Rectum et

DCEM 1
anus

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 Anatomie du rectum
 Entre le côlon en haut et l'anus en
bas
 Cylindre de 15 à 18 cm de long:
portion terminale du tube digestif
 Diamètre variable, étroit au niveau
de sa jonction avec le côlon
sigmoïde, plus large ensuite
 En avant du plan osseux constitué
par le sacrum et le coccyx
 En arrière de l'appareil uro-génital
(vessie, prostate chez l'homme, et
vagin et utérus chez la femme).
Anatomie du canal anal
 INTERROGATOIRE:
Les signes fonctionnels
PATHOLOGIES PATHOLOGIES
RECTALES ANALES
 Rectorragies  Rectorragies
 Syndrome rectal:  Douleur anale
 Ténesme  Prurit anal
 Epreintes  Suintements
 Faux besoins
 Tuméfaction anale
 Rectorragies
 Emission de sang rouge par l'anus
 Discuter une coloscopie totale +++
pour en connaitre l’origine
 Mode d’apparition, quantité…

 !!! Si abondant ou déglobulisation

penser à l’ulcère gastroduodénal
 ≠ méléna : Selles noires, avec odeur
nauséabonde caractéristique,
correspondant à l'émission de sang
digéré par l'anus.
 Syndrome rectal
 Ténesme: tension douloureuse et
inefficace qui accompagne et suscite
les efforts de défécation
 Epreintes: douleur abdominale de
type colique s’accompagnant d’une
contraction douloureuse et répétitive
 Faux besoins: Envie impérieuse de
déféquer n'aboutissant qu'à
l'évacuation de déjections
pathologiques afécales
 EXAMEN CLINIQUE du
rectum:
le toucher rectal
 En décubitus dorsal, cuisses fléchies en
demandant au malade de pousser pour
mieux explorer la face postérieure et la
partie haute du rectum
 Palpe:
 Tonus et contraction volontaire de
l'appareil sphinctérien
 La moitié inférieure du rectum (tumeur,
ulcération)
 Prostate chez l'homme, col utérin chez
la femme
 EXAMEN CLINIQUE
de la marge anale

 Préférer la
position genu-
pectorale

 Parfois le
décubitus latéral
gauche
 EXAMEN CLINIQUE
de la marge anale
 Inspection de la marge anale
 Les mains gantées on écarte les fesses,
déplisse l’anus
 EXAMEN CLINIQUE COMPLET
 Orienté selon la pathologie suspectée
 Etat général du patient
 Recherche d'adénopathies inguinales
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1. Anuscopie
2. Rectoscopie au tube rigide
3. Recto-sigmoïdoscopie au tube
souple
4. Echoendoscopie
5. Défécographie
6. Manométrie
7. IRM pelvienne
 1. Anuscopie
 Examen de la
muqueuse du canal
anal et du bas
rectum
 Pas de préparation
 Contre indiquée en
cas de contraction
douloureuse
 Peut être fait en
consultation
Visualisation
de la
muqueuse du
bas rectum
 2. Rectoscopie au tube
rigide
 Exploration du rectum jusqu'à la
charnière recto-sigmoïdienne
 Peut être pratiquée sans préparation
ou après une préparation par mini
lavement.
 Appareil long de 15 à 25 cm
 Examen limité par la douleur
 Une biopsie rectale peut être
effectuée.
 3. Recto-sigmoïdoscopie
au tube souple
 Exploration du rectum et du sigmoïde
 Préparation par lavements
évacuateurs
 Pas d'anesthésie
 Examen limité par la douleur et la
présence de matières fécales
 4. Echoendoscopie
 Exploration de la paroi rectale, de
l’appareil sphinctérien et des organes
• de voisinage
Utilisation d’une sonde
endoanale.
• L’anneau
hyperéchogène =
sphincter externe
• L’anneau
hypoéchogène =
sphincter interne
? ?
Rupture latérale Trajet fistuleux
gauche du sphincter avec orifice
interne et aspect interne
cicatriciel du sphincter antérieur.
externe en regard.
 5. Défécographie
 Imagerie dynamique
avec opacification du
rectum et du canal
anal
 Recherche
d'anomalies
fonctionnelles ou
anatomiques
anorectales et du
plancher périnéal
 6. Manométrie
 Mesure du tonus sphinctérien basal
(sphincter interne)
 Contraction volontaire (sphincter
externe)
 Réflexe recto-anal inhibiteur
 Utile essentiellement en cas
d'incontinence anale
 7. IRM pelvienne
 Coupes dans les trois plans de
l’espace.
 Séquences en T2 différencient bien
l’appareil sphinctérien interne du
sphincter externe
 Actuellement recherche de fistule et
bilan d’extension du cancer du
rectum
 Avenir: Séquences dynamiques en
plein développement devrait
permettre de mieux comprendre les
 PATHOLOGIE RECTALE
1. Tumeurs bénignes
• Polype adénomateux
• Tumeur villeuse
2. Tumeurs malignes: Adénocarcinomes
3. Rectites:
• Maladies inflammatoires chroniques de
l’intestin:
 Rectocolite hémorragique
 Maladie de Crohn
• Infectieuses ou parasitaires
4. Traumatismes
5. Fécalome
 1. Tumeurs bénignes:
polypes et tumeurs villeuses
 2. Tumeurs malignes:
Adénocarcinomes
 Tumeur maligne
 Altération de l'état
général
 Troubles du transit
 Rectorragies, anémie
 +/- Douleur
abdominale
Toucher rectal +++:
• Tumeur dure
• Saignant au contact
• Niveau par rapport à la
marge anale
 3. Rectites
Maladies
inflammatoires
chroniques de
l’intestin:
•Rectocolite
hémorragique
•Maladie de Crohn

Infectieuses
Médicamenteuses
Caustiques
 4. Fécalome
 Sujets âgés
 Affections neurologiques ou sous
médicaments neurotropes
 Sujets en décubitus prolongé.
 Syndrome subocclusif, une dysurie, une
incontinence fécale ou des manifestations
douloureuses pelviennes de type de «
coliques expulsives ».
 Diagnostic = Toucher rectal +++
5. Traumatismes

 Ulcération thermométrique
 PATHOLOGIE ANALE
1. Maladie hémorroïdaire
2. Fissure anale
3. Abcès de la marge anale
4. Fistule anale
5. Prurit anal
6. Incontinence anale
7. MST
8. Cancer de l’anus
 1. Maladie
hémorroïdaire
Ensemble des Pas de parallélisme
complications anatomoclinique entre
liées aux les symptômes liés aux
dilatations hémorroïdes internes et
veineuses sous externes
muqueuses
(hémorroïdes
internes) ou
sous-cutanées Hémorroïdes internes
(hémorroïdes
externes).
Hémorroïdes externes
 Hémorroïdes interne
 Procidence anale (continue ou lors
de la défécation)
 Douleurs (tension, brûlures)
 Rectorragies,
 Evoluant par intermittence par
périodes de quelques jours (crise
hémorroïdaire)
 Hémorroïdes externe =
Thrombose hémorroïdaire
externe
 Formation d'un caillot dans le plexus
hémorroïdaire externe accompagné
d'un œdème
 Douleur: de début brutal, intense et
continue, non influencée par la
défécation
 Tuméfaction bleuâtre siégeant à la
limite inférieure de la zone cutanée
lisse
Traitement: incision
 2. Fissure anale
 Douleur: déclenchée ou accentuée par
le passage des selles
 Brûlure souvent intense correspondant à
une contracture du sphincter anal
 Persistant parfois plusieurs heures
 Constipation associée (primitive ou
secondaire)
 Rectorragies (éclabousse les toilettes)
 Prurit
 Le plus souvent postérieure, parfois
antérieure chez la femme
 Au niveau de la zone cutanée lisse
 Fissure anale
récente: aspect
en forme de
raquette, à bords
nets, à fond
rouge

 Fissure anale
chronique:
épaississement
du bord formant
un capuchon
mariscal
3. Abcès de la  Douleur
d'intensité
marge anale croissante,
continue,
parfois
insomniante
 Syndrome
infectieux
souvent peu
important
 Tuméfaction
rouge, lisse,
tendue
 +/-
4. Fistule
anale  L’infection part de
glandes de la paroi
rectale inférieure, donne
un abcès primaire dans
l’espace inter-
sphinctérien d’où elle
peut soit remonter dans
le sphincter interne, soit
traverser le sphincter
externe
 Ecoulement périanal
intermittent de pus par
un orifice souvent
induré, en relief et
inflammatoire
  Souvent aucune
4. Prurit anal cause retrouvée
 Evoquer une
oxyurose (scotch
test)
 Parfois dermatose
péri-anale, fissure
ou fistule anale…

Lésions de grattage

Oxyures
 5. Incontinence anale
 Perte incontrôlée de gaz et/ou de
selles
 Importance:
 Fréquence des épisodes
 Volume des pertes

 Mode de survenue (impériosité ou

passive)
 6. MST
Terrain: Homosexuels masculins
 Papillomatose

 Herpès
Papillomatose ou condylomes ou"crête de coq"
Lésions souvent multiples, exophytique, disséminées.
Origine virale
Herpès anal : rarement un aspect
vésiculaire mais plus souvent des
ulcérations douloureuses multiples
parfois polycycliques.
8. Cancer de l’anus: carcinome
épidermoïde
A vous de jouer
 Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h
du matin car il a mal à l’anus.
 Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h
du matin car il a mal à l’anus.
 Douleur: de début brutal, intense et
continue
 Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h
du matin car il a mal à l’anus.
 Douleur: de début brutal, intense et
continue
  Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h
du matin car il a mal à l’anus.
 Douleur: de début brutal, intense et
continue

Thrombose
hémorroïdaire
externe
 Un jeune homme de 22 ans consulte pour
la première fois en secteur de proctologie
parce qu’il souffre de douleurs anales à
type de brûlures depuis 2 mois.
 Quatrième épisode de cette nature depuis
un an mais les précédents avaient évolué
de façon spontanément favorable en
moins de deux semaines.
 Un jeune homme de 22 ans consulte pour
la première fois en secteur de proctologie
parce qu’il souffre de douleurs anales à
type de brûlures depuis 2 mois.
 Quatrième épisode de cette nature depuis
un an mais les précédents avaient évolué
de façon spontanément favorable en
moins de deux semaines.
 Douleurs intenses, discontinues et
majorées par le passage de la selle.
 Elles s’accompagnent parfois de troubles
mictionnels à type de dysurie imposant
des efforts parfois importants de poussée.
 Constipation et appréhension de la
 A l’examen:
 A l’examen:

 Fissure évoluée avec marisque et

papille hypertrophiée.
 Femme 42 ans consulte pour des
rectorragies depuis quelques mois.
 Femme 42 ans consulte pour des
rectorragies depuis quelques mois.
 A l'examen, il n'existe aucune
altération de l'état général.
 Femme 42 ans consulte pour des
rectorragies depuis quelques mois.
 A l'examen, il n'existe aucune
altération de l'état général.
 Au TR: on perçoit facilement une
lésion ulcérée et bourgeonnante du
bas rectum, dure, hémi-
circonférencielle antérieure,
débutant à 1-2 cm de la ligne
pectinée semble-t-il, soit à 2 cm du
sphincter environ en faisant
contracter la patiente.
Quel est
votre
diagnostic?

Comment le
confirmer?
Quel est
votre
diagnostic?
Tumeur du
rectum

Comment le
confirmer?
Quel est
votre
diagnostic?
Tumeur du
rectum

Comment le
confirmer?
Rectoscopie
et biopsies
 Mme G 25 ans enceinte 2 mois
 Vient pour douleur anales évoluant
depuis quelques jours
 Mme G 25 ans enceinte 2 mois
 Vient pour douleur anales évoluant
depuis quelques jours
 Douleur augmentant
progressivement, insomniante
pulsatile
 Fièvre 38.2°C
 Mme G 25 ans enceinte 2 mois
 Vient pour douleur anales evoluant
depuis quelques jours
 Douleur augmentant
progressivement, insomniante
pulsatile
 Fièvre 38.2°C
 Madame P R, 85 ans a comme antécédent un
carcinome épidermoïde diagnostiqué en 2000.
 Madame P R, 85 ans a comme antécédent un
carcinome épidermoïde de l’anus diagnostiqué
en 2000.
 Traitement effectué était radiothérapie externe
de 45 Gy délivrée en 4 champs sur 5 semaines
et 15 Gy complémentaire de surdosage dans le
lit tumoral. Cette attitude était motivée par une
lésion ulcéro-infiltrante du canal (uT3 N0 M0) et
le mauvais terrain cardiovasculaire (pas
d'association chimio-radiothérapique).
 Madame P R, 85 ans a comme antécédent un
carcinome épidermoïde diagnostiqué en 2000.
 Traitement effectué était radiothérapie externe
de 45 Gy délivrée en 4 champs sur 5 semaines
et 15 Gy complémentaire de surdosage dans le
lit tumoral. Cette attitude était motivée par une
lésion ulcéro-infiltrante du canal (uT3 N0 M0) et
le mauvais terrain cardiovasculaire (pas
d'association chimio-radiothérapique).
 Elle a ressenti durant le traitement des brûlures
anales permanentes soulagées par l'application
topique d'une mousse corticoïque et
régressives à la fin de la période d'irradiation.
 Madame P R, 85 ans a comme antécédent un
carcinome épidermoïde diagnostiqué en 2000.
 Traitement effectué était radiothérapie externe
de 45 Gy délivrée en 4 champs sur 5 semaines
et 15 Gy complémentaire de surdosage dans le
lit tumoral. Cette attitude était motivée par une
lésion ulcéro-infiltrante du canal (uT3 N0 M0) et
le mauvais terrain cardiovasculaire (pas
d'association chimio-radiothérapique).
 Elle a ressenti durant le traitement des brûlures
anales permanentes soulagées par l'application
topique d'une mousse corticoïdique et
régressives à la fin de la période d'irradiation.
 En fin de traitement madame P R avait été
rassurée par le terme de rémission avancé par
Après un intervalle libre de treize mois,
des douleurs anales à type de brûlures
réapparaissent : initialement post
défécatoires puis permanentes et
imposent le recours à des antalgiques de
classe III. Les douleurs sont actuellement
insomniantes, très intenses et il existe un
syndrome rectal discret, des émissions
muco-purulentes et des rectorragies
fréquentes. L'incontinence fécale est
actuellement passive et totale. Les
lavements et mousses corticoïques, les
topiques hémorroïdaires et les
anesthésiques locaux sont inefficaces.
 L'examen clinique
impose une courte
sédation par
inhalation de
protoxyde d'azote
 Les constatations
sont illustrées par la
photo mais il existe
une induration
importante des
structures
sphinctériennes et
de la fosse
 L'examen clinique
impose une courte
sédation par Rectite radique
inhalation de
protoxyde d'azote
 Les constatations
sont illustrées par la
photo mais il existe
une induration
importante des
structures
sphinctériennes et
de la fosse
Qu’est ce que c’est ?
Prolapsus hémorroïdaire interne
Qu’est ce que c’est ?
Réaction hémorroïdaire
oedémateuse et thrombotique.
Bonne soirée !