CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

N
O

MATERI

EP KPS 1
1 Proses perencanaan SDM dalam pola ketenagaan

2
3

Persyaratan jabatan untuk masing-masing jabatan dalam

pola ketenagaan
Penetapan pola ketenagaan mengacu dan sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku

EP KPS 1.1
5 Uraian tugas masing-masing staf RS
6 Uraian tugas mereka yang termasuk kategori a) sampai

DOKUMEN

KMK 81/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM

Kesehatan
KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan
Pedoman unit
Pola ketenagaan RS

Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja

dengan d)
Uraian tugas semua jajaran dan staf RS

7
EP KPS 2
8 Proses penerimaan staf
9 Proses evaluasi kualifikasi staf baru
10 Proses penetapan staf
11 Keseragaman proses diseluruh RS
12 Bukti implementasi seluruh proses
EP KPS 3
13 Proses kredensial untuk staf klinis
14 Proses evaluasi staf klinis baru
15 Proses evaluasi oleh unit kerja
16 Regulasi RS tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan
17

Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf

SK pengangkatan staf

Peraturan Internal Staf Medis

Bukti evaluasi

terhadap staf klinis

Pendokumentasian evaluasi staf klinis

EP KPS 4
18 Proses penerimaan staf non-klinis yang sesuai dengan

Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan

KELENGKAPAN
ADA
TIDAK
ADA

19
20
21

persyaratan jabatan
Proses evaluasi staf klinis baru
Proses evaluasi oleh unit kerja
Regulasi RS tentang frekuensi evaulasi berkelanjutan
terhadap staf klinis
Pendokumentasian evaluasi staf klinis

22
EP KPS 5
23 Regulasi tentang pemeliharaan informasi kepegawaian
24 Dalam file kepegawaian ada bukti kualifikasi staf
25 Adanya uraian tugas untuk staf
26 Dalam file kepegawaian ada riwayat pekerjaan (CV)
27 Dalam file kepegawaian ada bukti hasil evaluasi
28 Dalam file kepegawaian ada catatan pelatihan yang diikuti
29 Pemutakhiran file kepegawaian
EP KPS 6
30 Penetapan perencanaan SDM

31
32

Bukti evaluasi

File kepegawaian

Pola ketenagaan rumah sakit

Proses penetapan pola ketenagaan
Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf
rumah sakit

Bukti evaluasi
Revisi pola ketenagaan

Proses penetapan perencanaan SDM

Penetapan perencanaan SDM didasarkan pada pola
ketenagaan yang ditetapkan berdasarkan
ketentuan/pedoman yang berlaku
Proses penetapan penugasan staf
Penetapan tentang pelaksanaan alih tanggung jawab

33
34
EP KPS 6.1
35 Pelaksanaan evaluasi penempatan staf dan pola
ketenagaan
Pelaksanaan revisi pola ketenagaan

36
EP KPS 7
37 Pelaksanaan orientasi
38 Pelaksanaan orientasi
39 Pelaksanaan orientasi
40 Pelaksanaan orientasi
EP KPS 8

staf baru
karyawan kontrak (outsourcing)
tenaga sukarela kalau ada
mahasiswa atau pelajar magang

Orientasi umum rumah sakit

Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja

41
42

Proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai kebutuhan

kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Proses perencanaan pelatihan

43

Pelaksanaan pelatihan karyawan secara kontinyu

44

Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan kompetensi

dalam standar profesi

EP KPS 8.1
45 Pelaksanaan pelatihan CPR/RJP
46
47
48

Pelatihan yang diberikan secara teratur untuk

mempertahankan kemampuan staf dalam CPR/RJP
Kriteria kelulusan pelatihan
Proses pelatihan ulang sesuai dengan kebutuhan masingmasing staf

EP KPS 8.2
49 Fasilitas yang tersedia untuk diklat
50

Alokasi waktu pelatihan untuk masing-masing staf

EP KPS 8.3
51 Proses evaluasi program pelatihan
52

Laporan akademik bagi staf yang mengikuti pendidikan

dengan biaya rumah sakit

53
54
55

Data staf yang mengikuti pelatihan di rumah sakit

Data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf rumah sakit
Tersedianya nara sumber dan clinical instructur yang
kompeten
Pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang terintegrasi
dengan program mutu, keselamatan pasien dan PPI

56

EP KPS 8.4
57 Perencanaan program K3RS

Standar profesi
RKA
Program diklat
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan

RKA
Program diklat
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan

RKA
Program diklat
Program unit kerja
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
RKA
Program diklat
Program unit kerja
SK clinical instructur
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan

Program kerja K3 RS
Program pelayanan kesehatan staf

58
59
60
61

Pelaksanaan pelayanan kesehatan staf rumah sakit

Pelaksanaan program mutu dan K3RS
Pemberian vaksinasi dan imunisasi untuk staf rumah sakit
Proses penanganan staf rumah sakit yang terpapar
penyakit infeksius, terkait dengan program PPI

EP KPS 9
62 Penetapan staf rumah sakit yang dapat melaksanakan
63
64
65
66

asuhan pasien secara mandiri (SPK dg RKK)

Proses kredensial dan dokumentasinya
Proses verifikasi ijasah dan surat tanda registrasi dari
sumber aslinya
Proses pemutakhiran data kredensial
Pengumuman kualifikasi terkini dari staf medis baru untuk
dapat memberikan pelayanan kpd pasien (SPK dan RKK
diumumkan)

EP KPS 9.1
67 Pelaksanaan review file kredensial staf medis (rekredensial)
minimal 3 tahun sekali oleh sub komite kredensia

68

Penetapan SPK dg RKK oleh direktur

69

Dokumentasi perpanjangan SPK dg RKK

EP KPS 10
70 Proses kredensial dan rekredensial dalam menetapkan

kewenangan klinis dalam penugasan pertama dan ulang

71

Proses penetapan penugasan ulang

72

SPK dengan RKK di-Informasikan oleh pimpinan rumah

sakit ke seluruh unit pelayanan dan staf medis
Pelaksanaan pelayanan staf medis sesuai dengan rincian
kewenangan kliniks yang ditetapkan

73

Program vaksinasi dan imunisasi

SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait
program PPI

EP KPS 11

Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan

asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn RKK)
Proses dan data kredensialing
Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya

Bukti proses rekredensial

Penetapan SPK dg RKK oleh direktur
Bukti perpanjangan SPK dg RKK

Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan

rincian kewenangan klinis pada penugasan pertama dan
penugasan ulang
Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f
sebagai review kinerja)

74
75
76

Proses evaluasi pelaksanaan pelayanan oleh staf medis

minimal setahun sekali
Penetapan proses evaluasi pelaksanaan pelayanan staf
medis
Proses evaluasi yang berdasarkan pada data dan
kesesuaian dengan SPO pelayanan kedokteran yang
berlaku
Proses evaluasi dengan melakukan audit medis
Pendokumentasian proses evaluasi

77
78
EP KPS 12
79 Proses pengumpulan kredensial untuk staf keperawatan
80 Pendokumentasian izin, ijasah, sertifikat pelatihan dan
81
82
83
84

riwayat hidup (cv)

Proses verifikasi terhadap data kepegawaian
Pendokumentasian berkas kredensial staf keperawatan
Pengesahan kredential
Proses keabsahan kredensial staf keperawatan yang bukan
pegawai rumah sakit

EP KPS 13
85 Penugasan kerja klinis staf keperawatan berdasarkan hasil
kredensial

86

PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

SPO Pelayanan Kedokteran
Program kerja Komite Medik
Bukti pelaksanaan evaluasi

PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

Panduan kredensial staf keperawatan
Berkas kepegawaian staf keperawatan

PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan
KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi

Proses penugasan sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku

EP KPS 14
87 Pelaksanaan partisipasi staf keperawatan dalam
peningkatan mutu RS
Proses evaluasi kinerja
dokumentasi

88
89
EP KPS 15
90 Prosedur kredensial staf tenaga kesehatan
91 Pendokumentasian izin, ijasah, sertifikat pelatihan, riwayat
92
93

hidup dan hal lain yang relevan

Proses verifikasi atas data-data tersebut
Pendokumentasian data kepegawaian staf

94

Kelengkapan data staf dalam berkas kepegawaian

Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan

mutu rumah sakit
Review kinerja staf keperawatan

PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

Standar Profesi
Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan
Bukti proses kredensi
Berkas kepegawaian

95

Proses keabsahan kredensial staf yang bukan pegawai

rumah sakit

EP KPS 16
96 Proses penyusunan penugasan klinis sesuai standar profesi
dan kompetensi staf
Dasar acuan proses penugasan tersebut

97
EP KPS 17
98 Proses partisipasi aktif
99 Penilaian kinerja
10
0

Doumentasi dan verfikasi

Standar profesi
Dokumen penugasan
Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS
Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya
peningkatan mutu RS