Sétif le26/11/2024

Gonarthrose sur genu varum

Femme âgée de 62 ans qui présente des gonalgies bilatérales plus prononcées à droite. Sans antécédents
particuliers. Le bilan radiologique montre une gonarthrose bilatérale plus avancée à droite.

Le dossier que nous présentant aujourd’hui illustre l’adaptation des structures osseuses aux contraintes
unitaires exagérées agissant sur une surface portante réduite, et il nous pose un double problème : Un problème
thérapeutique sous-tendu d’un problème de pronostic fonctionnel.

En effet, il s’agit d’une patiente âgée de 62 ans sans antécédents particuliers qui présente des gonalgies
bilatérales plus prononcées à droite.

L’interrogatoire doit préciser l’évolution du tableau clinique :

 La date d’apparition de la douleur ;
 Son type et ses irradiations ;
 Les traitements suivis et surtout la notion d’injection intra-articulaire de corticoïdes ;
 Les antécédents médicaux et chirurgicaux.

L’examen clinique doit se faire en position debout, à la marche et en position couchée doit être bilatéral :
 Debout :
 Il faut apprécier le morphotype du genou avec recherche de déviation axiale ;
 On calcule l’espace inter-malléolaire et inter-condylien, ce dernier est dans notre cas augmenté
témoignant d’un genu varum.
 La stabilité de l’appui monopodal et son caractère douloureux.
 L’aggravation de la déviation axiale lors de l’appui monopodal est rechercher témoignant d’une instabilité
avancée.
 Il faut rechercher un flessum ou un recurvatum du genou.
 L’examen des pieds permet de rechercher un trouble la statique.
 L’examen du bassin recherche un déséquilibre compensatoire ;
 L’examen du rachis est obligatoire, avec recherche d’une disparition de la lordose lombaire.
 A la marche :
 Il faut apprécier l’angle de pas ;
 On doit noter l’existence d’une boiterie ;
 On calcule le périmètre de marche.
 En position couchée :
 Recherche d’une hydarthrose par le signe du glaçon.
 Appréciation de l’état cutané, en recherchant une cicatrice, une fistule, ainsi que l’état veino-trophique à
la recherche de varices.
 L’examen de la série rotulienne : avec recherche d’un signe de Rabot et Smillie ;
 Série méniscale : avec recherche d’un signe de Oudard et un Grinding-test.
 Série ligamentaire : on doit rechercher l’existence de la laxité d’usure interne et la laxité de distension
externe dans notre cas.
 Recherche d’une amyotrophie du quadriceps qui doit être chiffrée.
L’examen de l’autre membre est fait de la même manière.
La patiente est pesée et toisée (avec recherche du poids idéale par la formule de Lorenz et un examen
somatique général termine l’examen clinique.

Au terme de cet examen clinique, nous somme en présence d’une femme âgée de 62 ans qui présente des
gonalgies bilatérales plus importantes du côté droit et que seul un bilan radiologique permet d’étayer le
diagnostic.

Le bilan radiologique doit comporter :

1 Dr N. Maarcha
Si le vase n'est pas propre, tout ce qu'on y verse aigrit.
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 Clichés des deux genoux de face et profil en charge et en décharge ;

 Une incidence de Schuss : genou de face à 30° de flexion ;
 Des incidences axiales fémoro-patellaires à 320, 60 et 90° de flexion ;
 Un bassin de face ;
 Un pangonogramme ;
 Des clichés dynamiques en valgus et en varus forcés.

L’interprétation de ces clichés permet de noter :

 Sur la face :
 Pincement de l’interligne fémoro-tibial interne ;
 Condensation sous-chondrale en cupule témoin de la surcharge compartimentale interne.
 Ostéophytes marginaux (tibiaux, fémoraux ou les deux).
 Les clichés en charge permettent d’apprécier l’importance de la détérioration du compartiment interne.
 Intégrité du compartiment externe.
 Sur le profil :
 Ostéophytes condyliens fémoraux et tibiaux.
 Ostéophytes rotuliens polaires supérieures ou inférieures.
 Les clichés dynamiques :
 Sur le cliché en varus forcé on apprécie le degré d’usure interne ;
 Sur le cliché en valgus forcé on apprécie le degré d’atteinte du compartiment externe.
 Les incidences fémoro-patellaires :
 Mettent en évidence un pincement de l’interligne fémoro-patellaire interne homologue.
 Le pangonogramme :
 Apprécie le degré de déviation axiale en appréciant l’axe mécanique et anatomique du membre, et le siège
fémoral ou tibial de la déviation. Il permet ainsi le calcul de l’angle de la correction (α) et la nécessité
d’une normocorrection ou d’hypercorrection.
 Le cliché de bassin de face :
 Permet d’éliminer une cause sus-jacente à ce genu varum et notamment une coxa vara.

Au terme de cette confrontation radio-clinique, nous sommes donc en présence d’une femme âgée de 62 ans
qui présente une gonarthrose bilatérale mécanique sur vice architecturale en genu varum qu’il faut traiter.

Le traitement :
Le traitement vise à :
 Soulager la malade ;
 Rétablir la fonction ou l’améliorer ;
 Stopper ou ralentir le processus arthrosique.
Pour cela on dispose des moyens suivants :
 Le traitement médical est un bon adjuvant dans le traitement de la gonarthrose par
 un apprentissage de la marche,
 une économie articulaire
 un traitement antalgique et anti-inflammatoire qui permettent le refroidissement des crises aiguës ;
 il faut proscrire les injections intra-articulaires de corticoïdes du faite de leur risque infectieux et
destructeur sur le cartilage articulaire.
 Le traitement est chirurgical et comporte :
 Le traitement palliatif par arthrodèse est actuellement abandonné.
 Le traitement radical par remplacement prothétique est une chirurgie lourde non indiquée chez notre
patiente jeune et dont les lésions anatomo-pathologiques ne sont pas assez avancées.
 Le traitement conservateur est à visée biomécanique et comporte :
 Les ostéotomies fémorales : qui sont des interventions intra-articulaires difficiles nécessitant un
matériel d’ostéosynthèse volumineux, qui trouvent leurs indications de prédilection dans les gonarthrose
sur genu valgum.
 Les ostéotomies tibiales : sont simple et consolident rapidement ; elles peuvent être :
2 Dr N. Maarcha
Si le vase n'est pas propre, tout ce qu'on y verse aigrit.
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Sus-tubérositaire de valgisation par addition interne : sont de réalisation longue, avec risque de
tassement du greffon et perte de la correction.
Sus-tubérositaire cylindrique curviligne : ne nécessitant par contrôle radiographique peropératoire,
avec possibilité de correction postopératoire immédiate, mais sont longue et difficile.
Sus-tubérositaire de valgisation par soustraction externe : c’est la technique idéale pour traiter le
genou droit de notre jeune patiente qui présente une gonarthrose sur genu varum.
La préparation de l’intervention se fait par la réalisation de calques préopératoires basés sur les clichés
radiologiques où on doit préciser l’angle α de la correction de la déviation en varus et l’angle
d’hypercorrection.
L’intervention sera au préalable précédée par une cure d’amaigrissement pour diminuer un éventuel surcharge
pondéral.
Après préparation de la patiente :
 Clinique par normalisation d’une éventuelle tare médicale ;
 Radiologique avec réalisation d’une radiographie de thorax ;
 Electrique avec un ECG ;
 Biologique d’opérabilité avec un bilan rénal, sanguin et d’hémostase.
La patiente est conduit au bloc opératoire :
 Sous anesthésie de préférence générale car elle procure un meilleur confort, en décubitus dorsal et sur table
ordinaire, coussin sous la fesse homolatérale ;
 Prévoir un appareil de radiographie pour les contrôles peropératoires ;
 Préparation aseptique du membre inférieur et mise en place de champs stériles ;
 Garrot à la racine du membre.
 Abord premier du péroné avec une ostéotomie oblique en bas et en arrière ;

L'intervention est effectuée de préférence sous anesthésie générale, le patient étant en décubitus dorsal un
garrot placé à la racine de la cuisse. Une courte incision cutanée pararotulienne interne d' environ 3-4 cm est
pratiquée et le tendon rotulien isolé. Deux fiches à os spongieux sont insérées du côté antérointerne juste au-
dessous de l'insertion capsulaire tibiale. Ces fiches doivent être parallèles dans le plan sagittal et tangentes à la
surface articulaire du tibia.
Les fiches distales à os cortical sont ensuite mises en place. Elles doivent être parallèles entre elles dans le plan
frontal et perpendiculaire à l'axe longitudinal du tibia, de façon que le corps du fixateur soit parallèle au tibia et
qu'il reste dans cette position une fois la correction achevée. Après avoir incisé longitudinalement le périoste,
celui-ci est décollé soigneusement du côté interne de façon à exposer la corticale. La corticotomie est effectuée
au moyen d'un ostéome dans la zone métaphysaire au-dessus de la tubérosité. Les corticales médiale et
postérieure sont sectionnées mais il faut éviter d' interrompre la corticale latérale. Le péroné est exposé par une
brève incision latérale de la jambe au niveau du tiers inférieur et ostéotomisé obliquement. Le fixateur muni du
distracteur est appliqué et une distraction de quelques millimètres est effectuée pour évaluer si la corticotomie
a été effectuée correctement. Les deux segments sont ensuite remis en contact. Le périoste est suturé, le garrot
enlevé et on procède à l'hémostase ; un drainage en aspiration est appliqué et l'incision est suturée. Le drainage
est enlevé la première journée et la marche avec appui partiel sur le membre opéré est permise. Le patient peut
quitter l' hôpital au troisième jour. Après une période de neutralisation de 10-12 jours, la distraction graduelle
et progressive (1 mm par jour) peut commencer jusqu'à l'obtention de la correction définitive. Cette opération
peut être pratiquée par le patient, à domicile. Chez nos patients, le temps moyen de distraction a été de 14
jours. Une fois la correction clinique de l'axe du membre obtenue, elle est vérifiée au moyen de la radiographie
sur cliché long pour évaluer exactement les axes mécaniques. La correction a été considérée définitive lorsque
l'on obtenait une hypercorrection de 2-3°. Le patient est ensuite suivi en ambulatoire pour les soins
hebdomadaires jusqu' à l' ablation du fixateur qui a eu lieu en moyenne trois mois après l' intervention, lorsque
le contrôle radiographique mettait en évidence la consolidation de l' os néoformé.

3 Dr N. Maarcha
Si le vase n'est pas propre, tout ce qu'on y verse aigrit.