Physiopathologie de

l’insuffisance rénale aigue

Pr.ag M OUALI
Maitre de conférences
Réanimation médicale
CHU Bénimessous
• Introduction
• Rôle du rein
• Rappel anatomique
• Définitions et classification
• Etiologies
• Facteurs de risque
• Physiopathologie
• Démarche diagnostique
 Introduction
• Le terme «insuffisance rénale aiguë» (IRA)
décrit une diminution brusque (de un à sept
jours) de la fonction rénale avec rétention des
produits azotés (urée, créatinine).
• Selon la durée et la sévérité de l'atteinte, une
acidose métabolique, une hyperkaliémie ou
une rétention hydrosaline avec diminution de
la diurèse, voire une anurie, peuvent
compléter le tableau.
• L'atteinte peut se manifester par une légère
augmentation de la créatinine ou d'emblée
nécessiter l'instauration d'une thérapie rénale
substitutive. Elle peut se développer sur des
reins «normaux» ou en présence d'une
insuffisance rénale chronique.
• Décrite pour la première fois en
1802 par W. Heberden, ce sont
surtout les bombardements de
Londres lors de la Seconde Guerre
mondiale qui ont fait connaître
cette pathologie.
• Depuis, de nombreuses études
cliniques et fondamentales ont
permis de mieux en cerner
l'épidémiologie et la
physiopathologie.
 Rôle du rein

Comme le cerveau et le cœur ,le rein est un organe

noble pour les raisons suivante :
-les néphrons détruits ne sont pas renouvelés;
-il est indispensable à la vie car il exerce plusieurs
fonctions :
 la première :le maintient de la composition du
milieu intérieur
 la première :le maintient de la composition du
milieu intérieur
 la deuxième :c’est l’élimination des toxines et
des déchets.
 la première :le maintient de la composition du
milieu intérieur
 la deuxième :c’est l’élimination des toxines et des
déchets delà nous pouvons dire que le rein est un
organe d’équilibre.
 la fonction endocrine ( la synthèse d’hormones) :
-L`érythropoïétine :qui stimule la maturation des
globules rouges.
-la vitamine D
 la première :le maintient de la composition du
milieu intérieur
 la deuxième :c’est l’élimination des toxines et des
déchets delà nous pouvons dire que le rein est un
organe d’équilibre.
 la fonction endocrine ( la synthèse d’hormones) :
-L`érythropoïétine :qui stimule la maturation des
globules rouges.
-la vitamine D
 la rénine :responsable d’une étape d’activation de
l’angiotensinogéne ce qui aboutit à la production
d’un puissant vasoconstricteur qui l’angiotensine II
(indispensable à la régulation de la pression
artérielle).
Rappel anatomique
- Les reins sont localisés dans la partie postérieure de
l'abdomen, de part et d'autre de la colonne
vertébrale sous les dernières côtes.
-
Rappel anatomique
- Le rein comporte deux régions distinctes, le cortex, où se
trouvent les glomérules (rôle clé dans la filtration des
déchets) et la médullaire (essentiellement des tubules et
vaisseaux).
Rappel anatomique
- Le rein comporte deux régions distinctes, le cortex, où se
trouvent les glomérules (rôle clé dans la filtration des
déchets) et la médullaire (essentiellement des tubules et
vaisseaux).
Rappel anatomique
- Chaque rein est composé d'environ un million de
néphrons (glomérule+tubule), dont le rôle est de
filtrer les différentes substances contenues dans le
sang pour ensuite réabsorber ce qui est encore utile
en laissant les déchets s'éliminer par l'urine.
Le néphron est l'unité structurelle
et fonctionnelle de base du rein.
C'est un tubule mince consistant
en un amas de capillaires
appelés glomérules, entourés
d'un bulbe creux, la capsule de
Bowman. La capsule
de Bowman amène à un long
tubule entortillé en deux
sections : le tubule contourné
proximal, l'anse de Henle,
le tubule contourné distal, et
le tube collecteur.
Les tubes collecteurs se déversent
dans les calices via les papilles, les
calices se jettent dans
le bassinet (appelé également
pyélon), qui est connecté à
l'uretère.
-L’urine primitive filtrée dans le
glomérule passe successivement
dans le tube contourné proximal
(TCP), l’anse de Henlé, le tube
contourné distal et le canal
collecteur (CC).
-L’urine passe ainsi plusieurs fois
du cortex à la médullaire, l’anse
de Henlé se situant dans la
médullaire et le CC se terminant
à ce niveau.
-L’urine arrive enfin au niveau
des papilles puis est collectée
dans les calices et le bassinet
avant d’être acheminée dans la
vessie grâce au péristaltisme
urétéral.
Définitions
 La créatinine
 La créatinine est un déchet de
l'organisme qui provient de la
dégradation de la créatine
musculaire.
 Elle est éliminée dans les
urines par filtration au niveau
des reins.
 Lorsque la capacité des reins à
éliminer les déchets diminue,
la quantité de créatinine
augmente dans le sang.
 La créatinine
• La clairance de la créatinine (Cl creat) est un
bon reflet du DFG car:
-la créatinine est totalement filtrée par le
glomérule;
- elle n’est pas réabsorbée;
- elle est très peu secrétée.
 Définition de la clairance
• La clairance rénale d’un corps est représentée par
le nombre de ml de plasma que le rein peut
débarrasser totalement en une minute de ce corps;

• Se calcule par le rapport entre le débit urinaire, par

minute, d’un corps et sa concentration dans le
plasma.
 Clairance de la créatinine
• Une réduction du DFG se
traduit donc par
- Une élévation de la
créatinine;
- Une baisse de la clairance
de la créatinine;
• Valeurs normales:
130 ± 20 ml/min (homme);
110 ± 20 ml/min (femme)
Calcul de la clairance à la créatinine
• Trois formules peuvent être utilisées : Cockcroft et
Gault, MDRD et CKD EPI.
• Elles tiennent compte de l’âge, du sexe, de l'ethnie,
de la technique de dosage employée et, pour la
formule de Cockcroft et Gault, du poids du patient.
• Les formules MDRD et CKD EPI sont actuellement
recommandées car elles sont plus performantes,
notamment pour les personnes âgées.
La formule de Gault et Cockcroft
 La formule CKD-EPI
• Permet d'évaluer le débit de filtration
glomérulaire (DFG) à partir de la créatinine
sérique, l'âge, le sexe et la race pour un patient
dont la fonction rénale est stable.
• Cette formule a été développée en 2009 dans le
cadre de l'étude éponyme (Chronic Kidney
Disease - EPIdemiology).
• Elle s'est montrée plus précise que la formule
MDRD et la formule de Cockroft-Gault, lesquelles
sont maintenant désuètes.
 Définition
• Plus de trente définitions différentes d'IRA ont
été utilisées dans la littérature, passant ainsi
d'une faible augmentation de la créatinine
sérique par rapport à la créatinine basale,
jusqu'au besoin de dialyse.
• Dans un but de standardisation, un groupe
d'experts s'est réuni en 2002 et a créé la
classification «RIFLE»
 Définition
• Celle-ci définit l'IRA par l'augmentation de la
créatinine en rapport à la créatinine de base et la
diminution de la diurèse horaire, selon trois
stades principaux : risk, injury and failure ; deux
stades supplémentaires : loss, end stage renal
failure servent, surtout, à décrire la dépendance
à la dialyse.
• Insuffisance rénale aigue (IRA)
- Baisse brutale de la filtration glomérulaire;
- Habituellement réversible après traitement;
- Peut être oligoanurique inferieure à 400ml/24h
ou à diurèse conservée;
• En pratique: élévation rapide de la créatinine.
Etiologies de l'insuffisance rénale
aiguë
Facteurs de risque de l’IRA
Rappel physiologique
 Auto-régulation rénale
Si DFG diminue [Cl-] au
niveau de la macula densa
dans le TCD diminue

1) la macula densa signale

aux muscles lisses de la
paroi des artérioles
afférentes de se relaxer ; le
vaisseau se dilate et + de
sang afflue dans le
glomérule, ce qui
augmente la pression
glomérulaire et donc le
DFG
Rétroaction tubuloglomérulaire :
En même temps, les cellules
granuleuses de l'artériole
afférente (juxtaglomérulaires)
libèrent la rénine agit sur
l’angiotensinogéne plasmatique;
angiotensine I convertis en Ang II
(enzyme de conversion dans les
poumons et le plasma)
Angiotensine II étant un
vasoconstricteur de l’artériole
efférente.
 Mécanismes
physiopathologiques de
l’IRA
IRA post rénale ou obstructive
pression intra tubulaire

gradient de pression intra

glomérulaire

la filtration glomérulaire.
 IRA post rénale ou obstructive
Si l'obstruction se prolonge, celle-ci va
s'accompagner d'une inflammation péri
tubulaire puis d'une fibrose tubulo-
interstitielle.
 IRA post rénale ou obstructive
Une obstruction levée dans les 72 heures ne
s'accompagnera généralement pas de
séquelles anatomiques et fonctionnelles,
mais au-delà de trois semaines d'obstruction
totale, le potentiel de récupération du
parenchyme rénal est très limité.
 IRA pré rénale ou fonctionnelle
L'hypoperfusion rénale

Stimulation des mécanismes de régulation

hémodynamiques

filtration glomérulaire

la réabsorption hydrosodée au niveau

tubulaire.
 IRA pré rénale ou fonctionelle
• L'insuffisance reste prérénale tant que la
récupération de la fonction rénale est
totale après normalisation de
l'hémodynamique rénale et que
l'intégrité du parenchyme rénal a été
maintenue.
 IRA pré rénale ou fonctionelle
Lorsque l'ischémie
se prolonge, le
tubule contourné
proximal et le
segment ascendant
de l'anse de Henlé,
vont souffrir et
perdre leurs
fonctions.
 IRA pré rénale ou fonctionelle
La perte de polarité des
intégrines et des canaux
transmembranaires va
favoriser le
détachement de la
membrane basale des
cellules tubulaires, qui
vont s'agglutiner dans
la lumière et provoquer
une obstruction intra
tubulaire.
• En outre, l'afflux de
sodium et de chlore, non
réabsorbés par les cellules
tubulaires proximales
lésées, va distalement
activer le feed back
tubulo-glomérulaire au
niveau de la macula densa,
ce qui va entraîner une
vasoconstriction de
l'artériole afférente et une
chute de la filtration
glomérulaire.
• L'ischémie va également
provoquer la mort cellulaire
par apoptose de
nombreuses autres cellules
dans les compartiments
endothéliaux et tubulaires.
• Une phase d'extension de la
NTA va suivre, caractérisée
spécialement par des
phénomènes
inflammatoires.
• Par la suite, le parenchyme
rénal lésé va passer par des
phases de maintenance et
de réparation, qui vont
permettre un
rétablissement dans la
majorité des cas d'une
fonction rénale adéquate.
 Diagnostic de l'insuffisance rénale
aiguë
• L'identification d'une IRA repose principalement
sur l'élévation de la créatinine sérique, qui n'est
pas un marqueur idéal de l'atteinte de la fonction
rénale.
 Diagnostic de l'insuffisance rénale
aiguë
• La créatinine sérique est certes produite de
façon endogène, excrétée par le rein,
déterminée de routine et peu coûteuse, mais
son taux varie lentement et est influencé par
le sexe, l'âge, l'état nutritionnel, l'état
volémique ou encore l'administration de
certains antibiotiques.
 Diagnostic de l'insuffisance rénale
aiguë
• De plus, dans l'IRA, sa sécrétion tubulaire est
augmentée et son taux sérique correspond
donc mal aux altérations du taux de filtration
glomérulaire.
• D'autres marqueurs sanguins et
urinaires ont été étudiés et se présentent
comme de possibles marqueurs précoces
de l'IRA:
• La cystatine C (CysC) est une protéine produite à
un taux constant par les cellules de l'organisme
et dont le taux sérique dépend uniquement de la
filtration glomérulaire.
• Elle semble être mieux corrélée que la créatinine
avec la perte de fonction rénale dans plusieurs
situations cliniques (diabète, insuffisance rénale
chronique, cirrhose) et son élévation permet la
détection d'une IRA environ 24 heures avant
l'élévation de la créatinine.
• La Neutrophil-Gelatinase-Associated-Lipocain
(NGAL) est également une protéine intéressante :
son taux urinaire est proportionnel au taux sanguin
et augmente déjà deux heures après chirurgie
cardiaque chez les enfants.
• Cependant, ces résultats prometteurs doivent être
validés dans des populations adultes, plus sujettes
à de multiples comorbidités.
• Pour l'instant, seuls les tests pour NGAL et CysC
ont été commercialisés.

• En pratique courante, ils n'ont pas encore réussi à

remplacer la créatinine sérique et, actuellement,
ils sont surtout utilisés dans le cadre d'études
cliniques.
• La diurèse est également un
marqueur de l'atteinte rénale mais
elle peut être conservée jusqu'à un
stade avancé de la maladie et ne doit
pas être considérée de façon isolée
pour le diagnostic.
• La démarche diagnostique à entreprendre
devant une insuffisance rénale aiguë repose
sur cinq questions :
• Avons-nous affaire à une IRA ou à
une insuffisance rénale chronique
(IRC) ?
• Sommes-nous en présence d'une
obstruction sur les voies urinaires ?
• S'agit-il d'une étiologie prérénale ?
• En cas d'atteinte rénale
(parenchymateuse), d'autres
diagnostics que la NTA tels qu'une
glomérulonéphrite ou une néphrite
interstitielle sont-ils envisageables ?
• Une obstruction micro- ou
macrovasculaire (emboles d'origine
cardiaque, emboles de cholestérol)
est-elle envisageable ?
• Généralement, l'anamnèse, l'examen clinique,
l’échographie rénale et les examens urinaires
permettent de faire le diagnostic.
• Si aucune étiologie n'est évidente, le recours à
la biopsie rénale peut se justifier.
• Au vu de la fréquence de la NTA et des causes
prérénales ou postrénales facilement
explicables, une biopsie rénale est rarement
entreprise et n'est souvent considérée que
lors d'une suspicion de glomérulonéphrite ou
de néphrite immunoallergique, lors d'absence
de facteurs déclenchants nets ou lorsque
qu'une NTA se prolonge au-delà de quatre
semaines.
Merci