Les hémorragies digestives aiguës hautes

Pr Ankouane/Dr Kowo Mathurin

FMSB
 Objectifs
1. Définir les termes: hématémèse, méléna, rectorragies,
hémorragie digestive haute(HDH) , HD basse

2. Reconnaître une HD

3. Citer les signes de gravité d’une HD

4. Citer les facteurs favorisants et les terrains

prédisposant aux HDH

5. Citer les principales étiologies des HDH au Cameroun

6. Énoncer les principes de la prise en charge d’une HDH

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 Plan
Introduction
I. Généralités
I. définitions
II. Épidémiologie
III. Attitude séquentielle

II. Diagnostic
I. positif
II. de gravité
III. étiologique

III. Traitement
Conclusion 3
 Introduction
• Urgences médico-chirurgicales qui mettent en jeu le
pronostic vital

• Préoccupation hospitalière fréquente: gravité;

énormes problèmes diagnostiques et thérapeutiques

• Mortalité lourde (5-30 %) malgré les progrès

thérapeutiques opérés

• Notre contexte de travail marqué par: un dénuement

du plateau technique; l’indisponibilité du sang et produits
sanguins et des préjugés 4
 I. Généralités (1/4)
I. 1.Définitions

• Hématémèse: rejet par la bouche de sang rouge ou noir lors

d’un effort de vomissement, est suivie de méléna

• Méléna: émission de selles noires, « goudron » liquides et

nauséabondes par l’anus

• Rectorragie (hématochésie): émission de sang rouge vif par

l’anus

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 I. Généralités (2/4)
I.1. Définitions

• Hémorragie digestive haute (HDH):

l’origine du saignement siège sur le tube
digestif haut en amont de l’angle
duodénojéjunal (Treitz).

• Hémorragie digestive basse: l’origine du

saignement siège sur le tube digestif haut
en aval de l’angle duodénojéjunal (Treitz).
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 I. Généralités (3/4)
I.2. Épidémiologie

• HDH:
– 80 % des HD aiguës;

– En France Incidence: 143 cas sur 105 habitants;

– Benin: 2 %; Mali: 5,5 %; Burkina Faso: 8,5 % hospitalisations;

– avant 80 ans: plus fréquentes chez les hommes;

– après 80 ans : plus fréquentes chez les femmes;

– âge moyen de survenu en Afrique: 45 ans.

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 I. Généralités (4/4)
I.3. Attitude séquentielle: pluridisciplinaire….et intégrée

Reconnaître l’HD hospitalisation

Évaluer la gravité de l’HD

Urgences
Compenser les pertes

Rechercher la cause

Traiter sans retard

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 II. Diagnostic (1/18)
II. 1. Diagnostic positif: reconnaître l’HD

❑ Circonstance de découverte

• Hémorragie extériorisée:
➢ hématémèse. Pièges : vomissements alimentaires colorés; saignement
broncho-pulmonaire; ORL; liquide de stase…;

➢ méléna. Pièges: coloration des selles d’origine alimentaire ou

médicamenteuse…;

➢ rectorragies. Piège: HDB.

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 II. Diagnostic (2/18)
II. 1. Diagnostic positif: reconnaître l’HD

❑ Circonstance de découverte

• Hémorragie non extériorisée:

➢ signes de choc hypovolémique: accélération du pouls; hypotension;
polypnée; sueurs; marbrures; soif…

❑ Dans tous les cas:

- inspection des vomissements ou des selles;

- toucher rectal (TR);

- sonde gastrique avec aspiration accessoirement.

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 II. Diagnostic (3/18)
II. 2. Diagnostic de gravité: évaluer la gravité

❑ Quatre facteurs cliniques objectifs: « FARC »

➢ Fréquence cardiaque (FC): > 110 battements/min;

➢ La tension artérielle (TA): PAS ≤ 80mmHg;

➢ La fréquence respiratoire (FR): > 20 cycles/min;

➢ La coloration des téguments: marbrures sur peau claire

❑ Un facteur transfusionnel objectif:

➢ le rythme des transfusions: 1,5 l de concentré globulaire/24h

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 II. Diagnostic (4/18)
II. 2. Diagnostic de gravité: évaluer la gravité

❑ Mauvais critères d’évaluation:

➢ quantité de sang extériorisée;

➢ hématocrite au stade initial;

➢ le taux d’hémoglobine initial.

❑ Le terrain:
➢ 70 % des décès par HD surviennent après 60 ans; co-morbidités.

❑ Caractère actif du saignement: évolution des constantes

❑ Critères lésionnels.
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 II. Diagnostic (5/18)
II. 3. Diagnostic de gravité: compenser les pertes sanguines

❑ Monitoring ECG, TA, SaO2 en Hospitalisation

❑ Poser 2 voies veineuses périphériques de gros calibre

❑ Prélever: NFS plaquettes, groupe Rh, TP, TCK, ionogramme,

bilirubine, enzymes du foie, créatinine

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 II. Diagnostic (6/18)
II. 3. Diagnostic de gravité: compenser les pertes sanguines

➢ Ne pas toujours attendre les résultats pour:

❑ Remplir: cristalloïdes, colloïdes selon TA et FC

❑ Oxygéner;

❑ Transfuser si Hb < 7 g/dl en aigu.

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 II. Diagnostic (7/18)

▪Les objectifs du remplissage sont :

▪d’obtenir une FC inférieure à 100 battements/min
▪une PAS supérieure à 100 mmHg
▪une Hb supérieure à 8 g/dL
▪ une diurèse supérieure à 30 ml/h.
▪Surveillance des principaux paramètres vitaux : pouls,
PA, SaO2, diurèse.
 II. Diagnostic (8/18)
II. 3. Diagnostic de gravité: compenser les pertes sanguines

❑ Surveillance

• État hémodynamique (horaire)

- Pouls, TA, pression veineuse centrale (PVC)

• Grandes fonctions vitales

- Surveillance horaire de la diurèse

- État de conscience

- Examen neurologique
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 II. Diagnostic (9/18)
II. 3. Diagnostic étiologique: rechercher la cause
❑ Triple enquête étiologique
1. Interrogatoire
- Terrain à risque, les tares, prise des AINS, d’AVK,
consommation excessive d’alcool, hépatopathie chronique,
chirurgie digestive, ATCD d’UGD, épisodes antérieurs…
2. Examen physique
- Signes de gravité
- signes d’insuffisance hépatique, d’hypertension portale
- masse abdominale expansive et pulsatile
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 II. Diagnostic (10/18)
II. 3. Diagnostic étiologique: rechercher la cause

❑ Triple enquête étiologique

3. Examen complémentaire: Endoscopie digestive haute

(EOGD)

➢ Examen de première intention à visée:

- diagnostique;

- pronostique;

- thérapeutique.

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 II. Diagnostic (11/18)
II. 3. Diagnostic étiologique: rechercher la cause
❑Principales causes d’HDH en France

Ulcère GD/ érosions 50 %

Varices œsophagiennes 15 %

Œsophagites 10 %

Syndrome de Mallory Weiss 5%

Cancers 3%

Autres lésions 10 %

Pas de Lésions 5%
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 II. Diagnostic (12/18)
II. 3. Diagnostic étiologique: rechercher la cause

❑Principales causes d’HDH au Cameroun

Ulcère GD 40,5 %

Varices œsophagiennes 30,7 %

Érosions GD 15,6 %

Autres lésions 13,2 %

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 II. Diagnostic (13/18)
II. 3. Diagnostic étiologique: rechercher la cause

❑ L’ulcère gastro duodénal

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 II. Diagnostic (14/18)
II. 3. Diagnostic étiologique: rechercher la cause

❑ L’ EOGD réalisée en urgence dans l’ulcère gastro duodénal

➢ Confirme l’origine du saignement

➢ Précise si l’hémorragie est toujours active

➢ Donne le siège de la lésion

➢ Donne le type de lésion

➢ Recherche des lésions associées saignant ou non

➢ Traite dans certains cas les lésions causales

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 II. Diagnostic (15/18)
II. 3. Diagnostic étiologique: rechercher la cause

❑ L’ EOGD réalisée en urgence dans L’ulcère gastro duodénal

Classification de FORREST: pronostic
Récidive Mortalité
➢ Saignement actif (FORREST I)
• Ia: jet artériel 55 % 11 %
• Ib: suintement
➢ Signe de saignement récent (FORREST II)
• IIa: vaisseau visible 42 % 11 %
• IIb: caillot 22 % 5%
• IIc: tache pigmentée 10 % 3%
➢ Absence de signe de saignement (FORREST III) <5% 2%

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 II. Diagnostic (16/18)
II. 3. Diagnostic étiologique: rechercher la cause

❑ L’ulcère gastro duodénal hémorragique: Forrest

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 II. Diagnostic (17/18)
II. 3. Diagnostic étiologique: rechercher la cause

❑ Les lésions d’hypertension portales: VO

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 II. Diagnostic (18/18)
II. 3. Diagnostic étiologique: rechercher la cause
❑ Autres causes
• Exulcération simplex de Dieulafoy
• Angiodysplasies
• Hémobilie
• Wirsungorragies
• Ampullome Vatérien
• Fistules aortoduodénales de l’anévrysme de l’aorte
abdominale
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 III. Traitement (1/11)
III. 1. Buts

➢ Arrêter le saignement
➢ Traiter la cause de l’hémorragie
➢ Prévenir la récidive et traiter les complications
➢ Réduire la mortalité

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 III. Traitement (2/11)
III. 2. Moyens et Méthodes
❑ Traitement endoscopique (1)
• Les injections
➢ Adrénaline diluée au 1/10000ème
➢ Agents sclérosants: alcool absolu, polydocanol, éthanolamine

• Les méthodes thermiques

➢ Électrocoagulation bipolaire ou multipolaire (Bicap)
➢ Électrocoagulation au plasma argon
➢ Thermo-coagulation
➢ Laser
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 III. Traitement (3/11)
III. 2. Moyens et Méthodes
❑ Traitement endoscopique (2)
• Les méthodes mécaniques
➢ pose de clips

• Les élastiques pour VO

❑ Traitement médical: antisécrétoires; antibiotiques; vasoactifs

❑ Traitement chirurgical

❑ Autres : Sondes de tamponnement, shunt

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 III. Traitement (4/11)
III. 3. Indications
❑Traitement de l’UGD hémorragique

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 III. Traitement (5/11)
III. 3. Indications
❑Traitement de l’UGD hémorragique

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 III. Traitement (6/11)
III. 3. Indications
❑Traitement de l’UGD hémorragique

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 III. Traitement (7/11)
III. 3. Indications
❑Traitement de varices œsophagiennes

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III. Traitement (8/11)
III. 3. Indications
❑Traitement de varices œsophagiennes
Sonde de Blakemore
Fiche pratique
1.Insérer la sonde par la narine et la descendre tout en faisant déglutir le malade (comme une
sonde gastrique)
2. Gonfler d'abord le cardia : 150 cc lentement
3. Puis tendre la sonde contre la narine (tension modérée)
4. Gonfler doucement le ballonnet œsophagien (80 cc)
5. Mettre la sonde sous traction (poche de 500ml)
6. Installer une compresse contre la narine (risque de nécrose)
7. Dégonfler 30 mn toutes les 6 Heures
8. Laisser en place maximum 3 jours (risque de nécrose œsophagienne)

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 III. Traitement (9/11)
III. 3. Indications
❑Traitement de varices œsophagiennes

Shunt porto-systémique intra hépatique transjugulaire (TIPS)

Le TIPS est une alternative à la chirurgie qui permet d’effectuer un shunt entre la veine porte et
la veine sus-hépatique de manière moins invasive. En l’occurrence un cathéter muni d’une sorte
de stent est introduit par voie transjugulaire jusqu’à la portion intrahépatique de la veine porte
où le stent est dilaté pour créer un court-circuit porto-systémique.

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 III. Traitement (10/11)
III. 3. Indications du traitement chirurgical

❑ Bases cliniques
➢ Hémorragie cataclysmique

➢ Hémorragie persistante ou récidivante sous réanimation

❑ Bases anatomiques
➢ Interventionnisme en cas d’ulcère de la face postérieure du bulbe

❑ Bases endoscopiques
➢ Hémorragie en jet

➢ Vaisseau visible: surveillance rapprochée

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 III. Traitement (11/11)
III. 4. Mesures préventives

• Éradication d’ Helicobacter pylori

• Prévention secondaire de l’HTP

• Vaccin contre le virus de l’ hépatite B

• Maîtrise de la consommation des AINS

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 Conclusion (1/2)
• HDH: affections fréquentes de causes variées

• Urgences médico chirurgicales graves dans notre contexte de

travail

• Le retentissement hémodynamique sévère à ne pas

méconnaître

• Taux de mortalité élevé malgré progrès

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 Conclusion (2/2)
• L’ abus de consommation des AINS en vente libre dans notre
milieu

• L’absence d’hémostase endoscopique au sein de nos

hôpitaux

• la problématique de l’approvisionnement en qualité et

quantité du sang et produits sanguins

• Les préjugés rattachant l’hémorragie à l’empoissonnement

impactent lourdement la prise en charge des HD

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 ICONOGRAPHIE

Ulcère
hémorragique
ICONOGRAPHIE

Varices oesophagiennes