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    Hypocalcemie Iatrogene

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    hypocalcémie iatrogénique

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    hypocalcémie iatrogénique

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    HYPOCALCEMIE IATROGENE

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    sur 22

    HYPOCALCEMIE

    IATROGENE

    1 Laboratoire de Biochimie
    CHU AMIENS

    Marion GIRARD DE COURTILLES


    LE CALCIUM

     Rôle important +++


     Os, dents
     Coagulation sanguine
     Physiologie membranaire
     Contraction musculaire (cœur)
     Pression sanguine,…

     Apports nutritionnels recommandés : 1g/j


    (adultes > 70 ans : 1,2g/j)

    2
    L’HYPOCALCEMIE
     Ca = [2,2 – 2,6 mmol/L]
     Hypocalcémie quand < 2,2 mmol/L

    Toujours rechercher en premier une fausse hypocalcémie !


     Interprétation en fonction de l’albuminémie ou de la protidémie

     Soit calcul de la calcémie corrigée (formule)


     Soit dosage du Ca ionisé sur sang total (N = 1,1-1,35 mmol/L)

     Conditions de prélèvement doivent être précisées (pH,


    acheminement rapide au labo)

    3
    LES SIGNES D’HYPOCALCEMIE

     Tétanie
     Paresthésies
    Signes neuromusculaires  Signes de Chvostek et/ou Trousseau
     Spasmes
     Convulsions
     Allongement de l’espace QT
     Tachycardie
    Signes CV
     Arythmie
     Hypotension possible
     Modifications des phanères, peau
    Autres signes
     Polypnée

    4
    LE PATIENT

     M. X, 72 ans
     57 kg pour 1,74 m

     IMC = 18,8 (< 19 donc dénutri)


     Fumeur (30-40 paquets/année)

     Clcréat N

    Principaux ATCD :
     BPCO tabagique

     Résection de polype

     RGO
    5
     Plaie par balle au niveau de l’abdomen
    HISTORIQUE
     Début mai 2013 : dyspnée laryngée avec signes de lutte 
    lésion glotto sous glottique suspecte
     Trachéotomie en urgence

     Examens complémentaires + biopsie


     Confirment un cancer laryngé T4N0M0
    (tabac +++)

    Laryngectomie + Thyroïdectomie totale


    le 16/05
    6
    + Radiothérapie instaurée
    LES GLANDES PARATHYROÏDES

     x4

     Sécrétion de la
    PTH

     Retirées/lésées au Thyroïde
    cours de la
    chirurgie

    7
    LA PTH = PARATHORMONE

    PTH

    HYPERCALCÉMIANTE HYPOPHOSHATÉMIANT
    -  de la réabsorption rénale du Ca
    -  de la résorption osseuse E
    - Stimule la transformation en forme Inhibe la réabsorption rénale du
    active de la vit D phosphate

    8
    Ca N = 2,2-2,6 mmol/L
    BILANS BIOLOGIQUES

    AVANT OPERATION Ca 2,52 mmol/L donc N


    APRES OPERATION 21/05 : Ca = 2 mmol/L
    22/05 : Ca = 1,98 mmol/L
    23/05 : Ca = 1,71 mmol/L
    24/05 : Ca = 1,49 mmol/L

     Supplémentation calcique mise en place

    9
    SUPPLÉMENTATION CALCIQUE

     Calcium gluconate 1g/10mL

    Solution injectable (25/05, 26/05, 27/05)


     Calcithérapie d’urgence
     Relais VO par Calcidose 500 en sachets (31/05)

     Carence calcique

    Posologie : 2 à 3 sachets par jour


     Conseils : alimentation riche en Ca +++
    10
    28/05 : dosage de la PTH
    Bilan biologique Valeur N Variation
    < 2,4 pg/mL 10-65 pg/ml 

    PTH
    HYPOCALCEMIE
    HYPERCALCÉMIANTE
    HYPERPHOSPHATEMIE
    HYPOPHOSHATÉMIANTE

    HYPOCALCEMIE IATROGENE en post opératoire d’une

    laryngectomie totale en rapport avec une

    HYPOPARATHYROIDIE IATROGENE (+ Hypothyroïdie 11

    iatrogène)
     11/06 : malaise, tétanie de tout l’hémicorps droit
    Ca < 1,25 mmol/L 

     HYPOCALCEMIE MAJEURE
     12/06 : malaise avec perte de connaissance

    Bilan biologique Valeurs N Variation


    Ca 1,43 mmol/L 2,1-2,62 mmol/L 
    Ca ionisé 0,80 mmol/L 1,15-1,29 mmol/L 
    Protides 63 g/L 63-78 g/L N
    Phosphore 1,87 mmol/L 0,8-1,45 mmol/L 
    PTH 1-84 < 2,4 pg/mL 10-65 pg/mL 
    25OH vit D 11,60 ng/mL 30-80 ng/mL 

    12
    Carence en vitamine D
    (déficience modérée selon SAE  entre 10 et 20 ng/ml)
    Bilan biologique Valeurs N Variation
    Créatinine 69 µmol/L 53-97 µmol/L N
    Urée 4,20 mmol/L 2,5-6,7mmol/L N
    Clairance
    105 mL/mn > 90 mL/mn N
    créatinine

    Bilan rénal N

    o Transfert au service de médecine interne pour le ttt de


    l’hypocalcémie

     Ttt substitutif à vie, en IV puis relai per os avec 13


    surveillance de l’ECG
    PRISE EN CHARGE DE L’HYPOCALCÉMIE
    AIGUE

     Après confirmation de l’hypocalcémie (bilan biologique)

     Administration rapide de supplément calcique par voie


    parentérale

     Plusieurs formes disponibles en IV

     GLUCONATE DE CALCIUM 10% en ampoule de 10


    ml
     100 à 200 mg (soit 1 à 2 ampoules) en IV lente (10 à
    15mn)
     Puis 1 à 2 mg/kg/h en perfusion 14
    HYPOCALCÉMIE MAJEURE MALGRÉ LA
    SUPPLÉMENTATION…
    Hypothèses :

     Mauvaise observance du patient à sa sortie de l’hôpital


    (+++)
     Patient n’est plus autonome, vit chez son frère, dépression…

     Traitement, posologies non adaptés

     Patient dénutri (carence en vit D)

     Rappeler au patient la nécessité de bien suivre son


    15
    traitement + conseils !
    LA VITAMINE D
    Alimentation UVB

    INTESTIN PEAU +++

    Vitamine D3
    FOIE

    25-hydroxylase

    Calcidiol = 25(OH) vit D

    REIN

    1-alpha-hydroxylase
    16
    Calcitriol = 1,25(OH)2 vit D
    SUPPLÉMENTATION EN VITAMINE D

     Un-alfa® (ALFACALCIDOL)

    - Solution buvable en gouttes


    - Puis capsules

     Posologie : 1 à 3 µg/j

     Conseils à rappeler au patient :


    Aliments riches en vit D +++ (poissons gras…)
    17
    EXPLORATION THYROÏDIENNE

     Régulation de la synthèse des hormones thyroïdiennes :

    HYPOTHALAMUS

    TRH
    -
    HYPOPHYSE

    TSH

    THYROÏDE

    18
    T3 et T4
    EXPLORATION THYROÏDIENNE
    Bilan biologique (13/06) Valeurs normales Variation

    TSH 31,3 mUI/L 0,4 – 4 mUI/L 

     Ttt par Lévothyrox®

     Hormone de synthèse : Lévothyroxine LT4


     1 prise/j le matin à jeun
     Posologie progressive :
    o Posologie initiale de 50 µg/j (débuté le 21/05)
    o Augmentation par palier de 25 µg/semaine
    19
    o Posologie finale = 150µg
    AUTRES TRAITEMENTS

     Spiriva (TIOTROPIUM) 3/j


     Ttt BPCO, anticholinergique inhalé

     Imovane (ZOPICLONE) 3,75 1/j


     Ttt insomnie, apparenté aux BZD

     Dafalgan (PARACETAMOL) si douleur


     Antalgique de palier I

     Inexium (ESOMEPRAZOLE) 40 1/j


     Ttt RGO, IPP
    20
     31/10 : malaise avec hypocalcémie majeure + signes sur l’ECG 
    Hospitalisation

     Dysphagie depuis la chirurgie, amaigrissement de 10 kg sur le dernier


    mois


     AEG +++

     Découverte de métastases péritonéales

     TSH toujours , vit D toujours 

     Infection bactérienne :
    Sécrétions épaisses responsables de la formation de bouchons au niveau de
    la canule de trachéotomie
     prélèvement positif à Staphylocoque aureus
    21

     Ttt par Clamoxyl (Amoxicilline) + Kiné respiratoire


    CONCLUSION

     Détérioration de l’état du patient


    (Calcémie à 1,41 mmol/L le 09/11)
     Décès le 10/11

     Chirurgie  conséquences +++

     Surveillance +++
    22

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