réalités Cardiologiques # 308_Avril 2015

Le dossier
Comment évaluer une sténose coronaire en 2015 ?

Évaluation d’une sténose coronaire

par coronarographie et FFR
RÉSUMÉ : La mesure de la réserve coronaire s’est imposée depuis quelques années comme un outil essentiel
dans l’arsenal diagnostique du cardiologue interventionnel. En effet, son utilisation a été validée dans de
larges études cliniques, conduisant à l’intégration récente de cette technique dans les recommandations
européennes.
Toutefois, si son utilisation est actuellement en pleine expansion, il ne faudrait pas céder à un principe de
“mode” et considérer que la FFR peut aujourd’hui remplacer les tests non invasifs, ou se substituer au bon
sens clinique.
Par ailleurs, son utilisation reste à ce jour limitée pour des questions de remboursement, toujours en cours de
discussion avec nos tutelles.
Enfin, comme toute nouvelle technique, elle nécessite une formation spécifique, car seule une réalisation
rigoureuse de la FFR nous permettra d’obtenir des résultats fiables, d’en tirer des stratégies thérapeutiques
optimisées et in fine d’améliorer le pronostic de nos patients.

[ Igénéraux
ntroduction et principes
de la FFR
(épreuve d’effort, échographie de stress,
scintigraphie) [1]. Les résultats positifs
des études cliniques, notamment des
La mesure de la réserve coronaire (ou études DEFER [3], FAME [4] et FAME 2
FFR [Fractional flow reserve]) est une [5], ont permis le développement de
méthode pour évaluer de manière cette technique depuis quelques années,
invasive le retentissement fonctionnel surtout pour l’atteinte coronaire pluri-
d’une lésion coronaire, l’angiographie tronculaire.
seule étant souvent imparfaite pour
déterminer son caractère significatif. L’angioplastie guidée par FFR est donc
Si la problématique reste simple pour logiquement apparue dans les recom-
les sténoses minimes (< 40 %) ou très mandations européennes sur la revas-
sévères (> 70 %), une catégorie impor- cularisation de 2010, avec un niveau
tante de sténoses, nommées intermé- de recommandation de classe I [6]. Son
➞ T. CUISSET diaires (­40-70 %), doivent bénéficier développement et son utilisation en
CHU de la Timone, MARSEILLE. d’une évaluation fonctionnelle qui France sont cependant limités par son
déterminera le bénéfice d’une revascu- absence de remboursement et un chan-
larisation ; la FFR permet de répondre gement nécessaire des mentalités. En
à cette question dans la foulée de la effet, cette technique est actuellement
coronarographie, alors que les tests utilisée dans moins de 1 % des angio-
non invasifs imposent une stratégie en graphies [7].
deux temps [2].
Le principe de la FFR est simple : il est
La FFR est bien corrélée avec les tests basé sur une mesure de pression “trans-
fonctionnels d’ischémie habituels sténotique” pendant une vasodilatation

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nelle avant la coronarographie, ce qui est l’injection d’adénosine. L’usage de

le cas dans plus de 40 % des cas. l’adénosine se faisant par voie intra-
=
veineuse (140 µg/kg/min par voie IV
Pa
Pd 2. La procédure de préférence, sur une voie centrale) ou
intracoronaire (injection intracoronaire
La mesure de la FFR sera le plus sou- de 50 à 100 µg en bolus rapide).
vent effectuée avec l’utilisation de cathé-
ters d’angioplastie (guiding). Certaines Le but de cette vasodilatation est de
équipes ont proposé l’utilisation de rendre les résistances minimales et
sondes diagnostiques pour la mesure constantes. La technique de FFR a été
de la FFR ; toutefois, pour des raisons initialement validée avec l’utilisation
Pa = Pd
pratiques, il nous semble que l’utili- de l’adénosine en IV ; toutefois, pour
sation de guiding doit être privilégiée, des raisons pratiques, l’utilisation
FFRmyo = Pd = 1 surtout avec l’utilisation intracoronaire intracoronaire (IC) tend à être privilé-
Pa
de l’adénosine. giée. Les doses d’adénosine optimales
restent discutées. Initialement, la FFR a
3. Le guide été validée avec des doses d’adénosine
Fig. 1 : Principes du guide pression (FFR). IC “assez faibles” : 40 µg pour la coro-
La mesure de pression est obtenue naire droite et 50-60 µg pour le réseau
maximale (hyperhémie) permettant à l’aide d’un guide métallique de gauche. Des doses plus importantes sont
ainsi de quantifier l’impact d’une 0,014 inches (0,356 mm), de type guide utilisées aujourd’hui, et le plus souvent
lésion coronaire spécifique sur la perfu- d’angioplastie, muni d’un capteur de supérieures à 100 µg.
sion distale (fig. 1). En effet, pendant la pression localisé à 30 mm de l’extré-
vasodilatation maximale (hyperhémie), mité distale du guide. L’introduction L’utilisation IV reste cependant tout à fait
le ratio débit distal/débit proximal peut du guide sera précédée par l’injection utile dans des circonstances spécifiques
être ramené à un ratio de pression, car de nitrés et d’anticoagulant comme lors telles les lésions ostiales (injection IC
les résistances sont négligeables dans le de la réalisation d’une angioplastie. difficile) ou les lésions étagées nécessi-
système. La FFR est alors calculée par tant un pullback et une hyperhémie pro-
le ratio entre la pression artérielle coro- D’ailleurs, en cas de lésion coronaire longée. La tolérance de l’adénosine est
naire moyenne distale et la pression arté- jugée significative, le guide pourra être habituellement excellente, il convient
rielle aortique moyenne (site proximal à utilisé pour l’angioplastie. Il devra être simplement de respecter les contre-indi-
la sténose). calibré avant d’être introduit dans le cations qui sont l’asthme et les troubles
cathéter, puis les pressions du guide et conductifs de haut degré.
du cathéter seront égalisées au moment
[[Réalisation pratique de la FFR où le capteur de pression se trouve à 5. Le résultat de la FFR
l’extrémité distale du guiding (les pres-
La mesure de la FFR est réalisée en salle sions aortiques étant prises au même Le résultat de la FFR est quantitatif, il
de cathétérisme, le plus souvent au niveau). L’étape suivante consistera correspond au ratio débit distal/débit
décours d’une coronarographie diagnos- alors à avancer le guide dans la coro- proximal et sa valeur normale est de 1.
tique. En effet, la FFR doit être considé- naire pour en positionner l’extrémité Lorsque ce ratio est < 0,8 ce qui reflète
rée comme le prolongement de l’examen au-delà de la lésion que l’on souhaite une diminution de pression de 20 %
diagnostique afin d’affiner la stratégie de évaluer ; on pourra alors mesurer la FFR en aval de la sténose, la lésion est jugée
revascularisation. après induction de l’hyperhémie. fonctionnellement significative.

1. La lésion 4. La vasodilatation maximale Lorsque ce ratio est ≥ à 0,8, la lésion est

(hyperhémie) jugée non significative. Il est impor-
L’évaluation fonctionnelle de la réserve tant de réaliser la mesure au minimum
coronaire est le plus souvent réalisée La vasodilatation maximale sera obte- deux fois pour vérifier la reproductibi-
sur des lésions coronaires jugées inter- nue après vasodilatation de la circu- lité et valider le résultat.
médiaires angiographiquement (c’est-à- lation coronaire épicardique par des
dire entre 40 et 70 %) [2] et/ou lorsque le dérivés nitrés, puis de la microcircu- Le tableau I regroupe les grands prin-
patient n’a pas eu d’évaluation fonction- lation (vaisseaux de résistance) par cipes de la réalisation pratique de la FFR.

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Check-list pour réaliser une FFR Pièges à éviter pour une FFR si une revascularisation est décidée, ce
qui est pénalisant pour le malade, et elle
Anticoagulation Oublier anticoagulation/dérivés nitrés impacte le coût de la prise en charge.
Dérivés nitrés Calibrage/égalisation du guide C’est, dans ce contexte, que l’évaluation
Calibrage du guide Pas de FFR pour lésion coupable SCA
immédiate du caractère hémodynami-
quement significatif d’une lésion coro-
Égalisation pressions guide et guiding Laisser passe-guide pour injection ADO naire pendant l’examen semble être un
Retirer le passe-guide pour injection ADO Guiding non sélectif pour injection ADO IC outil intéressant.
ADO IC > 100 µg Lésions ostiales et étagées ➔ ADO IV
L’étude DEFER [3] a montré le bon pro-
≥ 2 mesures de FFR Dérives après égalisation nostic des patients ayant une FFR > 0,75
Vérifier égalisation après mesures Respecter résultat FFR chez lesquels l’angioplastie n’était pas
réalisée. Dans cette étude, conduite
Tableau I : Principe de la réalisation pratique de la FFR. chez des coronariens stables (n = 325)
après 5 ans de suivi, le taux de décès ou

[
d’infarctus du groupe de patients ayant
 uelles sont les différentes
Q diffus). La figure 2 illustre, sur des don- une FFR > 0,75 (n = 90) et traités médica-
utilisations de la FFR nées de l’étude FAME [4], la difficulté lement (sans angioplastie) était inférieur
en pratique ? de l’estimation visuelle des sténoses en à 1 % par an. Depuis cette étude, il est
angiographie et les grandes discordances clairement admis que les patients por-
1. Lésions intermédiaires avec la FFR. teurs de lésions avec FFR > 0,75-0,80 ne
devaient pas être dilatés [5].
Les lésions coronaires intermédiaires Les évaluations fonctionnelles clas-
sont très fréquentes en pathologie coro- siques (épreuve d’effort, échographie Une question devait encore être étudiée :
naire et l’évaluation de ces lésions reste couplée dobutamine, scintigraphie) le caractère suffisant d’une FFR < 0,80
un problème quotidien de cardiologie ne sont pas toujours réalisées avant pour justifier d’une angioplastie. L’étude
interventionnelle. L’analyse angiogra- l’angiographie et restent imparfaites, FAME 2 devait répondre à cette ques-
phique se heurte à des nombreuses voire impossibles à réaliser chez de tion en randomisant des patients avec
difficultés (excentricité des lésions, nombreux patients. De plus, elles FFR < 0,80 entre angioplastie et traite-
variabilité interobservateur, athérome imposent une stratégie en deux temps ment médical. Cette étude a été arrêtée
prématurément par le DSMB et ses résul-
tats, présentés par Bernard Debruyne
au congrès de l’EuroPCR 2012, ont été
65 % 20 % 4% publiés avec, très récemment, le suivi
1,0 à plus long terme. Ces résultats mon-
traient que le taux d’événements était
0,8
plus important chez les patients sous
traitement médical avec un taux plus
élevé de revascularisation urgente, mais
0,6 sans différence significative en termes
de mortalité et d’infarctus du myocarde
FFR

0,4 [4]. Cette étude montrait à nouveau

l’excellent pronostic des patients ayant
des lésions jugées non significatives
0,2
(FFR ≥ 0,80) et traités médicalement. La
figure 3 montre l’exemple d’un patient
0,0 se plaignant de précordialgies et chez
50-70 % 71-90 % 91-99 % qui un test non invasif n’avait pas été
réalisé. La coronarographie a mis en
évidence une sténose intermédiaire de
Fig. 2 : Comparaison de l’estimation visuelle en coronarographie des sténoses et l’évaluation objective par l’IVA, évaluée non significative par FFR.
FFR (d’après l’étude FAME [4]). Un traitement médical a té prescit.

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du nombre de stents utilisés 2,8 ± 1,0 de choix dans l’élaboration de nos stra-
contre 1,9 ± 1,3 (p < 0,001), de la quan- tégies thérapeutiques [8]. Une analyse
tité de produit de contraste, du temps post hoc de FAME, récemment publiée,
et du coût de la procédure, sans aucune suggère l’utilisation d’un score SYNTAX
différence entre les deux groupes sur le (en ne gardant que les lésions avec FFR
plan des symptômes angineux. < 0,80), stratégie qui serait supérieure à
une approche purement anatomique [9].
Alors que le dogme en pathologie Ainsi, l’angiographie a tendance à sures-
pluri­tronculaire était de rechercher timer les scores SYNTAX par rapport au
une revascularisation la plus complète réel score “fonctionnel” et parfois faire
sur le plan angiographique, cette étude basculer le patient vers la chirurgie, à
nous oriente plutôt vers une revascu- tort (fig. 4).
larisation plus utile, des seules lésions
hémodynamiquement significatives. 3. Lésions du tronc coronaire gauche
On entre alors dans l’ère de la revas-
cularisation complète fonctionnelle et La détermination d’une lésion du tronc
non anatomique. coronaire gauche est particulièrement
importante tant sur le plan pronostique
L’angioplastie guidée par la FFR semble que pour la décision thérapeutique.
Fig. 2 : Exemple de l’utilisation de la FFR chez un donc supérieure à l’angioplastie guidée Dans cette indication, l’estimation
patient ayant une lésion jugée comme angiogra-
phiquement intermédiaire sur l’IVA. par l’angiographie seule chez le pluri- angiographique reste difficile et est
tronculaire. soumise à une importante variabilité
entre les observateurs. De plus, la nature
2. Lésions pluritronculaires L’autre question majeure chez le patient même du tronc, souvent court et sans
pluritronculaire est le choix du mode segment indemne d’athérosclérose, rend
Les tests fonctionnels classiques comme de revascularisation, entre chirurgie difficile l’appréciation agiographique de
la scintigraphie sont mis en défaut dans ou angioplastie. Dans cette optique, la la sténose qui doit tenir compte du rap-
la pathologie tritronculaire. La FFR peut FFR peut également être très utile. Cette port entre segments sain et sténosé.
apporter une aide sur l’indication de la approche vient, en effet, bouleverser
revascularisation et même sur le choix notre approche oculosténotique de la Un travail récent de l’équipe d’Aalst a
du type de revascularisation (angioplas- maladie coronaire, le score SYNTAX démontré le caractère pertinent de l’éva-
tie ou pontage en fonction d’une atteinte anatomique occupant à ce titre une place luation par la FFR des lésions du tronc
significative ou non de l’IVA).

L’étude FAME (FFR vs Angiography FSS bas

SS bas
for Multivessel Evaluation), publiée en
2009 dans le New England Journal of SS moyen FSS moyen
Medicine, a largement contribué à l’uti- SS élevé FSS élevé
lisation de la FFR pour les lésions plu-
ritronculaires [5]. Dans cet essai, 1 005
patients pluritronculaires ont été ran- 163 101
domisés pour une angioplastie guidée (32 %) 167 (20 %)
par la FFR en plus de l’angiographie, (34 %)
106 290
ou pour une angioplastie guidée par 167
(21 %) (59 %)
les caractéristiques angiographiques (34 %)
seules. L’utilisation de la FFR a permis
une réduction du critère de jugement
principal associant décès, infarctus du SYNTAX score “angiographique” SYNTAX score basé sur la FFR
myocarde non fatal et revascularisation
à 1 an de 18,3 % à 13,2 % (p = 0,02).
On notait que l’utilisation de la FFR Fig. 4 : Comparaison chez le pluritronculaire du SYNTAX score “anatomique” et fonctionnel
s’accompagnait d’une diminution (d’après FAME [4]).

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Bibliographie
1. Pijls NH, De Bruyne B, Peels K et al.
Measurement of fractional flow reserve
to assess the functional severity of coro-
nary-artery stenoses. N Engl J Med, 1996;
334:1703-1708.
2. Tobis J, Azarbal B, Slavin L. Assessment of
intermediate severity coronary lesions in
the catheterization laboratory. J Am Coll
Cardiol, 2007;49:839-848.
3. Pijls NH, van Schaardenburgh P, Manoharan G
et al. Percutaneous coronary intervention
of functionally nonsignificant stenosis:
5-year follow-up of the DEFER Study.
J Am Coll Cardiol, 2007;49:2105-2111.
4. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH et al. for
Fig. 5 : Exemple de l’utilisation de la FFR chez un patient porteur d’une lésion isolée du tronc commun de the FAME Study Investigators. Fractional
la coronaire gauche. flow reserve versus angiography for guid-
ing percutaneous coronary intervention.
N Engl J Med, 2009;360:213-224.
commun, avec un excellent pronostic ment validée dans les recommandations 5. De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B et al.
Fractional flow reserve-guided PCI ver-
chez les patients traités médicalement les plus récentes. L’angioplastie guidée sus medical therapy in stable coronary
pour les lésions avec FFR > 0,80 [10]. La par le FFR est recommandée pour la disease. N Engl J Med, 2012;367:991-1001.
figure 5 montre l’exemple d’un patient détection de l’ischémie induite par une 6. Wijns W, Kolh P, Danchin N et al. Guidelines
on myocardial revascularization: The Task
admis pour suspicion de syndrome ou des lésions coronaires lorsqu’un test Force on Myocardial Revascularization of
coronaire aigu chez qui la coronaro- d’ischémie n’est pas disponible (classe 1 the European Society of Cardiology (ESC)
graphie objectivait une sténose isolée niveau d’évidence A). and the European Association for Cardio-
Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J,
intermédiaire du tronc distal et dont 2010;31:2501-2555.
la FFR mettra en évidence le caractère
[[Conclusion et perspectives
7. P uymirat E, Muller O, Sharif F et al.
hémodynamiquement significatif. Fractional flow reserve: concepts, appli-
cations and use in France in 2010. Arch
Cardiovasc Dis, 2010;103:615-622.
4. Autres indications La FFR ou réserve coronaire est une 8. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP et al.
méthode simple pour évaluer en salle Percutaneous coronary intervention ver-
sus coronary-artery bypass grafting for
LA FFR peut être utile dans d’autres de cathétérisme le caractère hémody- severe coronary artery disease. N Engl J
indications, comme dans l’évalua- namiquement significatif d’une lésion Med, 2009;360:961-972.
tion des bifurcations [11], des lésions coronaire. Cette technique est amenée à 9. Nam CW, Mangiacapra F, Entjes R et al.
Functional SYNTAX score for risk assess-
ostiales, de la mauvaise expansion d’un se développer dans les années à venir en
ment in multivessel coronary artery dis-
stent. Cependant, les données restent raison de son utilité, de sa simplicité et ease. J Am Coll Cardiol, 2011;58:1211-1218.
moins importantes et la FFR sera uti- des bons résultats des études cliniques 10. H amilos M, Muller O, Cuisset T et al.
Long-term clinical outcome after frac-
lisée au cas par cas chez des patients menées jusqu’à ce jour.
tional flow reserve-guided treatment in
sélectionnés. patients with angiographically equivo-
Ce nouvel outil va s’intégrer progres- cal left main coronary artery stenosis.
Circulation, 2009;120:1505-1512.

[ Qlesuerecommandations
sivement dans notre arsenal thérapeu-
11. Koo BK, Kang HJ, Youn TJ et al. Physiologic
nous disent tique, son bénéfice médico-économique assessment of jailed side branch lesions
? dépendant directement de la rigueur des using fractional flow reserve. J Am Coll
mesures et de la pertinence des indica- Cardiol, 2005;46:633-637.
La FFR a fait son apparition dans les tions. Il ne pourra pas se substituer à la
recommandations européennes de car- réalisation de tests fonctionnels d’isché-
L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflits
diologie sur la revascularisation dès mie qui doivent rester la règle chez le d’intérêts concernant les données publiées
2010 [6], et a depuis été systématique- coronarien stable. dans cet article.

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