BAB I STATUS PASIEN

Nama Pekerjaan Umur Alamat Agama

: An. M. F : : 6,5 tahun : BTN Gunteng ,Cianjur : Islam

Anamnesis KU : Keluar cairan berwarna jernih dari telinga kiri sejak 1 hari yang lalu

RPS: Pasien datang ke RSUD diantar oleh ibunya dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri sejak 1 hari yang lalu. Cairan yang keluar berwarna jernih dan tidak berbau. Nyeri pada telinga (-), telinga terasa gatal (-), telinga berdenging (-), batuk (-), pilek (-), demam (-), nyeri menelan (-).

RPD: Pernah mengalami keluhan yang sama 6 bulan yang lalu.

RPK: Tidak ada yang mengalami hal yang sama.

RPO: Pasien belum berobat sebelumnya

Riw. Alergi: Debu (-), cuaca (-), makanan (-), obat (-) Riw. Kebiasaan:Orang tua pasien sering membersihkan telinga Ps cotton bud sejak kecil menggunakan

Pemeriksaan Fisik KU Kesadaran Berat badan Tanda vital: Tekanan Darah : Frekuensi Nadi : 80x/menit Suhu :36,5 oC Frekuensi Nafas : 20x/menit : Tampak sakit ringan : Composmentis : 22 kg

1.

Status Generalis Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorokan Thorax Paru-paru : Normochepal : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/: ( Status lokalis THT) : ( Status lokalis THT) : Bibir kering (-), pucat (-) : ( Status lokalis THT ) : Bentuk dan gerak simetris :

Inspeksi : Pergerakan dada simetris Palpasi Perkusi : Vocal fremitus kanan dengan kiri sama : Sonor kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler +/+ , rhonchi -/- , wheezing -/Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis di ICS V midclavicula sinistra

Perkusi : Batas kanan jantung di parasternal dextra, batas kiri jantung di midclavicula sinistra Auskultasi : BJ I & II murni , reguler , murmur (-) , gallop (-) Abdomen Inspeksi Auskultasi : : Supel : Bising usus normal 2

Palpasi Perkusi Ekstremitas Atas Bawah

: Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) : Timpani 4 kuadran : : Hangat (+/+), edema (-/-), RCT < 2 dtk ,sianosis (-/-) : Hangat (+/+), edema (-/-), RCT < 2 dtk ,sianosis (-/-)

Status Lokalis 1.Telinga Bagian Kelainan Kelainan kongenital Radang Preaurikula Tumor Trauma Nyeritekan Kelainan kongenital Radang Aurikula Tumor Trauma Nyeri tarik Edema Hiperemis Retroaurikula Nyeri tekan Radang Tumor Sikatriks Kelainan kongenital Canalis Acustikus Externa Kulit Sekret Serumen Edema Dextra Tenang Sinistra Tenang + jernih 3

Jaringan granulasi Massa Cholesteatoma Intak Membrana Timpani Reflek cahaya Hiperemis Perforasi Tipe Tes Penala Telinga Kiri + Tidak ada lateralisasi Sama dengan pemeriksa Rinne Weber Schwabach

+ Total

+ Total

Telinga Kanan + Tidak ada lateralisasi Sama dengan pemeriksa

Interpretasi : Normal

2. Hidung Bagian Keadaan Luar Kelainan Warna, bentuk dan ukuran Mukosa Rhinoskopi anter Sekret Concha inferior Septum deviasi Polip/tumor a. Sinus Paranasal Inspeksi nasolabial (-) Palpasi : Krepitasi (-),nyeri tekan dahi (-/-), pangkal hidung (-/-), bola : Batang hidung normal, tidak ada luka,edema (-),ulkus Dextra Dalam batas normal Tidak hiperemis Eutrofi Sinistra Dalam batas normal Tidak hiperemis Eutrofi -

mata(-/-) dan pipi (-/-) Passase udara +/+ 4

b. Transiluminasi Sinus maksilaris : Normal kiri dan kanan Sinus frontalis Kesan : Normal kiri dan kanan : Normal

c. Tes Penciuman Kanan Kiri Kesan : (+) : (+) : Tidak ada kelainan (Normal)

3.Tenggorok
a. Nasofaring Nasofaring (Rinoskopi posterior) TIDAK DI LAKUKAN Konka superior Torus tubarius Fossa Rossenmuller Plika salfingofaringeal

b. 1) Orofaring Bagian Kelainan Mukosa bukal Lidah Mulut Palatum durum & palatum mole Gigi geligi Uvula Mukosa Tonsil Besar Detritus Keterangan Warna mukosa merah muda, hiperemis (-), bersih, basah, Hiperemis (-), massa (-) Caries (-) Simetris Hiperemis (-) T1/T1 -/-

Mukosa Faring Granula Post nasal drip

Hiperemis (-) -

2.) Tes Pengecapan Manis Asin Asam Pahit (+) (+) (+) (+)

c. Laringofaring ( Laringoskopi Indirect) Laringofaring (Laringoskopi Indirect) TIDAK DILAKUKAN Epiglotis Plika ariepiglotika Plika ventrikularis Plika vokalis Rima glotis

4.Maksilofasial Dekstra Normosmia I. Olfaktorius Nervus Sinistra Normosmia 6

 Penciuman Normal (+) II. Optikus Daya penglihatan Refleks pupil III. Okulomotorius (+) (+) (+) (+) Pembuka kelopak mata Gerakan bola mata ke superior Gerakan bola mata ke inferior Gerakan bola mata ke medial Gerakan bola mata ke laterosuperior IV. Troklearis (+) V. (+) (+) (+) Gerakan bola mata ke lateroinferior Trigeminal Tes sensoris Cabang oftalmikus (V1) Cabang maksila (V2) Cabang mandibula (V3) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) Normal (+)

VI. Abdusen (+) Gerakan bola mata ke lateral VII. Fasial (+) (+) (+) (+) (+) Pengangkat alis Kerutan dahi Menunjukkan gigi Daya kecap lidah 2/3 anterior VIII. Akustikus Tes garpu tala (+) (+) (+) (+) (+)

(+)

IX. Glossofaringeal (+) (+) Refleks muntah Daya kecap lidah 1/3 posterior (+) (+)

X. (+) (+) (+)

Vagus Refleks muntah dan menelan Deviasi uvula Pergerakan palatum (+) (+) (+)

XI. Assesorius (+) (+) Memalingkan kepala Kekuatan bahu (+) (+)

XII. Hipoglossus (+) (+) Tremor lidah Deviasi lidah (+) (+)

1. LEHER (KELENJAR GETAH BENING) Dekstra Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Pemeriksaan Tiroid Kelenjar submental Kelenjar submandibula Kelenjar jugularis superior Kelenjar jugularis media Kelenjar jugularis inferior Kelenjar suprasternal Kelenjar supraklavikularis Sinistra Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

RESUME: Pasien Anak laki-laki,6.5 tahun datang ke RS dengan keluhan Keluar cairan dari telinga kiri sejak 1 hari yang lalu. Cairan yang keluar berwarna jernih dan tidak berbau. Pada pemeriksaan telinga : Telinga kiri perforasi, sekret jernih. DIAGNOSIS: OMSK AS Tipe benigna aktif TERAPI: Obat cuci telinga : H2O2 1% (3x5 gtt) AS Antibiotik oral : Levofloksasi (1 dd 1) Tarivid (3x5 gtt) AS

BAB II PEMBAHASAN

2.1 ANATOMI

Gambar. Anatomi Telinga Manusia Telinga Luar Telinga luar terdiri dari auricula atau daun telinga dan meatus acusticus externus atau liang telinga sampai membrana timpani.

10

Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira 2 - 3 cm.Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen(modifikasi kelenjar keringat = kelenjar serumen) dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga.Pada duapertiga bagian dalamnya sedikit dijumpai kelenjar serumen. Membrana timpani adalah suatu bangunan berbentuk kerucut dengan puncaknya, umbo, mengarah ke medial. Membrana timpani umumnya bulat. Penting untuk disadari bahwa bagian dari rongga telinga tengah yaitu epitimpanum yang mengandung korpus maleus dan inkus, meluas melampauibatas atas membrana timpani, dan bahwa ada bagian hipo timpanum yang meluas melampaui batas bawah membrana timpani. Membrana timpani tersusun oleh suatu lapisan epidermis di bagian luar, lapisan fibrosa di bagian tengah di mana tangkai maleus dilekatkan dan lapisan mukosa bagian dalamlapisan fibrosa tidak terdapat diatas prosesus lateralis maleus dan ini menyebabkan bagian membrana timpani yang disebut membrana Shrapnell menjadi lemas (flaksid). Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membrane timpani disebut sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu refleks cahaya (cone of light) kearah bawah, yaitu pada pukul 7 untuk membran timpani kiri dan pukul 5 untuk membrane timpani kanan. Refleks cahaya ialah cahaya dari luar yang dipantulkan oleh membran timpani. Pada membrane timpani terdapat 2 macam serabut, yaitu sirkuler dan radier. Serabut inilah yang menyebabkan timbulnya refleks cahaya yang berupa kerucut.

Gambar. Membran timpani

11

Telinga Tengah (Auris Media) Telinga tengah yang terisi udara dapat dibayangkan sebagai suatu kotak dengan enam isi. Dinding posteriornya lebih luas daripada dinding anterior sehingga kotak tersebut berbentuk baji. Promontorium pada dinding medial meluas ke lateral ke arah umbo dari membran timpani sehingga kotak tersebut lebih sempit pada bagian tengah. Telinga tengah berbentuk kubus dengan: Batas luar Batas depan : membran timpani : tuba eustachius

Batas bawah : vena jugularis (bulbus jugularis) Batas belakang: auditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis Batas atas : tegmen timpani (meningen/ otak)

Batas dalam : berturut-turut dari atas ke bawah, kanalis semi sirkularis horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window), dan promontorium. Dinding superior telinga tengah berbatasan dengan lantai fossa kranii media. Pada dinding bagian atas dinding posterior terdapat auditus ad antrum tulang mastoid dan dibawahnya adalah saraf fasialis. Otot stapedius timbul pada daerah saraf fasialis dan tendonnya menembus melalui suatu piramid tulang menuju ke leher stapes. Saraf korda timpani timbul dari saraf fasialis di bawah stapedius dan berjalan ke lateral depan menuju inkus tetapi di medial maleus, untuk keluar dari telinga tengah lewat sutura petrotimpanika. Korda timpani kemudian bergabung dengan saraf lingualis dan menghantarkan serabut-serabut sekretomotorik ke ganglion submandibularis dan serabut-serabut pengecap dari duapertiga anterior lidah. Dasar telinga tengah adalah atap bulbus jugularis yang berada di sebelah superolateral menjadi sinus sigmoideus dan lebih ke tengah menjadi sinus transversus. Keduanya adalah aliran vena utama rongga tengkorak. Cabang aurikularis saraf vagus masuk ke telinga tengah dari dasarnya. Bagian bawah dinding anterior adalah kanalis karotikus. Di atas kanalis tersebut, muara tuba eustakius dan otot tensor timpani yang menmpati daerah superior tuba kemudian membalik, melingkari prosesus

kokleariformis dan berinsersi pada leher maleus. Bangunan yang paling menonjol pada dinding medial adalah promontorium yang menutup lingkaran koklea yang pertama. Saraf timpanikus berjalan melintas 12

promontorium. Kanalis falopii bertulang yang dilalui saraf fasialis terletak di atas fenestra ovalis mulai dari prosesus kokleariformis di anterior hingga piramid stapedius di posterior. Rongga mastoid berbentuk seperti piramid dengan puncak mengarah ke kaudal. Atap mastoid adalah fossa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateral fossa kranii posterior. Sinus sigmoideus terletak di bawah dura mater pada daerah tersebut. pada dinding anterior mastoid terdapat aditus ad antrum. Tonjolan kanalis semi sirkularis lateralis menonjol ke dalam antrum. Di bawah ke dua patokan ini berjalan saraf fasialis dalam kanalis tulangnya untuk keluar dari tulang temporal melalui foramen stilomastoideus di ujung anterior krista yang dibentuk oleh insersio otot digastrikus. Dinding lateral mastoid adalah tulang subkutan yang dengan mudah dapat dipalpasi di posterior aurikula.

Tuba eustachius menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring. Bagian lateral tuba eustakius adalah bagian yang bertulang. Sementara duapertiga bagian medial bersifat kartilaginosa. Origo otot tensor timpani terletak di sebelah atas 13

bagian bertulang, sementara kanalis karotikus terletak di bagian bawahnya. Bagian bertulang rawan berjalan melintasi dasar tengkorak untuk masuk ke faring di atas otot levator palatinum dan tensor palatinum yang masing-masing disarafi pleksus faringeal dan saraf mandibularis. Tuba eustakius berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara pada kedua sisi membrana timpani.

Telinga Dalam Telinga dalam terdiri dari: Labyrinthus oseus (labirin tulang) koklea( rumah siput ) yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari tiga buah kanalis semisirkularis). Dan Labyrinthus membranaseus (labirin membran) terdiri dari utrikulus dan sakulus, 3 duktus semisirkularis dan duktus koklearis.Ujung atau puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibuli.

Gambar. Labirin

Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk lingkaran yang tidak lengkap. Pada irisan melintang koklea tampak skala vestibule di sebelah atas, skala timpani di sebelah bawah dan skala media (duktus koklearis) diantaranya. Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. Ion dan garam yang terdapat di perilimfa berbeda dengan endolimfa. Hal ini penting untuk pendengaran. Dasar skala vestibule disebut sebagai membranevestibule ( Reissners membrane ) sedangkan dasar skala media adalah membran basalis. Pada membrane ini terletak organ corti.

14

Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membrane tektoria, dan pada membrane basalis melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar dan kanalis corti, yang membentuk organ corti. 2.2Definisi OMSK Otitis Media Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media nonsupuratif (otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis media musinosa, otitis media efusi/OME). Skema pembagian otitis media

Masing-masing golongan mempunyai bentuk akut dan kronis, yaitu otitis media supuratif akut (otitis media akut = OMA) dan otitis media supuratif kronis (OMSK/ OMP). Begitu pula otitis media serosa terbagi menjadi otitis media serosa akut (barotrauma = aerotitis) dan media serosa kronis. Selain itu terdapat pula otitis media spesifik, seperti otitis media tuberkulosa atau otitis media sifilitika. Otitis media yang lain ialah otitis media adhesiva. Otitis media supuratif kronik (OMSK) dahulu disebut Otitis Media Perforata (OMP) atau dalam sebutan sehari-hari adalah congek. Otitis Media Supuratif Kronik ialah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus-menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah.

15

Otitis media akut Telinga tengah biasanya steril, meskipuun terdapat mikroba di nasofaring dan faring. Secara fisiologik terdapat mekanisme pencegahan masuknnya mikroba ke dalam telinga tengah oleh silia mukosa tuba Eustachius, enzim dan antibodi. Otitis media akut (OMA) terjadi karena faktor pertahanan tubuh ini terganggu. Sumbatan tuba Eustachius merupakan faktor penyebab utama dari otitis media. Karena fungsi tuba eustachius terganggu, pencegahan invasi kuman kedalam telinga tengah dan terjadi peradangan. pernapasan atas. Pada anak, makin sering anak terserang ISPA maka makin besar kemungkinan terjadinya OMA. Pada bayi terjadinya OMA dipermudah oleh karena tuba eustachius yang pendek, lebar dan letaknya agak horizontal. Patologi Kuman penyebab utama pada OMA ialah bakteri piogenik seperti Sreptokokus Hemolitikus, S. Aureus, Pnemokokus, selain itu kadang-kadang ditemukan juga H.Influenza, E.Coli, streptokokus anhemolitikus, Proteus Vulgaris, dan Pseudomonas Aurugenosa. H.infuenza sering ditemukan pada anak dibawah usia 5 tahun. Selain itu pencetus terjadinya OMA adalah infeksi saluran

Stadium OMA Perubahan mukosa telinga tengah, akibat infeksi dapat dibagi dalam 5 stadium. 1.Stadium oklusi Eustachius, 2. Stad.hiperemis, 3.Stad.Supurasi, 4.perforasi,

5.Resolusi. keadaan ini berdasarkan pada gambaran membran timpani.

Stadium Oklusi Tuba Eustachius.

Tanda adanya oklusi Tuba Eustachius ialah gambaran retraksi membran timpani akibat terjadinya tekanan negatif dalam telinga tengah, akibat absorbsi udara. Kadang-kadang membran timpani (tidak ada kelainan) atau berwarna keruh pucat. Efusi mungkin telah terjadi tetapi tidak dapat dideteksi. Stadium ini sukar dibedakan dengan otitis media serosa yang disebabkan oleh virus atau alergi. Stadium Hiperemis (pre supurasi). 16

Pada stadium hiperemis tampak pembuluh darah yang melebar dimembran timpani atau seluruh membran timpani tampak hiperemisatau edema. Sekret yang telah terbentuk mungkin bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar terlihat. Stadium supurasi.

Edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superfisial, serta terbentuknya eksudat yang purulen ducavum timpani, menyebabkan membran timpani menonjol (bulging) kearah liang telinga luar. Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat serta rasa nyeri ditelinga bertambah berat. Apabila tekanan pus dicavum timpani tidak berkurang, maka terjadi iskemia akibat tekanan pada kapiler-kapiler, serta timbul tromboflebitis pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan submukosa. Nekrosis ini pada membran timpani terlihat sebagai daerah yang lembek dan berwarna kekuningan. Ditempat ini akan terjadi ruptur. Bila tidak dilakukan insisi membran timpani (miringotomi) pada stadium ini, maka kemungkinan besar membran timpani akan ruptur dan nanah keluar. Dengan miringotomi, luka insisi akan menutup kembali, sedangkan bila ruptur maka perforasi tidak mudah menutup kembali. Stadium perforasi.

Karena beberapa sebab sseperti terlambatnya pemberian antibiotika atau virulensi kuman yang tinggi maka dapat terjadi ruptur membran timpani dan nanah keluar dari telinga tengahke liang telinga luar. Anak yang tadinya gelisah menjadi tenang dan suhu badan turun. Keadaan ini disebut dengan otitis media akut stadium perforasi. Stadium resolusi.

Bila membran timpani tetap utuh, maka keadaan membran timpani perlahan-lahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi perforasi, maka sekret akan berkurang dan kering. Bila daya tahan tubuh baik atau virulensi kuman rendah, maka resolusi akan terjadi meskipun tanpa pengobatan. OMA berubak menjadi OMSK bila perforasi menetap dengan sekret yang keluar terus menerus atau hilang timbul. OMA dapat menimbulkan gejala sisa atau sequele berupa otitis media serosa jika sekret menetap dicavum timpani tanpa terjadinya perforasi.

Gejala klinik OMA :

17

Bergantung pada stadium penyakit serta umur pasien. Pada anak yang sudah dapat berbicara keluhan utama adalah rasa nyeri di telinga, keluhan disamping suhu tubuh yang tinggi. Biasanya terdapat riwayat batuk pilek sebelumnya. Pada anak yang lebih besar atau orang dewasa, selain rasa nyeri terdapat pula gangguan pendengaran berupa rasa penuh ditelinga atau rasa kurang dengar. Pada bayi dan anak kecil gejala khas OMA adalah suhu tubuh tinggi dapat sampai 39,5 C ( pasa stadium supurasi), anak gelisah dan sukar tidur, tiba tiba anak menjerit waktu tidur, diare, kejang kejang dan kadang kadang anak memegang telinga yang sakit. Bila terjadi ruptur membran timpani, maka sekret mengalir ke liang telinga, suhu tubuh turun dan anak tertidur tenang.

Terapi Pengobatan OMA tergantung pada stadium penyakitnya. Pada stadium oklusi, pengobatan terutama untuk membuka kembali tuba eustachius, sehingga tekanan negatif ditelinga tengah hilang. Untuk ini diberikan obat tetes hidung. HCL efedrin 0,5% dalam larutan fisiologik (anak < 12 tahun) atau HCL efedrin 1 % dalam larutan fisiologik untuk yang berumur diatas 12 tahun dan pada orang dewasa. Selain itu sumber infeksi harus diobati. Antibiotikka diberikan apabila penyebab penyakit adalah kuman, bukan oleh virus atau alergi.

Terapi pada stadium presupurasi ialah antibiotika, obat tetes hidung dan analgetika. Antibiotika yang dianjurkan ialah dari golongan penisilin atau ampisilim. Terapi awal diberikan penisilin intamuskular agar didapatkan konsentrasi yang adekuat didalam darah, sehingga tidak terjadi mastoiditis yang terselubung, ganggguan pendengaran sebagai gejala sisa, dan kekambuhan. Antibiotik dianjurkan diberikan minimal selama 7 hari. Bila pasien alergi penisilin maka diberikan eritromisin. Pada anak, ampisilin diberikan dengan dosis 50-100 mg/kg BB per hari, dibagi dalam 4 dosis, atau amoksisilin 40 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis atau eritromisin 40 mg/kgBB/hari.

18

Pada stadium supurasi selain diberikan antibiotika, idealnya harus disertai dengan miringotomi, bila membran timpani masih utuh. Dengan miringotomi gejala klinis lebih cepat hilang dan ruptur dapat dihindari. Pada stadium perforasi, sering terlihat sekret banyak keluar dan kadang sekret keluar secara berdenyut (pulsasi). Pengobatan yang diberikan adalah oabt cuci telinga H2O2 adekuat. Biasanya sekret akan hilang dan perforasi akan menutup kembali dalamwaktu 7-10 hari.

Pada stadium resolusi biasanya akan tampak sekret mengalir diliang telinga luar melalui perforasi membran timpani. Keadaan ini dapat disebabkan karena berlanjutnya edema mukosa telinga tengah. Pada keadaan demikian antibiotika dapat dilanjutkan sampai 3 minggu. Bila 3 minggu setelah pengobatan sekret masih tetap banyak, kemungkinan telah terjadi mastoiditis.Bila OMA berlanjut dengan keluarnya sekret dari telinga tengah lebih 3 minggu, maka keadaan ini disebut otitis media supuratif subakut Bila perforasi menetap dan sekret tetap keluar lebih dari satu setengah bulanatau dua bulan,maka keadaan ini otitis media supuratif kronis (OMSK).

Komplikasi Sebelum ada antibiotika, OMA dapat menimbulkan komplikasi, yaitu abses subperiosteal sampai komplikasi yang berat (meningitits dan abses otak). Sekarang dengan antibiotika, komplikasi jenis itu biasanya didapatkan sebagai komplikasi dari OMSK.

2.3 Letak Perforasi Letak perforasi di membran timpani penting untuk menentukan tipe/jenis OMSK. Perforasi membran timpani dapat ditemukan di daerah sentral, marginal atau atik. Pada perforasi sentral, perforasi terdapat di pars tensa, sedangkan di seluruh tepi perforasi masih ada sisa membran timpani. Pada perforasi marginal sebagian tepi perforasi langsung berhubungan dengan anulus atau sakulus timpanikum. Perforasi atik ialah perforasi yang terletak di pars flaksida.Jenis-Jenis Perforasi dapat dibagi menjadi:

19

a. Perforasi Sentral kecil

b. Perforasi Sentral (Sub Total)

c.

Perforasi Atik

d. Perforasi Postero Superior/ Marginal

2.4 Klasifikasi OMSK

Jenis OMSK terbagi atas 2 jenis: 1. OMSK tipe Benigna Proses peradangannya terbatas pada mukosa saja dan biasanya tidak mengenai tulang.Perforasi terletak di sentral. Umumnya OMSK tipe benigna jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Pada OMSK tipe benigna tidak terdapat kolesteatoma. 2. OMSK tipe Maligna Merupakan OMSK yang disertai dengan kolesteatoma. Kolesteatoma adalah suatu kista epitelial yang berisi deskuamasi epitel (keratin). Kolesteatom dapat dibagi atas 2 tipe yaitu kongenital dan didapat. OMSK tipe maligna dikenal juga dengan OMSK tipe berbahaya atau OMSK tipe tulang. Perforasi pada OMSK tipe maligna letaknya di atik atau marginal, kadang-kadang terdapat juga kolesteatoma pada OMSK dengan perforasi yang berbahaya atau fatal timbul pada OMSK tipe maligna.

20

2.5 Epidemiologi Prevalensi OMSK pada beberapa negara antara lain dipengaruhi kondisi sosial, ekonomi, suku, tempat tinggal yang padat, higienis dan nutrisi yang jelek. Kebanyakan prevalensi OMSK dilaporkan pada anak termasuk anak yang mempunyai kolesteatom, tetapi tidak mempunyai data yang tepat, apalagi insiden OMSK saja, tidak ada data yang tersedia.

2.6 Etiologi Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius.

2.7 Patogenesis dan Patologi

Karena OMSK didahului OMA, maka penjelasan tentang patofisiologi OMSK, akan dijelaskan dengan patofisiologi terjadinya OMA. OMA biasanya disebabkan oleh Infeksi di Saluran Nafas Atas (ISPA), umumnya terjadi pada anak karena keadaan tuba 21

eustakius , yang sangat berperan penting dalam patofisiologi OMA pada anak berbeda dengan orang dewasa. Tuba eustakius pada anak lebih pendek, lebih horizontal dan relatif lebih lebar daripada dewasa.

2.8 Gejala Klinis 1. Telinga Berair (Otorrhoe) Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.

2. Gangguan Pendengaran Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat.

3. Otalgia (Nyeri Telinga) Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.

4. Vertigo Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan 22

tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum. Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna yang perlu diperhatikan mengingat OMSK tipe ini seringkali menimbulkan komplikasi yang berbahaya, maka perlu ditegakkan diagnosis dini yang menjadi pedoman yaitu adanya perforasi pada marginal atau pada atik. Sedangkan pada kasus yang lanjut dapat terlihat adanya Abses atau fistel retroaurikular, jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari kavum timpani, pus yang selalu aktif atau berbau busuk (aroma kolesteatom) dan foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.

2.8 Diagnosis OMSK 1. Anamnesis Gejala yang dikeluhkan diantaranya adalah otorrhoe dan supurasi kronik telinga tengah yang umumnya bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid (seperti air dan encer). Sekret yang sangat bau, berwarna kuning abu-abu kotor memberi kesan kolesteatoma dan produk degenerasinya. Bakteri penginfasi sekunder, seperti stafilokokus, Proteus vulgaris, dan Pseudomonas aeruginosa, serta sejumlah bakteri anaerob yang merupakan bagian dari flora campuran, selalu ditemukan dalam sekret telinga kronik. Jika sekret encer berbau busuk dan bercampur darah, maka perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan. Gejala penting lainnya adalah gangguan pendengaran, yang biasanya konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Nyeri tidak lazim dikeluhkan, namun jika ada mungkin akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya duramater, atau dinding sinus lateralis atau adanya pembentukan abses otak. Vertigo juga merupakan gejala serius pada OMSK. Memberi kesan adanya fistula, akibat erosi pada labirin tulang paling sering pada kanalis semisirkularis horizontal. 23

Pedoman klinik OMSK tipe bahaya adalah perforasi pada marginal atau pada atik. Sedangkan pada kasus lanjut dapat terlihat, abses atau fistel retroaurikuler, polip atau jaringan granulasi diliang telinga luar yang berasal dari dalam serta terlihat kolesteatoma pada telinga tengah.

2. Pemeriksaan otoskopi Ototskopi dilakukan untuk melihat perforasi, letaknya dan jenisnya, sekret yang keluar, serta ada tidaknya komplikasi kolesteatoma. 3. Pemeriksaan audiologi Untuk memeriksa fungsi pendengaran yakni dengan : (1) tes penala, (2) tes berbisik, (3) Audiometri nada murni. 4. Pemeriksaan radiologi Radiologi konvensional, foto polos radiologi, posisi Schller berguna untuk melihat struktur-struktur telinga tengah. Dan pemeriksaan CT scan dapat lebih efektif menunjukkan anatomi tulang temporal dan kolesteatoma.

24

2.9 Penatalaksanaan Terapi OMSK Terapi OMSK sering memerlukan waktu yang lama serta harus berulang-ulang, karena sekret yang keluar tidak cepat kering atau selalu kambuh lagi. Keadaan ini antara lain disebabkan oleh satu atau beberapa keadaan, yaitu: a. Adanya perforasi membran timpani yang permanen, sehingga telinga tengah berhubungan dengan dunia luar. b. Terdapat sumber infeksi di faring, nasofaring, hidung, dan sinus paranasal. c. Sudah terbentuk jaringan patologik yang ireversibel dalam rongga mastoid. d. Gizi dan higiene yang kurang.

Tipe Benigna Prinsip terapinya ialah konservatif atau dengan medikamentosa. Bila sekret yang keluar terus menerus, maka diberikan obat pencuci telinga, berupa larutan H2O2 3 % selama 3-5 hari. Setelah sekret berkurang, maka terapi dilanjutkan dengan memeberikan obat tetes telinga yang mengandung antibiotika dan kortikosteroid. Karena semua obat tetes yang mengandung antibiotik bersifat ototoksik. Sehingga dianjurkan penggunaan obat tetes telinga jangan diberikan terus menerus lebih dari 1 atau 2 minggu atau pada OMSK yang sudah tenang. Secara oral diberikan antibiotika dari golongan ampisilin, atau eritromisin (bila pasien alergi terhadap penisilin). Pada infeksi yang dicurigai karena penyebabnya telah resistensi terhadap ampisilin, dapat diberikan ampisilin asam klavulat. Bila sekret telah kering, tetapi perforasi masih ada setelah observasi selama 2 bulan, maka idealnya dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti. Operasi ini bertujuan untuk menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.

25

Bila terdapat sumber infeksi yang menyebabkan sekret tetap ada, atau terjadinya infeksi berulang, maka sumber infeksi harus diobati terlebih dahulu, mungkin juga perlu melakukan pembedahan, misalnya adenoidektomi dan tonsilektomi. Tipe Maligna Prinsip terapi ialah pembedahan, yaitu mastoidektomi dengan atau tanpa timpanoplasti. Terapi konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal retroaurikuler, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi. Jenis Pembedahan pada OMSK Ada beberapa jenis pembedahan atau teknik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronik, baik tipe benigna atau maligna, antara lain: a. Mastoidektomi sederhana Indikasi : Dilakukan pada OMSK tipe benigna yang dengan pengobatan konservatif tidak sembuh. Dengan operasi ini dilakukan pembersihan ruang mastoid dari jaringan patologik. Tujuan : Agar infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi. Pada operasi ini fungsi pendengaran tidak diperbaiki. b. Mastoidektomi radikal Dilakukan pada OMSK maligna dengan infeksi atau kolesteatom yang sudah meluas. Pada operasi ini rongga mastoid dan kavum timpani dibersihkan dari semua jaringan patologik. Dinding batas antara liang telinga luar dan telinga tengah dengan rongga mastoid diruntuhkan, sehingga ketiga daerah anatomi tersebut menjadi satu ruangan. Tujuan operasi ini ialah membuang semua jaringan patologik dan mencegah komplikasi ke intrakranial. Fungsi pendengaran tidak diperbaiki. Kerugian operasi ini ialah pasien tidak diperbolehkan berenang seumur hidupnya. Pasien harus datang dengan teratur untuk kontrol, supaya tidak terjadi infeksi kembali. c. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi 26

Dilakukan pada OMSK dengan kolesteatom di daerah atik, tetapi belum merusak kavum timpani. Seluruh rongga mastoid dibersihkan dan dinding posterior liang telinga direndahkan. Tujuan operasi ialah membuang semua jaringan patologik dari rongga mastoid, dan mempertahankan pendengaranyang masih ada. d. Miringoplasti Merupakan jenis operasi timpanoplasti paling ringan, dikenal juga dengan nama timpanoplasti tipe I. Rekonstruksi hanya dilakukan pada membran timpani. Tujuannya adalah mencegah berulangnya infeksi telinga tengah pada OMSK tipe benigna dengan perforasi menetap. Dilakukan pada OMSK benigna yang sudah tenang dengan ketulian ringan yang hanya disebabkan oleh perforasi membran timpani. Komplikasi : Infeksi, Kegagalan graft, Kondroitis, Trauma nervus korda timpani, Tuli sensorineural dan vertigo, Peningkatan tuli konduksi, Stenosis kanal auditori eksternal. e. Timpanoplasti Indikasi : Dilakukan pada OMSK benigna dengan kerusakan lebih berat atau OMSK benigna yang tidak bisa ditenangkan dengan pengobatan medikamentosa. Tujuan : Untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran. Pada operasi ini selain rekonstruksi membran timpani sering kali harus dilakukan juga rekonstruksi tulang pendengaran. Berdasarkan bentuk rekonstruksi tulang pendengaran yang dilakukan maka dikenal istilah timpanoplasti tipe II, III, IV, V. Sebelum rekonstruksi dikerjakan, lebih dahulu dilakukan eksplorasi kavum timpani dengan atau tanpa mastoidektomi, untuk membersihkan jaringan patologis. Tidak jarang pula operasi ini terpaksa dilakukan dua tahap dengan jarak waktu 6 sampai dengan 12 bulan. f. Timpanoplasti dengan Pendekatan ganda (Combined approach tympanoplasty)

Merupakan teknik operasi yang dilakukan pada kasus Maligna dan Benigna dengan jaringan granulasi yang luas. Tujuan operasi untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran tanpa melakukan teknik mastoidektomi radikal (tanpa meruntuhkan dinding posterior liang telinga).

27

Membersihkan kolesteatoma dan jaringan granulasi di kavum timpani, dikerjakan melalui dua jalan (cobined approach), yaitu melalui liang telinga dan rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi posterior. Teknik operasi ini dilakukan pada OMSK maligna belum disepakati oleh para ahli, karena sering terjadi kekambuhan kolesteatoma. Komplikasi operasi pada mastoidektomi dan timpanoplasti dibagi berdasarkan komplikasi segera dan komplikasi lambat. Komplikasi segera termasuk parese nervus fasialis, kerusakan korda timpani, tuli saraf, gangguan keseimbangan, fistel labirin, trauma pada sinus sigmoid, bulbus jugularis, likuor serebrospinal. Infeksi pasca-operasi juga dapat dimasukkan sebagai komplikasi segera. Komplikasi lambat termasuk kolesteatoma rekuren, reperforasi, lateralisasi tandur, stenosis liangg telinga luar, displasi atau lepasnya prostesis tulang pendengaran yang dipasang. Pada kebanyakan, kasus trauma nervus fasialis tidak disadari pada waktu operasi. Trauma nervus fasialis yang paling sering terjadi adalah pada pars vertikalis waktu melakukan mastoidektomi, bisa juga terjadi pada pars horizontal waktu manipulasi daerah di dekat stapes atau mengorek daerah bawah inkus baik dari arah mastoid ataupun dari arah kavum timpani. Trauma dapat lebih mudah terjadi bila tpografi daerah sekitarnya sudah tidakdikenali dengan baik, misalnya pada kelainan letak kongenital, jaringan parut karena operasisebelumnya, destruksi kanalis fasialis karean kolesteatoma. Derajat parese harus ditentukan, paling sederhana adalah menurut klasifikasi House- Bregmann. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan EMG untuk melihat derajat kerusakan padasaraf dan menentukan prognosis penyembuhan spontan. Trauma operasi terhadap labirin sukar diketahui dengan segera, sebab vertigo pascaoperasidapat terjadi hanya karena iritasi selam operasi, belum tentu karena cedera operasi.Trauma terhadap labirin bisa menyebabkan tuli saraf total. Manipulasi di daerah aditus adantrum dan sekitarnya pada lapangan operasi yang ditutupi oleh jaringa kolesteatoma danmatriks koleteatoma dapat menyebabkan fistel labirin. Trauma terhadap tulang pendengaran diperkirakan akan memperbuuk sistem konduksitelinga tengah sedapat mungkin langsung rekonstruksi. Trauma terhadap dinding sinus danduramater sehingga terjadi perdarahan dan bocornya cairan otak, bila 28

tidak luas dapatditungggu sebentar dan langsung ditutup dengan tandu komposit sampai kebocoran berhenti.Trauma pada sinus lateralis, sinus sigmoid, bulbus jugularis, dan vena emissari dapatmenyebabkan perdarahan besar. Komplikasi otitis media terjadi apabila sawar darah pertahanan telinga tengah yang normal dilewati, sehingga memungkinkan infeksi menjalar ke seluruh struktus disekitarnya. Pertahanan pertama ini ialah mukosa kavum timpani yang juga seperti mukosa seperti mukosa saluran napas, mampu menglokalisasi infeksi. Bila sawar ini runtuh, masih ada sawar kedua, yaitu dinding tulang kavum timpani dan sel mastoid. Bilasawar ini runtuh, maka struktur lunakdisekitarnya akan terkena. Runtuhnya periostium akan menyebabkan terjadinya abses periosteal, suatu komplkasi yang relatif tidak berbahaya. Apabila infeksi mengarah kedalam, ke tulang temporal, maka akan menyebabkan parese n.fasialis atau labirinitis. Bila kearah kranial, akan menyebabkan abses ekstradural, tromboflebitis sinus lateralis, meningitis dan abses otak. Bila sawar tulang terlampaui, suatu dinding pertahanan ketiga yaitu terbentuknya jaringan granulasi. Pada otitis media supuratif akut atau eksaserbasi akut penyebaran biasanya melalui osteotromboflebitis (hematogen). Sedangkan pada kasus yang kronis, penyabaran terjadi melalui erosi tulang. Cara penyebaran lalainnya ialah toksi masuk melalui jalan yang sudah ada, misalnya melalui fenestra rotundum, meatus akustikus internus, duktus perilimfatik dan duktus endolimfatik.Dari gejala dan tanda yang ditemukan, dapat diperkirakan jalan penyebaran suatu infeksi telinga tengah ke intrakranial. 2.10 KOMPLIKASI Otitis media supuratif mempunyai potensi untuk menjadi serius karena komplikasinya yang dapat mengancam kesehatan dan menyebabkan kematian. Tendensi otitis media mendapat komplikasi tergantung pada kelainan patologik yang menyebabkan otore. Walaupun demikian organisme yang resisten dan kurang efektifnya pengobatan, akan menimbulkan komplikasi. biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna, tetapi suatu otitis media akut atau suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe benigna pun dapat menyebabkan komplikasi.

29

Komplikasi intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasi akut dari OMSK berhubungan dengan kolesteatom.Adams dkk (1989) mengemukakan klasifikasi sebagai berikut : 1. Komplikasi telinga tengah a. Perforasi persisten membrane timpani b. Erosi tulang pendengaran c. Paralisis nervus fasial 2. Komplikasi telinga dalam a. Fistel labirin b. Labirinitis supuratif c. Tuli saraf ( sensorineural) 3. Komplikasi ekstradural a. Abses ekstradural b. Trombosis sinus lateralis c. Petrositis 4. Komplikasi ke susunan saraf pusat a. Meningitis b. Abses otak c. Hindrosefalus otitis

30

DAFTAR PUSTAKA

Adam, Boies, Higler. Boies Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC. 1997. Helmi. Otitis Media Supuratif Kronis. Edisi Pertama. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2005. Paparella MM, Adams GL, Levine SC. Penyakit Telinga Tengah Dan Mastoid. Dalam: Effendi H, Santoso K, Ed. BOIES Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC. 1997. Soepardi, Efiaty Arsyad dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher edisi 6. Jakarta: FKUI. 2007.

31