v.

18 (18/04/2002 13:14)

Leucémie myéloïde chronique Q 306

Syndrome myéloprolifératif chronique prédominant sur la lignée granuleuse, lié à un processus monoclonal d’une cellule
souche très primitive évoluant en 3 phases, Chrom Philadelphie : translocation (9 ;22) – Acutisation – Thromboses – Hydréa
Diagnostic
 CINIQUE
 Rare : 1 pour 100 000 habitants/an
 Terrain : Adulte jeune (entre 25 et 50 ans en moy), plus svt des hommes, facteur de risque : sujet exposé à
irradiations, au benzèneQ
Q
 Forme asymptomatique très fréquente, installation insidieuse d’une splénomégalie et d’une altération de l'état
général (poids, indice de Karnofsky)
 Syndrome tumoral = Splénomégalie (le principal signe tumoral détectable à l’examen clinique)
 VolumineuseQ, isoléeQ, indolore, mobile avec la respiration => calque abdo, schéma daté
 Possible dl à type de pesanteur abdo surtt de l’HCG
 Parfois hépatomégalie
 Jamais d’adénopathiesQ
 Les complications liées au syndrome tumoral peuvent aussi être révélatrices
 Liées à la splénomégalie : Douleurs spléniques, infarctus splénique, rupture de rate (rupture sous capsulaire ou
dans la cavité abdominale)
 Liées à l’hypercatabolisme : Hyperuricémie +++ pouvant se manifester par des crises de goutte, une lithiase
urinaire (crise de colique néphrétique). Systématiquement prévenues lors de la mise en route du traitement.
 Les complications liées à la thrombopathie ou à la thrombocytose :
 Hémorragies le plus souvent sous la forme d’hémorragies cutanées et muqueuses.
 Les thromboses sont plus fréquentes en cas de thrombocytose : le priapisme ++, thrombose du tronc porte,
thromboses veineuses des membres inférieurs.
 Le syndrome anémique est rare à la phase chronique. Il peut cependant exister en cas de splénomégalie importante
par hypersplénisme.
 BIOLOGIQUE
 NFS-plaquette
 HyperleucocytoseQ majeure avec myélémie importante (30%)
 GB : > 50 à 100.109/L = 50 à 100 000 / mm3 (parfois moindre) avec 30 à 40% de PNN
 Myélémie : sans hiatus de maturation : myélocytes > métamyéloç > promyéloç > myéloblastes (<5%) en
phase chronique
 Hyperéosinophilie et hyperbasophilie parfois
 Lymphocytes, monocytes normaux
 Plaquette normale ou parfois thrombocytose de mauvais pronostic si > 700 000 / mm 3
 Hb : normale sauf si hypersplénisme
Q
 Uricémie : Hyperuricémie car lyse tumorale intense score N si :
 Score des phosphatases alcalines leucocytaires effondrées grossesse
 Lysozymes sanguin et urinaire normaux ( LMMC) goutte
 Vit. B12 élevée par augmentation de transcobalamine acutisation
 TS allongé (> 10 min par Ivy) par thrombopathie infections
 Myélogramme +++ (à faire si suspiscion acutisation : systématique en dossier)
 Dureté osseuse normale
 Moelle très riche avec hyperplasie de toutes les lignées et majoritairement de la lignée granuleuse sans hiatus de
maturation (ts les stades présents ds des proportions normales)
 Blastes : moins de 5%
 Caryotype : recherche d’un chromosome Philadelphie (t : q9-q22)
 Biopsie ostéomédullaire (indispensable)
 Absence de myélofibrose (élimine splénomégalie myéloide)
 Sd myéloprolifératif et mégacaryocytaire avec hyperdensité cellulaire
 Disparition des vésicules adipeuses
Q++
 Analyse cytogénique : Caryotype sanguin +++ ou medullaire => chromosome Philadelphie (Ph 1)
 Translocation acquise réciproque entre bras longs chr. 9 et 22 => gène hybride bcr-abl => ARNm codant pour
Q Q

une tyrosine-kinase modifiée de role inconnu.

 Présent dans toutes lignées cellulaires issues du clone malin sauf les lymphocytes T
 Marqueur tumoral primordial : + ds 95% des LMC ms non pathognomoniq (sf à l’internat) car + ds LAL Ives
 2/3
 Analyse biomoléculaire directe => RT-PCR
 Recherche le transcript de fusion bcr-abl et analyse sur gel des produits amplifiés avec sondes spécifiques
marquées. Elle est réalisée s’il n’y a pas de Ph1 sur le caryotype (5% des LMC)
 Typage HLA du patient + fratrie pour greffe MO si < 55 ans

Formes cliniques
 HYPERLEUCOCYTOSE ISOLÉE (absence de SMG)
 ABSENCE DE CHROMOSOME PHILADELPHIE SUR LE CARYOTYPE => analyse biomoléculaire par RT-PCR
 FORMES ACUTISÉES D’EMBLÉE
 Eliminer LA primitive
 Volumineuse SMG avec hyperleucocytose majeure dont polynucléose, hyperEo et hyperbasophilie
 Myélémie importante
 Certaines LAL de novo ont un chr. Ph1 au caryotype
 Analyse biomoléculaire permet de les différencier d’une acutisation lymphoblastique de LMC : le transcript n’est
pas de même taille, la cassure ne se fait pas au même niveau.
 SD MYÉLOPROLIFÉRATIF GLOBAL
 Hyperleucocytose, polyglobulie, thrombocytose associées : diagnostic affirmé sur caryotype + biomol.

Diagnostic différentiel
 RÉACTIONS LEUCÉMOÏDES : PRÉSENCE D’UNE MYÉLÉMIE + HYPERELEUCOCYTOSE
 Infection graves ou foyer chroniques
 Régénérat° d’agranulocytose
 Grand Sd inflammatoire
 Envahissement medullaire métastatique d’un K profond ou lymphome
 Polynucléose du tabagique (pas de myélémie)

 AUTRES SD MYÉLOPROLIFÉRATIFS
 Principal diagnostic différentiel se fait avec la splénomégalie myeloide = myélofibrose primitive
 Age moyen > 50 ans
 Score des phosphatases alcalines N ou élevées
 Pas de chromosome philadelphie
 Présence de dacryocysteQ sur le frottis sanguin avec erythroblatose circulante
 Os dur au MyeloG, myelofibrose à la BOM
 Examen isotopique (Fer 52) : métaplasie myéloïde de la rate (+/- hépatique) avec hypofixation médullaire
 Dans tous les Sd myeloprolifératifs sera réalisé un caryotype +/- PCR à la recherche du Chr Ph1.
 Ne pas oublier la LMMC : leucémie myélomonocytaire chronique

 LA (BLASTES > 30%) (20 %)

Facteurs de mauvais pronostic

 5 critères majeurs LMC PTAS
 Age > 60 ans Leucocytose
 Splénomégalie volumineuse > 10 cm de débord costal Myéloblaste / myélocytes
 Thrombocytose < 100 ou > 600.109/L Caryotype
 Hyperbasophilie sanguine et médullaire Plaq > 600000 ou < 100000
 Myéloblastose sanguine (>3%) et médullaire (>10%Q) et myélocytes > 20 % Ttt mauvaise réponse
 4 critères mineurs Age
 Forte leucocytose ou hyperEo initiale SMG
 Anémie
 Anomalies caryotypiques autres que Ph1
 Qualité et durée de la réponse au ttt : Absence de réponse au ttt, durée courte de la 1° rémission

Acutisation dans 100 % des cas

Médiane de survie sous ttt = 4 ans Q++ (hors greffe MO)

 3/3

Evolution
 COMPLICATIONS FRÉQUENTES ET REDOUTABLES
 Hyperleucocytose => leucostase
 Détresse respiratoire par leucostase pulmonaire
 Méningite leucémique par leucostase cérébrale
 Rétinite leucémique
Q
 Thromboses liées à la thrombocytose et à l’hyperleucocytose
 Artérielles : IDM, AVC, rétinienne(= hgie à centre blanc au FO Q), MI
 Veineuses : EP, phlébite surale, thrombophlébite cérébrale, sd de Budd Chiari, priapisme Q++, ulcères de jambe
Q
 Spléniques : infarctus , hypersplénisme, compressions
 Sd hémorragique par thrombopathie (cutanéo muqueux et viscéral)
Q
 Hyperuricémie
 Tubulopathie rénale
 Colique néphrétiqueQ
 Goutte et arthropathie tophacée
 Tophus
 Hyperhistaminémie : prurit, ulcéres gastro duodénaux
 Insuffisance médullaire : syndrome anémique mal toléré, neutropénie
 Myélofibrose secondaire
 Infections (rares car PNN fonctionnelss)
 Rechute sous ttt
 Iatrogènes
 3 PHASES DE LA LMC
CHRONICITE ACCÉLÉRATION ACUTISATION = LÄ
Tps de doublement çaire  Inéluctable à 80% Q, pronostic --
Qqs mois
Durée moyenne 3 ~ 4 ans Qqs semainesQ
Phase inconstante
Intenses :AEGQ, fièvreQ, sueurs, pruritQ, dl
Débutants osseusesQ, purpura MIQ, ADPQ
Signes généraux Ø Aggravation de la SMG Apparition progressive ou brutale.
Apparition d’une fièvre,… Acutisation localisées (os, cut, pleural…)
=> biopsie
Sd tumoral étendu
Rate SMG Majoration douloureuse
(HMG, adp, nodules cutanés, osseux) Q
Hyperleucocytose  rapide de leucocytose  % blastes circulantsQ, Eo, baso Q
NFS Majoration progressive de thrombocytose ins.medullaire Q+: Anémie, thrombopénieQ
la myélémie/blaste  basophilie et blastose score des PAL normal
> 30 % Q++++ (20 %)
Blastose 70% LAM mauvais pronostic
<5% 5 à 30 % (20 %)
médullaire 20 % LAL
10 % Biphénotypique
Ph1  anomalies
Caryotype Ph1 Ph1 + anomalies Q (triso 8, 19 ; iso 17q…)
cytogénétiques surajoutées
Si > 55 ans Antimétabolite
IFN α (SC) +/- Hydréa® 6-mercaptopurine
Ttt (HP) Si < 55 ans : Toxicité :N/V, hypoplasie Polychimiothérapie
Allogreffe de MO = ttt med, cholestase, ulcérat°
curatifQ buccale
Normalisation cliniqueQ/bio
Ph1 peut disparaitre Retour transitoire en phase
Effets du ttt (sytématique pr l’allogreffe, ds 100% DC à 1 anQ
40% pr IFN α, jamais pr CT) chronique
pas en biomoléculaire
Allogreffe de MO = < 55 ans, bon état général, donneur HLA A, B, DR compatible avec culture mixte lymphocytaire négative, après
chimiothérapie aplasiante et irradiation corporelle totale sous anti GVH.
Autogreffe de MO = < 55 ans, sans donneur, utilisation des ç du patient prélevées avant chimio puis soumises à un traitement intensif in
vitro et auto transfusées aprés chimio aplasiante et irradiation corporelle totale. L’autogref ne fait pas disparaître Ph1, risque de LA persiste
Source : Fiches Rev Prat, medline hémato, conférence, QCM Intest 2000.