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    Exemple Fiche de Consignation

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    Modèle ATTESTATION DE CONSIGNATION ELECTRIQUE

    www.jemconsulting.fr – Service Prévention

    N° Attestation 12/2024
    Cadre réservé pour le/la chargée de travaux :
    Le/la chargé(e) de travaux : ………………………………………………….. Lieu (Hall/Section) : ………………………………………………………………….
    Représentant la société : ………………………………………………………… Sur l’installation ci-après : ………………………………………………………
    ……………………………………………………………..………………………………………….
    Habilitation : ……………………………………………………………..……………….
    Est chargé de l’exécution des travaux suivants :
    Date/ heure de mise hors tension souhaité : …………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………..…………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………
    Date/ heure de remise en tension souhaité : …………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………..………………………………………….

    CONSIGNATION - Cadre réservé pour le/la chargé(e) de consignation :


    Le/la chargé(e) de consignation : ……………………………………………… Service / Section : ………………………………………………
    Habilitation : …………………………………………………………………………. Date / Heure : …………………………………………………………………………..
    Atteste qu’en vue de l’exécution des travaux, avoir consigné : ……………………………………………………………………………………………………
    Dispositions / Remarques particulières : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    Attestation délivrée le …………………… à …………………… h au chargé(e) de travaux.


    SIGNATURE Nom Date Signature
    Le/la chargé(e) de
    consignation

    Le/la chargé(e) de travaux

    Le/la chargé(e) de travaux doit considérer comme étant sous tension tout ouvrage électrique autre que ceux dont
    la consignation lui est certifiée par la présente attestation ou par d’autres attestations en sa possession.

    DECONSIGNATION - Cadre réservé pour le/la chargé(e) de déconsignation :

    Le/la chargé(e) de déconsignation : ………………………………………… Service / Section : ……………………………………………………


    Habilitation : …………………………………………………………………………. Date / Heure : …………………………………………………………………………..
    Atteste qu’en vue de l’exécution des travaux, avoir déconsigné : ………………………………………………………………………………………………
    Dispositions / Remarques particulières : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

    Dès lors la déconsignation effectuée, le/la chargé(e) de déconsignation s’engage à en informer le/la
    chargé(e) de travaux que l’équipement est à nouveau sous tension.

    Exemple d’attestation de consignation électrique Service Prévention

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