, papiers d’identité, cartes de crédit, cartes magnétiques, les billets de transport, les
espèces, les titres et valeurs, les clés ;
15. le matériel affecté par nature ou par destination à l’exercice professionnel de l’Assuré, les collections de
représentant, les marchandises, le matériel médical et les médicaments, les denrées périssables, les vins
et spiritueux, les cigarettes, cigares et tabac ;
16. tout Matériel de sport ou de loisir ainsi que les étuis, boîtiers, sacs, sacoches ou housses renfermant ce
matériel, les instruments de musique ;
17. les objets d’art ou de fabrication artisanale, les tapis, les antiquités, les objets de culte, les objets de
collection ;
18. les lunettes (verres et montures), les lentilles de contact, les prothèses et appareillages de toute nature,
sauf s’ils sont détruits ou endommagés à l’occasion d’un Accident corporel de l’Assuré ;
19. les animaux ;
20. tous les véhicules ou appareils à moteur ainsi que leurs accessoires, les caravanes et les remorques ;
21. les embarcations de plaisance à voile ou à moteur, y compris les jet-ski ;
22. le matériel informatique et les téléphones portables.
Calcul de l’indemnité :
Vous êtes indemnisé sur justificatif et sur la base de la valeur de remplacement par des objets équivalents et de même
nature, vétusté déduite.
En aucun cas, il n’est fait application de la règle proportionnelle de capitaux prévue à l’article L.121-5 du code des
assurances.
Quelles sont vos obligations ?

Notre remboursement étant complémentaire de celui de la compagnie de transport, votre déclaration de sinistre doit
nous parvenir dans les 5 jours ouvrés sauf cas fortuit ou de force majeure ; si ce délai n'est pas respecté et que de ce
fait, nous subissons un préjudice, vous perdez tout droit à indemnité.
Votre déclaration de sinistre doit être accompagnée des éléments suivants :

- Le récépissé d'un dépôt de plainte en cas de vol ou de déclaration de vol auprès d'une autorité compétente
(police, gendarmerie, compagnie de transport, commissaire de bord...) lorsqu'il s'agit de vol ou de perte par une
entreprise de transport ;
- Le constat de perte ou de destruction établi auprès du transporteur (maritime, aérien, ferroviaire, routier) lorsque
vos bagages ou objets se sont égarés, ont été endommagés ou volés pendant la période où ils se trouvaient sous
la garde juridique du transporteur.
En cas de non présentation de ces documents, vous encourez la déchéance de vos droits à indemnisation.
Les sommes assurées ne peuvent être considérées comme preuve de la valeur des biens pour lesquels
vous demandez indemnisation, ni comme preuve de l'existence de ces biens. Vous êtes tenu de justifier,
par tous moyens en votre pouvoir et par tous documents en votre possession, de l'existence et de la valeur
de ces biens au moment du sinistre, ainsi que de l'importance des dommages.
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Si sciemment, comme justification, vous employez des documents inexacts ou usez de moyens frauduleux ou faites des
déclarations inexactes ou réticentes, vous serez déchu de tout droit à indemnité, ceci sans préjudice des poursuites que
nous serions alors fondés à intenter à votre encontre.
Que se passe-t-il si vous récupérez tout ou partie des bagages, objets ou effets personnels ?
Vous devez nous en aviser immédiatement par lettre recommandée, dès que vous êtes informé :
• si nous ne vous avons pas encore réglé l’indemnité, vous devez reprendre possession desdits bagages, objets, ou
effets personnels; nous ne sommes alors tenus qu’au paiement des détériorations ou manquants éventuels ;
• si nous vous avons déjà indemnisé, vous pouvez opter dans un délai de 15 jours :
1/ soit pour le délaissement desdits bagages, objets ou effets personnels à notre profit,
2/ soit pour la reprise desdits bagages, objets ou effets personnels moyennant la restitution de l’indemnité que vous
avez reçue déduction faite, le cas échéant, de la partie de cette indemnité correspondant aux détériorations ou
manquants.
Si vous n’avez pas choisi dans un délai de 15 jours, nous considérons que vous optez pour le délaissement.
7/ Risques exclus relatifs à toutes les garanties
Les frais engagés ne sont pas pris en charge par l’Assureur s’ils sont la conséquence :
1. de Maladies et accidents dont l’origine est antérieure à la date d’effet du contrat,
2. d’une maladie ou un accident qui sont le fait d’un acte intentionnel ou inconsidéré de la personne
garantie, de mutilations volontaires ou d’une tentative de suicide,
3. d’une procédure pénale dont l’Adhérent fait l’objet,
4. des accidents ou maladies survenant ou contractés, lors de la participation ou de l’entraînement à
des matchs ou compétitions officiels, organisés par une fédération sportive ainsi que les activités
sportives à titre professionnel et les conséquences de la pratique des sports ou activités suivantes :
bobsleigh, skeleton, alpinisme, luge de compétition, sports aériens à l’exception du parachute
ascensionnel, scooter des mers, sports de combat, sports de glisse hors piste,
5. de la participation de l’Adhérent à des duels, paris, crimes et délits, rixes (sauf légitime défense),
grèves,
6. de l’usage de médicaments, drogues ou stupéfiants non prescrits médicalement,
7. de l’alcoolisme ou de l’ivresse,
8. des accidents ou maladies dus à la désintégration du noyau atomique, de toute irradiation provenant
de rayonnement ionisant ainsi que les sinistres dus aux effets de radiations provoqués par
l’accélération artificielle de particules,
9. d’actes de terrorisme ou de sabotage, de guerre étrangère, de guerre civile, d’émeutes ou de
mouvements populaires, dans les conditions prévues à l’article L 121.8 du Code des assurances,
10. d’activités assurées lorsqu’une interdiction de fournir un contrat ou un service d’assurance s’impose
à l’assureur du fait de sanction, restriction ou prohibition prévues par les conventions, lois ou
règlements, y compris celles décidées par le Conseil de sécurité des Nations Unies, le Conseil de
l’Union européenne, ou par tout autre droit national applicable,
11. d’activités assurées lorsqu’elles sont soumises à une quelconque sanction, restriction, embargo total
ou partiel ou prohibition prévues par les conventions, lois ou règlements, y compris celles décidées
par le Conseil de sécurité des Nations Unies, le Conseil de l’Union européenne, ou par tout autre droit
national applicable. Il est entendu que cette disposition ne s’applique que dans le cas où le contrat
d’assurance, les biens et/ou activités assurés entrent dans le champ d’application de la décision de
sanctions restrictives, embargo total ou partiel ou prohibition,
12. de l’absence d’aléa.
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8/ Bases du contrat d’assurance
Ce contrat est régi par le Code des assurances.

La définition des garanties, la tarification et leurs règles d’application tiennent compte des dispositions législatives et
réglementaires de la Sécurité sociale en vigueur à la date d’effet du contrat d’assurance.
SUBROGATION
Conformément aux dispositions de l’article L121-12 du Code des assurances, l’Assureur est subrogé jusqu’à concurrence
de l’indemnité versée par lui, dans les droits et actions de l’Assuré contre les tiers responsables du sinistre.
Dans le cas où la subrogation ne pourrait plus, du fait de l’Assuré, s’opérer en faveur de l’Assureur, ce dernier sera alors
déchargé de ses obligations à l’égard de l’Assuré dans la mesure où aurait pu s’exercer la subrogation.
PRESCRIPTION DES ACTIONS DÉRIVANT DU CONTRAT D’ASSURANCE
Les dispositions relatives à la prescription des actions dérivant du contrat d'assurance sont fixées par les articles L. 114-
1 à L. 114-3 du Code des assurances reproduits ci-après:
Article L. 114-1 du Code des assurances :

Toutes actions dérivant d'un contrat d'assurance sont prescrites par 2 ans à compter de l'événement qui y donne
naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
1° En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'Assureur en a eu
connaissance ;
2° En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là.
Quand l'action de l'Assuré contre l'Assureur a pour cause le recours d'un tiers, le délai de la prescription ne court que
du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l'Assuré ou a été indemnisé par ce dernier. La prescription est
portée à 10 ans dans les contrats d'assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire est une personne distincte du Souscripteur
et, dans les contrats d'assurance contre les accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants
droit de l'Assuré décédé.
Pour les contrats d'assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2°, les actions du bénéficiaire sont prescrites au
plus tard 30 ans à compter du décès de l'Assuré.

La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription et par la désignation
d'experts à la suite d'un sinistre. L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de l'envoi d'une
lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l'Assureur à l'Assuré en ce qui concerne l'action en paiement
de la cotisation et par l'Assuré à l'Assureur en ce qui concerne le règlement de l'indemnité.

Par dérogation à l'article 2254 du Code civil, les parties au contrat d'assurance ne peuvent, même d'un commun accord,
ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d'interruption de celle-ci.
Information complémentaire :
Les causes ordinaires d’interruption de la prescription visées à l’article L. 114-2 du Code des assurances sont énoncées
aux articles 2240 à 2246 du Code civil reproduits ci-après.
Pour prendre connaissance de toute mise à jour éventuelle des dispositions précitées, nous vous invitons à consulter le
site officiel « www.legifrance.gouv.fr ».
Article 2240 du Code civil :

La reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait interrompt le délai de prescription.
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La demande en justice, même en référé, interrompt le délai de prescription ainsi que le délai de forclusion.
Il en est de même lorsqu'elle est portée devant une juridiction incompétente ou lorsque l'acte de saisine de la juridiction
est annulé par l'effet d'un vice de procédure.

L'interruption résultant de la demande en justice produit ses effets jusqu'à l'extinction de l'instance.

L'interruption est non avenue si le demandeur se désiste de sa demande ou laisse périmer l'instance, ou si sa demande
est définitivement rejetée.

Le délai de prescription ou le délai de forclusion est également interrompu par une mesure conservatoire prise en
application du Code des procédures civiles d'exécution ou un acte d'exécution forcée.

L'interpellation faite à l'un des débiteurs solidaires par une demande en justice ou par un acte d'exécution forcée ou la
reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait interrompt le délai de prescription contre tous
les autres, même contre leurs héritiers.
En revanche, l'interpellation faite à l'un des héritiers d'un débiteur solidaire ou la reconnaissance de cet héritier
n'interrompt pas le délai de prescription à l'égard des autres cohéritiers, même en cas de créance hypothécaire, si
l'obligation est divisible. Cette interpellation ou cette reconnaissance n'interrompt le délai de prescription, à l'égard des
autres codébiteurs, que pour la part dont cet héritier est tenu. Pour interrompre le délai de prescription pour le tout, à
l'égard des autres codébiteurs, il faut l'interpellation faite à tous les héritiers du débiteur décédé ou la reconnaissance
de tous ces héritiers.

L'interpellation faite au débiteur principal ou sa reconnaissance interrompt le délai de prescription contre la caution.
PLURALITE D’ASSURANCES
Conformément aux dispositions de l’article L. 121-4 du Code des assurances, quand plusieurs assurances sont
contractées sans fraude pour un même risque, chacune d’elles produit ses effets dans les limites des garanties du
contrat, et dans le respect des dispositions de l’article L. 121-1 du Code des assurances. Dans ce cas, l’Adhérent doit
prévenir tous les assureurs.
Dans ces limites, l’Adhérent peut s’adresser à l’Assureur de son choix. Quand elles sont contractées de manière dolosive
ou frauduleuse, les sanctions prévues par le Code des assurances (nullité du contrat et dommages-intérêts) sont
applicables.
LUTTE ANTI BLANCHIMENT

Les contrôles que nous sommes légalement tenus d’effectuer au titre de la lutte contre le blanchiment d’argent et contre
le financement du terrorisme, notamment sur les mouvements de capitaux transfrontaliers, peuvent nous conduire à
tout moment à vous demander des explications ou justificatifs, y compris sur l’acquisition de biens assurés.
LANGUE UTILISÉE
La langue utilisée dans le cadre des relations précontractuelles et contractuelles est la langue française.
TRIBUNAUX COMPETENTS / LOI APPLICABLE

Les relations précontractuelles et contractuelles sont régies par la loi française et principalement le Code des assurances.
Toute action judiciaire relative au présent contrat sera de la seule compétence des tribunaux français.
Toutefois si vous êtes domicilié dans la Principauté de Monaco, les tribunaux monégasques seront compétents en cas
de litige entre vous et nous.
La langue utilisée dans le cadre des relations précontractuelles et contractuelles est la langue française.
MAJ20201213
FACULTE DE RENONCIATION
Si vous êtes déjà assuré pour le même risque :
Vous êtes invité à vérifier que vous n’êtes pas déjà bénéficiaire d’une garantie couvrant l’un des risques garantis par le
nouveau contrat. Si tel est le cas, vous bénéficiez d’un droit de renonciation à ce contrat pendant un délai de 14 jours
(calendaires) à compter de sa conclusion, sans frais ni pénalités, si toutes les conditions suivantes sont remplies :
- vous avez souscrit ce contrat à des fins non professionnelles ;

- ce contrat vient en complément de l’achat d’un bien ou d’un service vendu par un fournisseur ;
- vous justifiez que vous êtes déjà couvert pour l’un des risques garantis par ce nouveau contrat ;
- le contrat auquel vous souhaitez renoncer n’est pas intégralement exécuté ;
- vous n’avez déclaré aucun sinistre garanti par ce contrat.
Dans cette situation, vous pouvez exercer votre droit à renoncer à ce contrat par lettre ou tout autre support durable
adressé à ACS, 153, rue de l’Université, 75007, Paris, FRANCE, accompagné d’un document justifiant que vous bénéficiez
déjà d’une garantie pour l’un des risques garantis par le nouveau contrat. Nous sommes tenus de vous rembourser la
cotisation payée, dans un délai de 30 jours à compter de votre renonciation.
« Je soussigné M………….demeurant …………..renonce à mon contrat N°……….souscrit auprès d’………..,

conformément à l’article L 112-10 du Code des Assurances. J’atteste n’avoir connaissance à la date
d’envoi de cette lettre, d’aucun sinistre mettant en jeu une garantie du contrat. »
9/ Protection des données personnelles
Les Données Personnelles relatives aux Parties au présent contrat, aux Adhérents, aux assurés, le cas échéant, à leurs
personnes à charge et/ou leurs bénéficiaires ou à toute personne physique identifiée ou identifiable, y compris le
signataire du présent contrat ou tout autre document contractuel en lien avec celui-ci, sont utilisées dans la seule finalité
de l’exécution et la gestion du présent contrat. Ces personnes concernées sont désignées ci-après par le terme « Data
Subject ».
Les mesures de traitement, automatisé ou non, concernent notamment la collecte, le traitement, l’archivage,
l'enregistrement, l’organisation, la limitation et la minimisation des données, l'adaptation ou l'altération, les conditions
de retrait, d’utilisation, de consultation et de transferts, la diffusion ou la mise à disposition, la sécurité des données
personnelles et sont mises en œuvre conformément :
- à la loi française 78-17 du 06.01.1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et à toutes les lois et
réglementations applicables au traitement des données à caractère personnel;
- au règlement général sur la protection des données (règlement (UE) 2016/679) ci-après « le Règlement »
- aux lois sectorielles, directives et codes d'usages applicables publiés par les autorités de contrôle;
- à la Convention AERAS (assurance et prêts à risque accru pour la santé), entrée en vigueur en 2006, révisée le
1er février 2011 et le 2 février 2015 et le code de conduite qui y est annexé ainsi que le Code d’Éthique médicale.
Le Data Subject dispose à tout moment des droits d’accès, de rectification, de suppression, de portabilité de ses données
personnelles, ainsi que des droits de restriction et d’objection quant au traitement de ses données personnelles, tels
que définis dans l’Annexe Déclaration de Confidentialité.
En outre, dans le cadre de l’exécution du présent contrat, les données personnelles traitées peuvent faire l’objet de
transferts hors de l’Union Européenne. Ces transferts sont opérés dans le respect des différents aspects de protection
des données personnelles et de la sécurité de l’information prévus par le Règlement.
Les termes utilisés dans la présente clause correspondent à ceux utilisés par le Règlement.
MAJ20201213
Si le Data Subject souhaite exercer ces droits en matière de protection des données personnelles tels que prévus par la
présente clause, une demande doit être formulée à :
Pour les garanties santé et prévoyance :

AWP Health & Life S.A.
Information Technology and Civil Liberties
Eurosquare 2
7 rue Dora Maar
93400 Saint Ouen France
Email : informatique.libertes@allianzworldwidecare.com
Pour les garanties assistance/rapatriement et responsabilité civile, assurées par AWP P&C :
AWP France SAS
Département Protection des Données Personnelles
7 rue Dora Maar - 93488 Saint-Ouen Cedex - FRANCE
Email: informations-personnelles@votreassistance.fr
L'Assureur étudiera les demandes correspondantes dans le champ d'application du Règlement et répondra en justifiant
pour qu’il accède à la demande ou refuse celle-ci.
Les Data Subjects ont également le droit de déposer une plainte auprès de l'autorité de contrôle compétente en matière
de Données Personnelles, si elles considèrent que le traitement de leurs données n'est pas légal ou qu’elles ne sont pas
en phase avec la réponse apportée suite à la demande d'exercice de leurs droits.
Si le Data Subject a des interrogations concernant l’utilisation de ses données personnelles et/ou sensibles dans le cadre
de ce contrat, il peut contacter l’Assureur par e-mail ou par courrier :
Pour les garanties santé et prévoyance :

AWP Health & Life S.A.
Data Protection Officer
Eurosquare 2
7 rue Dora Maar
93400 Saint Ouen France
Email: AWC.DataPrivacyOfficer@allianz.com
Pour les garanties assistance/rapatriement et responsabilité civile, assurées par AWP P&C :
AWP France SAS
Département Protection des Données Personnelles
7 rue Dora Maar - 93488 Saint-Ouen Cedex - FRANCE
Email: informations-personnelles@votreassistance.fr
MAJ20201213
10/ Médiation
QUELLES SONT LES MODALITES D’EXAMEN DES RECLAMATIONS ?
Vos interlocuteurs habituels sont en mesure d’étudier au fond toutes vos demandes et réclamations. Si, au terme de cet
examen, les réponses données ne satisfont pas votre attente, vous pouvez adresser votre réclamation à:
Pour ACS :
ACS, Service réclamations,

153, rue de l’Université, 75007 Paris, France
Courriel : contact@acs-ami.com
Il sera accusé réception de la réclamation dans les 10 jours de sa réception, sauf si la réponse elle-même vous est
apportée dans ce délai. En tout état de cause, conformément à législation applicable, une réponse vous sera adressée
avant l’expiration d’un délai de deux mois à compter de la date de réception de la réclamation.
Si le désaccord persiste, vous pouvez adresser votre réclamation à :
Pour AWP Health & Life :
AWP Health & Life S.A. - Relations Clients,

Eurosquare 2, 7 rue Dora Maar,
93400 Saint Ouen, France
Courriel : client.care@allianzworldwidecare.com
Pour AWP P&C :
AWP P&C
Service Traitement des Réclamations
TSA 70002
93488 Saint-Ouen Cedex
AWP Health & Life et AWP P&C adhèrent à la charte de la médiation de l’Assurance. Aussi, en cas de désaccord persistant
et définitif avec l’un des assureurs, vous avez la faculté, après épuisement des voies de traitement internes indiquées
ci-dessus et ceci sans préjudice des autres voies d’actions légales, de faire appel au Médiateur de l’Assurance dont les
coordonnées sont les suivantes :
La Médiation de l'Assurance
http://www.mediation-assurance.org
La Médiation de l'Assurance
TSA 50110
75441 PARIS Cedex 09
Les entreprises d’assurance adhérentes de la FFA ont mis en place un dispositif permettant aux assurés et aux tiers de
bénéficier d’une procédure de médiation pour le règlement de leurs litiges. Ce dispositif est défini par les 10 règles de la
de la Charte de La Médiation de la FFA.
MAJ20201213
Les parties déclarent se soumettre à la loi française.
AUTORITÉ CHARGÉE DU CONTRÔLE DE L’ENTREPRISE D’ASSURANCES

L’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) 4 place de Budapest CS 92459 75436 Paris Cedex 09,
France.
DROIT D’OPPOSITION DES CONSOMMATEURS AU DEMARCHAGE TELEPHONIQUE

Si vous ne souhaitez pas faire l’objet de prospection commerciale par téléphone, vous pouvez gratuitement vous inscrire
sur une liste d’opposition au démarchage téléphonique. Toutefois, le démarchage téléphonique pour vous proposer de
nouvelles offres reste autorisé à tous les professionnels avec lesquels vous avez au moins un contrat en cours. Ces
dispositions sont applicables à tout consommateur, c’est-à-dire à toute personne physique qui agit à des fins qui
n’entrent pas dans le cadre de son activité commerciale, industrielle, artisanale ou libérale.
11/ Numéros d’urgence

9édiation
Pour toute demande d’assistance ou prise en charge d’une hospitalisation, contactez nous, 24 heures
sur 24 et 7 jours sur 7:
• par téléphone
+33 (0)1 55 98 71 73
• par télécopie
+33 (0)1 45 16 63 92 ou +33 (0)1 45 16 63 94
• par e-mail
medical@mutuaide.fr
Pour toute question sur ce contrat, pour la prise en charge de vos garanties, pour vos demandes de remboursement,
contactez :
ACS
153, rue de l’Université – 75007 Paris - France
Tél. + 33 (0)1 40 47 91 00
Fax. + 33 (0)1 40 47 61 90
e-mail : contact@assistance-etudiants.com / contact@acs-ami.com
En cas de divergence entre la version française et la version anglaise de la présente notice, la version
française prévaudra.
MAJ20201213
12/ Tableau des montants de garantie
RESPONSABILITE CIVILE VIE PRIVEE

Sont garantis les dommages causés à autrui pendant la durée du voyage et du séjour
Franchise pour les trois garanties 100 € par dossier et par sinistre
- Dommages corporels 4 500 000 €
- Dommages matériels et immatériels 450 000 €
- Objets confiés dans le cadre de stages 11 500 €
ASSISTANCE
Transport médical 100% des frais réels
Rapatriement sanitaire 100% des frais réels
Présence d'un proche en cas d'hospitalisation de plus de 6 jours Billet A-R + 80 € par nuit (maxi 8 nuits)
Retour anticipé suite au décès d'un membre de la famille proche Billet A-R – frais réels
Envoi de médicaments indispensables et introuvables sur place 100% des frais réels
Transmission de messages urgents 100% des frais réels
Frais de recherche 100% jusqu'à 3000 €
Avance de fonds en cas de vol jusqu'à 700 €
Assistance juridique jusqu'à 3 000 €
Avance sur caution pénale jusqu'à 7 000 €
Rapatriement du corps en cas de décès Frais réels (frais funéraires limités à 1 500 €)
FRAIS MEDICAUX (1)
Frais médicaux maximum par personne et par an dans le pays PVT / EIC Illimités
Frais médicaux maximum par personne et par an lors de séjours touristiques 150 000 €*
Chirurgie et hospitalisation 100% des frais réels
Consultations, pharmacie, analyses, radiographies, actes paramédicaux 100% des frais réels
Soins dentaires d'urgence 100% jusqu’à 300 € *
Soins dentaires suite à un accident 100% jusqu'à 600 € *
Dans votre pays de résidence habituelle, pendant vos retours pour vacances, les mêmes garanties Frais Médicaux vous sont acquises en cas d'urgence uniquement avec
un maximum de 15 000€.*
PREVOYANCE
Capital décès accidentel 8 000 €
Capital incapacité permanente totale suite à accident 30 000 €
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ASSURANCE BAGAGES
Pendant le trajet aller-retour 1 150 €
(1) Lorsque l'adhérent bénéficie de la sécurité sociale et de tout autre organisme complémentaire, nos remboursements viennent en complément.
* Plafonds maximum pour 12 mois de garanties en un ou plusieurs contrats.
MAJ20201213
13/ Formulaire de demande de remboursement
Compléter et joindre factures originales acquittées, copies des ordonnances et des rapports médicaux, copie de passeport (pages
d’identification + tampon d’arrivée) et du PVT/WHV/EIC. Les documents médicaux doivent toujours mentionner les nom et prénom du
patient, la date des soins, les coordonnées du praticien, de l'établissement hospitalier, du laboratoire ou du pharmacien. Les reçus de caisse
qui ne font pas apparaître toutes ces informations ne sont pas suffisants (une facture détaillée est indispensable). Groupez vos demandes de
façon à éviter des remboursements de faible montant et faîtes des photocopies de tous les documents avant de les adresser à : ACS Service
Médical, A l’attention du Médecin-conseil 153 rue de l’université 75007 Paris, France.
Les demandes inférieures à 500€ peuvent être envoyées via notre plateforme sécurisée https://clems.acs-ami.com
ATTENTION : L’assureur se réserve le droit de demander à tout moment les ORIGINAUX pendant une durée de 18 mois.
N° d’attestation : G_________________________ Date de naissance :______________________________________________________

Nom : ____________________________________________ Prénom : ____________________________________________________
Adresse postale complète : _________________________________________________________________________________________
Téléphone : ____________________________________ E-mail personnel : ________________________________________________
Les soins reçus sont en rapport avec :
Un accident : Circonstances (date, lieu, détails) ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________
(Exemple : angine le 12/9)
Une maladie / Diagnostic : Pathologie et date _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Antécédents médicaux et chirurgicaux en lien direct ou indirect avec l’affection concernée : ____________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Date des premiers symptômes : _____________________________________________________________________________
Détails des factures de soins ou Produits médicaux:

Devise et
Date des soins Pays montant réglé Soins reçus
1. ____________ ____________ ____________ __________________________________________________________________
2. ____________ ____________ ____________ __________________________________________________________________
3. ____________ ____________ ____________ __________________________________________________________________
4. ____________ ____________ ____________ __________________________________________________________________
5. ____________ ____________ ____________ __________________________________________________________________
Commentaires : __________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
En cas de remboursement je souhaite recevoir :
Un virement sur un compte bancaire en euros (joindre codes IBAN et BIC)
Un virement sur un compte bancaire en devise étrangère (joindre document officiel avec coordonnées bancaires complètes et code SWIFT)
Attention : virements internationaux soumis à des frais bancaires variables et acceptés pour un remboursement minimum de 50€.
Un virement bancaire sur un compte tiers : joindre en plus la copie de passeport du titulaire du compte et une autorisation écrite de l’assuré à
recevoir le remboursement sur le compte tiers.
MAJ20201213
Annexe : Déclaration de confidentialité ACS
Protéger la vie privée et les données des assurés est notre priorité absolue. Cette déclaration de confidentialité explique
comment sont collectées les données personnelles, quel type de données sont collectées et pourquoi, avec qui elles sont
partagées et divulguées. Veuillez lire attentivement cette déclaration.
Traitement des Données Personnelles
Les informations recueillies par ACS, Courtier en assurances, société par actions simplifiée immatriculée au RCS de Paris
sous le numéro 317 218 188, et dont le siège social est au 153, rue de l’Université – 75007 Paris, France, soit directement
auprès de vous, ou par l’intermédiaire de votre courtier en assurances, font l’objet d’un traitement informatique destiné
exclusivement à :
• la préparation, la conclusion, la gestion et l'exécution de votre devis ou contrat (étude des besoins, souscription,
établissement d’avenants, calcul et recouvrement des cotisations, gestion des sinistres, traitement des éventuelles
réclamations…),
• l'application des dispositions légales, y compris celles en matière de lutte contre le blanchiment de capitaux et le
financement du terrorisme, de lutte contre les fraudes,
• la réalisation d'études statistiques et actuarielles,
• la redistribution des risques par la réassurance et la coassurance.
Le traitement de ces données est réalisé dans le respect des obligations relatives au traitement, à l’archivage,
l’enregistrement, l’organisation, la limitation et la minimalisation des données, l’adaptation et l’altération, les conditions de
retrait, d’utilisation, de consultation et de transfert, la diffusion ou la mise à disposition, la sécurité des données
personnelles.
Les destinataires des données sont, dans la limite de leurs attributions respectives et suivant les finalités, les assureurs, les
réassureurs, les intermédiaires d’assurance (votre courtier direct le cas échéant), et éventuellement leurs sous-traitants,
qui interviennent dans le cadre de l'exécution ou de la gestion de votre contrat, les délégataires de gestion, le médiateur
saisi, les autorités légalement autorisées pour le traitement de vos réclamations, Tracfin pour la lutte contre la blanchiment
de capitaux et le financement du terrorisme. Des informations vous concernant peuvent également être transmises à toutes
personnes intéressées au contrat (souscripteur, assuré, adhérent et bénéficiaire du contrat).
Vous acceptez expressément le recueil et le traitement des données concernant votre santé. Ces données sont nécessaires
à l’exécution et à la gestion de votre contrat et de vos garanties, et leur traitement est réalisé à cette seule finalité, dans
le respect des règles de confidentialité médicale. Elles sont exclusivement destinées aux Médecins-conseil indépendants ou
services d’ACS en charge de la gestion de vos garanties, à ses gestionnaires de frais médicaux et prestataires d’assistance
externes le cas échéant, ainsi qu’aux assureurs et réassureurs de votre contrat.
Transfert de Données personelles :
Par ailleurs, nous vous informons que les données à caractère personnel vous concernant (ou concernant les personnes
parties ou intéressées au contrat), peuvent faire l´objet de transferts en dehors de l’Union Européenne, en fonction des
besoins induits par la gestion de votre contrat.
Ces transferts visent exclusivement à permettre la gestion des demandes d’assurance et d’assistance et seules les données
nécessaires à cette finalité sont transmises.
Les destinataires ou catégories de destinataires habilités à recevoir communication de ces données sont les personnels
habilités des gestionnaires de frais médicaux ou prestataires d’assistance externes ainsi que les assureurs le cas échéant.
MAJ20201213
Ces transferts se font dans le respect des règles en matière de protection des données personnelles applicables dans l’Union
Européenne.
Vos droits :
Conformément à la loi « informatique et libertés » n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 et 2018 et au règlement
UE 2016/679 du 27 avril 2016, vous bénéficiez des Droits d’Accès, de Rectification, de Suppression, de Portabilité
relativement aux informations qui vous concernent, ainsi que des droits de Limitation et d’Opposition quant au traitement
de vos données personnelles, que vous pouvez exercer en vous adressant par écrit à notre Délégué à la protection des
données, à dpo@acs-ami.com ou par courrier à « ACS, à l’attention du DPO, 153, rue de l’Université, 75007 Paris, France »
(avec copie d'une pièce d'identité).
Vous avez la faculté d'introduire une réclamation :
• Sur le site de la CNIL en remplissant un formulaire de plainte en ligne.

• Par courrier postal en écrivant à : CNIL - 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07 FRANCE
Concernant vos données de santé, ces droits s´exercent en plus par courrier postal auprès du Médecin-conseil d’ACS (ACS,
à l’attention du Médecin Conseil, 153, rue de l’Université, 75007 Paris, France) avec copie d'une pièce d'identité.
Durée de conservation :
Les données personnelles seront conservées conformément aux lois et règlements applicables, notamment :
Documents Durée de conservation

Offres, cotations 3 ans
Demande individuelle d’affiliation • 5 ans après date de résiliation du contrat (si pas de sinistre),
• 5 ans après sortie de l’assurance
Cotisations, Primes 5 ans
Maladie 3 ans après cloture
Dossiers sinistres en cas de décès, Perte • si la prestation a été réglée : 10 ans à compter de la date de règlement,
totale et irréversible d’autonomie (PTIA), • si la prestation n’a pas été réglée en totalité ou en partie au(x)
Incapacité, Invalidité bénéficiaire(s) en cas de décès de l’assuré : 30 ans à compter de la date de
connaissance du décès de l’assuré par la compagnie ;
• si la prestation n’a pas pu être réglée en totalité ou en partie du fait de la
disparition ou de l’absence de l’assuré : 30 ans à compter de la date de
connaissance par la compagnie du jugement de disparition ou d’absence de
l’assuré
Incapacité permanente partielle maladie • si réglé : 10 ans,
(IPPM) – Incapacité permanente partielle • si non réglé : 30 ans
accident (IPPA)
MAJ20201213

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Assurances Courtages Services © - GLOBE PVT / EIC CANADA page 1

Le Proposant doit régler la totalité de la période d’assurance au moment de l’adhésion.

L’Assureur se réserve la possibilité de subordonner l’acceptation à la production de toute information complémentaire

Effet des garanties

Durée des garanties

Pour chaque Adhérent :

Pour la totalité des Adhérents :

ACS – Remboursement de contrat 153 rue de l’université 75007 Paris France

Sanctions applicables en cas de fausse déclaration

Aléa : Événement non intentionnel, imprévisible, irrésistible et extérieur.

GLOBE PVT / EIC CANADA page 3

Déchéance : perte du droit à la Garantie pour le Sinistre en cause.

Frais médicaux : Frais pharmaceutiques, chirurgicaux, de consultation et d'hospitalisation prescrits médicalement,

GLOBE PVT / EIC CANADA page 4

Sinistre : Événement susceptible d’entraîner l’application d’une garantie au contrat.

GLOBE PVT / EIC CANADA page 5

3/ Garanties et prestations frais médicaux et prévoyance

Limitation aux frais réels

GLOBE PVT / EIC CANADA page 6

Contrôle et arbitrage médical

GLOBE PVT / EIC CANADA page 7

• Capital en cas de décès accidentel

• Capital en cas d’invalidité permanente suite à accident

Risques exclus relatifs aux garanties « Prévoyance »

Formalités à effectuer pour la prise en charge des frais médicaux et de prévoyance :

Demandes de remboursement des frais médicaux :

GLOBE PVT / EIC CANADA page 9

GLOBE PVT / EIC CANADA page 10

Rapatriement ou transport médical Rapatriement ou transport sanitaire

GLOBE PVT / EIC CANADA page 11

Présence en cas d’hospitalisation

Retour prématuré en cas de décès

Paiement des frais de recherche

Avance de fonds à l’étranger

Envoi de médicaments à l’étranger

GLOBE PVT / EIC CANADA page 12

b – Avance de la caution pénale

Quelles sont les limites applicables en cas de force majeure ?

Quelles sont les exclusions des Garanties Assistance

Quelles sont vos obligations en cas de sinistre ?

GLOBE PVT / EIC CANADA page 13

L’Assistance intervient dans le cadre des lois et règlements nationaux et internationaux.

5/ Garantie Responsabilité Civile

Ce que nous excluons

GLOBE PVT / EIC CANADA page 14

Quelles sont les limites de notre garantie ?

Transaction – Reconnaissance de responsabilité

GLOBE PVT / EIC CANADA page 15

L’Adhérent doit nous adresser la déclaration de sinistre soit :

Notre remboursement n’interviendra qu’en complément du remboursement de la compagnie de

Exclusions à la garantie Bagages :

Quelles sont vos obligations ?

Votre déclaration de sinistre doit être accompagnée des éléments suivants :

7/ Risques exclus relatifs à toutes les garanties

GLOBE PVT / EIC CANADA page 18

Ce contrat est régi par le Code des assurances.

PRESCRIPTION DES ACTIONS DÉRIVANT DU CONTRAT D’ASSURANCE

Article L. 114-1 du Code des assurances :

N° d’attestation : G_ Date de naissance :______________________________

1. ______________________________________________________

2. ______________________________________________________

3. ______________________________________________________

4. ______________________________________________________

5. ______________________________________________________