URGENCES THORACIQUES AFPR mardi 6 décembre 2011

Docteurs Samuel TISSIER, Hélène ROPION, Thierry POLET, Julien MATHIAS, Laurent HENNEQUIN

URGENCES THORACIQUES AFPR mardi 6 décembre 2011

Docteurs Samuel TISSIER, Hélène ROPION, Thierry POLET, Julien MATHIAS, Laurent HENNEQUIN

SYNDROME CORONARIEN AIGU

11 %

1 à 10%

1 à 5%

50 à 75%

5 à 20%

Étude Scanner Takakuwa, Radiology 2008 (197 pts)

TRIPLE – RULE - OUT

Polyvalent : « voit tout »

Aorte

Artère Pulmonaire

coronaires

4 à 5 ml/sec

Augmentation durée d’injection

120 ml en 64 coupes

Gating rétrospectif

Béta- ?

Logiciels adaptés

Irradiation (femme jeune …)

Artéfacts iodés

Veines Pulmonaires opacifiées

Cavités droites opacifiées

Radiologue entrainé

Temps médical ++

TRIPLE – RULE - OUT

Intérêt du gating démontré dans …

• Insuffisance coronaire

• SAA, suivi de dissection

• Anévrysme Ao Th

• Valvulopathie (cycle RR entier)

• Bilan avant RxFrqce (VP)

• Bilan avant TAVI

• Artères bronchiques

Pas démontré dans l’Embolie Pulmonaire

TRIPLE – RULE – OUT : recommandations

Intérêt non établi dans la douleur thoracique aigue

A réserver
si suspicion d’EP et de SAA



aux patients âgés



patient jeune à risque coronarien

Préférer un scanner orienté

Ao


AP

Quelle place laisser au Coroscan aux urgences ?

(gating prospectif, image en diastole, Béta-)



 SYNDROME CORONARIEN AIGU

1. Infarctus du myocarde ST+ troponine+ : SCA ST +

USIC

Coronaro < 12H

Reperfusion myocardique

 SYNDROME CORONARIEN AIGU

SCA ST -

2- Infarctus du Myocarde
ST- (ECG normal ou ST non sus-décalé)





troponine +

(10% des pts)

3- Angor instable

ST- troponine -

USIC

Coronaro < 72H si risque coronarien élevé

Ou EE si bas risque

Coroscan ?

Possibilité diagnostiques si Tropo+ : Tako-Tsubo, myocardite, maladie coronaire

Morbi-mortalité des diagnostics manqués, retour à domicile : x 2 !!

COROSCANNER

• Excellente VPN (>99%)

• Aug le risque de provoquer une coro invasive

• Non performant pour détecter une sténose significative >50%

• Bénéfice médical non démontré aux urgences

• Peu de place dans le SCA ST-

Sa place dans les SCA ST- tropo ±


• Si risque faible à intermédiaire


• « sans origine ischémique définie »



(enzymes N, ECG non ST+, EE-, pas d’ATCD coronarien)

Prouver l’ischémie myocardique : IRM … non urgente

COROSCANNER
COROSCANNER
 64barrettes prospectif

COROSCANNER IRM 1,5T
UPATOU

16barrettes

COROSCANNER UPATOU

16barrettes

 Progrès technologiques (N barrettes, imagerie spectrale,

double-énergie, …)

Morphologie, fonction (VD …)

Scanner thoracique >> scanner cardio-thoracique

JFR 2011, JN Dacher, M Rémy-Jardin

JF. Bruzzi AJR 2006; 186: 333-341. When, why, and How to examine

the heart during thoracic CT : part 2, clinical applications.

EMBOLIE PULMONAIRE

TVP EP

MVTE

FdR

 Maladie Veineuse Thrombo - Embolique
• INCIDENCE ANNUELLE

• MVTE : 2,5 p 1000 habitants (1% après 75 ans)

• EP : 0,8 p 1000 habitants

• PREVALENCE EP (hospitalisés) : 2 à 15 %

• 10 000 décès par an en France

• EP TRAITEE : 2 à 8 % de décès

• SANS TRAITEMENT : récidive et 30% de décès

• COMPLICATIONS LIEES AU TRAITEMENT

ANTICOAGULANT (pour une durée de 3 mois)

• Mortalité 0,1 à 0,4%

• Morbidité (hémorragies graves) : 0,6 à 1,2%

Maladie Veineuse Thrombo - Embolique

Dans tous les cas = une urgence diagnostique

Spécialement dans 5 situations :



u TVP avec ischémie du membre (phlegmatia coerulea)

u Embolie pulmonaire grave

u Grossesse

u Thrombopénie induite par l’héparine

u Contre-Indication aux anticoagulants

EMBOLIE PULMONAIRE Calcul de probabilité clinique

 Evaluation de la gravité de l’EP : pronostic vital

Embolie Pulmonaire

Collapsus, choc
cardiogénique

 SUSPICION D’EMBOLIE PULMONAIRE GRAVE

CPA ECHO TrsTh

Autres diagnostics :
Examen non tamponnade
contributif Infarctus du VD
Etat de choc Etat de choc
incontrôlable contrôlé

ANGIOSCANNER
Echo-doppler au lit

EP confirmée ou + -
très probable

Revenir aux stratégies

Discuter une fibrinolyse d’EP non grave
 EMBOLIE PULMONAIRE : deux stratégies

- D-dimères D-dimères -
Sauf si forte PC

+
+

Echo doppler Angioscanner -

+
- +
EP
Echo doppler
EP Scanner Sc V/P Coût< de 20%

EMBOLIE PULMONAIRE

L’association angioscanner/echo-doppler ne pemet pas de

conclure chez 9% des patients

La Se du couple angioscanner/echo-doppler est de 97%

La Sp de l’angioscanner est excellente

Si angioscanner/ED négatifs et probabilité clinique non forte :

pas de TRT anticoagulant (risque d’évènement TE à 3 mois = 0,8%

Lancet 2002; 360 : 1914-20. Etude ESSEP, D Musset, F Parent, S Maitre et al.

La stratégie D-dimères/angioscanner est aussi efficace

que la stratégie D-dimères/angioscanner/Echo-Doppler

pour exclure le diagnostic d’EP

Lancet 2008 ; 371 : 1342-52. Diagnosis of pulmonary embolism by multidetector CT alone or combined with venous

Ultrasonography of the leg : a randomised non inferiority trial. Marc Righini et al.

 Technique de l’angioscanner (1)

•Brightspeed 16 canaux

•Voie antébrachiale 18 à 20 G

•Injection OPTIJECT 320 90 cc, débit 4 ml/sec

•Durée + 5’’x débit d’inj (ml/sec) = Q iode (ml)

•Déclenchement Smart-Prep

•100 ou 120 kv, mA automatique

•Coupes de 1,25 mm. Rot. 0,5’’

•Apnée 10 à 12 secondes

•Déplacement crânio-caudal ou caudo-crânial



 Diagnostic positif de l’embolie pulmonaire aigue (1)

1. Occlusion complète

2. Lacune partielle moulée par le contraste : cocarde (z) ou rail (x,y)

3. Lacune périphérique à angle aigu

 Diagnostic positif de l’embolie pulmonaire aigue (2)

1. Occlusion complète

2. Lacune partielle moulée par le contraste :cocarde (z) ou rail (x,y)

3. Lacune périphérique à angle aigu

 Diagnostic positif de l’embolie pulmonaire aigue (2)

1. Occlusion complète

2. Lacune partielle moulée par le contraste: cocarde (z) ou rail (x,y)

3. Lacune périphérique à angle aigu

 Diagnostic positif de l’embolie pulmonaire aigue (3)

1. Occlusion complète

2. Lacune partielle moulée par le contraste : cocarde (z) ou rail (x,y)
Thrombus

3. Lacune périphérique à angle aigu

 Diagnostic positif de l’embolie pulmonaire chronique

•Lacune périphérique à angle de raccordement obtus

•Ou occlusion complète dans un vaisseau plus petit

•Recanalisation en rails

•Collatéralité bronchique
Thr.

•Calcification pariétale vasculaire

•Mosaïque lobulaire pulmonaire (oligémie)

Janvier 08
Avril 08

Diagnostic positif de l’embolie pulmonaire chronique

http://radiologie-brabois.com/

Diagnostic positif de l’embolie pulmonaire aigue (4)

Infarctus pulmonaire

Diagnostic positif de l’embolie pulmonaire aigue (4)

Infarctus pulmonaire

 Jeune femme 28 ans

INFARCTUS PULMONAIRE
 Jeune femme 28 ans

INFARCTUS PULMONAIRE
Contrôle à 1 mois



 Femme, 52 ans, phlébite

INFARCTUS PULMONAIRE surale, fracture du pied

 Femme, 52 ans, phlébite

INFARCTUS PULMONAIRE ? surale, fracture du pied

 Femme, 52 ans, phlébite

INFARCTUS PULMONAIRE ? surale, fracture du pied

 Femme, 52 ans, phlébite

INFARCTUS PULMONAIRE ? surale, fracture du pied

 ADK bronchique primitif

INFARCTUS PULMONAIRE ? LID pT1N0M0

Images pièges, limites techniques de l’angioscanner

Dûs au patient
Facteurs techniques

•Bruit quantique
•Fenêtrage mal adapté

•Cathéter pulmonaire en place
•Artéfacts de durcissement Rx

•Artéfacts de flux (effet « Valsalva »)
•Algorithme de reconstruction lung

•Bolus iodé insuffisant
•Volume partiel

•Apnée imparfaite

Facteurs anatomiques
Facteurs pathologiques

•Ganglions hilaires
•Bouchons muqueux bronchiques

•Bifurcations vasculaires
•Œdème péri-vasculaire

•Confusion veines/artères
•Thrombose in situ

•Sarcome vasculaire

•Embolie tumorale

Images pièges, limites techniques

Facteurs techniques

•Bruit quantique

•Cathéter pulmonaire en place

•Artéfacts de flux (effet « Valsalva »)

•Bolus iodé insuffisant

•Apnée imparfaite

Facteurs anatomiques
Facteurs pathologiques

Difficultés diagnostiques : « effet Valsalva »

Exploration veineuse ilio-cave et membres inférieurs

Exploration veineuse ilio-cave et membres inférieurs

Exploration veineuse ilio-cave et membres inférieurs

Exploration veineuse ilio-cave et membres inférieurs

Exploration veineuse ilio-cave et membres inférieurs

Evaluation anatomique iliocave avant pose de FILTRE VCI

 Evaluation anatomique ilio-cave avant pose de FILTRE VCI

Veine rénale droite

L1

L2

L3

L4

L5

 Evaluation anatomique ilio-cave avant pose de FILTRE VCI

Double veine cave inférieure (VCI Gauche)

 Evaluation de la gravité de l’EP : données certaines

Rapport petit axe VD/VG

Rapport VD/VG > 1

Inversion septale

Se 78 - 92 %

Sp 100 %

VPP 100 %

dans la détection d’une
dysfonction VD

Rapport VD/VG > 1,5 =

embolie pulmonaire sévère

Benoit Ghaye et al. Radiographics 2006 ; 26 : 23-40

Evaluation de la gravité de l’EP : données certaines

Diamètre VCS et azygos

 Evaluation de la gravité de l’EP : données controversées

Indices d’obstruction artérielle

•Indice de Miller

•Indice de Qanadli

•Score de Walsh

•etc …

Miller

L’angioscanner évalue le degré d’obstruction,

mais n’évalue pas l’indice de perfusion

Emboles tronculaires

Emboles lobaires

Emboles segmentaires

Emboles sous-segmentaires

Evaluation de la gravité de l’EP : données controversées

Diamètre de l’AP tronc

Evaluation de la gravité de l’EP : données controversées

Bombement septal
Reflux iodé dans la VCI

 EMBOLIE PULMONAIRE ET GROSSESSE

• EP : 1ère cause de mortalité ante-partum

(pays développés)

• Grossesse : risque x 4

• Scores de probabilité clinique inopérants

• FDR : obésité, PMA, thrombophilie, âge …

• D-dimères : sans valeur si +, bonne VPN

• RP : diagnostics alternatifs

• Scintigraphie ou scanner ? Irradiation fœtale faible, identique

• Iode : peu de risque de dysthyroïdie (> 12SA)

 EMBOLIE PULMONAIRE ET GROSSESSE
Cf. MP Revel – HEGP Paris - Symposium Pr Alain Blum Nancy mardi 25 janvier 2011

• Scintigraphie
• Angioscanner

• peu disponible
• Facile d’accès

• ne donne pas les Diag • Diagnostics alternatifs

alternatifs

• Irradiation mammaire • Irradiation mammaire de 50
faible
à 100 x sup.

• Rarement indéterminée
• Taux d’indéterminés

EMBOLIE PULMONAIRE NON GRAVE PENDANT LA GROSSESSE

Suspicion d ’EP

D-Dimères ???
< 500 ng/ml :
Pas d ’EP

> 500 ng/ml

Positif : EP
Echo doppler MI

Echo veineuse normale

Normal et PC non forte:

Positif : EP
Angioscanner
pas d ’EP

Angiographie
Normal et PC forte
pulmonaire ?...

D’après ESSEP Lancet 2002

 EMBOLIE PULMONAIRE ET GROSSESSE

Justification clinique (scores cliniques

et D-dimères inopérants)

RP



1. limiter le taux d’indéterminés !

• Opacification faiblement contrastée

• aug. volume sanguin circ.

• aug. Fq cardiaque et Débit card

• Pulsatilité artérielle

2. Limiter l’irradiation mammaire !

 EMBOLIE PULMONAIRE ET GROSSESSE

1. limiter le taux d’indéterminés !

Bien opacifier !
1. Injecter un volume suffisant

2. Proscrire l’inspiration profonde

3. Proscrire une acq. trop précoce

120 cc à 4 ml/sec délai fixe à 20 – 25’’

Apnée simple, sans inspiration profonde

 EMBOLIE PULMONAIRE ET GROSSESSE

2. Limiter l’irradiation

• Un seul passage thoracique

• Limiter l’axe des z

• 100 kv, 200 mA, 0,5’’, pitch 1,3

• Cache mammaire (bismuth ?)

• tablier de plomb : peu efficace

• Si tablier : après le
topogramme !

EMBOLIE PULMONAIRE ET POST-PARTUM
• Diagnostics alternatifs

• Thrombose utéro-ovarienne

• >>>> Phléboscanner abdomino-pelvien

Images échographiques : Dr Ph. Bassnagel

EMBOLIE PULMONAIRE ET GROSSESSE
Thrombose utéro-ovarienne post partum

Message à rapporter chez soi

Paramètres techniques (injection, apnée simple, 100 kv)

Rapport VD/VG


N < 1


EP grave : > 1,5

Message à rapporter chez soi

EP et GROSSESSE

Bien opacifier !
120 cc à 4 ml/sec délai fixe à 20 – 25’’

Apnée simple, sans inspiration profonde

Limiter l’irradiation !



• Un seul passage thoracique

• Limiter l’axe des z

• 100 kv, 200 mA, 0,5’’, pitch 1,3

• Cache mammaire ?

Femme

78 ans

Dyspnée

orthopnée

Poumon cardiaque stade III (œdème interstitiel cardiogénique)