CAT DEVANT UNE INSUFFISANCE

RENALE

Dr HIEN Siébou
Assistant en Néphrologie
CHUR-OHG
 INTRODUCTION
qDéfinitions
• Insuffisance Rénale = diminution du DFG
DFG estimé à partir de la créatinine sanguine par
plusieurs méthodes:
- Formule de COCKROFT et GAULT
- Equations de MDRD et de CKD-EPI
- Mais la plus utilisée : MDRD
En Pédiatrie: formule de SCHWARTZ (valable
jusqu’à 21ans): taille et créatininémie
 INTRODUCTION
• Pas de limite absolue de la normale pour la
créatinine
• Cependant, les valeurs considérées comme
« normales » sont habituellement situées entre
60-120µmol/l
• Toujours calculer le DFG pour apprécier la
fonction rénale surtout si IRC
• NB: un taux de Créatinine normal n’exclut pas
la possibilité d’un trouble de la fonction rénale
 INTRODUCTION
qDéfinitions
Maladie Rénale Chronique (MRC): lésions rénales ou
la baisse du DFG < 60 ml/min/1,73 m2 pendant plus de
3 mois
• Lésions rénales :
- Anomalies histologiques, et/ou
- Morphologiques, et/ou
- Biologiques : protéinurie, hématurie ou autre
Définition non applicable aux enfants de moins de 2
ans dont le DFG physiologique inférieur à celui des
enfants plus âgés et des adultes, donc pas de
classification dans cette catégorie d’âge
 INTRODUCTION
• Epidémiologie (OMS)
IR véritable problème de santé public :
1 adulte/10 souffre d'une maladie rénale, soit près
de 850 millions de personnes dans le monde
Augmentation de la prévalence de la MRC de 17 %
dans les 10 ans à venir
Pédiatrie (en France)
- Prévalence aux stades 2 à 4 non connue;
- Au stade 5: incidence 100 nouveaux patients/ an
prévalence de 900 patients
 Epidémiologie
L’IRC

q Monde : prévalence de 10,6% en 2016

q 5ème cause ↓ espérance de vie d'ici à 2040

q Afrique sub-saharienne : prévalence de 13,9%

q Burkina Faso : 49,1% au Néphro CHUYO (2012)

18,4% en MI du CHUSS (2015)

qOuahigouya (17-19): 8,0% Sex-ratio = 1,3

Age moyen = 46,7

Tout Agent de santé devant IR
 RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
qFonctions du rein
3 principales fonctions: lesquelles?????
Ø Fonctions de régulation
Ø Fonctions d’épuration
Ø Fonctions endocrines
Ø NB: rôle essentiel des reins= formation de l’urine,
élimination des déchets provenant de la destruction
des cellules de l’organisme et de la digestion des
aliments
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
 LES CDD DE RECHERCHE D’UNE IR

qPATIENTS AYANT UN RISQUE DE MALADIE RENALE

§ HTA, Diabète, HIV, Goutte, Insuffisance cardiaque,

Insuffisance hépatique...
§ Affections hématologiques : Drépanocytose,
Cancers hématologiques
§ ATCD familiaux de Néphropathie : PKR++
§ Prise régulière ou prolongée de médicaments:
AINS, Diurétiques, Antiviraux, Antalgiques, IEC et
ARA2, IPP….
 LES CDD DE RECHERCHE D’UNE IR
qDANS CERTAINES CIRCONSTANCES
§ Aminosides : avant et pendant la prescription des
aminosides
§ PCI : avant et après l’injection de PCI (réalisation
de scanner)
§ Chimiothérapie néphrotoxique (Cisplatine et
dérivés) : avant et après la cure
§ IEC et ARA2 : avant et après leur prescription
§ Sujets âgés (âge ≥ 75 ans) : avant la prescription
de médicaments à élimination rénale
LES CDD DE RECHERCHE D’UNE IR
qDEVANT DES ANOMALIES CLINIQUES ou
BIOLOGIQUES EXTRA RENALES
§ Troubles digestifs
§ Anémie normochrome normocytaire
arégénerative
§ Hypocalcémie, Hypercalcémie
§ Fractures pathologiques
 LES CDD DE RECHERCHE D’UNE IR
En pratique :

-Doser l’urée et la créatinine chez tout patient se

présentant à vous

-Rechercher une protéinurie par la bandelette

urinaire
 CAT DEVANT UNE IR
q3 étapes à parcourir :

ü1ère étape : distinguer l’IRA de l’IRC

ü2ème étape : les signes de gravité ou

complications

ü3ème étape : recherche et traitement des

causes
 SIGNES DE MALADIE RÉNALE
qSignes cliniques fonctionnels
• NB: Pas de « J’AI MAL AUX REINS »
• Hématurie macroscopique d’origine
néphrologique ou urologique (calcul, polype,
cancer)
• ASTHENIE ++++ (Algies diffuses)
• Anorexie
• Nausées, vomissements
• Possible douleurs lombaires si obstacle
 SIGNES DE MALADIE RÉNALE
qSignes cliniques physiques
Très peu de signes physiques mis à part l’HTA
• Toute HTA doit faire rechercher une MR
• Anémie clinique
• Œdèmes
• Hématurie macroscopique d’origine
néphrologique ou urologique (calcul, cancer)
• Contact lombaire: gros rein
• BU= Stéthoscope en néphrologie
 SIGNES DE MALADIE RÉNALE
qSignes biologiques :
• Augmentation de la créatinine (>100-120
µmol/l) avec ↘du DFG < 60 ml/min
• Protéinurie: Présence de protéines
(>300mg/24h) dans les urines détectée par la
bandelette urinaire, protéinurie de 24h
• Hématurie microscopique : présence de GR
dans les urines
• Leucocyturie : présence de globule blanc
(leucocyte) dans les urines
 1ère ETAPE

DISTINGUER L’IRA DE L’IRC

DISTINGUER L’IRA DE L’IRC

IRA IRC
 DISTINGUER L’IRA DE L’IRC
IRA IRC
ATCD Aucun Signes d’atteinte rénale
(OMI, protéinurie,
hématurie, IR)
Pathologie aigue
Contexte
(Précieux) (probable IRA) sans Pathologie chronique
préjuger d’une part
chronique éventuelle pré-
existente
-Anémie normochrome
Biologie Pas d’anémie
normocytaire
Pas d’hypocalcémie
-Hypocalcémie
Echographie Reins de taille normale ou Reins de taille diminuée
rénale augmentée (> 12cm) (≤ 9cm) ou normale
 DISTINGUER L’IRA DE L’IRC
• Exceptions

IRC avec gros reins PKRD, Diabète, VIH, Amylose

IRC sans hypocalcémie Myélome multiple, Sarcoïdose

IRA avec hypocalcémie Rhabdomyolyse, Syndrome de

lyse tumorale
IRA avec anémie PALUDISME++++
Choc hémorragique, SHU, MAT

IRC sans Anémie PKRAD

 2ème ETAPE

SIGNES DE GRAVITE IMMEDIATE OU

COMPLICATIONS
 2ème ETAPE: SIGNES DE GRAVITE IMMEDIATE OU
COMPLICATIONS
- OAP ne répondant pas aux diurétiques
- Anurie
- Trouble de la conscience
- Hyperkaliémie menaçante (≥6,5 mmol/L) +
ACIDOSE
- Urée ≥ 30mmol/l
En pratique : évaluer l’urgence
Existence d’une de ces complications→
NEPHROLOGIE
Hyperkaliémie : dans l’attente du transfert
en milieu spécialisé
§ Arrêt de tout traitement hyperkaliémiant: IEC,
ARA2, Kaléorid, Régime++++
§ Gluconate de calcium à 10%: 1 ampoule en IVL
(5min-10min)
NB: pas d’effet sur la kaliémie, mais protège les
troubles cardiaques graves en diminuant
l’hyperexitabilité
Hyperkaliémie : dans l’attente du transfert
en milieu spécialisé
§ Protocole insuline-glucose
- SG 30% 500ml + 30 unités d’Actrapid en une
perfusion de 30 minutes ou
- SG 10% 500ml + 10 unités d’Actrapid en 30
minutes
NB: Attention si surcharge volumique ou OAP
Efficacité en 15 à 30 min et durée de 4 à 6 h
NB: Une surveillance horaire de la glycémie
capillaire est indispensable
Hyperkaliémie : dans l’attente du transfert
en milieu spécialisé
§ Beta2 mimétiques: Salbutamol en aérosol 5 à 10
voire 20mg (5mg en nébulisation) à renouveler
2h plus tard ou en forme IV (0,5 mg en 15
minutes ou 4 µg / kg en 15min)

§ Diurétiques (Lasilix®) chez les patients en

surcharge hydrique sans obstacle urinaire ni
signes de déshydratation
Hyperkaliémie : dans l’attente du transfert
en milieu spécialisé
§ Résines échangeuses d’ions Kayexalate® :

- 30 g toutes les 6 heures PO ou

- 50 g toutes les 6 h par voie rectale

- Efficace en 2 heures (durée : 4 à 6 h)

- En pratique Kayexalate® 2 cuillères mesure (per

os ou lavement)
SIGNES DE GRAVITE IMMEDIATE OU COMPLICATIONS

Si OAP: mesures avant évacuation

üPosition demi assise
üOxygénothérapie
üFurosémide (lasilix) injectable: dose fonction
de la reponse rénale (diurèse)

üEn pratique : IR + OAP ne répondant aux

diurétiques → HEMODIALYSE
SIGNES DE GRAVITE IMMEDIATE OU COMPLICATIONS

Anurie
Sans déshydratation, ni rétention aiguë d’urine →
§ NEPHROLOGIE
NB: avant d’administrer du furosémide devant une
anurie il faut éliminer:
ü Déshydratation
ü Obstacle urinaire
 3ème ÉTAPE

RECHERCHE ET TRAITEMENT DES

CAUSES
 DEVANT UNE IRA

Définition:

§ Baisse aigue du DFG depuis moins de 3 mois et

qui est potentiellement réversible après sa
prise en charge

§ NB: mais en règle générale observée sur

quelques heures à jours
DEVANT UNE IRA
 RECHERCHE DES CAUSES

Les causes des IRA : 3 grandes catégories???

§ IRA fonctionnelle
§ IRA obstructive
§ IRA parenchymateuse
A rechercher systématiquement

Démarche raisonnée devant une IRA

RECHERCHE DES CAUSES
 RECHERCHE DES CAUSES d’IRAF

Rein fonctionnel mais insuffisamment perfusé

NB: 40 à 50% des cas d’IRA

RECHERCHE DES CAUSES d’IRAF
 RECHERCHE DES CAUSES d’IRAF
Rechercher à l’interrogatoire
§ Troubles digestifs++++
§ Hémorragies
Recherche clinique des situations d’hypovolémie
§ Deshydratation: Tachycardie, hypoTA , pli cutané
§ Insuffisance Cardiaque, Etat de choc,
Recherche de prise de médicaments à risque
§ AINS
§ IEC, Diurétiques, ARAII
 Traitement IRA fonctionnelle
qArrêt des traitements impliqués
§ IEC, Diurétiques, ARA2
§ AINS
§ Arrêt du régime sans sel
qCorrection de l’hypovolémie :
§ Perfusion SSI +++ ou
§ ↗ apports hydrosodés per os (formes modérées)
qTraitement états de choc et IC:
§ Services spécialités
L’↗ rapide de la diurèse: 1er signe d’évolution
favorable
RECHERCHE DES CAUSES d’IRA Obstructive

- Interrogatoire
§ Dysurie
§ Pollakyurie
§ Hématurie
§ Douleurs lombaires
- Examen clinique
§ Globe vésical
§ Touchers pelviens
§ Contact lombaire
 Traitement IRA Obstructive
Dérivation rapide des urines++++
Pour les obstacles sous vésicaux :
§ Sondage urinaire ++++: technique de vidange
§ Cathéter sus pubien
Pour les obstacles urétéraux (RFR UROLOGUE)
§ Pose de sonde JJ
§ Sonde de néphrostomie percutanée
Traitement IRA Obstructive
 Traitement IRA Obstructive
Néphrostomie percutanée Néphrostomie percutanée
CAUSES D’IRA ORGANIQUE
IRA organique= urgence Néphrologique
PENSER A LA NECROSE TUBULAIRE AIGUE ++++
NTA = 90% des cas d’IRA organiques
Causes ++++
§ Toute IRAF peut →NTA
§ Etats de choc
§ Diurétique + AINS + IEC
§ Sepsis
§ Néphrotoxiques
§ Rhabdomyolyse
§ Hémolyse
§ Notre contexte : ttt traditionnel + ATBpie +
antipaludique
 En résumé, devant une IRA
INSUFFISANCE RENALE AIGUE

FONCTIONNELLE ? OUI TTT DE LA CAUSE

NON

OBSTACLE ? OUI URGENCE URO

NON

ORGANIQUE OUI URGENCE NEPHRO

CAT DEVANT UNE IRC
IRC : ACTIONS A MENER

IRA IRC
CAT DEVANT UNE IRC
NEPHROLOGUE+++
 CAT DEVANT UNE IRC

ACTIONS A MENER ++++

1er : Classer l’IRC

2eme : CAT fonction du stade de l’IRC

ACTIONS PRINCIPALES ꞊ RALENTIR PROGRESSION

 Objectifs du traitement

• Débuter précocement un traitement spécifique

• Prévenir et traiter les complications
• Ralentir la progression de la maladie
• Eduquer le patient et ses parents pour la
surveillance et le traitement de la MRC
• Anticiper l’épuration extra-rénale et la
transplantation rénale
 Classer l’IRC
MRC (IRC) classée en 5 stades selon le DFG
 CAT fonction du stade de l’IRC
qStade 1 et 2:
Actions à mener par le généraliste
• Ralentir la progression de l’IR
• Prise en charge des facteurs de risque
cardiovasculaires et maladies associées
• Eviction des produits néphrotoxiques: se référer
toujours au Vidal pour adapter la posologie des
médicaments
Actions du néphrologue:
• Diagnostic étiologique et traitement
 CAT fonction du stade de l’IRC
Stade 3
• Actions du stade 1 & 2
• Diagnostic, prévention et ttt des complications
de la MRC et autres affections associées
• Préservation du capital veineux pour les futurs
abords vasculaires (VV sur le membre dominant)
• Vaccination contre le virus de l’hépatite B
 CAT fonction du stade de l’IRC
Stade 4
• Actions stade 3
• Demander avis spécialisé

Stade 5
• Traitement de suppléance
• Prise en charge palliative: notre contexte
CAT fonction du stade de l’IRC
 Ralentir la progression de l’IRC

qAgir sur 2 éléments:

- la PA et
- la Protéinurie
qLes objectifs thérapeutiques:
- TA ≤ 130/80mmHg et
- PU < 0 ,5g/24h
qLes Moyens:
- Bloqueurs du SRAA++++ +/-autres antiHTA
 Prise en charge des FRCV et des
maladies associées
-Arrêt tabac et alcool

-Prise en charge de l’HTA et du diabète

-Traitement de la dyslipidémie

-Eviter le surpoids, l’obésité et la sédentarité

-Activité physique
Eviter les produits néphrotoxiques
§ AINS

§ Aminosides

§ PCI et les traitements traditionnels

§ NB : Adapter la posologie des médicaments

selon le niveau du DFG

Réhydratation si PCI
 CAT IRC Stades 3:
qDiagnostic, prévention et ttt des complications
de la MRC et des maladies associées
Les complications de la MRC :
§ Anémie +++++
§ Troubles minéraux et osseux
- HypoCalcémie
- Hyperphosphoremie
- Élévation de la PTH
 PEC DE L’ANÉMIE
§ Supplémentation en fer: 1ère intention par VO

Objectif: ferritinémie > 100 μg/L ou CST > 20%

Associée à un traitement par folates ou Vit B12 en

cas de carence

§ Agents stimulants de l’érythropoïèse

systématiquement associés à une
supplémentation martiale
 PEC DE L’HYPOCALCÉMIE
§ Apports alimentaires suffisants
§ Supplémentation en sels de calcium (en dehors
des repas) et en dérivés actifs de la Vit D
§ En cas d’hypercalcémie
- Arrêter les dérivés actifs de la vitamine D,
- Arrêter (ou diminuer) les chélateurs à base de
calcium
 PEC de la carence en Vit D native

§ Supplémentation par Vit D2 (ergocalciférol) ou

Vit D3 (cholécalciférol)

§ Supplémentation quotidienne

§ En cas de ttt ponctuel, préférer la Vit D3

§ Cible de 25-OH circulante: 75-120 nmol/L ou

(30-50 μg/L)
 Correction de l’acidose
qAlimentation: pour limiter la charge acide (protéines
animales…) et ↑ la consommation d’aliments
alcalinisant (fruits ou légumes mais risque hyperK++)
qBicarbonate de sodium: 3 à 6 g/jour en l’absence de
surcharge sodée
§ Eau riche en bicarbonates de sodium (>600 mg de
NaHCO3/l: St-Yorre (4368 mg/L), Vichy Célestin (2989
mg/ L) et Badoit (1300 mg /L)
§ Gélules de 500 mg ou 1g
NB: Objectif : maintien des bicarbonates plasmatiques
entre 23 et 27 mmol/l
 CAT IRC Stades 3:
qPréservation du capital veineux pour les
futures abords vasculaires:
§ Eviter les perfusions et les prélèvements
sanguins au niveau de l’avant-bras du bras non
dominant
§ Les faire au dos de la main

qVaccination contre l’hépatite virale B

CAT IRC Stades 3:
 QUAND REFERER AU NEPHRO?
qDevant ces éléments référer un IRC au
néphrologue:
§ DFG < 30ml/min/1,73m2
§ PU > 1g/24h
§ Déclin rapide de la fonction rénale: baisse DFG >
4ml/min/1,73m2/an
§ Baisse DFG > 30% en 4 mois sans explication
évidente
§ Hyperkaliémie > 5,5mmol/l résistant au
traitement
§ HTA résistant au traitement
Principes généraux de la prise en charge
de la MRC
Principes généraux de la PEC de la MRC
• Éviter les médicaments néphrotoxiques (AINS)
• Ne pas faire d’automédication
• Adapter les posologies des médicaments au DFG
• Activité physique régulière et alimentation
équilibrée
• Mise à jour des vaccins
• Anticiper la dialyse : protection du capital veineux
anticipation de l’accès vasculaire
• Éviter les transfusions si possible: impossible chez
nous
• Anticiper la transplantation : bilan spécifique
• Suivi psychologique, social et scolaire
Quelques confusions à éviter
Quelques confusions à éviter
Quelques confusions à éviter
Nos actions destructrices
Nos actions destructrices
Nos actions destructrices
 CONCLUSION
IR = problème de santé publique
Le MG pour aider à réduire sa prévalence:
-Diagnostic précoce des MRC : Créatinine et BU
-Prévention et traitement des maladies
pourvoyeuses d’IR : HTA, Diabète , VIH et Hépatites
-IRA: rechercher et traiter: hyperK+, OAP et l’anurie
-IRC: ralentir sa progression, adapter la posologie
des médicaments, éviction des produits
néphrotoxiques