PLAN

1. Les infections respiratoires aigues basses

2. La tuberculose chez l’enfant.
3. Les méningites purulentes.
4. Les méningites à liquide claire.
5. Les infections urinaires.
6. La diarrhée aigue.
7. Les fièvres éruptives.
8. Les déficits immunitaires primitifs
/l’infection rétrovirale chez l’ enfant
 Infections respiratoires
aigues basses (IRA) du
nourrisson et de l’enfant

Pr Adnane
Cours Mars 2024
Introduction
▪ Problème majeur de santé publique
🡭 Deuxième cause de mortalité chez nourrisson et
enfant de moins de 5 ans. 2/3 des décès avant 1an.
🡭 1ère cause Morbidité : 4 à 8 IRA / enfant / an.
🡭 1ère cause consultation >50 %.
ère
🡭 1 cause d’hospitalisation 30 %.
🡭 1ère cause de consommation des médicaments /
ATB.
▪ Souvent causes virales ne nécessitent pas
d’antibiothérapie initiale systématique.
▪ Risque de Séquelles respiratoires
🡺 Programme National de lutte contre les IRA
et PCIME
 Classification des IRA

🡭 Trachéite, bronchite, trachéo-bronchite.

🡭 Bronchiolite aiguës
🡭 Pneumonies communautaires
🡭 Pneumonie interstitielle
🡭 Staphylococcie pleur pulmonaire SPP
🡭 Coqueluche
 Objectifs
1. Poser l'indication d'une hospitalisation devant une infection
respiratoire aiguë basse chez l'enfant à partir de signes cliniques.
2. Établir sur des éléments cliniques le diagnostic d'une bronchiolite
aiguë chez le nourrisson.
3. Expliquer et planifier la prise en charge à domicile d'une
bronchiolite aiguë non compliquée chez le nourrisson.
4. Prédire sur des éléments cliniques et radiologiques le diagnostic d'une
pneumonie typique bactérienne (Streptococcus pneumoniae) et
d'une pneumonie atypique (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia).
5. Établir sur des éléments cliniques et radiologiques le diagnostic d'une
staphylococcie pleuro pulmonaire
6. Établir sur des éléments cliniques le diagnostic d'une coqueluche.
 IRA du nourrisson et de l’enfant
Nosologie

▪ Pneumonies= Atteintes infectieuses du parenchyme

pulmonaire
▪ Communautaires : en dehors de l’Hôpital
▪ Broncho-pneumopathies Aiguës = Infections
Bronchiques et Pulmonaires
▪ Agents infectieux :
❑ < 3 ans : Virus – PNO ( de plus en plus résistant à
la Péni)
❑ > 3 ans : PNO et Mycoplasme (seul macrolide
efficace)
❑ Autres : Staph, Chlamydia
 Principaux germes en cause
▪ Infections des voies Basses (en dessous des cordes
vocales).
▪ Virus:
✔ VRS: bronchiolite
✔ Myxovirus parainfluenzae: bronchite
✔ Rhinovirus
✔ Adénovirus et autres
▪ Bactéries:
✔ Pneumocoque
✔ Staphylocoque aureus
✔ Mycoplasme pneumonie
✔ Hémophilus influenza +/-
Évaluation de la gravité et orientation étiologique
▪ Anamnèse:
❑ Age du malade

❑ Terrain: cardiopathie

❑ Contage viral
❑ Début de signes cliniques aigue ou progressif
❑ Fièvre et sa tolérance
❑ Toux et ses caractéristiques: sèche ou productive, quintes
❑ Atteinte laryngée associée (origine virale)
❑ Douleurs thoraciques associées
❑ Refus de tétés
▪ Analyse clinique rigoureuse: Inspection enfant au repos,
dénudé dans les bras de sa mère.
❑ Etat général: troubles de conscience, teint gris
❑ Recherche d'une cyanose.
 Évaluation de la gravité et orientation étiologique

Fréquence respiratoire anormale en fonction de l’âge

AGE FR anormale

<2 mois >60 C/min

Entre 2 et 12 mois > 50 C/min

1 à 5 ans > 40 C/min

> 5 ans > 30 C/min

Évaluation de la gravité et orientation étiologique
▪ Analyse de la régularité du rythme respiratoire. Tachypnée
signe le plus précoce et le plus fiable de l’existence d’une
IRAB.
▪ Recherche de signes de lutte :
✔ Battement des ailes du nez (BAN)
✔ Tirage avec appréciation de son siège (sus sternal,
intercostal, sous-costal) et de son intensité,
✔ Geignements expiratoires
▪ Auscultation et percussion thoracique
✔ Syndrome de condensation
✔ Syndrome d’épanchement liquidien
✔ Râles crépitant: signent l'atteinte parenchymateuse.
✔ Wheezing ou râles sibilants : voies aériennes rétrécies
Signes de gravité indiquant l’hospitalisation

▪ Critère majeur: Hypoxémie SaO2 < 92%

▪ Autres Critères cliniques de gravité :
❑ Cyanose,
❑ FR > 70 C/min chez le nourrisson,
❑ FR > 50 C/min chez l’enfant,
❑ Apnée, Signes de lutte intenses (BAN +++),
❑ Apparence toxique,
❑ Refus de tétée,
❑ Suivi à domicile incertain, conditions socio-économiques
précaires .
 Bronchites aiguës
▪ Origine virale (Myxovirus parainfluenzae)
▪ Tableau aigu
▪ Fébricule: 37,5 à 38°
▪ Cathare oculo nasale
▪ Toux initialement sèche puis productive (expectoration
mucoïde ou mucopurulente)
▪ Évolution favorable en une semaine
▪ Par d’indication à la Radiographie pulmonaire
(normale).
▪ Pas d’antibiotique sauf surinfection
 Cas Clinique : Garçon, 5 mois, sans ATCD
▪ Consulte en décembre: toux et dyspnée.
▪ Début aigu, il y a 48H.
▪ BEG, Eutrophique, T° 38°6 C.
▪ Pas de SLR, Fr à 62. Sibilants
▪ S’alimente. Bon NSE et Culturel.
▪ Questions :
✔ Votre principal diagnostic ?

✔ Eléments en faveur ?

✔ Faut-il faire une RxT ?

✔ Faut-il hospitaliser ?

✔ Antibiothérapie ? Antipyrétique ? Nébuliser B2M ?

✔ Kinésithérapie respiratoire ?

✔ Conseils ?
 Bronchiolite virale (BV)
▪ IRAB sifflante du nourrisson précédée de signes
d’infection respiratoire haute.
▪ Saison: Novembre à Avril

▪ Infection très contagieuse, hivernale (Petites

épidémies).
▪ Sévère:
❑ 1 année de vie ( 1 à 3 mois)

❑ Densité démographique

❑ Tabagisme passif

❑ Absence d’allaitement maternel

▪ Terrain de gravité: Prématurité, cardiopathies

congénitales, déficit immunitaire congénital ou acquis.
 Bronchiolite virale (BV)
❑ Virus respiratoire Syncytial (VRS )
• Agent majeur de BV ++++
• 50% des cas hospitalisés
• Symptômes 1 à 2 semaines après le
contage
• Durent environ 5 jours.

❑ Para influenza virus: 2éme agent en

automne et printemps avant et après l’
épidémie de VRS.
 Bronchiolite virale (BV)
Pathogénie
▪ Atteinte de tout le tractus respiratoire et /ou ORL mais prédomine au
niveau des bronchioles
▪ Histologie : Infiltrat cellulaire, œdème, hypersécrétion avec au
niveau de l’épithélium cilié une paralysie des cils, abrasion des cils,
voire nécrose de la cellule épithéliale ciliée
▪ Conséquences :
✔ Clearance muco-ciliaire diminuée
✔ Obstruction bronchiolaire: Dyspnée sifflante, troubles de
ventilation
✔ Obstruction Complète = atélectasie
✔ Obstruction Incomplète = emphysème, Distension thoracique
 Diagnostic de la BV est clinique
▪ Nourrisson, surtout de 2 à 12 mois
▪ Saison adéquate
▪ Rhino-pharyngite avec Fièvre modérée ou absente
▪ 2 à 4 jours après :
✔ Freinage expiratoire et Sifflements expiratoires, wheezing
expiratoire.
✔ Encombrement trachéo-bronchique - Polypnée,
✔ Signes de lutte et tirage et cyanose: dépression sus- et sous
sternale, balancement thoraco-abdominal, battement des ailes
du nez.
▪ Associé la rhinite banale , conjonctivite , pharyngite, otite , diarrhée.
 Bronchiolite virale (BV) examens complémentaires

▪ Radiographie thoracique Si DR sévère

▪ Distension thoracique bilatérale
▪ Hyper clarté des 2 champs pulmonaires
▪ Elargissement des espaces intercostaux
▪ Abaissement des coupoles diaphragmatiques
▪ Gaz du sang: hypoxie modérée ± hypercapnie

▪ NFS: normale ou leucopénie.( surinfection?)

▪ Recherches virales par immunofluorescence (Ag) dans
l'aspiration naso pharyngée: intérêt épidémiologique.
Radio thorax: BV

Distension
thoracique
bilatérale

1. Hyper clarté des

2 champs
pulmonaires

2. Élargissement
des espaces
intercostaux
 Bronchiolite virale (BV) Indication d’hospitalisation

Risque potentiel de sévérité

✔ Age inférieur à 3 mois (apnées +++)
✔ Maladie cardio-pulmonaire sous-jacente
✔ Déficit immunitaire
✔ Conditions socio-économiques et environnement défavorables !
▪ Signes de gravité de la détresse respiratoire
✔ Tachypnée > 70 / mn
✔ Intensité du tirage
✔ Difficultés d’alimentation
✔ Signes toxiques avec T° > 39°C
✔ SaO2<92%
 Bronchiolite virale (BV) Prise en charge
thérapeutique
▪ Aucun traitement curatif
▪ Le traitement est essentiellement symptomatique
✔ Désencombrement du nez, aspirations.
✔ Pas de sédatifs, pas d'antitussifs
✔ Kinésithérapie respiratoire controversée
✔ Boissons abondantes, Fractionner les repas.
▪ Corticothérapie = 0
▪ Broncho-dilatateurs en nébulisation ±
▪ Antibiothérapie en 2° intention : Surinfection bactérienne.
✔ Fièvre d’apparition secondaire
✔ Sécrétions purulentes / Kinésithérapie
✔ Malnutrition / Immunodéprimé
✔ Atélectasie ou pneumonie
 Bronchiolite virale (BV) Évolution

▪ Très souvent favorable (+/- kinésithérapie)

▪ A moyen et à long terme : survenue éventuelle de récidives posant le problème de Dg
Différentiel avec les autres causes de dyspnée sifflante :
✔ Asthme du nourrisson
✔ Corps étranger négligé ou méconnu
✔ Compression extrinsèque ( tuberculose, malformation)
▪ Plus de 3 récidives = Asthme du nourrisson
▪ Guérison : 1 semaine, Activité mucocilliaire : 3 à 4 semaines
▪ Retard de mise en collectivité: >6mois
▪ Lavage des mains avant tout soin donné au bébé
▪ Éviter les contacts avec les sujets enrhumés
▪ Isoler et regrouper les nourrissons malades
▪ Port de sur blouse et de bavette
▪ Lavage des mains avant et après les soins.
 La pneumonie

▪ Une maladie infectieuse qui provoque l'inflammation des poumons,

▪ Causée par une bactérie ou un virus.
▪ Elle entraîne une accumulation de pus, de sécrétions et de liquides dans
les alvéoles pulmonaires.
▪ La pneumonie affecte les poumons
▪ La pneumonie lobaire affecte une partie d'un poumon : le lobe.
▪ La pneumonie bronchique (ou bronchopneumonie) affecte les
bronchioles et les alvéoles pulmonaires.
▪ Celles-ci qui ne peuvent plus alors assurer la distribution d'oxygène dans
le sang.
 La pneumonie Généralités

▪ Infection pulmonaire lié surtout au

Pneumocoque+++.
▪ Représente 90% des pneumopathies
bactériennes de l’enfant.
▪ Terrain: enfant >3 ans, splénectomisés ,
drépanocytaires.
 Cas clinique : Fille, 2 ans et demi, sans ATCD

■ Toux fébrile aigue depuis la veille. Bon NSE.

■ Examen:
■ Eutrophique, BEG, FR à 58 c/mn, sans SLR, 40,1°C

■ Râles crépitants + matité supérieure droite postérieure

■ ni otite, ni souffle cardiaque ni HSM ni éruption cutanée.

■ Questions
1. Votre principale hypothèse diagnostique ?
2. Vos arguments ?
3. Le germe le plus probable ?
4. Est ce que la radiographie était obligatoire ?
5. Eléments radiologiques qui affirment votre Dc ?
6. Allez-vous hospitaliser l’enfant ?
7. Allez-vous demander un bilan biologique ?
8. Quel traitement allez-vous prescrire ?
9. Quand allez-vous revoir l’enfant ?
10. Allez-vous demander une RxT de contrôle ?
 La pneumonie
▪ Pas de signe pathognomonique de la pneumonie.
▪ Symptômes variés et non spécifiques
🡭 Début brutal; chez un enfant bien portant

🡭 Fièvre élevée 🡺 41
🡭 Frissons
🡭 toux sèche puis productive, crachats souvent purulents, quelquefois de
couleur rouille
🡭 douleur thoracique( point de coté) aggravée par l’inspiration
🡭 Examen clinique: Une polypnée+++ / souvent l’examen clinique est
normal+++Des murmures vésiculaires ,un foyer de râles crépitants.
▪ Fièvre absente si :
🡭 Très petit nourrisson
🡭 Infections à Chlamydia trachomatis
 La pneumonie Formes cliniques
▪ Formes Trompeuses
▪ Douleur abdominale 🡺 Appendicite aigue mais auparavant Rx
thorax
▪ Sd pseudo méningé 🡺 Méningisme mais auparavant éliminer
une méningite
▪ Pneumonie atypique : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae ou trachomatis ou Virus
▪ Age > 4 ans
▪ Début progressif avec fébricule, céphalées, malaise
▪ Rx: Opacité non systématisée 🡺 Macrolide
▪ Pneumonie sévère : Staph Aureus
 Les pneumonies communautaires

Programme IRA Classification standard et traitement

FR normale 🡭🡭 🡭🡭
Tirage absent absent présent
Diagnostic Pas de PFLA PFLA PFLA Grave

TTT ATB=0 ATB ATB en Hosp

Tt soutien à domicile Phénicol.
à domicile Cotrim Si Echec
( 90 % ) Amox: Amox-Genta
 La pneumonie
Radiographie thoracique+++
▪ Opacité de type alvéolaire, lobaire ou segmentaire
▪ Pneumonie ronde est fréquente chez enfant < 8 ans S pneumoniae
+++
▪ Infiltrats bilatéraux diffus : pneumonie à virus, Parfois Mycoplasma
pneumoniae
▪ Critères radiologiques de gravité
▪ Épanchement pleural (en dehors d’un comblement de cul de
sac),
▪ Présence d’une pneumonie très étendue (plus de deux lobes),
▪ Image d’abcès.
Les pneumonies communautaires
La Radio Profil est inutile.

PFLA, Face et Profil

Fille de 3 ans. Toux et fièvre
14 ans toux + 40 °C + douleur thoracique
Complications de PFLA : Pleurésie et Abcès
IRA du nourrisson et de l’enfant
Pneumonies Bilatérales
 Pneumonies
Complications

pleurésie abcès
 La pneumonie Traitement
▪ En l’absence de signes de sévérité :
• < 3 ans : Amoxicilline : 80 - 100 mg/kg/j en 3 prises x10 j ou
AmoxClavulanique (80 mg/kg/j ) : non vaccinés / Hib
• > 3 ans : PNO : amoxicilline 100- 150 mg/kg/j en 3 prises x10 j Si
tableau de pneumonie à M. pneumoniae: macrolide pendant 14 j .
▪ Évolution 48 à 72 heures: si PNO apyrexie en 24 heures. Si persistance
fièvre : infection à mycoplasme : macrolide
▪ La surveillance doit être poursuivie jusqu'à la guérison radiologique
totale, soit environ 3 semaines.
▪ Nettoyage radiologique décalé / clinique entre 4 à 6 semaines
▪ Suivi radiologique est indiqué: Pneumonie compliquée, Pneumonie
récurrente, Pneumonie ronde (tumeur).
Cas clinique : Nourrisson de 3 mois, choc septique
▪ Teint gris + 39,5°C + TRC à 5 s
▪ Détresse respiratoire et ballonnement abdominal.
▪ Ces 3 RxT ont été prises à environ 12-24h d’intervalle:
▪ Votre Diagnostic ? Antibiotiques ?
 Staphylococcies pleuro pulmonaires SPP

▪ Infection pulmonaire à staphylocoque doré pathogène

▪ Affecte le nourrisson dans la première année de vie (>3
mois+++).
▪ Porte d’entrée cutanée : abcès du sein, panaris chez la mère,
impétigo ou folliculite chez le nourrisson
▪ La contamination plus souvent post natale d'origine exogène, (la
mère, le linge ou par le lait).
▪ Grave nécessite un diagnostic et traitement urgent si non décès
ou séquelles pulmonaires
■ La localisation pulmonaire n'est pas absolument primitive elle
succède généralement à une primo infection staphylococcique
évidente ou latente après un délai d'une dizaine de jours (rhinites,
otites, lésion cutanées).
■ Cette chronologie est toujours retrouvée chez l'enfant élevé en
collectivité.
Staphylococcies pleuro pulmonaires SPP Clinique

▪ Syndrome toxi- infectieux:

🡭 Fièvre ou hypothermie
🡭 Teint gris pale, geignement, refus de téter
🡭 Marbrures , collapsus
▪ Signes digestifs
🡭 Météorisme abdominal+++
🡭 Diarrhée, vomissements,
▪ Signes respiratoires:
🡭 toux,
🡭 polypnée,
🡭 signes de lutte
 Staphylococcies pleuro pulmonaires SPP

Radiologie
Radiographie thoracique+++
▪ Opacités de progression rapide sans
bronchogramme aérien.
▪ Epanchement pleural (90%): depuis le
simple comblement de sac, ligne bordante,
grande pleurésie.
▪ Bulles: hyper clartés finement cerclées ( 40 à
60%).
▪ Pyopneumothorax
▪ Parfois radio normale au début
Staphylococcies pleuro pulmonaires SPP
Évolution radiologique
 6 mois, 39°
toux, vomis

pyopneumothorax
 Staphylococcies pleuro pulmonaires SPP

■ Ponction pleurale: systématique dés ligne bordante 🡺 pus 🡺

isolement du germe
■ NFS: hyperleucocytose à polynucléaires
■ Hémocultures++
■ Prélèvements de portes d’entrée
■ Hospitalisation obligatoire
■ Correction du choc: remplissage vasculaire
■ Antipyrétiques, oxygène
■ Antibiothérapie IV anti staph:
■ péni M ou amoxil-acide clavulanique + aminosides
■ Drainage de l’empyème pleural
 La Coqueluche
▪ Bordetella pertussis (bacille de Bordet et Gengou)
▪ très contagieuse par contact direct et les patients
malades sont contagieux pendant 3 semaines.
▪ Nourrisson: < 3 mois (non vacciné contaminé par
enfants et adultes )
🡭 forme plus grave
🡭 Quintes asphyxiantes, Apnées,
🡭 Surinfections pulmonaires fréquentes
 La Coqueluche
Le diagnostic est clinique
▪Hyper lymphocytose (10 000 à 30 000
▪ Période de début: leucocytes dont 60 à 90% de
✔ toux non spécifique mais émétisante et lymphocytes)
nocturne ▪Identification de Bordetella pertussis
✔ fièvre modérée : 38°C sur milieu de Bordet et Gengou dans
▪ Période des quintes (10 jours plus tard): les prélèvements nasales ou
✔ secousses de toux aboutissant à une courte bronchiques
pause expiratoire avec cyanose ▪Radiographie du thorax:
✔ puis reprise inspiratoire ample et bruyante, ▪normale le plus souvent;
✔ 4 à 10 fois de suite ▪parfois, atélectasie focale,
✔ enfin expectoration épaisse, vomissement, épaississement bronchique,
✔ le tout sans fièvre
✔ état respiratoire normal entre quintes ▪Hospitalisation : < de 3 mois
▪ Phase de déclin: espacement des quintes ▪Fractionner les repas pendant la
période des quintes
▪Ne pas utiliser d'antitussifs +++
▪Oxygène et correction de la
déshydratation
▪Mise en observation des
nourrissons pour dépister les
apnées
▪Macrolide pour éviter la
contamination des autres
▪Isolement et éviction scolaire
 La Coqueluche
Évolution et pronostic

▪ Évolution favorable en 2 à 3 semaines /Sous Tt Macrolide :

Régression des quintes
▪ Complications
▪ N < 3 mois : Apnées et Quintes asphyxiantes 🡺 Monitoring
respiratoire
▪ Décès possible chez le nourrisson
▪ Surinfection bactérienne: Fièvre + Polynucléose 🡺 ATB à large
spectre
▪ Pneumo coqueluche ?
▪ Convulsions …
 CONCLUSION
▪ Les bronchites et les bronchiolites très fréquentes (90 % des IRAB) et
le plus souvent d'origine virale.
▪ Les pneumonies expression d'une atteinte parenchymateuse pour
laquelle une étiologie bactérienne ne doit pas être méconnue.
▪ Le virus respiratoire syncitial (VRS), 70% des bronchiolites, avant 2 ans.
▪ Les germes fréquemment responsables de pneumonies sont le
pneumocoque à tout âge et Mycoplasma pneumonia après 5 ans.
▪ La gravité d'une bronchiolite est beaucoup plus liée à la détresse
respiratoire qu'au risque infectieux.
▪ Le pronostic d'une pneumonie est lié à son origine bactérienne.
▪ Le traitement d’une IRAB par antibiotiques, repose sur type
d’infection.
 (IRA) du nourrisson et de l’enfant
Orientation Etiologique

Pneumopathies Virale M. pneumoniae Pneumocoques

Epidémiologie Epidémique Epidémique Sporadique
Début Progressif Progressif Brutal
Fièvre ++ + +++
S. Respiratoires VAS, Toux Toux sèche durable Toux parfois différée,
S.auscultatoires en foyer
S. Eruption, Asthénie S. Abdominaux, S.
Extra-respiratoires Diarrhée, algies Pseudo méningés
Tolérance Bonne Souvent bonne Mauvaise
RxT Opacités Opacités Opacité segmentaires
hilifuges, et alvéolaires ou uniques ou multiples
interstitielle non interstitielles unies
systématisées ou bilatérales
NFS (PNN) < 15 000 Normaux > 15 000
CRP N N ↑↑↑
Procalcitonine N N ↑↑