Mise au point : Ostéoarticulaire

Reçu le :
23 septembre 2011
Reçu sous la forme révisée le :
Imagerie des avulsions osseuses du genou
29 novembre 2011
Accepté le :
17 janvier 2012
Imaging of avulsion fractures of the knee
Disponible en ligne sur M. Ouali Idrissi*, S. Alj, N. Cherif Idrissi El Ganouni, O. Essadki, A. Ousehal

Service de radiologie, faculté de médecine, université Cadi-Ayyad, hôpital Ibn-Tofaı̈l,

CHU Mohammed-VI, Marrakech, Maroc
www.sciencedirect.com

Summary Résumé
The knee is an intricate joint with numerous tendinous, ligamentous, Le genou est une articulation complexe avec multiples tendons,
and meniscal attachments, which make it particularly vulnerable to ligaments et attachements méniscaux, ce qui le rend vulnérable à des
complex injuries after trauma. A variety of avulsion fractures of the lésions complexes post-traumatique. Les fractures avulsions du
knee can occur and have a subtle appearance at conventional genou sont multiples, d’apparence anodine et bénigne sur la radio-
radiography, which is typically the first imaging modality performed graphie standard qui constitue le premier moyen d’exploration.
in these cases. Advanced imaging modalities, particularly magnetic L’imagerie par résonance magnétique (IRM) s’avère utile au diag-
resonance imaging, are helpful and can provide valuable additional nostic et au bilan lésionnel.
information for adequately defining the extent of damage. ß 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
ß 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Mots clés : Avulsions, Genou, Imagerie
Keywords: Avulsions, Knee, Imaging

Introduction souvent occultes qu’elles soient tendineuses, ligamentaires

ou méniscales.
La fracture avulsion se définit comme l’arrachement d’un
fragment osseux au point d’insertion osseux d’un ligament, Fracture de Segond
d’un tendon ou d’une capsule articulaire. Elle est fréquente
chez les adolescents du fait de la fragilité de leurs apophyses. Décrite pour la première fois par Paul Segond en 1879, cette
Cependant, les adultes peuvent également être touchés. Le fracture, assez rare, correspond à l’avulsion d’un fragment
genou reste particulièrement susceptible à ce type de lésions osseux de l’insertion capsulaire tibiale antérolatérale [2]. Elle
du fait de sa richesse en tendons, ligaments et attaches est généralement secondaire à un traumatisme indirect du
méniscales [1]. D’apparence anodine et bénigne sur la radio- genou où la composante rotatoire interne est dominante, en
graphie standard, on a tendance à minimiser leur importance, apparence insignifiante ; elle est pathognomonique d’une
elles constituent en réalité un indicateur de lésions intéres- lésion du ligament croisé antérieur [3]. Les formations ligamen-
sant des structures assurant la stabilité du genou et nécessi- taires antéroexternes du genou sont constituées, en profon-
tent la réalisation d’une imagerie par résonance magnétique deur, d’un épaississement capsulaire appelé fibres de Kaplan
(IRM) afin de réaliser un bilan lésionnel complet [1]. (iliotibial tract). Celles-ci sont recouvertes par le fascia lata
L’objectif de cet article est de décrire les différents types des (iliotibial band) qui vient s’insérer sur le tubercule de Gerdy.
fractures avulsions du genou, ainsi que les lésions associées, Le site d’insertion tibial des fibres de Kaplan correspond à la
zone avulsée de la fracture de Segond [4,5]. Lors d’une entorse
grave du genou en varus-flexion-rotation interne, le ligament
* Auteur correspondant.
No 73, Riad-Essalame, route Casa, 40000 Marrakech, Maroc.
croisé antérieur (LCA), dont on sait qu’il limite la rotation
e-mail : m.oualidrissi@menara.ma interne du segment jambier, va s’enrouler autour du ligament

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croisé postérieur (LCP) et se rompre. En plus, si la composante de Avulsion de la fibula ou « arcuate sign »
rotation interne est dominante, les fibres de Kaplan vont
arracher leur insertion tibiale. Si, en revanche, la composante Cette fracture avulsion survient dans 0,6 % des cas. Elle
du varus est prédominante, c’est au niveau du point d’angle atteste de l’atteinte des éléments stabilisateurs postérieurs
postéroexterne que l’on observera des lésions associées (rup- latéraux du genou. Elle correspond à une avulsion de l’apex de
ture du ligament poplité arqué, du tendon poplité, désinsertion la tête fibulaire qui traduit la désinsertion des ligaments
de la corne postérieure du ménisque externe). La radiographie poplitéofibulaire, fabellofibulaire et poplité arqué [9]. Le
standard est le premier examen à réaliser ; la fracture doit être fragment osseux est oblong, de petite taille, peu déplacé et
recherchée sur la radiographie de face ou plutôt en légère le trait de fracture est souvent transversal. Plus rarement, elle
rotation médiale. Elle se traduit par un fragment cortical correspond à une fracture avulsion de la tête fibulaire qui
oblong, vertical, centimétrique, situé à quelques millimètres traduit la désinsertion du ligament collatéral latéral et/ou du
du bord latéral du tibia (fig. 1a) [6]. L’IRM est l’examen de choix tendon du muscle biceps fémoral. Le fragment osseux est de
pour l’étude des structures méniscoligamentaires du genou [3]. plus grande taille et souvent nettement ascensionné. L’IRM
Elle permet de mettre en évidence l’œdème associé du plateau reste l’examen de référence. Elle permet un bilan lésionnel
tibial, le fragment avulsé, ainsi que les lésions ligamentaires et exhaustif, qu’il s’agisse des lésions propres au point d’angle
méniscales également associées (fig. 1b et c) [6]. postérolatéral ou des lésions méniscoligamentaires associées
(fig. 2) [9,10].

La fracture de Segond inversée

Avulsion des aires intercondylaires
Elle correspond à un rare traumatisme en miroir de la fracture
de Segond ; l’avulsion siège sur l’extrémité tibiale du ligament Ces fractures avulsions correspondent à l’avulsion des épines
latéral interne [7]. Elle est liée à un traumatisme en valgus tibiales ; elles sont observées chez l’enfant et l’adolescent.
plus ou moins rotation externe. Elle s’associe à des lésions du Dans plus de 90 % des cas, la lésion concerne l’épine tibiale
ligament croisé postérieur, le ligament latéral médial et une antérieure et la surface préspinale. C’est un équivalent de
désinsertion périphérique de la corne postérieure du rupture du ligament croisé antérieur suite à un traumatisme
ménisque médial. Sur la radiographie standard, elle se traduit en hyperextension associé à un mécanisme de rotation
par un fragment cortical oblong, centimétrique, situé à quel- interne du tibia [11,12]. Les radiographies peuvent montrer
ques millimètres du bord médial du tibia. L’IRM est l’examen la lésion. Le profil est le plus contributif en montrant un
de choix pour rechercher les lésions ligamentaires et ménis- arrachement osseux plus ou moins important de l’épine
cales associées [8]. tibiale antérieure (fig. 3a). La radiographie de face est moins

Figure 1. Fracture de Segond. Radiographie standard de face : a : fragment cortical oblong, vertical, centimétrique, situé à quelques millimètres du bord
latéral du tibia. Imagerie par résonance magnétique (IRM) en coupe coronale pondérée en T2 avec saturation de graisse avec saturation de graisse ; b :
fragment osseux avulsé associé à un œdème du plateau tibial. IRM en coupe sagittale pondérée en T2 avec saturation de graisse ; c : rupture totale du
ligament croisé antérieur à son insertion proximale.

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Figure 2. Avulsion de la tête fibulaire. Imagerie par résonance magnétique (IRM) en coupe coronale pondérée en T1 (a) et sagittale pondérée en T2 avec
saturation de graisse (b). Fracture avulsion de la tête fibulaire traduisant la désinsertion du ligament collatéral latéral et du tendon du muscle biceps
fémoral. Cette fracture avulsion est associée à une rupture du ligament croisé antérieur.

contributive ; elle peut montrer un liseré clair concave vers le Les fractures de l’épine postérieure et de la région intercondy-
haut sous le massif spinal (fig. 3b). Meyers et McKeever laire postérieure sont plus rares et sont équivalentes à une
décrivent trois types selon la sévérité du traumatisme. Les rupture du ligament croisé postérieur. Les principaux mécanis-
types 1 et 2 correspondent à des avulsions partielles, non mes sont un choc direct antéropostérieur sur le tibia genou
déplacées pour le type 1, avec ouverture antérieure pour le fléchi et une hyperextension passive appuyée [13,14]. En radio-
type 2. Le type 3 concerne les avulsions complètes avec graphie standard, l’avulsion est mieux analysée sur l’incidence
translation ou retournement du fragment. Le diagnostic de profil sous forme d’une solution de continuité au niveau de la
radiologique ne pose pas de difficulté pour les types 2 et 3, surface articulaire (fig. 4a) [14]. L’IRM permet de mieux analyser
en revanche, le type 1 passe souvent inaperçu. En cas de doute cette fracture avulsion, ainsi que les lésions méniscoligamen-
diagnostic, le recours à la tomodensitométrie (TDM) ou l’IRM taires associées, dont la reconnaissance est fondamentale
est indispensable (fig. 3c) [13]. puisqu’elle participe à la décision thérapeutique (fig. 4b et c).

Figure 3. Fracture avulsion de l’épine tibiale antérieure. Radiographie standard de face (a) et de profil (b) : arrachement osseux de l’épine tibiale antérieure.
Imagerie par résonance magnétique (IRM) en coupe sagittale pondérée en T2 ; c : fracture avulsion de la partie distale du ligament croisé antérieur au
niveau de l’épine tibiale antérieure.

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Figure 4. Fracture avulsion de l’épine tibiale postérieure. Radiographie standard de profil : a : solution de continuité au niveau de la partie postérieure du
massif spinal postérieur. Imagerie par résonance magnétique (IRM) en coupe coronale pondérée en T1 (b) et en coupe sagittale pondérée en T2 ; c :
fracture avulsion de la partie distale du ligament croisé antérieur au niveau de l’épine tibiale antérieure.

Fracture avulsion proximale des ligaments Fracture avulsion du tendon direct du

croisés semi-membraneux
Ces fractures avulsions sont rares. Elles sont observées surtout Issu de la partie latérale de la tubérosité ischiatique, ce muscle
chez l’enfant et l’adolescent. En radiographie standard, le se prolonge au tiers inférieur de la cuisse par un tendon qui
diagnostic peut être difficile et la fracture avulsion ne peut longe la face postérieure du condyle médial du tibia et s’insère
être visible que sur l’incidence de profil. L’IRM est indispen- au genou par cinq structures tendineuses différentes [16].
sable afin de réaliser le diagnostic positif et de rechercher L’avulsion est rare, elle se voit chez les footballeurs profes-
d’autres lésions associées (fig. 5) [15]. sionnels. En radiographie standard, le diagnostic est très

Figure 5. Fracture avulsion proximale du ligament croisé antérieur. Imagerie par résonance magnétique (IRM) en coupe sagittale (a) et coronale (b)
pondérée en T2 avec saturation de graisse. Fracture avulsion de l’insertion proximale du ligament croisé antérieur associée à une lésion méniscale en anse
de seau.

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difficile ; la fracture avulsion peut n’être visible que sur

l’incidence de profil [16]. En IRM, elle se traduit par une petite
ligne fracturaire verticale de la partie postéromédiale du tibia
entourée d’un œdème et par des anomalies de signal de
l’insertion du tendon. Elle est habituellement associée à
une rupture du ligament croisé antérieur, une lésion de la
corne postérieure du ménisque médial et à des lésions
d’autres éléments du point d’angle postéromédial [16,17].

Fracture avulsion du tractus iliotibial

Le tractus iliotibial correspond à la portion tendineuse distale
du muscle du tenseur du fascia lata. Il se termine sur la face
latérale du condyle tibial, sur le tubercule de Gerdy, après
avoir longé le condyle fémoral latéral dont il est séparé par la
graisse [9]. La fracture avulsion du tractusiliotibial est secon-
daire à un mécanisme de varus forcé [18]. Sur la radiographie
standard, on individualise un arrachement osseux du bord
latéral du tibia à l’endroit ou s’incère le tractus iliotibial. En Figure 6. Fracture avulsion du tendon quadricipital. Imagerie par
IRM, on objective une avulsion avec rétraction du tractusilio- résonance magnétique (IRM) en coupe sagittale pondérée en T2 avec
tibial au niveau de son site d’insertion associée à un œdème saturation de graisse. Fracture avulsion du tendon quadricipital au
niveau de la pointe de la patella avec une position basse de la patella.
osseux de la face latérale du condyle tibial [9]. Ce type
d’avulsion fracture est souvent associé à une rupture du
ligament croisé antérieur.
après une contraction excentrique brutale et puissante du
muscle quadriceps fémoral [20]. Le diagnostic est clinique, la
Fracture avulsion du tendon biceps radiographie de profil est souvent évocatrice ; elle montre un
arrachement osseux du pôle supérieur de la patella, une
fémoral
position basse de la patella avec une tuméfaction des tissus
mous suprapatellaires. En IRM, en observe une solution de
Le tendon biceps fémoral est constitué de deux chefs, il
continuité du tendon au niveau de la base de la patella
traverse la face postérolatérale du genou, un peu plus profond
associée à un œdème osseux à ce niveau (fig. 6) [20,21]. Ce
que le tractus iliotibial. Le long chef s’insère à la face pos-
type d’avulsion fracture est le plus souvent isolé et ne
térolatérale du péroné et le court chef s’insère plus en dedans.
s’accompagne pas d’autres lésions du genou.
Cette insertion distale forme fréquemment un tendon
commun avec l’insertion du ligament collatéral latéral [19].
Sur la radiographie standard, la fracture avulsion du tendon Fracture avulsion de la tubérosité tibiale
biceps fémoral apparaı̂t comme un fragment osseux détaché
de la tête du péroné. L’IRM est importante pour confirmer
antérieure (TTA)
l’étiologie du fragment avulsé visualisé sur les radiographies
L’avulsion de la tubérosité tibiale antérieure est une lésion
standard (fig. 2) [1,19]. Ce type d’avulsion est associé à des
rare qui touche surtout l’adolescent et encore plus rarement
lésions du ligament collatéral (comme le laisse suspecter son
l’adulte. Deux classifications sont utilisées : celle de Watson-
insertion commune avec le biceps fémoral), une fracture de
Jones (type I : avulsion de la partie distale de la tubérosité
Segond ou des lésions du complexe musculotendineux
tibiale antérieure [TTA] sans déplacement ; type II : arrache-
poplité.
ment de la TTA en totalité ; type III : avulsion associée à une
fracture de la surface articulaire du genou) et celle de Ogden.
Fracture avulsion du tendon quadricipital Cette dernière, plus précise, différencie, comme la première,
trois types en fonction du siège du trait d’avulsion de la TTA
Le tendon quadricipital s’incère sur la base de la rotule. Sa par rapport à l’épiphyse, mais elle ajoute les classes A et B
rupture siège le plus souvent à sa jonction myotendineuse, selon que le fragment est unique ou comminutif [22]. La
surtout chez les patients avec un tendon fragilisé par des radiographie standard objective le fragment arraché de la
microtraumatismes répétés, une corticothérapie ou surtout TTA associé à une ascension de la rotule (fig. 7a). L’IRM est
par une affection. La fracture avulsion du tendon de la base de indiquée afin de rechercher d’autres lésions associées,
la rotule est rare, elle peut se voir chez les jeunes athlètes notamment une avulsion du tendon rotulien et une atteinte

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Figure 7. Fracture avulsion de la tubérosité tibiale antérieure. Radiographie standard de face : a : arrachement de la tubérosité tibiale antérieure. Imagerie
par résonance magnétique (IRM) en coupe sagittale pondérée en T2 ; b : fracture avulsion du tendon patellaire au niveau de son insertion tibiale.

méniscale (fig. 7b) [23]. La maladie d’Osgood-Schlatter doit méniscales. Sur la radiographie standard, elle se traduit par un
être différenciée de la lésion précédente ; elle s’installe de fragment osseux oblong, vertical centimétrique, situé à quel-
façon subaiguë ou chronique et semble constituer un facteur ques millimètres du bord du condyle fémoral latéral (fig. 8). En
de risque [24]. IRM, on objective une avulsion avec rétraction du faisceau
profond du ligament collatéral médial au niveau de son site
d’insertion associée à un aspect sinueux de sa portion distale.
Fracture avulsion de Stieda Au stade chronique, il ne persiste que des remaniements de la
structure du ligament, essentiellement un épaississement liga-
Décrite pour la première fois par Alfred Stieda en 1907, elle mentaire, parfois un foyer d’ossification intraligamentaire
correspond à une avulsion osseuse de l’insertion fémorale du proximal (ossification de Pellegrini-Stieda) [26].
ligament collatéral médial [25]. Cette avulsion peut survenir à
la suite d’un stress en valgus, un valgus isolé ou un valgus
avec rotation tibiale latérale. Ces mécanismes lésionnels asso-
Conclusion
cient des lésions du ligament croisé antérieur et des lésions
Le genou est une articulation complexe avec de nombreuses
insertions tendineuses, ligamentaires et méniscales, ce qui le
rend particulièrement sujet à des lésions complexes post-
traumatiques. Plusieurs types de fractures avulsions peuvent
être observées et peuvent prendre un aspect anodin sur les
radiographies standards. Le défi du radiologue est d’identifier
l’aspect lésionnel, reconnaı̂tre les lésions sous-jacentes possi-
bles et compléter l’exploration par une IRM afin de prévenir la
morbidité associée au retard thérapeutique.

Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.

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