BAB 4

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

(MFK)
Nama Rumah Sakit
Alamat Rumah Sakit
Pembimbing
Tanggal Bimbingan

: RS. ROYAL SURABAYA

: JL. RUNGKUT INDUSTRI I/1 SURABAYA
:
:

PENJELASAN UMUM :
Ada 6 kegiatan yang harus dilakukan oleh RS yaitu :
1. Keselamatan dan Keamanan
2. Bahan beracun dan berbahaya
3. Disaster Plan
4. Kebakaran
5. Sistem Utilisasi Listrik, Air dan sistem pendukung yang penting lainnya
6. Peralatan Medis
Pendekatan 6 kegiatan tersebut diatas adalah manajemen risiko. Maka buat program manajemen
risiko fasilitas (master program). Program manajemen risiko fasilitas agar disusun dengan
sistematika sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
Program manajemen risiko fasilitas RS disusun oleh Komite/Tim/manajer/PIC risk manajemen,
bila RS belum mempunyai PIC untuk risk manajemen maka program manajemen risiko fasilitas
disusun oleh Komite/Tim K3 RS. Sedangkan pelaksana program manajemen risiko fasilitas
tersebut, sesuai dengan unit yang mempunyai tugas pokok dan fungsi melaksanakan kegiatan
dari 6 kegiatan tsb diatas.
Contoh : untuk keselamatan dan keamanan PIC di RS adalah bagian umum RS maka yang
melaksanakan kegiatan keselamatan dan keamanan adalah bagian umum.
Bila penanggung jawab lebih dari 1 unit maka program disusun ber sama-sama. Sebagai contoh
di program keselamatan dan keamanan, ada keharusan pemeriksaan fasilitas, dimana pekerjaan
ini sehari-hari pelaksananya adalah PJ gedung atau IPSRS maka program keselamatan dan
keamanan disusun bersama antara bagian umum dan PJ gedung/IPSRS
Fungsi Komite/Tim K-3 RS atau PIC risk manajemen lebih sebagai pengawas, karena itu
komite/iTim K3 RS atau PIC risk manajemen agar membuat program pengawasan yang meliputi
sebagai berikut :
a. Perencanaan semua aspek dari program;
b. Pelaksanaan program;

c.
d.
e.
f.
g.

Pendidikan/edukasi staf;
Monitoring dan pengujian program;
melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala;
memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program
pengorganisasian dan pengeleloaan secara konsisten dan terus-menerus
STANDAR
PENILAIAN

DAN

KEPEMIMPINAN
PERENCANAAN

ELEMEN

REKOMENDASI

DAN

Standar MFK 1
Rumah
sakit
mematuhi
peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan
ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas

Elemen penilaian MFK 1

1. Pimpinan rumah sakit dan mereka

yang bertanggung jawab atas
pengelolaan fasilitas mengetahui
peraturan
perundang-undangan
dan
ketentuan
lainnya
yang
berlaku terhadap fasilitas rumah
sakit.
2. Pimpinan menerapkan ketentuan
yang berlaku atau ketentuan
alternatif yang disetujui

3. Pimpinan memastikan rumah sakit

memenuhi kondisi seperti hasil
laporan terhadap fasilitas atau
catatan
pemeriksaan
yang
dilakukan oleh otoritas setempat

Standar MFK 2
Rumah sakit menyusun dan menjaga
rencana tertulis yang menggambarkan
proses untuk mengelola risiko terhadap
pasien, keluarga, pengunjung dan staf

Elemen Penilaian MFK 2

Peraturan dan perundangan

agar
direkap
dengan
menggunakan
format
lembar undang-2 (terlampir)

Bukti RS telah mematuhi

peraturan dan perundangan
Ijin-2 yang harus dipunyai
oleh RS ijin RS (+), IMB
(+), petir (+), genset (+),
radiologi
(+),
lift
(+),
incinerator (kerja sama),
IPAL (+), TPS B-3 (+).
Dokumen
ijin
agar
dikumpulkan buat daftar
ijin yang ada dan masa
berlakunya.
Dokumen rekapitulasi
tindak
lanjut
dari
rekomendasi badan audit
luar gunakan format
lembar audit badan audit
eksternal

SKOR

1. Ada
rencana
tertulis
yang
mencakup a) sampai f) Maksud
dan Tujuan

Susun program manajemen risiko

fasilitas dengan sistematika sbb :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian
kegiatan
4.1.
Kegiatan pokok
a. Keselamatan
dan
Keamanan
b. Bahan
beracun
dan
berbahaya
c. Disaster Plan
d. Kebakaran
e. Sistem Utilisasi Listrik,
Air
dan
sistem
pendukung yang penting
lainnya
f. Peralatan Medis
4.1 Rincian kegiatan
Rincian
kegiatan
dimasing2
kegiatan
meliputi : (contoh)
- Identifikasi risiko
- Analisa risiko
- Evaluasi risiko
- Tata kelola risiko
- Pelaporan insiden
- Monitoring
dan
Review insiden dan
kegiatan
- Edukasi staf tentang
risk register
5. Cara melaksanakan kegiatan
(contoh)
- Pertemuan rutin
- Pengawasan ke unit
kerja, dll
6. Sasaran

pasien,
pengunjung dan staf
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan
8. Evaluasi
pelaksanaan
kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan &
evaluasi kegiatan
Catatan :
1. Program manajemen risiko
fasilitas tidak identik dengan

K-3 RS, tetapi beberapa ada

yang mirip K-3, misalnya
keselamatan,
bahan
berbahaya,
kebakaran,
disaster.
Tetapi
beda
pendekatannya. Kl di MFK,
pendekatannya
adalah
manajemen risiko, jadi selalu
dimulai dengan identifikasi
risiko.
2. Program yg sdh dibuat :
judul, pendahuluan, latar
belakang dan tujuan direvisi.
2. Rencana tersebut terkini atau di
update

3. Rencana tersebut dilaksanakan

sepenuhnya
4. Rumah sakit memiliki proses
evaluasi periodik dan update
rencana tahunan

Program agar di evaluasi/review

secara berkala sehingga program
MFK terkini. Bila ada insiden agar
risk asesmen diperbaiki dan program
diperbarui
Dokumen review : notulen rapat
Review bisa dilakukan bulanan.
Triwulan,
semester
atau
tahunan atau bisa juga bila ada
insiden
baru
yang
belum
dimasukan di risk register
Review program juga bisa
dilakukan bila ada KTD/sentinel
terkait dengan fasilitas.
Ada
bukti
pelaksanaan
laporan kegiatan
Ada
ketentuan
evaluasi
program manajemen risiko
fasilitas secara berkala dan
update program manajemen
risiko fasilitas setiap tahun

Standar MFK 3
Seorang atau lebih individu yang
kompeten mengawasi perencanaan dan
pelaksanaan program untuk mengelola
risiko di lingkungan pelayanan
Elemen Penilaian MFK 3
1. Program pengawasan dan pengarahan Tunjuk siapa yang akan mengawasi
dapat ditugaskan kepada satu orang atau program manajemen risiko fasilitas
lebih.
ini bisa ditunjuk individu (orang),
bisa juga Tim. Karena itu yang
mengawasi program bisa ditunjuk
Tim K-3 RS.
Bila
RS
sudah
mempunyai
Komite/Tim Manajemen risiko

2. Kompetensi
berdasarkan
pelatihan

petugas
tersebut
atas pengalaman atau

3. Petugas tersebut merencanakan dan

melaksanakan program meliputi elemen
a) sampai g) Maksud dan Tujuan.

maka Tim ini juga bisa ditunjuk, RS

agar menetapkan sendiri siapa yang
ditunjuk untuk mengawasi mulai
dari perencanaan sampai dengan
pelaksanaan dan pelaporan program
MFK (manajemen risiko fasilitas)
Bukti bahwa sudah mengikuti
pelatihan

pelatihan
bisa
eksternal, bisa internal Pelatihan
manajemen risiko
Individu/Tim yang ditunjuk agar
menyusun program pengawasan
manajemen risiko fasilitas.
Program pengawasan sistematika
sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
Umum :
Agar semua aspek program
manajemen
risiko
menghasilkan data yang
berharga
untuk
meningkatkan program dan
selanjutnya
dapat
mengurangi risiko di rumah
sakit
Khusus :
- dst
4. Kegiatan pokok & rincian
kegiatan
a. Monitoring perencanaan
risk manajemen;
b. Monitoring pelaksanaan
program;
c. Melakukan
pendidikan/edukasi staf;
d. Monitoring
insiden/kecelakaan
karena fasilitas
e. Melakukan evaluasi dan
revisi program secara
berkala;
f. Memberikan
laporan
tahunan
ke
badan
pengelola
tentang
pencapaian program
g. Melakukan

pengorganisasian dan
pengeleloaan
secara
konsisten dan terusmenerus
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan
8. Evaluasi
pelaksanaan
kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan &
evaluasi kegiatan

Standar MFK 3.1

Program monitoring yang menyediakan
data insiden, cidera dan kejadian lainnya
yang mendukung perencanaan dan
pengurangan risiko lebih lanjut.
Elemen Penilaian MFK 3.1.
1. Ada program untuk memonitor semua Susun Sistem pelaporan
aspek dari program manajemen risiko insiden/kecelakaan yang terkait
fasilitas/lingkungan
dengan fasilitas
2. Data monitoring digunakan untuk
Data-2 insiden/kecelakaan mengembangkan/meningkatkan
analisa
rencana
tindak
program
lanjutnya
/perbaikannya
monitoring perbaikan - insiden
menurun PDCA/PDSA
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
Standar MFK 4
Rumah
sakit
merencanakan
dan
melaksanakan program untuk memberikan
keselamatan dan keamanan lingkungan
fisik
Elemen Penilaian MFK 4
1. Rumah sakit mempunyai program untuk Program keselamatan dan kemanan
memberikan keselamatan dan keamanan sebagai berikut :
bagi fasilitas fisik, termasuk memonitor
1. Pendahuluan
dan
mengamankan
area
yang
2. Latar belakang
diidentifikasi sebagai risiko keamanan.
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian

kegiatan
a. Identifikasi area di RS
yang beresiko keamanan
dan keselamatan
b. Melakukan monitoring
area
yang
berisiko
terjadinya masalah di
area keselamatan dan
keamanan
dengan
pemasangan
kamera
keamanan di daerah
terpencil, daerah berisiko
keamanan, misal di ruang
bayi; bisa juga dengan
menempatkan satpam di
daerah
berisiko
keamanan
c. Melakukan identifikasi
semua staf, pengunjung,
pedagang/ vendor dengan
memasang badge name
sementara atau tetap atau
dengan cara identifikasi
lain semua visitor
agar
diberi
tanda
pengenal.
d. Melakukan
asesmen
risiko keamanan dan
keselamatan selama masa
renovasi
e. Pemeriksaan
fasilitas
fisik secara komprehesif
(mencatat semua perabot
yang tajam dan rusak,
fsilitas
yang
perlu
perbaikan, dll)
f. Penganggaran
untuk
mengganti
sistem,
perbaikan fasilitas yang
rusak, dll.
g. Pencatatan dan pelaporan
insiden/cedera
akibat
fasilitas
yang
tidak
memberikan keamanan
dan keselamatan.
h. Monitoring
kepatuhan
unit
independen
(penyewa
lahan)
terhadap
keselamatan

i.
j.
k.
l.

dan keamanan (Catatan

MOU penyewa lahan
dengan RS harus ada
klausul bahwa penyewa
lahan patuh terhadap
MFK)
Pelaporan
dan
pelaksanaan kegiatan dan
rencana tindak lanjutnya.
Edukasi
staf
terkait
dengan keselamatan dan
keamanan
Perbaikan fasilitas yang
berisiko
menimbulkan
cedera
Monitoring pelaksanaan
program
perbaikan
fasilitas.

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan
8. Evaluasi
pelaksanaan
kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan &
evaluasi kegiatan

2. Program tersebut memastikan bahwa

semua
staf,
pengunjung
dan
pedagang/vendor dapat diidentifikasi,
dan semua area yang berisiko
keamanannya dimonitor dan dijaga
keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2,
dan AP.6.2, EP 1)

3. Program
tersebut
efektif
untuk
mencegah cidera dan mempertahankan
kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf
dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP

Dokumen pelaksanaan
: Hasil
identifikasi area beresiko keamanan
dan keselamatan
Program lihat EP 1
Lengkapi dengan Kebijakan/SPO:
- Pemberian
identitas
pada
pegawai, pengunjung, penunggu
pasien dan pedagang
- Pemasangan CCTV di area
beresiko yang dilengkapi dengan
map lokasi CTTV
Susun program keamanan lab/K-3
lab dan program kemanan radiologi/
K-3 radiologi
Untuk Lab agar ada fasilitas eye
wash
Program lihat EP 1
Lihat program SKP 6 program
pengurangan risiko jatuh
Untuk pasien = SKP 6

1)

Untuk staf dan pengunjung susun

regulasi untuk pengurangan risiko
jatuh kemiringan tangga,
pegangan di ka- ki tangga, dll
fasilitas yang aman
4. Program meliputi keselamatan dan Program lihat di EP -1
keamanan selama masa pembangunan Buat
panduan/SPO
langkahdan renovasi
langkah pengamanan pada waktu
pembangunan
dan
renovasi
berdasarkan asesmen risiko
5. Pimpinan memanfaatkan sumber daya
Bukti rencana anggaran
sesuai rencana yang disetujui
6. Bila terdapat badan independen dalam Monitoring
kepatuhan
unit
fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, independen
(penyewa
lahan)
rumah sakit memastikan bahwa badan terhadap keselamatan dan kemanan
tersebut
mematuhi
program MOU penyewa lahan dengan RS
keselamatan.
harus ada klausul bahwa penyewa
lahan patuh terhadap MFK
Standar MFK 4.1.
Rumah sakit melakukan pemeriksaan
seluruh gedung pelayanan pasien dan
mempunyai rencana untuk mengurangi
risiko yang nyata serta menyediakan
fasilitas fisik yang aman bagi pasien,
keluarga, staf dan penunjung
Elemen Penilaian MFK 4.1.
1. Rumah
sakit
mempunyai
hasil Lakukan pemeriksaan fasilitas
pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan secara berkala fasilitas yang di
akurat yang didokumentasikan
periksa mulai dari lantai, atap,
dinding, jendela, pintu, meubelair ,
dan perkabelan.
2. Rumah sakit mempunyai rencana Susun rencana perbaikan untuk
mengurangi
risiko
yang
nyata fasilitas yang rusak sehingga dapat
berdasarkan pemeriksaan tersebut
mengurangi risiko kecelakaan
action plan dari hasil pemeriksaan.
3. Rumah sakit memperlihatkan kemajuan Rencana di EP 2 sudah ada progress
dalam melaksanakan rencananya.
atau sudah dilaksanakan
Standar MFK 4.2.
Rumah
sakit
merencanakan
dan
menganggarkan untuk meningkatkan atau
mengganti
sistem,
bangunan
atau
komponen berdasarkan hasil inspeksi
terhadap fasilitas dan tetap mematuhi
peraturan perundangan

 Elemen Penilaian MFK 4.2.

1. Rumah sakit menyusun rencana dan
anggaran yang memenuhi peraturan
perundangan dan ketentuan lain

2. Rumah sakit menyusun rencana dan

anggaran untuk meningkatkan atau
mengganti sistem, bangunan, atau
komponen yang diperlukan agar
fasilitas tetap dapat beroperasi secara
aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1,
EP 5)

Bukti adanya anggaran untuk

memenuhi
peraturan
dan
perundangan/sandar dokumen
ada di program kerja dan APB
ada anggaran untuk perijinan
anggaran yang sesuai beri
stabilo
Bukti adanya anggaran untuk
meningkatkan atau mengganti
sistem,
bangunan,
atau
komponen yang diperlukan agar
fasilitas tetap dapat beroperasi
secara aman dan efektif.
anggaran
pemeliharaan

anggaran yang sesuai beri

stabilo.

BAHAN BERBAHAYA
Standar MFK 5
Rumah sakit mempunyai rencana tentang
inventaris, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya serta
pengendalian dan pembuangan bahan dan
limbah berbahaya.
Elemen Penilaian MFK 5
1. Rumah sakit mengidentifikasi bahan
dan limbah berbahaya dan mempunyai
daftar terbaru/mutakhir dari bahan
berbahaya tersebut di rumah sakit. (lihat
juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1)

2. Rencana
untuk
penanganan,
penyimpanan dan penggunaan yang
aman
disusun
dan
diimplementasikan/diterapkan
(lihat
juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan, dan
EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; dan
AP.6.6, EP 3)

Hasil identifikasi bahan dan limbah

berbahaya di RS ada daftar bahan
dan limbah berbahaya yang meliputi
:
1. Nama bahan berbahaya dan
limbah berbahaya (+)
2. Lokasi penyimpanan (+)
3. Rambu/labelnya (+)
Rambu di radiologi agar
diperbaiki.
Susun SPO penanganan/pengadaan,
penerimaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya di
rumah sakit
Lengkapi dengan dokumen
pelaksanaan yaitu :
Dokumen
perencanaan
pengadaan B-3
Serah terima pengadaan B-3
yang dilampiri MSDS/LDP

3. Rencana
untuk
pelaporan
dan
investigasi dari tumpahan, paparan
(exposure) dan insiden lainnya disusun
dan diterapkan.

4. Rencana untuk penanganan limbah

yang benar di dalam rumah sakit dan
pembuangan limbah berbahaya secara
aman dan sesuai ketentuan hukum
disusun dan diterapkan. (lihat juga
AP.6.2, EP 4)

Penyimpanan B-3 dengan

menggunakan rambu-2/ label
di tempat penyimpanannya
Lab dan radiologi rambu
perbaiki
Penyimpanan
limbah
berbahaya di TPS RS
perbaiki

Susun SPO pelaporan dan

investigasi dari tumpahan, paparan
(exposure) dan insiden lainnya
termasuk format laporan.
Bukti : Laporan kejadian
Untuk paparan bahan infectius
agar koordinasi dng Komite PPI.
Ketentuan penanganan limbah
berbahaya koordinasi dengan
Komite PPI, karena infeksius juga
termasuk limbah berbahaya
(misalnya di laboratorium)
Bukti pelaksanaan
-

Tempat sampah untuk

bahan infeksius
Tempat penampungan
limbah berbahaya
sementara (TPS)
sesuai ketentuan KLH
limbah merkuri, batu
batery, cytostatika, dll
Ijin incenerator atau
kerja sama dengan pihak
ke 3

5. Rencana untuk alat dan prosedur

perlindungan yang benar dalam
penggunaan, ada tumpahan dan paparan
disusun dan diterapkan. (lihat juga
AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6,
EP 5)

SPO penanganan tumpahan/paparan

bahan berbahaya SPO agar
dibuat per jenis bahayanya
beracun, korosif, dll
SPO agar dilengkapi dengan APD
dan spill kit apa yang digunakan
untuk penanganan B-3 tsb
SPO untuk laboratorium dan
radiologi agar dibuat tersendiri
mengacu program safety lab dan
program safety radiologi
6. Rencana untuk mendokumentasikan Dokumen :
- MSDS untuk setiap B-3
persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi,
(-)
atau ketentuan persyaratan lainnya
Ijin TPS B-3 proper bila
disusun dan diterapkan.
warna hijau, bila warna
masih merah or biru

7. Rencana untuk pemasangan label pada

bahan dan limbah berbahaya disusun
dan diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5;
dan AP.6.6, EP 5)
8. Bila terdapat unit independen dalam
fasilitas pelayanan pasien yang akan
disurvei, rumah sakit memastikan
bahwa unit tersebut mematuhi rencana
penanganan bahan berbahaya.

KESIAPAN
BENCANA

apa rencana upaya

perbaikannya agar
dibuat.
Ijin incenerator
Ijin IPAL

SPO penyimpanan bahan berbahaya

termasuk pemasangan label EP 2
Bukti penyimpanan bahan dan
limbah berbahaya semuanya sudah
ada label/rambu-rambunya
Monitoring
kepatuhan
unit
independen
(penyewa
lahan)
terhadap penyimpanan bahan dan
limbah berbahaya (bila ada)
MOU penyewa lahan dengan RS
harus ada klausul bahwa penyewa
lahan patuh terhadap MFK
.

MENGHADAPI

Standar MFK 6
Rumah Sakit menyusun dan memelihara
rencana manajemen kedaruratan dan
program menganggapi
bila
terjadi
kedaruratan komunitas demikian, wabah
dan bencana alam atau bencana lainnya.
Elemen Penilaian MFK 6
1. Rumah sakit telah mengidenfikasi
bencana internal dan eksternal yang
besar,
seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam
atau bencana lainnya, serta kejadian
wabah besar yang bisa menyebabkan
terjadinya risiko yang signifikan.
2. Rumah sakit merencanakan untuk
menanggapi kemungkinan terjadinya
bencana, meliputi item a) sampai g)
Maksud dan Tujuan

Lakukan identifikasi bencana

internal dan eksternal yang bisa
terjadi di RS

Penyusunan disaster plan RS

meliputi :
1. menetapkan
jenis,
kemungkinan & konsekuensi
dari bahaya, ancaman dan
kejadian; identifikasi
bahaya yang bisa terjadi di
RS internal atau eksternal.
2. menetapkan peran rumah
sakit dalam kejadian tsb
3. strategi komunikasi pada
kejadian;
4. pengelolaan sumber daya

pada
waktu
kejadian,
termasuk
sumber
daya
alternatif;
5. pengelolaan kegiatan klinis
pada
waktu
kejadian,
termasuk alternatif tempat
pelayanan;
6. identifikasi dan penugasan
peran dan tanggung jawab
staf pada waktu kejadian
7. proses
utk
mengelola
keadaan darurat/kedaruratan
bila terjadi pertentangan
antara tanggung jawab staf
secara pribadi dng tanggung
jawab RS dlm hal penugasan
staf utk yan pasien
Disater plan yang sudah ada agar
diperbaiki sistematika sesuai dng
yang diatas.
Standar MFK 6.1.
Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi
penanganan/menanggapi
kedaruratan,
wabah dan bencana.
Elemen Penilaian MFK 6.1.
1. Seluruh rencana diujicoba secara
tahunan atau sekurang-kurangnya
elemen kritis dari c) sampai g) dari
rencana

2. Pada akhir setiap uji coba, dilakukan

tanya-jawab (debriefing) mengenai
ujicoba yang dilakukan
3. Bila terdapat badan independen dalam
fasilitas pelayanan pasien yang akan
disurvei, rumah sakit memastikan
bahwa unit tersebut mematuhi rencana
kesiapan menghadapi bencana.

PENGAMANAN KEBAKARAN

Standar MFK 7

Simulasi semua pegawai yag

bekerja di RS (termasuk tenaga
outsourcing, mahasiswa praktik/
magang)
Untuk persiapan survei
walaupun staf sudah mengikuti
latihan, tetap lakukan drill secara
rutin ke staf
Bukti ada tanya jawab setelah
simulasi Notulen
Monitoring
kepatuhan
unit
independen
(penyewa
lahan)
terhadap kesiapan menghadapi
bahaya
MOU penyewa lahan dengan RS
harus ada klausul bahwa penyewa
lahan patuh terhadap MFK

Rumah
sakit
merencanakan
dan
melaksanakan program untuk memastikan
bahwa seluruh penghuni di rumah sakit
aman dari kebakaran, asap atau
kedaruratan lainnya.
Elemen Penilaian MFK 7
1. Rumah sakit merencanakan program Program penanganan kebakaran,
untuk memastikan seluruh penghuni kegiatannya meliputi :
rumah sakit aman dari kebakaran, asap
Identifikasi
area
yang
atau kedaruratan lain yang bukan
berisiko kebakaran
kebakaran.
Penyimpanan
dan
penanganan bahan yang
mudah terbakar, misalnya
gas medik, seperti oksigen;
Pemasangan/pemeliharaan
sistem deteksi/ peringatan
dini bahaya kebakaran
seperti, deteksi asap (smoke
detector), alarm kebakaran,
(bila sistem deteksi dini yang
otomatis tidak ada maka
diganti
dengan
patroli
kebakaran);
Pemasangan/pemeliharaan
Sistem pemadaman api/
penghentian api ( seperti
selang
air,
supresan
kimia/APAR
(chemical
suppressants) atau sistem
penyemburan (sprinkler).
Sistem Evakuasi aman
jalan keluar yg aman dan
tidak terhalang bila tejadi
kebakaran;
Diklat
penanganan
kebakaran
Monitoring sistem deteksi
dini, sistem pemadaman api
dan sistem evakuasi yang
aman secara terus menerus
Asesmen risiko kebakaran
pada
renovasi
dan
pembangunan
Monev unit independen agar
mematuhi MFK
Lengkapi dengan identifikasi area

2. Program dilaksanakan secara terusmenerus dan komprehensif untuk

memastikan bahwa seluruh ruang rawat
pasien dan tempat kerja staf termasuk
dalam program.
3. Bila terdapat badan independen di
fasilitas pelayanan pasien yang akan
disurvei, rumah sakit memastikan
bahwa badan tersebut mematuhi
rencana pengamanan kebakaran.

yang berisiko kebakaran dan area

yang harus aman.
Program lihat di EP 1
Hasil monitoring sistem kebakaran
yang masih baik (deteksi dini,
penanganan kebakaran, jalur
evakuasi)
Monitoring
kepatuhan
unit
independen
(penyewa
lahan)
terhadap penagamanan kebakaran
MOU penyewa lahan dengan RS
harus ada klausul bahwa penyewa
lahan patuh terhadap MFK

Standar MFK 7.1.

Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi
dini,
penghentian/pemadaman
(suppression), meredakan dan jalur
evakuasi aman (safe exit) dari fasilitas
sebagai respon terhadap
kedaruratan
akibat kebakaran atau bukan kebakaran.
Elemen Penilaian MFK 7.1.
1. Program termasuk pengurangan risiko Program lihat EP 1
kebakaran;
Ketentuan penyimpanan bahan
mudah terbakar termasuk rambu2 /label nya.
Hasil pemeliharaan sistem deteksi
dini, dan penanganan api
2. Program termasuk asesmen risiko Program lihat di EP 1
kebakaran saat ada pembangunan di Hasil asesmen risiko kebakaran pada
atau berdekatan dengan fasilitas;
waktu ada renovasi atau
pembangunan.
Catatan
Asesmen risiko untuk renovasi atau
pembanguanan meliputi
-

3. Program
termasuk
kebakaran dan asap;
4. Program
termasuk
kebakaran
dan
(containment) asap.

deteksi

Risiko infeksi (ICRA di PPI

7.5)
Risiko keselamatan dan
keamanan di MFK 4
Risiko potensi kebakaran
di MFK 7 EP 2

dini Program lihat EP 3

Observasi kelengkapan deteksi dini
kebakaran di unit kerja
meredakan Program Lihat MFK 7
pengendalian Observasi di unit-2 tersedianya
APAR dan hydran di unit.

5. Program termasuk evakuasi/ jalan

keluar yang aman dari fasilitas bila
terjadi kedaruratan akibat kebakaran
dan kedaruratan bukan kebakaran.

Program Lihat MFK 7

Observasi di lapangan, dengan
menelusuri jalur evaluasi

Standar MFK 7.2.

Rumah sakit secara teratur melakukan uji
coba rencana pengamanan kebakaran dan
asap, meliputi setiap peralatan yang terkait
untuk deteksi dini dan penghentian
(suppression) dan mendokumentasikan
hasilnya.

1.

2.
3.

4.
5.

Elemen Penilaian MFK 7.2.

Sistem
deteksi
kebakaran
dan
pemadaman diinspeksi dan diuji coba,
serta dipelihara, yang frekuensinya
ditetapkan oleh rumah sakit
Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam
perencanaan pengamanan kebakaran
dan asap (lihat juga MFK.11.1, EP1)
Semua staf berpartisipasi sekurangkurangnya setahun sekali dalam
rencana pengamanan kebakaran dan
asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP 1).
Staf
dapat memeragakan cara
membawa pasien ke tempat aman.
Pemeriksaan,
uji
coba
dan
pemeliharaan peralatan dan sistem
didokumentasikan.

Regulasi
Inspeksi sistem alarm
Frekwensi (-)
Bukti diklat staf
Jumlah staf yang ikut pelatihan
100 % dalam satu tahun
Simulasi evakuasi
Hasil kegiatan program di
dokumentasikan (+) agar
diperbarui

Standar MFK 7.3.

Rumah
sakit
menyusun
dan
mengimplementasikan
kebijakan
pelarangan merokok.
Elemen Penilaian MFK 7.3.
1. Rumah sakit membuat kebijakan
dan/atau prosedur untuk melarang
merokok.
2. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut
berlaku
bagi
pasien,
keluarga,
pengunjung dan staf.
3. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut
telah dimplementasikan
PERALATAN MEDIS

Kebijakan larangan merokok di

RS
berlaku
keluarga,
staf.(-)

bagi
pasien,
pengunjung dan

Hasil observasi tidak ada yang

merokok

 Standar MFK 8
Rumah
sakit
merencanakan
dan
mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan
hasilnya.
Elemen Penilaian MFK 8
1. Peralatan medis di seluruh rumah sakit
dikelola sesuai rencana. (lihat juga
AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1)

2. Ada daftar inventaris untuk seluruh

peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP
3, dan AP.6.5, EP 4)
3. Peralatan medis diinspeksi secara
teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan
AP.6.5, EP 4)
4. Peralatan medis diuji coba sejak baru
dan sesuai umur, penggunaan dan
rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4,
EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
5. Ada program pemeliharaan preventif
(lihat juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP
6)
6. Tenaga yang kompeten memberikan
pelayanan ini.

Program pengelolaan peralatan

medis kegiatannya meliputi :
Perencanaan peralatan medis
Pemilihan peralatan medis
Pemeriksaan/pemeliharaan
Uji coba untuk alat baru
Kalibrasi
Daftar inventaris alat medis di
RS. alat medis yg dibawa
sendiri dan alat KSO
Hasil pemeriksaan berkala
Dokumen uji coba alat baru atau
alat yang selesai diperbaiki (+)
Daftar alat yang harus di
kalibrasi dan hasil kalibrasi alat
(sudah 100 % belum) (+)
Kompetensi
petugas
maintenance

Standar MFK 8.1.

Rumah sakit mengumpulkan data hasil
monitoring terhadap program manajemen
peralatan medis. Data tersebut digunakan
dalam menyusun rencana kebutuhan
jangka panjang rumah sakit untuk
peningkatan dan penggantian peralatan.
Elemen Penilaian MFK 8.1.
1. Data hasil monitoring dikumpulkan
dan didokumentasikan untuk program
manajemen peralatan medis. (lihat juga
AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7)
2. Data hasil monitoring digunakan untuk
keperluan perencanaan dan perbaikan
Standar MFK 8.2

Hasil kegiatan monitoring alat

Analisa
hasil
monitoring dan RTL

kegiatan

Rumah sakit mempunyai sistem penarikan

kembali produk/peralatan
Elemen Penilaian MFK 8.2.
1. Ada
sistem
penarikan
kembali
produk/peralatan di rumah sakit
2. Kebijakan atau prosedur yang mengatur
penggunaan setiap produk dan peralatan
yang dalam proses penarikan kembali.
3. Kebijakan dan prosedur
diimplementasikan.
SISTEM
UTILITI
PENDUKUNG)

tersebut

Sistem recall
Kebijakan
dan
prosedur
equipment dan medical device
recall prinsip alat masuk
recall tidak boleh dipakai.
Bukti pelaksanaan kegiatan.

(SISTEM

Standar MFK 9
Air minum dan listrik tersedia 24 jam
sehari, tujuh hari seminggu, melalui
sumber reguler atau alternatif, untuk
memenuhi kebutuhan utama asuhan
pasien.
Elemen Penilaian MFK 9
1. Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh
hari seminggu
2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari
seminggu

Kebijakan air dan listrik tersedia

24 jam
Wawancara

Standar MFK 9.1.

Rumah sakit memiliki proses emergensi
untuk melindungi penghuni rumah sakit
dari kejadian terganggunya, terkontaminasi
atau kegagalan sistem pengadaan air
minum dan listrik
Elemen Penilaian MFK 9.1.
1. Rumah sakit mengidentifikasi area dan
pelayanan yang berisiko paling tinggi
bila terjadi kegagalan listrik atau air
minum terkontaminasi atau terganggu.
2. Rumah
sakit
berusaha
untuk
mengurangi risiko bila hal itu terjadi.
3. Rumah sakit merencanakan sumber
listrik dan air minum alternatif dalam
keadaan emergensi.

Hasil identifikasi area dan

pelayanan yang berisiko paling
tinggi bila terjadi kegagalan
listrik
atau
air
minum
terkontaminasi atau terganggu
(+)
Strategi pengurangan risiko
RTL dari hasil identifikasi. (+)
Ada rencana sumber listrik dan
air minum alternatif (+)

 Standar MFK 9.2.

Rumah sakit melakukan uji coba sistem
emergensi dari air minum dan listrik secara
teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya
didokumentasikan.

1.

2.
3.

4.

Elemen Penilaian MFK 9.2.

Rumah sakit melakukan uji coba
sumber
air
minum
alternatif
sekurangnya setahun sekali atau lebih
sering bila diharuskan oleh peraturan
perundangan yang berlaku atau oleh
kondisi sumber air
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji
coba tersebut
Rumah sakit melakukan uji coba
sumber listrik alternatif sekurangnya
setahun sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan perundangan
yang berlaku atau oleh kondisi sumber
listrik.
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji
coba tersebut

Kebijakan & prosedur uji coba

Dokumentasi hasil uji coba
sumber air minum alternatif
respon time

Kebijakan & prosedur uji coba

Dokumentasi hasil uji coba
sumber listrik alternatif
dokumen perbarui

Standar MFK 10
Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis
dan sistem kunci lainnya secara teratur
diperiksa, dipelihara, dan bila perlu
ditingkatkan
Elemen Penilaian MFK 10
1. Rumah sakit mengidentifikasi sistem
pendukung, gas medis, ventilisasi dan
sistem kunci lainnya.
2.
3.
4.
5.

Sistem kunci diperiksa secara teratur

Sistem kunci diuji coba secara teratur
Sistem kunci dipelihara secara teratur
Sistem kunci ditingkatkan bila perlu

Hasil
identifikasi
sistem
pendukung sistem-sistem
penting lainny. limbah,
listrik, gas medis, ventilasi, IT
Hasil/dokumen pemeriksaan
Hasil/dokumen uji coba
Hasil/dokumen pemeliharaan
Hasil/dokumen perbaikan

Standar MFK 10.1.

Petugas atau otoritas yang ditetapkan
memonitor mutu air secara teratur.
Elemen Penilaian MFK 10.1
1. Kualitas air dimonitor secara teratur
2. Air
yang
digunakan
hemodialisis/chronic renal

untuk
dialysis

Hasil pemeriksaan air minum 3

bulan/X
Hasil pemeriksaan air untuk
hemodialisa tdd

diperiksa secara teratur.

Standar MFK 10.2.
Rumah sakit mengumpulkan data hasil
monitoring program manajemen sistem
utiliti/pendukung.
Data
tersebut
digunakan untuk merencanakan kebutuhan
jangka panjang rumah sakit untuk
peningkatan atau penggantian sistem
utiliti/pendukung.
Elemen Penilaian MFK 10.2.
1. Data hasil monitoring dikumpulkan dan
didokumentasikan
untuk
program
manajemen pendukung/utiliti medis.
2. Data hasil monitoring digunakan untuk
tujuan perencanaan dan peningkatan.

Data hasil monitoring sistem

pendukung yang penting
rekap
Rencana tindak lanjut dari
analisa hasil monitoring.-

PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11
Rumah
sakit
menyelenggarakan
pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf
tentang peran mereka dalam menyediakan
fasilitas asuhan pasien yang aman dan
efektif.
Elemen Penilaian MFK 11
1. Untuk setiap komponen dari program
manajemen fasilitas dan keselamatan
rumah sakit, ada pendidikan yang
direncanakan untuk memastikan staf
dari semua shift dapat menjalankan
tanggung jawab mereka secara efektif.
(lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP
6)
2. Pendidikan
meliputi
pengunjung,
pedagang/vendor, pekerja kontrak dan
lainnya yang diidentifikasi rumah sakit
serta stafnya yang bekerja dalam
beberapa shift.
Standar MFK 11.1
Staf rumah sakit diberi pelatihan dan
pengetahuan tentang peran mereka dalam
rencana rumah sakit untuk pengamanan
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya
dan kedaruratan.

Diklat MFK
pegawai RS

untuk

semua

Edukasi
MFK
untuk
pengunjung, pedagang, pekerja
kontrak rambu-2, safety
breifing (+)

1.
2.

3.

4.

Elemen Penilaian MFK 11.1.

Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran.
Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan
tindakan
untuk
menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir
atau
melaporkan
tentang
keselamatan,
keamanan dan risiko lainnya.
Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur
dan
partisipasi
dalam
penyimpanan,
penanganan
dan
pembuangan limbah, gas medis, bahan
dan limbah berbahaya dan yang
berkaitan dengan kedaruratan.
Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan prosedur dan peran
mereka dalam penanganan kedaruratan
dan bencana internal atau ekternal
(community).

Wawancara
Wawancara

Wawancara

Wawancara

Standar MFK 11.2.

Staf
rumah
sakit
terlatih
untuk
mengoperasikan dan memelihara peralatan
medis dan sistem utiliti
Elemen Penilaian MFK 11.2.
1. Staf dilatih untuk mengoperasikan
peralatan medis dan sistem utiliti sesuai
ketentuan pekerjaannya.
2. Staf dilatih untuk memelihara peralatan
medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan
pekerjaannya.

Sertifikat pelatihan
Sertifikat pelatihan.

Standar MFK 11.3.

Secara berkala rumah sakit melakukan tes
pengetahuan staf melalui peragaan,
simulasi dan metode lain nya yang cocok.
Tes ini didokumentasikan.
Elemen Penilaian MFK 11.3.
1. Pengetahuan staf dites berdasarkan
perannya dalam memelihara fasilitas
yang aman dan efektif.
2. Pelatihan
dan
testing
staf
didokumentasikan dengan mencatat
siapa yang dilatih dan dites, serta

Post test pelatihan

Catatan hasil pelaksanaan.

hasilnya.