Les rhinosinusites Aigue

DR RKAIN ILHAM
PROFESSEUR ASSISTANT EN ORL/ FMPT
DEFINITION
C’est une infection d’origine virale ou bactérienne se traduisant par une réaction inflammatoire
des muqueuses naso-sinusiennes.
L’installation des troubles doit se faire en moins de 72 heures et que la résolution de l’épisode
avec un traitement adapté intervient avant 3 semaines (consensus professionnel fort). Au-delà
de douze semaines, il s’agit d’une forme chronique.
C’est une affection fréquente dans le cadre de l’urgence, elle expose au risque
complication d’où l’urgence du traitement.
PHYSIOPATHOLOGIE
La physiopathologie des rhinosinusites aigues est peu explorée et la plupart des travaux
concerne les atteintes virales à partir de laquelle on estime la survenue d’une infection
bactérienne dans environ 0,5 à 2 % des cas.
La réduction du diamètre de l’ostium sinusien et la diminution de transport mucociliaire sont les
causes habituellement proposées pour expliquer cette évolution.
La rhinosinusite maxillaire est la plus fréquente, les autres localisations étant nettement plus
rares : frontales, ethmoïdales, sphénoïdales.
Physiopathologie
PHYSIOPATHOLOGIE
• Causes extrinsèques :
• Rhinologiques : obstruction de l’ostium : rétention et infection, l’obstruction peut être
inflammatoire (rhinite), mécanique (masse ou polype), iatrogène (lésion CNF, synéchie, méat
moyen)
• Dentaire : par diffusion à partir des dents sinusiennes
• Causes intrinsèques :
• Atteinte directe de la muqueuse rare et difficile à mettre en évidence.
RAPPEL ANATOMIQUE
Spécificités de l'enfant : les sinus ne sont pas tous totalement développés chez l’enfant.
A la naissance, seule la structure ethmoïdale est identifiable.
Le sinus maxillaire n’apparaît anatomiquement semblable à celui de l’adulte que vers l’âge de
trois ans.
Le sinus sphénoïdal en moyenne apparaît nettement identifiable vers l’âge de 4 à 5 ans.
Le sinus frontal est le plus tardif avec une identification vers l’âge de 5 à 7 ans.
BACTERIOLOGIE ET VIROLOGIE
Prédominance du streptocoque pneumoniae et de l’hémophilus influenzae.
On retrouve les anaérobies surtout dans les formes dentaires. Plus rares sont le staphylocoque
doré, le Branhamella catarrhilis
De nombreux virus sont responsables d’infections rhinosinusiennes
 Diagnostic positif /TDD : SINUSITE MAXILLAIRE
AIGUE
Interrogatoire :
Au décours d’une rhinopharyngite virale, non résolutive spontanément après quelques jours,
surviennent
Signes fonctionnels :la présence depuis moins de 3 semaines
Obstruction nasale ++
Rhinorrhée antérieure++ et postérieure muqueuse, muco-purulente ou purulente
Douleur : constante aigue, unilatérale, sous orbitaire irradiant vers l’arcade dentaire, l’orbite et le front,
pulsatile, exacerbée par les mouvements de la tête.
Fièvre : 38-39°, Toux , éternuement
NB : Dans le cadre des rhinites isolées ces signes sont présents et bilatéraux, c’est le renforcement
unilatéral qui oriente le diagnostic.
En faveur de l'origine bactérienne de la RSA, 2 au moins des 3 critères majeurs suivants doivent être
présents :
• La persistance ou l'augmentation des douleurs sinusiennes localisées malgré un traitement
symptomatique prescrit pendant 72 heures.
• Le type de la douleur :
− son caractère unilatéral
− et/ou son augmentation tête penchée en avant
− et/ou son caractère pulsatile
− et/ou son acmé en fin d'après-midi et la nuit
• L'augmentation de la rhinorrhée et l'augmentation de la purulence de la rhinorrhée . Ce signe a
d'autant plus de valeur qu'il devient unilatéral.
Diagnostic positif
Examen clinique confirme le diagnostic
Une raie purulente qui s’écoule du méat moyen (sous le cornet moyen)
Un œdème de l’apophyse unciforme
Mobilisation de la tête confirme le caractère positionnel de la douleur, penché
en avant
Douleur à la palpation de la face antérieure du maxillaire.
Cavité buccale : jetage postérieure (trainée muco-purulente sur paroi post du
pharynx)
Au terme de cet examen clinique, le diagnostic peut être posé
Examen paraclinique:aucun
examen complémentaire n'est
nécessaire
Les examens complémentaires ne sont pas nécessaires pour les localisations maxillaires sauf s’il
y a un contexte de récidives ou de craintes de complications
◦ Rx standard, incidence Blondeau : Pas de palce
◦ TDM : Jamais en 1ère intention, Si complications infectieuse de
voisinage ou avant la réalisation de drainage.
◦ Bactériologie :
Rarement utilisée : isole le germe dans 50% des cas
Formes clinique:les formes
topographique
Sinusite frontale aigue :
Rarement isolée, souvent associée à une SM voire une pansinusite
Fréquente chez l’adulte jeune.
Clinique : Douleur sus orbitaire, fièvre inconstante, douleur à la palpation frontale. La rhinorrhée
homolatérale antérieure ou postérieure, accompagnée d’une obstruction nasale. photophobie
et un larmoiement.
La forme la plus pourvoyeuse de complications=> TDM
 Formes clinique:les formes
topographique
Sphénoidite aigue :
Manque de spécificité clinique, Le diagnostic est souvent fait au stade de
complications du fait de la méconnaissance de ce tableau.
Clinique : Céphalées est le signe le plus constant, rétro-orbitaire ou du
vertex pulsatile, hyperalgique, positionnel, associée à une fièvre 38-40°
inconstante. Examen : trainée purulente, jetage postérieure
Risque complications cérébro- méningées et ophtalmologique.
TDM : opacité intrasinusale sans lyse osseuse ni épaississement
muqueux
IRM pour les formes compliquées=> présence ou absence de thrombose
du sinus caverneux est vérifiée
Formes clinique:les formes
topographique
Ethmoidite aigue :
Se voie à tout âge, dans un contexte de pansinusite chez l’adulte et grand enfant, isolée chez le
petit enfant.
Signe d’appel : œdème de l’angle interne de l’œil, s’étend rapidement dans un contexte de fièvre
L’évolution est marquée par l’AEG et le risque de cellulite orbitaire
 Formes clinique:les formes
topographique
Ethmoidite aigue :
L’évolution est marquée par l’AEG et le risque de cellulite orbitaire
Classification de Chandler: 5 stades par ordre de gravité croissante:
Stade I: cellulite préseptale: œdème inflammatoire de la paupière
Stade II: Cellulite orbitaire: oedème diffus orbitaire
Stade III: abcès sous périosté
Stade IV: abcès orbitaire
Stade V: thrombose du sinus caverneux
Formes evolutive: complications
La sinusite frontale est la plus pourvoyeuse de complications
Complications endocrâniennes :
Méningite, abcès cérébral ou empyème.
Toute altération de la conscience dans un contexte fébrile
Ostéomyélite :
Frontale par diffusion direct ou par thrombo-phlébite des veines
diploiques pouvant se compliquer d’abcès sous périosté
Cellulite orbitaire :
Peut engager le pc visuel et vital
Formes evolutive: complications
Thrombophlébite du sinus caverneux :
Peut compliquer une sphénoidite ou une cellulite orbitaire
Peut engager le pc vital (AEG) et fonctionnel (ophtalmologique)
Atteinte des paires crâniennes :
Secondaire à sphénoidite, concerne V, VI, IV voire atteinte du nerf optique (syndrome de l’apex
orbitaire).
Diagnostic differentiel
Devant le tableau aigu, la douleur positionnelle et le contexte de rhinite, le diagnostic est aisé
toutefois le diagnostic différentiel peut être posé avec :
Ethmoidite aigue : dacryocystite aigue
Sphénoidite : méningite
Pathologie tumorale : rarement manifestation aigue.
TRAITEMENT :But
Traiter l’infection
Eviter les complications
Eviter le passage à la chronicité
Antibiotherapie
Antibiothérapie est le traitement de base. Elle doit être large, c’est-à-dire ciblée les germes les
plus fréquemment rencontrés
Les choix proposés par les recommandations de l'AFSSAPS chez l'adulte pour le traitement de
première intention des sinusites aigues maxillaires communautaires comprennent 6 molécules:
Amoxicilline protégée ou Céphalosporines de 2e ou 3e génération ou en cas d’allergie aux
bêtalactamines : famille apparentée aux macrolides
 TRAITEMENT
Corticoïdes

Les spécialités corticoïdes par voie locale et générale sont prescrites dans le but de réduire l'œdème et

soulager la douleur (grade B).

=> Par voie générale : Chez l’adulte, une corticothérapie par voie générale associée à une

antibiothérapie conforme aux recommandations de l'AFSSAPS peut être instituée sur une période de

trois jours à raison de 1 mg/kg/J (équivalent prednisone) dans les formes hyper algiques
 TRAITEMENT

Lavage et mouchage

Le mouchage est recommandé.

Aucun consensus n’est obtenu au sujet du lavage des fosses nasales car aucune étude n’a montré la

supériorité d’une technique ou d’une solution.

Les antalgiques antipyrétiques (palier I) sont utilisés à la demande.

Vasoconstricteurs

chez l’adulte et l’enfant de plus de 15 ans, à l’exception

+/-
TRAITEMENT

Le traitement instrumental
C’est-à-dire la ponction-drainage du sinus n’est à l’heure actuelle indiquée que dans deux
situations :
la sinusite bloquée, hyperalgique
la sinusite nosocomiale
 Traitement:indication
Sinusite maxillaire :
Vasoconstricteurs locaux + antalgiques + antipyrétiques
ATB / Indication AFSSAPS (vue la cause virale), 2/3 critères majeures :
Persistance ou aggravation douleur sus-orbitaires malgré traitement
symptomatique pendant au moins 48h
Caractère unilatéral pulsatile positionnel
Augmentation de la purulence de la rhinorrhée
Si complication / cause dentaire manifeste / Sinusite extra-maxillaire
L’indication du drainage d’emblée devant le caractère hyperalgique,
hyperpyrétique, non amélioré après 48h ATB + TTT symptomatique : Sinusite
bloquée.
TRAITEMENT INDICATIONS
Ethmoidite :
Le seul cas de cellulite préseptale peut être traité en ambulatoire
Pour le reste :
Hospitalisation + surveillance,
ATB probabiliste à large spectre : céfotaxime 100-200mg/kg +
vanco 40-60 mg /kg/j + métronidazole 30mGg/kg/j en IV pendant
5 jours puis per os pandant 15 j
TRAITEMENT- INDICATIONS
Sinusite frontale :
Antibiothérapie probabiliste + traitement symptomatique
Ponction indiquée si forme hyperalgique persistante malgré traitement
probabiliste bien conduit : soulage + prélèvement.
Sphénoidite :
Hospitalisation
ATB parentérale probabiliste en attendant les résultats d’un prélèvement qui doit
être tenté.
L’évolution est capitale : si pas d’amélioration en 24 h  drainage chirurgical
Conclusion
Sinusite aigue est un motif fréquent de consultation dans les urgences ORL, le tableau
peut aller de la simple sinusite maxillaire virale à une manifestation très grave
engageant le pc vital.
Le scanner naso-sinusien sera demandé à la moindre suspicion de complication et pour établir
un diagnostic topographique.

Le traitement est basé avant tout sur une ATB probabiliste, le traitement chirurgical a
des indications précises.