Université 3- Faculté de médecine

Centre Hospitalier et Universitaire Docteur Benbadis Constantine

module de gynécologie obstétrique

DR GHERBI
Objectifs:
 1- Définir les différentes présentations défléchies.
 2- Citer les facteurs favorisant la survenue des
présentations défléchies.
 3- Poser le diagnostic des présentations défléchies.
 4- Expliquer le mécanisme de l’accouchement des
différentes présentations défléchies.
 5- Décrire la conduite à tenir au cours de
différentes présentations défléchies.
Plan
 Introduction
 ETIOLOGIES
 LA PRÉSENTATION DE LA FACE
 LA PRÉSENTATION DU FRONT
 LA PRÉSENTATION DU BREGMA
I-Introduction :
 La disproportion céphalo-pelvienne naturelle oblige
la tête à se fléchir afin de réduire son diamètre
antéro-postérieur
 dans des cas rares 1% ce mécanisme ne se produit
pas, la tête fœtale se présente en déflexion plus ou
moins importante donnant ce qu’on appelle les
présentations céphaliques défléchies.
I-Introduction :
Selon la classification de Berger:
 La face correspond à une déflexion totale 3/3

 le front: déflexion partielle à 2/3

 le bregma: déflexion partielle à 1/3.

En pratique:
Front: toujours dystocique
Bregma: partiellement dystocique
Face: souvent eutocique
ETIOLOGIES
les causes maternelles
les causes fœtales
les causes annexielles
les causes maternelles :
 1- la parité :
 la multiparité ; ceci s’explique par l’atonie utérine
 la primiparité ; ceci s’explique par l’hypotrophie utérine
empêchant la correction de la déflexion.
 2- les malformations osseuses :
 Bassin généralement rétréci,
 Bassin aplati,
 3-les causes utérines :
 obliquité utérine,
 La déformation de la cavité utérine par : un fibrome, une
tumeur prævia, une malformation
les causes fœtales :
 la dolichocéphalie par augmentation du diamètre
antéropostérieur de la tête.
 les malformations fœtales : vertébrales, tumeurs du
cou, anencéphalie.
 Macrosomie fœtale : un poids > à 4kg semble
favoriser les présentations défléchies.
 Hypertonie congénitale des muscles cervicaux du
fœtus : les muscles extenseurs du cou.
les causes annexielles
 Hydramnios
 Placenta prævia

 Anomalie du cordon

Souvent aucune étiologie n’est retrouvée ; on parle

alors de présentation défléchie idiopathique.
LA PRÉSENTATION DE LA FACE
Définition :
 c’est une présentation céphalique en déflexion
maximale ; amenant l’occiput contre le plan du dos.
 Et la face pénètre la première en totalité dans le
DS.
 le menton est le repère pour la variété de position.
 le pronostic de cette présentation est moins
favorable que celui du sommet.
Variétés de position :
 le repère est le menton ;
 les variétés antérieures ou mento-pubienne : sont les
plus fréquentes 65% qui sont :
 Mento-iliaque gauche antérieur (MIGA)
 Mento-iliaque droite antérieur (MIDA)

 les variétés postérieures ou mento-sacrées 26%

 Mento-iliaque droite postérieures (MIDP)
 Mento-iliaque gauche postérieures (MIGP)
Diagnostic :
Examen clinique
Examens paracliniques
Diagnostic différenciel
Examen clinique :
 se fait au cours du travail.
 Inspection : utérus est développé
longitudinalement.
 Palpation : la tête fœtale se trouve
entre les deux omoplates constituant
avec le plan du dos une dépression
profonde correspond a la nuque. Le
classique « coup de hache »
 Auscultation : le foyer des BCF se
trouve en para ombilical est du coté
opposé du plan du dos.
Examen clinique :
Le toucher vaginal : présentation élevée
 plus fiable lorsque la dilatation est avancée ,

 à travers les membranes qui doivent être respecter

jusqu’à la fin du travail
 met en évidence d’un coté :
 le front reconnaissable à la suture métopique
 puis les saillies des arcades orbitaires
 puis la proéminence du nez au centre de la présentation
 suivie de dépression de la bouche
 et surtout du coté opposée la saillie du menton : (repère
de la présentation) dont la position par rapport au
bassin permet de distinguer les variétés de position de
la face .
Examens paracliniques :
 Échographie :
 aspect générale du fœtus avec par fois des
malformations.
 Apprécier la biométrie, quantité de liquide, insertion
placentaire, vitalité.
 Radiopelvimétrie : si suspicion d’anomalie osseuse
surtout chez la primipare.
Examens paracliniques :
 Radiologie du contenu utérin :
 Fœtus en profil strict, la
déflexion est complète si la
ligne horizontale passant par
le menton est plus basse que
celle passant par le Bregma. Bregma

menton
Diagnostic différenciel :
 présentation du siège
décomplété « mode des fesses
» la bouche est confondue avec
l’anus , le nez avec la saillie du
sacrum ; les joues avec les
fesses.
Diagnostic différenciel :
 présentation du front : grande fontanelle
perceptible de l’autre coté, menton inaccessible.
 La présentation du sommet du fait d’une importante
BSS qui peut faire errer le diagnostic: La perception
du lambda (la petite fontanelle) est la clé du
diagnostic; celui-ci n’est jamais retrouvé dans les
présentations défléchies
Mécanisme de l’accouchement :
Phénomènes mécaniques
Phénomènes dynamiques
Phénomènes plastiques
Phénomènes mécaniques
Engagement :
 Orientation: amène le grand diamètre de
le face le syncipito-mentonnier(13.5 cm)
soit dans l’un des diamètre oblique du
bassin :
 le gauche surtout donnant la MIDP ou MIGA
 Amoindrissement : par exagération de la
déflexion substituant le diamètre
syncipito-mentonnier par le sous mento-
brégmatique (9.5 cm) très favorable a
l’accouchement par voie basse
Engagement :
 Engagement proprement dit :
l’occiput de la tête défléchie
s’incruste dans le dos et après un
court trajet, la solidarisation de la
tête et le dos amène au DS le
diamètre syncipito-présternal
(13.5 a 15 cm) incompatible avec
les diamètres du bassin.
 La suite de l’accouchement doit se
faire par désolidarisation du bloc
céphalo-thoracique
 descente et rotation :
 le diamètre présterno-syncipital est irréductible,
la progression dépend totalement du sens de
rotation de la tête
 En avant (+++) : en pubo-mentonnier
 Avec une rotation de 45° (variétés antérieures) et 135°
(variétés postérieures)
 La rotation de nécessité précoce amène le menton sous la
symphyse et qui précède obligatoirement la descente
 Ce glissement permet la désolidarisation du bloc céphalo-
thoracique l’effacement du diamètre présterno-syncipital
descente et rotation :
 Vers l’arrière : en sacro-mentonnier
 Le menton ne peut se dégager en arrière, butant contre
le sacrum, la descente est ainsi rendue impossible
 Si tel n’est pas le cas, la solidarisation syncipito-
thoracique bloque la situation, c’est l’enclavement
Dégagement :
 le sous-menton se fixe sous la symphyse dont le
bord inférieur servant de charnière. l’occiput va
balayer la concavité sacrée d’où désolidarisation
de la tête et du thorax
 la tête se fléchie et se dégage face en dessus la
bouche ,le nez , le front et la voute apparaissent
successivement à la vulve.
Phénomènes mécaniques
 L’accouchement des épaules et du siège sont
identiques à celui du sommet
Phénomènes dynamiques:
 La face restant longtemps élevée, le col est mal
sollicité et la dilatation cervicale est alors
perturbée.
 La poche des eaux, assez souvent, bombante se
rompt précocement.
Phénomènes plastiques
aspect du n né a la naissance ::
 Face tuméfié, parfois siège d’une véritable bosses
sérosanguine ;
 Les paupières ,les joues, les lèvres sont le siège
d’œdème ;des lésions ecchymotiques ou phlyctènes
constituant le faciès de « Boxeur » ;
 Il a l’attitude d’opistotonos

 Raucité du cri

 Déformations céphaliques

 Troubles de la déglutition : extension du cou

Pronostic
 Pronostic maternel :
 La mortalité maternelle est exceptionnelle (possible au cours
de l’enclavement de la tête induisant à une rupture utérine)
 La morbidité maternelle est par contre, élevée en rapport
avec les lésions périnéales au cours du dégagement
 Pronostic Fœtal : mortalité dans 33% si défaut de
rotation de la tête en antérieure « c’est l’enclavement »
entrainant un arrêt de progression donc la voie haute.
Conduite à tenir
 La présentation de la face est la moins dystocique
des autres présentations défléchies.
 l’accouchement étant possible voire facile dans la
plupart des mento-iliaques antérieures, et même
dans certaines mento- iliaques postérieures à
condition que la rotation se fasse en avant.
 Il parait donc licite de ne pas intervenir
systématiquement, mais de laisser le travail se
dérouler naturellement, sous surveillance étroite.
En cas d’évolution favorable
 Vérifier et surveiller le bon déroulement de
l’accouchement
 Préserver l’intégrité des membranes en évitant leur
rupture précoce spontanée (les TV doivent être
rares et prudents)
En cas d’évolution défavorable
 Face non engagée au dessus du DS :
 La césarienne reste l’intervention la mieux adaptée (version
ou forceps sont déconseillés voire contre-indiqués)
 En cas de retard au dégagement:
 Bien que le menton soit sous la symphyse , l’expectative ne
doit pas être longue; l’extension des vaisseaux du cou
pouvant menacer la vie de l’enfant.
 Une prise de forceps directe permettra le dégagement par
flexion progressive.
 En cas d’enclavement de la tête (exceptionnelle):
césarienne
La face tourne en avant ou meurt.
LA PRÉSENTATION DU FRONT
Définition
 C’est la présentation où la déflexion partielle à (2/3)
du pole céphalique fixe de façon définitive et fait
pénétrer dans le détroit supérieur une partie plus ou
moins voisine du front
 Hautement dystocique
 Rare: 0.26% des cas
 C’est une présentation du travail (secondaire), il n’y a
pas de front mobile
 Accouchement : impossible
 Le repère de la présentation est le nez.
Variétés de position :
 le diamètre présenté au DS est le
syncipito-mentonier (13.5 cm), Au
delà des possibilités d’engagement
du DS.
 Les variétés naso-transverses sont
les plus fréquentes (NIDT et NIGT)
rarement (NIDP ou NIGA) et
exceptionnellement (NIDA ou
NIGP).
Diagnostic
Examen clinique
Paraclinique
Examen clinique :
 l’inspection : présentation verticale
 palpation : haute peu mobile, saillie arrondie de
l’occiput séparée du plan du dos par un sillon (coup
de hache) .
 auscultation : le foyer des BCF est audible au dessus
de l’ombilic.
Examen clinique:
Au toucher vaginal
 Les doigts tombent directement sur le front

 Au pourtour du front, on perçoit :

 D’un côté la suture sagittale menant à une dépression
losangique (le bregma)
 A l’opposé on reconnait la saillie mousse et convexe des
arcades sourcilières et les globes oculaires
 Perpendiculairement branchée sur le rebord orbitaire,
la racine du nez de forme
 Comme signes négatifs importants, on ne perçoit jamais
la bouche ni la petite fontanelle
Paraclinique
Devant tout accouchement qui se prolonge
anormalement sans explication, il faut penser à:
 une anomalie du bassin passée inaperçue
 une présentation du front passée inaperçue

 L’échographie peut aussi être utile pour :

 préciser la présentation
 visualiser la déflexion de la tête

 éliminer une anomalie fœtale : Hydrocéphalie,

dolichocéphalie…
Paraclinique
 Une radio du contenu utérin
sera demandée permettant
de poser le diagnostic en
mettant en évidence une
tête en position
intermédiaire
Etude de l’accouchement
Phénomènes mécaniques
Phénomènes dynamiques
Phénomènes plastiques
Phénomènes mécaniques
 la tête amène au DS son plus grand diamètre
sagittal le syncipitomentonnier (13,5)
 Ce diamètre est supérieur aux diamètres
d'engagement d'un bassin normal
 L’engagement est alors impossible
 L’accouchement par voie basse est impossible pour
un fœtus normalement constitué
 Par conséquent, La césarienne doit être faite sans
tarder afin d'éviter les complications redoutables
complications redoutables :
 Complications fœtales
 Souffrancefœtale avec risque d'Embarrure frontale,
Hématome extra dural
 Mort fœtale

 Complications maternelles
 Rupture utérine
 Délabrements périnéaux

 Fistules urinaires, secondaires à la chute d’escarre,

générées par l’ischémie des parties molles maternelles
 Mort maternelle
Un accouchement par voie basse est possible si
le poids fœtal est estimé à < 2000gr
 l’engagement se fait par frottement dur, le tassement se
poursuit, le menton et l’occiput se ratatinent et tout ce
cylindre pénètre dans le DS
 Le tassement continue à se faire et la descente est lente
et laborieuse La rotation est également lente et
laborieuse se faisant soit en avant ou en arrière
 le dégagement se fait par Un mouvement de flexion
autour du nez qui va dégager l’occiput et le synciput
Quand le synciput arrive au niveau de la fourchette
vulvaire, il y a un mouvement de déflexion autour du
sous occiput avec dégagement du nez, de la bouche et
du menton
Phénomènes dynamiques
 L’hypercinésie utérine secondaire à un syndrome de
lutte traduit l’anomalie mécanique méconnue
Phénomènes plastiques
Quelque soit la variété de position, il existe des
déformations plastiques
 La BSS siège en pleine région bregmatique,
disparait en 24 à 48 heures
 Les déformations osseuses générées par les

phénomènes d’amoindrissement et la progression de

la présentation modèlent la tète qui prend un
aspect cylindrique
Conduite A Tenir
 Le diagnostic doit être précoce, permettant de
poser l’indication de la césarienne
 Tout retard diagnostique ou de l’intervention va
aboutir à un enclavement ou front négligé
 désenclavement = césarienne en urgence !!!
LA PRÉSENTATION DU BREGMA
Définition
 On parle de présentation du Bregma lorsque la position
de la tête est en légère déflexion , intermédiaire entre
la présentation du sommet et celle du front
 C’est une présentation céphalique défléchie du travail
dans laquelle la déflexion de la tête fœtale est partielle
au 1/3
 Dans cette présentation, le bébé se présente en position
indifférente, sa tête n’est ni fléchie, ni défléchie, elle est
toute droite. Il présente un diamètre occipito-frontal à
l’engagement qui fait 12 cm
Variétés
C’est la région frontale qui détermine les variétés de
position:
 * FIGA

 * FIDP

 * FIDA

 * FIGT

 * FIDT
Diagnostic
Le diagnostic positif
 Le diagnostic est réalisé pendant le travail

 Au toucher vaginal : le bregma se situe au centre du

DS
 Elle est palpée dans sa totalité avec ses 4 angles

 La petite fontanelle n’est jamais palpée

Mécanique obstétricale
Phénomènes mécaniques
Les phénomènes plastiques
Phénomènes mécaniques: l’engagement
 L’Orientation
 Le diamètre antéro-postérieur se présentant au DS est
l’occipito-frontal (11,5 à 12 cm)
 La présentation s’oriente dans un des diamètres
obliques ou dans le diamètre transverse du DS
 L’Amoindrissement
 Il
se fait par tassement de tous les diamètres de la tête
qui se déforme en prenant l’aspect d’un cylindre
descente et rotation
 Après l’engagement, l’occiput descend et effectue
une rotation amenant la racine du nez sous la
symphyse pubienne qui sera le point de pivot
Le dégagement
 Le dégagement s’effectue au départ par une
flexion de la tête autour de l’axe formé par la
racine du nez et la symphyse pubienne permettant
de dégager le front, le bregma et l’occiput
 Puis, il y a déflexion avec le sous occiput prenant
appui sur la fourchette vulvaire permettant le
dégagement du nez, de la bouche et du menton
Les phénomènes plastiques
 La BSS siège en pleine région bregmatique,
disparait en 24 à 48 heures
Conduite à tenir
 Le bregma est une présentation potentiellement dystocique
(40% de césarienne, 40% d’extractions instrumentales)
 Il est important de réaliser un diagnostic précoce car
l’apparition d’une bosse séro-sanguine peut la faire
méconnaitre (signe de « la croix »)
 La poche des eaux sera respectée le plus longtemps
possible
 La dilation est plus longue et les lésions périnéales plus
fréquentes (à protéger par épisiotomie)
 La césarienne sera préconisée:
 En cas de SFA
 En l’absence d’engagement de la tête fœtale
Points forts
 La face correspond à une déflexion totale, 3/3,
souvent eutocique lorsqu’elle tourne en antérieur
 le front: déflexion partielle à 2/3, toujours
dystocique, la césarienne est obligatoire
 le bregma: déflexion partielle à 1/3, partiellement
dystocique, intermédiaire entre la présentation du
sommet et celle du front.