NOSOLOGIE DES MALADIES

AUTO-IMMUNES
Pr K. ECHCHILALI
Service de médecine interne
07/02/2024
Objectifs
• Définir les MAI et leurs caractéristiques
communes
• Classer les MAI
• Différencier les MAI spécifiques d’organe et les
MAI non spécifique d’organe
• Préciser les mécanismes physiopathologiques des
MAI
• Expliquer les grandes lignes des modalités
diagnostiques et thérapeutiques des MAI
I- Introduction
MAI :
▪ Ensemble des manifestations pathologiques liées à la mise en jeu
d’une réaction immunitaire vis a vis des constituants du soi.
▪ Problème de santé publique:
▪ 3ème cause de morbi-mortalité dans les pays développés.
▪ Sujets généralement et relativement jeunes.
▪ Pathologies chroniques et «aiguës»,
▪ Diagnostic peut être difficile,
▪ Traitement essentiellement suspensif, long et onéreux,
▪ Meilleure compréhension de la physiopathogénie,
▪ Progrès considérables de la prise en charge.
II- Caractéristiques communes des MAI

- Production d’auto-Ac mais MAI à auto-Ac négatifs possibles

- Femme > homme
- Age: sujet jeune et actif
. Trentaine: Lupus érythémateux systémique,
Sclérose en plaque, myasthénie…
. Cinquantaine: Polyarthrite rhumatoïde, sd de Sjogren…
- Evolution chronique par poussées entrecoupées de
rémissions
III- Pathogénie des MAI
Déclenchement multifactoriel
A- Auto-immunité/auto-réactivité
Diversité des répertoires T et B

Antigènes du soi

Auto-immunité Maladies
« physiologique » Auto-immunes
Homéostasie du SI Proliferation de Ly T et/ou B
Elimination des clones auto-réactifs Auto-réactifs

Rupture de la tolérance au soi

En périphérie

▪
Rupture de la tolérance au soi
 Pathogénie des MAI
▪ Rupture des mécanismes de tolérance du système
immunitaire vis-à-vis des constituants de l’organisme (du soi)
conduisant à des processus pathologiques

▪ Rupture de tolérance au « soi »

- par altération de l’éducation thymique (anomalies de l’apoptose)
- rôle inducteur des Ag (auto-Ag)
• «soi» ignoré
• «soi» exclu
• «soi» modifié
• «soi» mimé
- Expression inappropriée de CMH classe II
LyT ayant échappé à la délétion ou à l’anergie de reconnaitre
des auto-Ag
- Anomalies ou hyperréactivité des lymphocytes B
 Pathogénie des MAI

L’origine des MAI est généralement multifactorielle, résultant de

l’interaction de facteurs génétiques et environnementaux.

Terrain génétique:
• La concordance pour une MAI est importante chez les vrais jumeaux et
moindre chez les jumeaux dizygotes, polygéniques
• L’influence des antigènes du C.M.H.(H.L.A.) a été mise en évidence:
- Présentation d’épitope AI augmentée
- Présentation inefficace d’auto-Ag dans le thymus
Composante génétique
Transmission d’un facteur de risque et non d’une maladie

Facteurs environnementaux: Facteurs hormonal

. Tous les vrais jumeaux ne sont pas . Fréquence femmes>hommes
touchés (moins de 50 pour 100) . Aggravation ou amélioration
. Rôle d’infection virale ou pendant la grossesse
bactérienne. . Pic de fréquence : âge de
. Rôle des UV dans le lupus procréation / péri-ménopause
B- Comment expliquer l’apparition des MAI?

Déclenchement
de la maladie Pérennisation de La maladie
IV- Classification des MAI

● Selon les organes cibles

- MAI spécifiques d’organes
- MAI non spécifiques d’organes (maladies
systémiques)

● Selon les mécanismes pathogéniques

- MAI à auto-Ac
- MAI à immun complexes
- MAI à ly T
 Classification des MAI

A- Selon les organes cibles

a) MAI spécifiques d’organes:

• La Réaction immunitaire est dirigée contre un Ag cible
spécifique d’un seul organe, un seul tissu ou une seule glande.
Désordre dans le fonctionnement de l’organe concerné
• Ex: thyroïde et thyroïdite, pancréas et diabète.

b) MAI non spécifiques d’organes ou systémiques:

• La Réaction immunitaire est dirigée contre des Ag présents dans
de nombreux organes et implique donc plusieurs organes et
tissus.
• Ex : noyaux cellulaires.
• Atteinte de plusieurs organe ou systèmes d’organe.
MAI spécifiques d’organe MAI non spécifiques
d’organe

Thyroïde

Pancréas
Estomac Noyau

SNC
c) Comparaison entre MAI spécifiques d’organe et MAI
non spécifiques d’organes

Spécifiques d’organe Non spécifiques

d’organe

Antigène Situé dans un organe Dispersé dans

bien défini l’organisme

Lésions L’Ag dans l’organe est la Dépôt de CI systémiques

cible d’une attaque (reins, peau…)
Immunitaire Lésions de plusieurs
Lésions de l’organe cible organes (systémiques)
Superposition / Avec d’autres MAI Avec d’autres MAI
Regroupement spécifiques/non spécifiques/non
spécifiques d’organe spécifiques d’organe
 d) Principales maladies auto-immunes selon le caractère spécifique
bon non spécifique d’organe :
Spécifiques d’organe
Non spécifiques
Expression de l’auto-Ag restreinte à un
d’organe (systémiques)
organe
▪ Endocrinopathies
Auto-Ag largement repartis * Thyroïdites: Hashimoto, Basedow
* Diabète insulino-dépendant
- Connectivites * Maladie d’Addison
▪ Tube digestif/foie
▪ Lupus érythémateux systémique * Maladie de Biermer
(LES) * Maladie coeliaque
▪ Sclérodermie * Cirrhose biliaire primitive (CBP)
▪ Polymyosite * Hépatites auto-immunes
▪ Polyarthrite rhumatoïde (PR) ▪ Rein
* Syndrome de Goodpasture
▪ Syndrome sec (Sjögren)
▪ Peau
▪ Connectivite mixte
* Dermatoses bulleuses, Pelade, Vitiligo
▪ Systéme nerveux et muscle
- Sd des antiphospholipides * Myasthénie
- Angéites avec auto-Ac * Sclérose en plaques (SEP)
* Guillain Barré
▪ Œil (uvéite, ophtalmie sympathique)…..
 Classification des MAI

B- Selon les mécanismes pathogéniques

. MAI à auto-Ac (type II):

- Anémie hémolytique auto-immune (Ac anti-GR), thyroïdite
(Ac anti-R TSH)

. MAI à immuns complexes (type III) :

- LES, PR

. MAI à ly T (type IV):

- Diabète I, SEP
a) MAI à auto-Ac

Les auto-Ac peuvent être responsables des lésions de plusieurs façons :

- En fixant et en activant le système du complément sur la membrane de la
cellule portant l’Ag cible
Lyse de cette cellule (Ex: anémie hémolytique auto-immune)

- En opsonisant la cellule ou la structure portant l'auto-Ag correspondant

Destruction de la cellule par les macrophages (Ex: purpura thrombopénique
immunologique)

- En modifiant le signal transmis par un récepteur cellulaire:

. Dans le sens de l’activation;
Ex: les Ac anti-récepteur de la TSH dans la maladie de Basedow (hyperthyroïdie)
. Dans le sens de l’inhibition;
Ex: les Ac anti-récepteurs de l’acétylcholine dans la myasthénie (blocage de la
plaque motrice)
b) MAI à CIC
Les auto-Ac peuvent également être à l’origine de lésions tissulaires:
- En provoquant la formation durable de Complexes Immuns Circulants(CIC) qui
pourront se déposer dans différents tissus et entrainer des lésions tissulaires ou
organiques (sans rapport avec la spécificité tissulaire des auto-anticorps)
Ex: Lésions de vascularite dans divers organes dans le LES
- En formant in situ des complexes immuns générant une réponse inflammatoire
et une altération de l'organe cible (néphropathie lupique)

Auto-Ac Complexe Immun (CI)

•Ac cytotoxique: Anémie hémolytique AI - Ac-Ag
•Ac anti Récepteurs:
- Ag: acide nucléique – protéine
- Agonistes: TSH-R dans la maladie de
Basedow (connectivites)
- Bloquants:
. Acétylcholine-R dans la Myasthénie - Dépôt de CI dans les tissus:
. Fact intrinsèque dans la maladie de
Biermer Glomérulonéphrite, vascularite
•Ac anti-enzymes:
. MPO / proteinase 3 dans les vascularites
à ANCA
c) MAI à Ly T auto-réactif

- Cellules T activées in situ

• Production de cytokine
• Cytotoxicité – inflammation

• Lésions + dysfonctionnement organiques

- Ex:
. Destruction des cellule β de Langherans dans le diabète
. Destruction de la synoviale dans la polyarthrite rhumatoïde
. Atteinte de la myéline dans la sclérose en plaque
V- Diagnostic des MAI
Il peut être délicat surtout pour les MAI non spécifiques
d’organe:

. Polymorphisme clinique
. Absence de signes pathognomoniques

Retard diagnostic

Le diagnostic se fait sur un faisceau d’arguments cliniques

biologique, immunologique, radiologique et histologique
 Diagnostic des MAI

MAI spécifiques d’organe MAI non spécifiques d’organe

Symptomatologie clinique Symptomatologie clinique (±)

évidente évidente

Nombre de marqueurs (±) limités Nombre de marqueurs (±)

important
Auto-Ac spécifique
Auto-Ac (spécificité - sensibilité)
Diagnostic (±) aisé
Diagnostic (±) difficile
 Diagnostic des MAI

A- Marqueurs des MAI non spécifiques d’organe

1- Examens biologiques non spécifiques :

- Le syndrome inflammatoire (augmentation de : VS, CRP, Fg) est

inconstant sauf dans 3 situations :
1- Vascularites systémiques.
2- Manifestations articulaires des maladies systémiques: polyarthrite
rhumatoïde, rhumatisme lupique…
3- Localisations viscérales inflammatoires des Maladies systémiques: sérites
(pleurésie, péricardite).

- Une cytopénie surtout périphérique (auto-immune): leucopénie, anémie,

thrombopénie,

- Hypergammaglobulinémie polyclonale pouvant évoquer une maladie MAI

et une hyperactivité lymphocytaire notamment un syndrome de Sjögren
 Diagnostic des MAI
2- Examens biologiques spécifiques:
Recherche des auto-anticorps
• Anticorps anti-nucléaires (ANA)
- C’est la clé de voûte du dépistage biologique de la plupart des MAI systémiques.
• Anticorps anti-ADN natif (anti-ADNn): Ac spécifiques du LES, intérêt diagnostique et
pronostique
• Anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA):
- Marqueurs biologiques utiles au diagnostic et au suivi des vascularites systémiques
• Anticorps anti-phospholipides (APL) et «protéines associées».
• Facteurs Rhumatoïdes (FR): Ac anti-IgG (PR, sd de Sjogren …)
• Anticorps anti-protéines cycliques citrullinées (anti-CCP): spécifiques La polyarthrite
rhumatoïde.
• …

. Intérêt diagnostique et parfois pronostique

. Présence possible chez sujet sain (taux faibles)
ou dans d’autre pathologie non AI
. Absence possible malgré MAI authentique

Pas de recherche systématique

mais orientée par la clinique
 Diagnostic des MAI
3-Auto-Ac et MAI non spécifiques d’organe
 Diagnostic des MAI
4- Auto-Ac et MAI spécifiques d’organe
 Diagnostic des MAI
Anomalies des lignées sanguines
Trouble de l’hémostase

Sd inflammatoire

Perturbations hématologiques

Manifestations clinico-
biologiques
Diagnostic des MAI
Selon l’organe atteint

Marqueurs d’auto-
Complément immunité
(Auto-Ac)

Faisceau d’arguments
(critères)
VI- Regroupement des maladies auto-immunes

. On peut constater un regroupement entre les profils d'auto-Ac et les caractéristiques

cliniques de 2 ou plusieurs MAI chez un même individu.

. Un patient peut présenter certaines caractéristiques de plusieurs MAI non spécifiques

d’organe (LES, sclérodermie, myosite , polyarthrite …) auquel cas on parle de «syndrome
de chevauchement ou connectivite mixte».

. Il est possible qu'un même individu développe simultanément ou successivement deux

maladies auto-immunes différentes (spécifiques et/ou non spécifiques d’organe)
Ex: une thyroïdite et un syndrome de Sjogren, une polyarthrite rhumatoïde et une
maladie cœliaqueune, une polyarthrite rhumatoïde et un sd de Sjogren.

. Il peut y avoir un regroupement de plusieurs maladies auto-immunes au sein de la même

famille. Ce phénomène s'explique en partie par la base génétique sous-jacente de ces
maladies.
VII- Exemples de MAI

A- Lupus érythémateux systémique (LES)

- Prototype des MAI non spécifique d’organe

- 9F/1H, femme jeune
- Manifestations cutanéo-articulaires
- Manifestation systémiques ± graves
(pronostic+++)
- AAN, antiDNAn, anti-Sm, anti-SSA…
- Diagnostic: critères SLICC, critère ACR
2019
 B- Syndrome des antiphospholipides (SAPL)

Entité clinico-biologique prédominante chez la femme

Accidents thrombotiques veineux

et/ou artériel
Présence durable
Et/ou + d’Ac anti-phospholipides
Accident obstétricaux : fausses
couches/MFIU

. Ac-APL: Ac dirigés contre les PL de la membrane cellulaire (LA, ACL, anti-

β2GP1…)
. Présence durable: Présents à au moins 2 reprises à 12 semaines d’intervalle
SAPL: manifestation cliniques

- Manifestations vasculaire:
. Thromboses veineuses et ou artérielles + conséquences cliniques

- Manifestations obstétricale:
. Maman: Pré-éclampsie, HELLP Sd, rupture prématurée des membranes
. Fœtus: Fausses couches, MFIU, prématurité, RCIU/PAG

- Il peut être primaire (isolé)/secondaire (associé à une autre connectivite, le

plus souvent LES)

- Diagnostic positif: 1 critère clinique + 1 critère biologique

 C- Maladie de Basedow

. MAI spécifique d’organe, Ac antiR de la TSH , Hyperthyroïdie auto-immune

. Prédominance féminine: 5f/1h
VIII- Traitement des MAI
- Les objectifs du traitement des MAI sont de réduire les symptômes et de contrôler
la réponse auto-immune: obtenir une rémission complète ou à défaut une faible
activité de la maladie
- Les traitements varient beaucoup et dépendent de la maladie et de ses symptômes

- Hygienne de vie
- Traitement symptomatique : AINS, antalgique…
- spécifiques
- Anti-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes)
- Immunomodulateurs et immunosuppresseur: hydroxychloroquine,
cyclophosphamide, azathioprine, Cyclosporine, méthtotréxate,
mycofénolate mofétil…
- Traitements innovants: Traitement ciblant les les cellules, les cytokines ou
les vois de signalisations impliquée dans ces maladoie ( biothérapie et
thérapies ciblées synthétiques)
 V-Conclusion
- Le concept MAI regroupe l’ensemble des manifestations liées à une dysrégulation du
système immunitaire aboutissant à la production d’auto-Ac dirigés contre les Ag du soi.

- Leur étiologie n’est pas encore élucidée.

- Leur déclenchement est multifactoriel faisant intervenir des facteurs génétiques,

environnementaux et hormonaux.

- Elles sont classées en MAI spécifiques d’organe et MAI non spécifiques d’organe et
caractérisées par un grand polymorphisme clinique.

- En l’absence de signes pathognomoniques, leur diagnostic peut parfois être difficile et

souvent fait sur un faisceau d’argument cliniques, biologiques, histologiques et
immunologiques (Auto-Ac): Critères de classification.

- Leur prise en charge s’est nettement améliorée grâce à une meilleure compréhension
des mécanismes physiopathogéniques