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Lithiase Renale

cours de nephro

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LITHIASE RENALE

I- INTRODUCTION

1- Définition
 Ensemble des manifestations cliniques et paracliniques secondaires à la présence d’un
calcul (concrétions pierreuses) dans les voies excrétrices intra-rénales

2- Intérêt
 Urgence médico-chirurgicale majeure pouvant mettre en jeu le PV par ses complications
infectieuses et le PF par l’atteinte
 Diagnostic amélioré par les moyens modernes en particulier l’uroscanner
 La lithotripsie extracorporelle occupe une place importante dans le traitement

II- SIGNES

A- TDD : Lithiase pyélique unilatérale de l’adulte jeune


1- Clinique

a- Phase de début

 Le début est brutal, le malade peut préciser le moment exact, l’activité en cours
 Survient le + souvent au cours d’un voyage, effort inhabituel, secousse, déshydratation
 Marqué par une colique néphrétique qui est le maitre symptôme : douleur FL unilatérale
 D’installation brutale à type de déchirure, de crampes, de torsion, d’irradiation
descendante le long de l’uretère vers les OGE
 Atroce, insupportable, paroxystique sur fond douloureux continu sans position
antalgique: on dit que la colique néphrétique est frénétique

b- Phase d’état: rapidement atteinte


 SF: la colique néphrétique peut être associée à:
 Hématurie: macroscopique d’abondance variable
 Trouble urinaire: pollakiurie, brulure mictionnelle
 Troubles digestifs: nausées, vomissements
 Des sueurs profuses, une agitation et une angoisse
 SG: EG est conservé, la T° est normal
 SP: examen qui est pauvre, rendu malaisé par la douleur et l’agitation, peut retrouver:
 Une sensibilité de la fosse iliaque
 Des points urétéraux douloureux
 Une défense au niveau de la fosse iliaque
 Des orifices herniaires libres
 CAT en urgence: devant ce tableau
- Placer une voie veineuse de gros calibre
- Faire une restriction hydrique transitoire 250 cc/24h
- AINS: Kétoprofène: 10 mg en IV en 20 min x 3/j
- Antalgique 3 à 4 g/j, antispasmodique: Phloroglucinol 1 amp x 3/j
 Faire un examen aux BU et un examen clinique complet après stabilisation du patient

2- Paraclinique

a- Biologie

 Retentissement
 Urée, créat, NFS,VS, CRP, sont normales
 ECBU stérile, compte d’Addis peut montrer une HU microscopique
 A visée étiologique
 Sang: calcémie, phosphorémie, urémie, magnésémie
 Urines: créatinurie, calciurie, natriurèse

b- Imagerie

 Echographie de l’arbre urinaire: examen de 1ère intention


 Elle permet de visualiser le calcul sous forme d’image hyperéchogène avec un
cône d’ombre postérieur
 Apprécie le retentissement sur le haut appareil urinaire
 Uroscanner: examen de référence
 Permet de visualiser tous les types de calculs
 Apprécie le retentissement sur le haut appareil urinaire (dilatations pyelo-
calicielles en amont de l’obstacle)
 ASP: permet de visualiser les calculs radio-opaques de diamètre ˃ 2 mm
 UIV
 Non réalisé en urgence
 Permet de visualiser le calcul, de faire le bilan morphologique, de rechercher des
anomalies anatomiques

3- Evolution

a- Eléments de surveillance

 Clinique: colique, T°, diurèse +++, signes urinaires( hématurie, brulures mictionnelles)
 Paraclinique: urée, créatinine, NFS, CRP, ECBU, écho/ uroTDM

b- Modalités évolutives

 Sous traitement, l’évolution est le plus souvent favorable


 Sans traitement, elle peut évoluer
 Favorablement avec expulsion du calcul et accalmie mais risque de récidive
 Vers des complications
o IRC: par altération chronique du parenchyme rénal avec
 Élévation de l’urée et de la créatininémie, baisse de la clearance de la
créatinine
 Echographie : rein de petite taille avec une mauvaise différenciation
cortico-médullaire
o Anurie lithiasique
 Survient le plus souvent sur rein unique ou sur obstruction bilatéral
 Réalise un tableau d’insuffisance rénal A obstructive anurique
 Elle se manifeste par une diurèse ˂ 300 cc/24h
 CAT en urgence: devant ce tableau, il faut
- Faire échographie ou uroscanner qui confirme le diagnostic
- Faire le drainage des urines qui est indispensable, drain laissé en
place le temps de récupérer une fonction rénale normale
- Envisager le traitement de la lithiase dans un second temps
o Hématurie cataclysmique : → EDC: CAT en urgence
o Complications infectieuses
 Pyélonéphrite aigue : urgence médico-chirurgicale
- Syndrome infectieux, pyurie
- Gros rein tendu, douloureux à la percussion, points urétéraux
sensibles
 CAT en urgence
- VVP gros calibre, O2 au besoin, prélèvement sanguin et urinaire
- Bi ou tri antibiothérapie à large spectre
- Echographie rénale et/ou uroscanner en urgence
- Drainage des urines en urgence au bloc opératoire sous anesthésie
 Pyo néphrose: évolution ultime lithiase rénale obstructive
- Lombalgies associées à une AEG, fièvre au long cours
- Infection urinaire chronique à germes gram (-)
- Urée et créatininémie élevées
- Echo et uroscanner confirment le calcul et le rein détruit

B- Formes cliniques
1- Formes symptomatiques

 Forme asymptomatique: de découverte fortuite


 Etat de mal néphrétique
 Pas d’expulsion spontanée du calcul
 Elle se manifeste par une crise hyperalgique récidivante nécessitant une
hospitalisation
 Forme pseudo-occlusive
 Elle se manifeste par une colique néphrétique qui s’accompagne d’un tableau
d’occlusion avec vomissements, AMG et météorisme abdominal
 ASP: iléus paralytique

2- Formes topographiques

 Lithiase calicielle : fréquemment asymptomatique


 Colique néphrétique par blocage du calcul au collet du calice
 Evolution: migration pyélique
 Lithiase coralliforme
 Lithiase qui épouse la cavité pyélique avec au moins 2 groupes caliciels toujours
d’origine infectieuse, caractérisée par la latence clinique, douleur atypique et une
infection urinaire
 Evolution : IR est le principal risque
 Lithiase bilatérale : rare, se manifeste par une symptomatologie bilatérale

3- Formes selon le terrain

 Lithiase du nourrisson : rare et due à des atteintes congénitales telles que l’acidose
tubulaire distale congénitale, cystinose
 Lithiase de l’enfant : rare, souvent révélée par des infections urinaires, des douleurs
abdominales ou des hématuries et rarement par des Coliques néphrétiques
 Lithiase de la femme enceinte
 Diagnostic pas toujours évident ; tableau atypique
 Elle se manifeste par : des douleurs abdominales du flanc, des nausées,
vomissements, infection urinaire
 Gravité de la colique néphrétique car risque d’avortement, d’AP
 Écho et uroscanner posent le diagnostic

III- DIAGNOSTIC

1- Diagnostic positif

 Clinique : colique néphrétique


 Paraclinique : ASP, écho, uroscanner

2- Diagnostic différentiel : devant syndrome douloureux aigue du flanc, éliminer


 Appendicite aigue: elle se manifeste par la triade de Dieulafoy et l’échographie montre
un épaississement de la paroi appendiculaire
 Cholécystite aigue: elle se manifeste par colique hépatique, signe de Murphy et
l’échographie hépatique pose le diagnostic
 Ulcère gastro-duodénal hyperalgique: il se manifeste par une douleur épigastrique
d’allure ulcéreuse rythmée par les repas entrecoupé par des périodes d’accalmies plus ou
moins longue et la FOGD pose le diagnostic
 Infarctus rénal: elle se manifeste par une CN souvent associée à une hématurie et une
fièvre; UIV montre un retard d’apparition du néphrogramme vasculaire
 Nécrose papillaire: elle se manifeste par une hématurie totale avec caillot + colique
néphrétique; UIV montre une absence de lithiase
 GEU: elle se manifeste par une douleur du flanc sur aménorrhée; écho confirme le
diagnostic
 Autres diagnostics différentiels: torsion du kyste de l’ovaire, spondylodiscite, arthrose
rachis lombaire, cancer du rein

3- Diagnostic étiologique
a- Lithiase d’organes

 Ces lithiases sont dues à des modifications congénitales ou acquises des voies excrétrices
favorisant stase et augmentation de la susceptibilité aux infections
 Syndrome de la jonction pyélocalicielle
 Ectasies canaliculaires pré-calicielles
 Rein en fer à cheval
 Diverticules caliciels, mégalicoses
 Polykystoses rénales
 Ces terrains favorisent la formation de calculs phospho-ammoniaco-magnésiens car
infection par germes producteur d’uréase, se développant en milieu alcalin (Proteus,
Klebsiella)
 Ces calculs sont faiblement radio-opaques, volumineux

b- Lithiase d’organisme

 Elle est le plus souvent secondaire à une maladie générale mais peuvent être idiopathique,
souvent bilatérales et récidivantes
 Lithiase calcique
 Souvent radio-opaque
 Causes
 Hypercalciurie idiopathique: hypercalciurie normocalcique, formes familiales à
TAD
 Hypercalciurie secondaire : hyperparathyroïdie, maladie de Kahler, sarcoïdose,
maladie de Paget, intoxication vitamine D
 Hyperoxalurie primitive : maladie primitive
 Hyperoxalurie secondaire : maladie de Crohn, résection iléale
 Lithiase urique
 Radio-transparent, souvent multiple de consistance dure, le + souvent après 50 ans
 Causes :
 Forme idiopathique familiale : TAD; uricémie et uricosurie normales
 Formes associées à une hyperuricémie: goutte, syndrome myéloprolifératif, chimio
intense, cancers
 Formes associées à une : maladie de Crohn, RCH
 Lithiase cystinique : cystinose
 Maladie héréditaire récessive
 Calculs radio-transparent multiples récidivants

 Lithiases médicamenteuses
 Indinavir, allopurinol, sulfamide, triamtérène, oxalate de calcium

IV- TRAITEMENT

1- Buts
 Calmer la douleur
 Ablation du calcul
 Eviter et traiter les complications

2- Moyens
 Mesures hygiéno-diététiques et moyens médicaux
 Restriction hydrique transitoire
 Alcalinisation des urines : eau de Vichy
 Régime pauvre en calcium et en acide urique
 AINS, antalgique, antispasmodique, allopurinol, antibiothérapie
 Moyens chirurgicaux et instrumentaux :
 Drainage par : montée sonde JJ, sonde urétérale, néphrostomie
 Dialyse rénale
 Lithotripsie extracorporelle (LEC), néphrolithotomie percutanée (NPC)
 Chirurgie interventionnelle ou à ciel ouvert

3- Indication
 MHD et moyens médicaux sont toujours de mise
 Calcul asymptomatique / sans infection/ a fonction rénal normale : Abstention
thérapeutique + surveillance
 LEC : calcul ˂ 20 mm
 NLPC : calcul ˃ 20 mm ou coralliforme, calculs associés à certaines anomalies
anatomiques (rein en fer à cheval), échec LEC
 Chirurgie conventionnelle ou à ciel ouvert : calcul coralliforme, calcul avec parenchyme
détruit en regard, anomalie anatomique associée
 Drainage : anurie, PNA, pyonéphrose, état de mal néphrétique
 Dialyse en cas de IRC + traitement de la lithiase

V- CONCLUSION

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