PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG UTAMA BANDUNG
DENGAN
BLUD UPT PUSKESMAS ..............................
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Nomor : ...
Nomor :...

Perjanjian Kerja Sama ini, dibuat dan ditandatangani di Bandung, pada

hari jumat tanggal tiga puluh Bulan Desember tahun dua ribu enam belas
(30-12-2016) oleh dan antara :

I. dr. Herman Dinata Mihardja, AAAK., selaku Kepala Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan)
CabangUtama Bandung yang berkedudukan dan berkantor di Jalan
Pelajar Pejuang 45 nomor 66 Bandung 40263, dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direksi BPJS
Kesehatan Nomor 5876/Peg-04/0715tanggal 15 Juli 2015 karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili BPJS Kesehatan Cabang
Utama Bandung, selanjutnya disebut PIHAK KESATU ;
II. ........................... Jabatan Kepala UPT Puskesmas ................. selaku
Pemimpin BLUD UPT Puskesmas ................ berdasarkan......................
Nomor....... yang berkedudukan dan beralamat kantor di
...., dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama............................, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-

sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

A. bahwa PIHAK KESATU merupakan badan hukum publik yang
dibentukuntuk menyelenggarakan Program Jaminan Sosial Kesehatan
sebagaimana diamanatkan oleh Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011
tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial;
1
Paraf I Paraf II
B. bahwa PIHAK KEDUA merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya;

Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK setuju dan

sepakat untuk menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional
(yang selanjutnya disebut Perjanjian), dengan syarat dan ketentuan
sebagai berikut:

PASAL 1
DEFINISI

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-
istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan
agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang
diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau
iurannya dibayar oleh pemerintah.
2. BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.
4. Identitas Peserta adalah nomor identitas Peserta BPJS Kesehatan yang
diberikan kepada setiap Peserta sebagai bukti yang sah untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku.
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebutFaskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah
Daerah, dan/atau Masyarakat.
6. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas
adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat

2
Paraf I Paraf II
 pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif,
untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya
di wilayah kerjanya.
7. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan
rawat jalan dan rawat inap.
8. Jejaring Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang melakukan
kerjasama dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)untuk
meningkatkan aksesibilitas dan/ataumenunjang pelayanankesehatan
di FKTP, meliputi laboratorium, apotek, bidan.
9. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada
Faskes tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis,
pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya.
10. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada
puskesmas perawatan, untuk keperluan observasi, perawatan,
diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana
peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1
(satu) hari.
11. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah
formulir baku yang dikeluarkan olehPIHAK KESATUyang wajib diisi
oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam
pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan.
12. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non
operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun
pengobatan.
13. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis
bagi Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
danRawat Inap Tingkat Pertama (RITP).
14. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada
Faskes tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar
pada PIHAK KEDUA.
15. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar
dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang
diberikan.

3
Paraf I Paraf II
16. Norma penetapan besaran Kapitasi adalah kriteria mengenai tingkat
kelengkapan sumber daya dan pelayanan FKTP yang digunakan untuk
penetapan besaran kapitasi bagi FKTP.
17. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
berdasarkanjenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
18. Klaimadalah besaran tagihan atas pelayanan rawat jalan maupun rawat
inap yang dibayarkan ke Fasilitas Kesehatan.
19. Asosiasi Fasilitas Kesehatan adalah asosiasi dan perhimpunan profesi
yang ditetapkan untuk melakukan negosiasi besaran pembayaran
pelayanan kesehatan, pelaksanaan seleksi dan kredensialing fasilitas
kesehatan yang akan bekerjasama dengan BPJS Kesehatan serta
pemberian masukan teknis dalam penyelenggaraan JKN, sesuai
ketentuan perundangan, yang terdiri dari Asosiasi Dinas Kesehatan
(ADINKES), Asosiasi Klinik Indonesia (ASKLIN), Perhimpunan Klinik
dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia (PKFI), Ikatan
Dokter Indonesia (IDI), dan Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI).
20. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada
peserta dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta
BPJS Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah
pelayanan.
21. Pelayanan Rujuk Balik adalah adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada penderita di Fasilitas Kesehatan rujukan Tingkat
Lanjutan atas rekomendasi dari dokter spesialis/sub-spesialis yang
merawat.
22. Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan pada
bagi penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih
membutuhkan pengobatan atau asuhankeperawatan jangka
panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertamaatas
rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-spesialis yang
merawat.
23. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah peserta
untuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan
bagi peserta dan keluarga.
24. Kontak pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat
masalah kesehatan dan peserta mempercayakan pemenuhan
kebutuhan medis spesialistiknya berdasarkan rekomendasi dari FKTP.

4
Paraf I Paraf II
25. Kontinuitas pelayanan (Continuity) adalah hubungan Faskes tingkat
pertama dengan peserta yang berlangsung secara terus menerus
sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal serta
monitoring/control kesehatan oleh FKTP peserta berkelanjutan.
26. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkat
pertama memberikan pelayanan secara komprehensif mencakup
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif sesuai dengan kebutuhan
peserta untuk mengurangi angka morbiditas.
27. Koordinasi (Coordination) adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang
berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya.
28. Komitmen pelayanan adalah komitmen Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama untuk meningkatkan mutu pelayanan melalui pencapaian
indikator pelayanan kesehatan perseorangan yang disepakati.
29. Kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan adalah penyesuaian
besaran tarif kapitasi berdasarkan hasil penilaian pencapaian indikator
pelayanan kesehatan perseorangan yang disepakati berupa komitmen
pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dalam rangka
peningkatan mutu pelayanan.
30. Angka kontak adalah indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan
pemanfaatan pelayanan primer di FKTP oleh Peserta dan kepedulian
serta upaya FKTP terhadap kesehatan Peserta pada setiap 1000 (seribu)
Peserta terdaftar di FKTP yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
31. Rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik adalah indikator
untuk mengetahui optimalnya koordinasi dan kerjasama antara FKTP
dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan sehingga sistem rujukan
terselenggara sesuai indikasi medis dan kompetensinya.
32. Program Pengelolaan Penyakit Kronis yang selanjutnya disebut Prolanis
adalah suatu sistem yang memadukan antara penatalaksanaan
pelayanan kesehatan dan komunikasi bagi sekelompok peserta dengan
kondisi penyakit tertentu melalui upaya penanganan penyakit secara
mandiri.
33. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP adalah indikator
untuk mengetahui pemanfaatan FKTP oleh Peserta Prolanis dan
kesinambungan FKTP dalam melaksanakan pemeliharaan kesehatan
Peserta Prolanis.
34. Rasio Kunjungan Rumah adalah perbandingan jumlahkeluarga
(berdasarkan Kartu Keluarga/KK) yang dikunjungidalam program

5
Paraf I Paraf II
 pendekatan keluarga dengan jumlahkeluarga (KK) yang ada di wilayah
kerja Puskesmas dikali serratus,perhitungan yang dihasilkan dalam
bentukpersentase.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyediaan

layanan kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

(1) Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan

Tingkat Pertama berupa pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
(2) Uraian Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari

Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban
masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:
1. Hak PIHAK KESATU
a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas komitmenpelayanan
kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang
pelayanan kepada peserta (termasuk melihat resume medis untuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas seijin
peserta oleh PIHAK KESATU sesuai dengan Lampiran III;

6
Paraf I Paraf II
 c. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan
atas jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis baik
melalui aplikasi dan atau manual sesuai dengan Lampiran IV untuk
Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan
Lampiran V untuk Laporan Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama
(RITP) dan/atau laporan lainnya yang berkaitan dengan Program
Jaminan Kesehatan dari PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskesnya;
d. Melihat bukti pelayanan peserta,
e. Menyesuaikan besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai norma
penetapan besaran tarif kapitasi dan komitmen pelayanan PIHAK
KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku;
2. Kewajiban PIHAK KESATU
a. Menyediakan data nama peserta terdaftar secara berkala setiap
bulan melalui aplikasi PIHAK KESATU;
b. Membayar kapitasi sesuai norma penetapan besaran tarif kapitasi
dan komitmen pelayanan PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang
berlaku dan/atau tarif non kapitasi atas pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta sesuai kesepakatan
dengan Asosiasi Faskes;
c. Membayar biaya kapitasi kepadaPIHAK KEDUApaling lambat tanggal
15 (lima belas) bulan berjalan;
d. Melakukan pembayaran klaim non kapitasi kepada Fasilitas
Kesehatan atau Jejaring Faskesnya atas pelayanan yang diberikan
kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak
dokumen klaim diterima lengkap;
e. Menyediakan sistem informasi perekaman data pelayanan
pasienpada Faskes Tingkat Pertama dan user manualnya;
f. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes;
g. Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang
ditunjuk oleh PIHAK KESATU;
h. Memberikan informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur
pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama kepada PIHAK
KEDUA;
i. Memberikan informasi daftar pilihan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama yang telah bekerjasama dengan PIHAK KESATU kepada
peserta.

7
Paraf I Paraf II
3. HakPIHAK KEDUA
a. Mendapatkan data nama peserta terdaftar secara berkala setiap
bulan melalui aplikasi PIHAK KESATU;
b. Menerima pembayaran dari PIHAK KESATU berdasarkan tarif
kapitasi dan/atau tarif non kapitasi atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta;
c. Menerima pembayaran biaya kapitasi sesuai norma penetapan
besaran tarif kapitasi dan komitmen pelayanan dari PIHAK
KESATUpaling lambat tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan;
d. Menerima pembayaran klaim non kapitasi atas pelayanan yang
diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja
sejak dokumen klaim diterima lengkap oleh PIHAK KESATU;
e. Mendapatkansistem informasi perekaman data pelayanan pasien
pada Faskes Tingkat Pertama dan user manualnya;
f. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur
pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama dari PIHAK
KESATU;
g. Memperoleh format pencatatan pelaporan;
h. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang
ditunjuk atau bekerjasama dengan PIHAK KESATU.

4. KewajibanPIHAK KEDUA
a. Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama (first contact),
kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi
(sebagai care manager);
b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik
sesuai Panduan Praktik Klinis (PPK) bagi dokter dan dokter gigi yang
telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan;
c. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta selain peserta
terdaftar, dalam kondisi kegawatdaruratan medis atau peserta
berada diluar wilayah FKTP tempat peserta terdaftar;
d. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang
pelayanan kepada peserta (termasuk melihat resume medis untuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK
KESATU pada tanggal 1 setiap bulannya;
e. Membuat dan menyampaikan laporan bulanan kepada PIHAK
KESATU yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta

8
Paraf I Paraf II
 dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA dan jejaring faskesnya kepada Pesertadengan format
terlampir dan/atau laporan lainnya yang berkaitan dengan Program
Jaminan Kesehatan;
f. Menunjuk SDM Dokter pengganti, memberitahukan secara tertulis
serta mendapat persetujuan tertulis dari PIHAK KESATUapabila
PIHAK KEDUA tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai
waktu praktik yang disepakati;
g. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KESATU dalam hal
terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik;
h. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KESATU dalam hal
terjadi perubahan ketersediaan sumber daya manusia khususnya
tenaga kesehatan, kelengkapan sarana prasarana dan lingkup
pelayanan yang mempengaruhi kapasitas layanan dan besaran
kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
i. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi
data yang berfungsi dengan baik;
j. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan
kepada peserta melalui sistem informasi perekaman data pelayanan
pasien pada Faskes Tingkat Pertamayang diberikan PIHAK KESATU;
k. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan
kesehatan yang dilaksanakan PIHAK KESATU sesuai dengan
kompetensi dan sumber daya yang dimiliki;
l. Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan;
m. Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan jejaring
pelayanan kesehatan kepada PIHAK KESATU;
n. Bertanggungjawab terhadap pelayanan yang diberikan oleh Jejaring
Faskesnya kepada Peserta;
o. Memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban pasien termasuk
mengenai pelayanan JKN.

PASAL 5
JEJARING FASKES

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA belum memiliki sarana dan prasarana
penunjang, wajib bekerjasama dengan Jejaring Faskes.

9
Paraf I Paraf II
(2) Jejaring Faskes PIHAK KEDUA berhak mengajukan klaim non kapitasi
yang akan dibayarkan oleh PIHAK KESATU.
(3) Jejaring Faskes wajib membuat dan menyampaikan laporan bulanan
kepada PIHAK KESATUmelalui PIHAK KEDUAyang mencakup
pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan serta
pelayanan lainnya yang diberikan kepada Peserta dengan format
terlampirdan/atau laporan lainnya yang berkaitan dengan Program
Jaminan Kesehatan.
(4) Biaya dan tata cara pembayaran klaim non kapitasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) diuraikan sebagaimana pada Lampiran II
Perjanjian.
(5) Jejaring Faskes yang bekerjasama dengan PIHAK KEDUAsebagaimana
dimaksud pada ayat (1),tercantum pada Lampiran VI Perjanjian.
(6) Jejaring Faskes sebagaimana dimaksud pada ayat (5),menundukkan
diri pada perjanjian ini dengan menandatangani pernyataan
persetujuan yang tercantum pada Lampiran VII Perjanjian.
(7) Perjanjian Kerjasama antara PIHAK KEDUAdengan Jejaring Faskes
menjadi lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Perjanjian.

PASAL 6
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan

dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II
Perjanjian ini.

PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu satu tahun terhitung sejak
tanggal 01 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2017.
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.

10
Paraf I Paraf II
(3) Pada jangka waktu sebagaimanadimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
KESATU akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA
atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.
(4) Keputusan untuk memperpanjang perjanjian ini atau tidak, merupakan
kewenangan masing-masing pihak.

PASAL 8
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) PIHAK KESATU akan melakukan penilaian penyelenggaraan pelayanan

kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala melalui
Utilization Review.
(2) Hasil penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana
ayat (1) Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK
KEDUA dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).
(3) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK KESATU
secara langsung dan/atau dengan akademisi, organisasi profesi, dinas
kesehatan, berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA.
(4) Evaluasi yang dilakukan meliputi indikator kualitas mutu antara lain :
rate kunjungan dan rasio rujukan, angka kontak,angka rujukan non
spesialistik, pengelolaan prolanis serta walk trough audit.

PASAL 9
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian,PIHAK KESATU

secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk
melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan
yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

11
Paraf I Paraf II
 PASAL 10
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal
sebagai berikut:
a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta
sesuai dengan haknya;
c. memungut biaya tambahan kepada Peserta;dan/ atau
d. tidak melaksanakan hak dan kewajiban sebagaimana diatur dalam
perjanjian ini namun tidak terbatas pada pasal 4.
Maka PIHAK KESATU berhak memberikan surat peringatan secara
tertulis kepada PIHAK KEDUA.
(2) Apabila PIHAK KESATU telah 3 (tiga) kali memberikan surat
peringatan kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK KESATU berhak
melakukan pengakhiran perjanjian ini sebagaimana diatur pada Pasal
11 ayat (1)b.
(3) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang
dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti namun
tidak terbatas pada :
a. membuat klaim fiktif;
b. tidak memberitahukan adanya perubahan ketersediaan sumber
daya manusia khususnya tenaga kesehatan, kelengkapan sarana
prasarana dan lingkup pelayanan yang mempengaruhi kapasitas
layanan dan besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal
maupun Eksternal yang merugikan pihak lainnya, maka pihak yang
menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk
memulihkan kerugian yang terjadi.
(4) Pihak yang dirugikan akibat penyalahgunaan wewenang sebagimana
ayat (3) dapat mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak.
(5) Pemulihan kerugian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan
dengan mekanisme sebagai berikut:
a. Apabila kerugian diketahui selama masa perjanjian, maka
pemulihan kerugian dilakukan dengan memperhitungkan
pembayaran kapitasi dan/atau non kapitasi yang dituangkan
dalam berita acara pemulihan kerugian;

12
Paraf I Paraf II
 b. Apabila kerugian diketahui setelah masa perjanjian berakhir,
maka pemulihan kerugian dilakukan dengan pembayaran
langsung ke rekening pihak yang dirugikan yang dituangkan
dalam Berita Acara Pemulihan Kerugian.
(6) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dan/atau ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus
memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada Pasal 7 Perjanjian ini
dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban
masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
(7) Dalam hal PIHAK KESATU tidak melakukan pembayaran kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam
Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak memberikan surat peringatan
secara tertulis kepada PIHAK KESATU.
(8) Dalam hal surat peringatan PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat
(7) Pasal ini tidak ditanggapi oleh PIHAK KESATU, dapat
menyampaikan pengaduan kepada Menteri Kesehatan.
(9) Dalam hal keterlambatan pembayaran kapitasi oleh PIHAK KESATU
sebagaimana diatur dalam Pasal 6, maka PIHAK KESATUmembayar
ganti rugi kepada PIHAK KEDUA sebesar 1% (satu persen) dari jumlah
yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan.

PASAL 11
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya
Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Salah satu pihak telah menerima surat peringatan secara tertulis
sebanyak 3 (tiga) kali;
b. Salah satu pihak menyalahgunakan wewenang sebagaimana diatur
pada pasal 10 ayat (3);
c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh
Pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada
tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin
praktek yang bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK

13
Paraf I Paraf II
 KESATU mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata,
sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau
penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/
mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban
yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.

PASAL 12
MALPRAKTEK

Dalam hal tenaga medis maupun paramedis pada PIHAK KEDUA maupun
jejaringnya, tidak melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya, yaitu :
a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan
diagnosa, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan,
tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian
obat dan kesalahan lainnya;
b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya
dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang
baik.
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera
fisik, psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal, maka PIHAK KESATU
tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan tersebut.

PASAL 13
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force

Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,
kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan
Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force
Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,

14
Paraf I Paraf II
 pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh
Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan
adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara
tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeuretersebut. Pihak yang terkena Force Majeure
wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini
segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA
PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung
jawab pihak yang lain.

PASAL 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh
PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut
melalui Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor
Panitera Pengadilan NegeriBandung

15
Paraf I Paraf II
 PASAL 15
PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau

pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan
perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam
pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, faksimili atau email
dialamatkan kepada:
PIHAK KESATU : BPJS KESEHATAN
Cabang Utama Bandung
Jalan Pelajar Pejuang 45 No. 66
Bandung Jawa Barat
Up. : Unit MPKP
PIC : Unit MPKP
Nomor Telp : 022-7307734
Faksimili : 022-7307439
E-mail : kcu-bandung@bpjs-kesehatan.go.id

PIHAK KEDUA: ______________________

______________________
Up. : _______________
PIC : _______________
Faksimili : _______________
E-mail : _______________

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh
PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

(2) Surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-

pernyataan atau persetujuan-persetujuansecara tertulis dianggap telah
diterima oleh para PIHAK apabila:
a. Diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku
ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman;
b. Dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak
ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja
sejak dikirimkannya surat tersebut;

16
Paraf I Paraf II
 c. Melalui faksimili dianggap telah diterima apabila telah dilakukan
konfirmasi oleh PIC dengan menggunakan sarana telekomunikasi;
dan/atau
d. Melalui email dianggap telah diterima apabila telah dilakukan
konfirmasi oleh PICdengan menggunakan sarana telekomunikasi.

PASAL 16
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan
persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata
tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan
hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini
setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan
dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak
akan terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan
suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen)
yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
Kecuali dalam hal terdapat perubahan besaran Tarif kapitasi, PARA
PIHAK sepakat untuk menuangkannya dalam Berita Acara Perubahan
Tarif Kapitasi dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.
(4) Batasan Tanggung Jawab
PIHAK KESATU tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap
kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK
KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab
profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan
dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam

17
Paraf I Paraf II
 memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan
tindakan medis.
(5) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam
Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.
(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan/atau dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-

masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN PEMIMPIN BLUD
CABANG UTAMA BANDUNG UPT PUSKESMAS
..

dr. Herman Dinata M, AAAK.

Senior Manager ...................................

18
Paraf I Paraf II
Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi
pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian
surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak
dapat ditangani di Faskes tingkat pertama;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan
kesehatan perorangan, imunisasi rutin, keluarga berencana,
skrining kesehatan;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pratama;
g. Pelayanan Program Rujuk Balik;
h. Pelayanan Program Pengelolaan Penyakit Kronis;
i. Home visit.
2. Cakupan pelayanan medis rawat jalan tingkat pertama
a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum
dilakukan rujukan;
c. kasus medis rujuk balik;
d. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan kesehatan
gigi tingkat pertama;
e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak
balita oleh bidan atau dokter; dan
f. rehabilitasi medik dasar.

19
Paraf I Paraf II
 3. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan
medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif,
pelayanan obat dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan
penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama yang
dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan Panduan
Praktik Klinis (PPK)bagi Dokter di Fasilitas pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama yang berlaku.
4. Pelayanan gigi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi
pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian
surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak
dapat ditangani di Faskes tingkat pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. premedikasi
d. kegawatdaruratan oro-dental
e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
g. obat pasca ekstraksi
h. tumpatan komposit/GIC
i. skelling (1 tahun sekali)

B. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

1. Jenis pelayananRawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi
pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian
surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak
dapat ditangani di Faskes tingkat pertama;
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif selama masa perawatan;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa
perawatan;
f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pratama selama masa perawatan;

2. Cakupan pelayanan medis rawat inap tingkat pertama

20
Paraf I Paraf II
 a. rawat inap pada pengobatan/perawatan kasus yang dapat
diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama;
b. pertolongan persalinan pervaginam bukan risiko tinggi;
c. pertolongan persalinan dengan komplikasi dan/atau penyulit
pervaginam bagi Puskesmas PONED; dan
d. pertolongan neonatal dengan komplikasi
3. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan
medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif,
pelayanan obat dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan
penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama yang
dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan Panduan
Praktik Klinis (PPK) bagi Dokter di Fasilitas pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama yang berlaku.

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. Rawat JalanTingkat Pertama (RJTP)
a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkanPIHAK
KESATU(proses administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan
penunjang/pemberian tindakan/obat;
d. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
g. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan
dan pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh
bidan atau dokter umum;
h. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta
memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-
spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka Faskes tingkat
pertama akan memberikan surat rujukan ke Faskes tingkat
lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK KESATU sesuai dengan
sistem rujukan yang berlaku;

21
Paraf I Paraf II
 i. Untuk kasus kronis surat rujukan dapat berlaku selama peserta
masih dalam masa perawatan dokter spesialis/subspesialis di
FKRTL yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter yang
merawat;
j. Surat rujukan disediakan oleh masing-masing Faskes dengan
format sesuai ketentuan PIHAK KESATU;
k. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikanke dalam sistem
informasi perekaman data pelayanan pasienpada Faskes Tingkat
Pertamayang diberikan PIHAK KESATU.

2. Rawat InapTingkat Pertama (RITP)

a. Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas
rawat inap;
b. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta
yang dirujuk dari Faskes tingkat pertama lain;
c. Peserta menunjukkan kartu peserta;
d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
e. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan,
obat dan BMHP;
f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
g. Faskesmelakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
h. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bila
berdasarkan indikasi medis diperlukan.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN PEMIMPIN BLUD
CABANG UTAMA BANDUNG UPT PUSKESMAS
..

dr. Herman Dinata M, AAAK.

Senior Manager ...................................

22
Paraf I Paraf II
Lampiran II Perjanjian
Nomor :
Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
- Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah
termasuk pajak
- Norma Kapitasi

Dokter RS D
Puskesmas Klinik Pratama
No Norma Kapitasi Praktik Pratama
3.000 3.500 4.500 5.000 5.500 6.000 8.000 8.000 9.000 10.000 10.000
Ketersediaan
1 Dokter Umum
a. tidak ada
b. 1 Orang
b. minimal 2 orang
2 Dokter Gigi
a. tidak ada
b. ada
3 Bidan/perawat
4 Laboratorium sederhana
5 Apotek/Pelayanan Obat

- Besaran tarif Kapitasi per FKTP (kondisi desember 2016)

Jumlah SDM
No Nama Faskes Dokter Dokter TARIF (Rp)
Umum Gigi
1 Puskesmas ...................... .... .... ....

- Tarif non kapitasi pada RJTP

No Pemeriksaan Tarif Keterangan

1 Pelayanan Rujuk Balik

- Pemeriksaan GDS Rp. 15.000 sd Rp. 20.000 Sesuai indikasi medis
1 bulan 1 kali; Dilakukan
- Pemeriksaan GDP Rp. 15.000 sd Rp. 20.000 dengan intravena; 20.000
jika dengan lab jejaring
1 bulan 1 kali; Dilakukan
- Pemeriksaan GDPP Rp. 15.000 sd Rp. 20.000
dengan intravena; 20.000

23
Paraf I Paraf II
No Pemeriksaan Tarif Keterangan

jika dengan lab jejaring

6 (enam) bulan 1 (satu)
kali, untuk peserta yang
sudah terdaftar dalam
- Pemeriksaan HbA1c Rp. 160.000 Prolanis minimal 6 (enam)
bulan dan hadir selama 3
(tiga) bulan berturut
turut)
Rp. 120.000,-.
- Pemeriksaan
(seratus dua puluh ribu
Microalbuminuria
rupiah)
Rp. 30.000,-
- Pemeriksaan Ureum 1 (satu)kali dalam 1 (satu)
(tiga puluh ribu rupiah)
Tahun, untuk peserta
- Pemeriksaan Rp. 30.000,-
yang sudah terdaftar
Kreatinin (tiga puluh ribu rupiah)
dalam Prolanis minimal 1
Rp. 45.000,- (satu) tahun dan hadir
- Pemeriksaan
(empat puluh lima ribu selama 3 (tiga) bulan
Kolesterol Total
rupiah) berturut turut
- Pemeriksaan Rp. 60.000,-
Kolesterol LDL (enam puluh ribu rupiah)
Rp. 45.000,-
- Pemeriksaan
(empat puluh lima ribu
Kolesterol HDL
rupiah)
- Pemeriksaan Rp. 50.000,-
Trigliserida (lima puluh ribu rupiah)
2 Pelayanan Skrining Kesehatan

- Pemeriksaan IVA Rp. 25.000,- 1 kali dalam 365 hari,

(dua puluh lima ribu selama 3 tahun berturut-
rupiah) turut, selanjutnya per 5
tahun sekali
- Pemeriksaan Rp. 125.000,- 1 kali dalam 365 hari,
papsmear (seratus dua puluh lima selama 3 tahun berturut-
ribu rupiah) turut, jika hasil normal
maka selanjutnya per 5
tahun sekali
- Pemeriksaan GDS, Hanya untuk peserta
GDP dan GDPP dengan hasil skrining
Rp. 15.000 sd Rp. 20.000 riwayat kesehatan risiko
tinggi. GDS hanya jika
diperlukan sesuai indikasi
medis.
Dilakukan dengan
intravena; 20.000 jika
dengan lab jejaring
- Terapi Krio Rp. 150.000,- Untuk kasus IVA Positif
(seratus lima puluh ribu
rupiah)
3 Jasa Kebidanan, Neonatal dan KB

- Paket ANC Rp. 200.000,- - diberikan dalam bentuk

(dua ratus ribu rupiah) paketpaling sedikit 4
(empat) kali pemeriksaan

24
Paraf I Paraf II
No Pemeriksaan Tarif Keterangan

- jenis pemeriksaan sesuai

dengan ketentuan yang
berlaku
- dalam hal pemeriksaan
ANC tidak dilakukan di
satu tempat maka
dibayarkan perkunjungan
sebesar Rp. 50.000,- (lima
puluh ribu rupiah)

- Pemeriksaan PNC Rp. 25.000,- (dua puluh - diberikan dalam kurun

lima ribu waktu kunjungan dengan
rupiah)/kunjungan ketentuan 2(dua) kali
kunjungan ibu nifas dan
neonatus pertama dan
kedua(KF1-KN1 dan KF2-
KN2), 1 (satu) kali
kunjungan neonatus
ketiga(KN3), serta 1 (satu)
kali kunjungan ibu nifas
ketiga (KF3).

- Pemasangan Rp. 100.000,- -

dan/atau (seratus ribu rupiah)
pencabutan
IUD/implant
- Pelayanan suntik KB Rp. 15.000,- - Per kali suntik
(lima belas ribu rupiah)
- Penanganan Rp 125.000,- -
komplikasi KB (seratus dua puluh lima
ribu)
- Pelayanan Keluarga Rp. 350.000,- -
Berencana metode (tiga ratus lima puluh
Operasi Pria ribu rupiah)
(KBMOP)/vasektomi
4 - Protesa Gigi Maksimal - Diberikan paling cepat 2
Rp. 1.000.000,- (dua) tahun sekali atas
(satu juta rupiah) indikasi medis untuk gigi
yang sama
- Full protesa gigi maksimal
Rp. 1.000.000,-
- Masing-masing rahang
maksimal Rp. 500.000,-
5 - Ambulan Sesuai dengan tarif Perda - Penggantian biaya
pelayanan ambulan
diberikan pada pelayanan
ambulan darat dan
ambulan air
- Dalam hal belum terdapat
tarif Perda maka mengacu
pada standar yang
berlaku pada daerah
dengan karakteristik
geografis yang setara pada
satu wilayah
25
Paraf I Paraf II
 Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas
mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.

- Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

Dibayarkan berdasarkanTarif Non Kapitasi
NO Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1 Paket Persalinan pervaginam normal oleh Bidan Rp 700.000
2 Paket Persalinan pervaginam normal oleh Dokter Rp 800.000
Paket Persalinan pervaginam dengan tindakan
3 Rp 950.000
emergency dasar di Puskesmas PONED
Pelayanan tindakan paska persalinan di Puskesmas
4 Rp 175.000
PONED (mis. placenta manual)
Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan
5 Rp 125.000
atau neonatal
Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas
mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.

b. Penerapan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen

Pelayanan
Target pemenuhan komitmen pelayanan di FKTP sesuai dengan
kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama terbagi atas:
a. zona aman, yaitu batasan optimal target indikator komitmen
pelayanan yang harus dipenuhi oleh FKTP agar mendapatkan
besaran kapitasi sesuai hasil penetapan besaran kapitasi
berdasarkan norma kapitasi yang ditetapkan berdasarkan
sumber daya manusia, kelengkapan sarana prasarana dan
lingkup pelayanan;
b. zona prestasi, yaitu batasan maksimal target indikator
komitmen pelayanan yang harus dipenuhi oleh FKTP sehingga
FKTP bisa mendapatkan pembayaran kapitasi melebihi kapitasi
yang telah ditetapkan berdasarkan sumber daya manusia,
kelengkapan sarana prasarana dan lingkup pelayanan.

2. Cara penilaian indikator:

a. Indikator Angka Kontak (AK)
1) Indikator Angka Kontak (AK) dihitung dengan formulasi
perhitungan sebagai berikut :

26
Paraf I Paraf II
 AK = jumlah Peserta terdaftar yang melakukan kontak x 1000
jumlah Peserta terdaftar di FKTP

2) Angka kontak merupakan jumlah Peserta terdaftar yang

melakukan kontak dengan FKTP dibandingkan dengan total
jumlah peserta terdaftar di FKTP dikali 1000 (seribu) dengan
hasil perhitungan dalam per mil.
3) Target pemenuhan angka kontak oleh FKTP sesuai dengan
kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, sebagai berikut:
a) target pada zona aman paling sedikit sebesar 150
(seratus lima puluh permil) setiap bulan; dan
b) target pada zona prestasi paling sedikit sebesar 250
(dua ratus lima puluh permil) setiap bulan.
4) Bentuk Kontak yang menjadi catatan penilaian adalah :
a) kunjungan sakit (konsultasi dan pemeriksaan kesehatan
oleh dokter);
b) kunjungan Prolanis;
c) kunjungan posyandu balita dan lansia (kontak dengan
dokter);
d) home visit;
e) kunjungan kegiatan ibu hamil; dan
f) bentuk kontak lain yang dapat diukur dan telah
disepakati antara Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama dan BPJS Kesehatan.
5) Pada saat dilakukan penilaian, tim penilai melakukan uji
sampling terhadap kontak yang dilaporkan oleh FKTP
berupa pelaporan kegiatan kunjungan ke FKTP, antara lain :
a) daftar hadir;
b) hasil pemeriksaan yang dilakukan, misalnya tekanan
darah, GDP/GDPP, berat badan, dll; dan
c) dokumentasi kegiatan (foto atau video).

b. Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS)

1) Indikator Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik
(RRNS) dihitung dengan formulasi perhitungan sebagai
berikut :
27
Paraf I Paraf II
 RRNS = jumlah rujukan kasus non spesialistik x 100
jumlah rujukan FKTP

2) Rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik merupakan

jumlah Peserta yang dirujuk dengan diagnosa yang termasuk
dalam level kompetensi FKTP sesuai dengan Panduan
Praktik Klinis dibandingkan dengan jumlah seluruh Peserta
yang dirujuk oleh FKTP dikali 100 (seratus) dengan hasil
perhitungan dalam persen.
3) Rujukan kasus non spesialistik adalah angka rujukan kasus
yang termasuk dalam tingkat kemampuan 4A, yaitu penyakit
yang harus dikuasai penuh oleh para lulusan dokter layanan
primer untuk dapat mendiagnosis dan melakukan
penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas di FKTP, atau
sesuai dengan kesepakatan dengan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dan Tim Penilai di masing-
masing daerah dengan tetap mengacu pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
4) Target pemenuhan rasio rujukan rawat jalan kasus non
spesialistik oleh FKTP sesuai dengan kesepakatan antara
BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, sebagai berikut :
a) target pada zona aman sebesar kurang dari 5% (lima
persen) setiap bulan; dan
b) target pada zona prestasi sebesar kurang dari 1% (satu
persen) setiap bulan.
5) Rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik merupakan
indikator untuk mengetahui optimalnya koordinasi dan
kerjasama antara FKTP dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan sehingga sistem rujukan terselenggara sesuai
indikasi medis dan kompetensinya.
c. Rasio peserta Prolanis rutin berkunjung ke FKTP (RPPB)
1) Indikator Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP
dihitung dengan formulasi perhitungan sebagai berikut :

RPPB = jumlah Peserta Prolanis yang rutin berkunjung x 100

jumlah Peserta Prolanis terdaftar di FKTP

28
Paraf I Paraf II
 2) Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP
merupakan jumlah Peserta Prolanis yang rutin berkunjung
ke FKTP dibandingkan dengan jumlah Peserta Prolanis
terdaftar di FKTP dikali 100 (seratus) dengan hasil
perhitungan dalam persen.
3) Target pemenuhan Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung
ke FKTP oleh FKTP sesuai dengan kesepakatan antara BPJS
Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, sebagai berikut :
a) target pada zona aman paling sedikit sebesar 50% (lima
puluh persen) setiap bulan; dan
b) target pada zona prestasi paling sedikit sebesar 90%
(sembilan puluh persen) setiap bulan.
4) Nilai rasio Peserta Prolanis yang rutin berkunjung ke FKTP
merupakan indikator untuk mengetahui pemanfaatan FKTP
oleh Peserta Prolanis dan kesinambungan FKTP dalam
melaksanakan pemeliharaan kesehatan Peserta Prolanis.

d. Rasio Kunjungan Rumah

Indikator Rasio Kunjungan Rumah dihitung dengan formulasi
perhitungan sebagai berikut:

RKR = jumlah keluarga (KK) dikunjungi dalam program pendekatan keluargax 100
jumlah keluarga (KK) yang ada di wilayah kerja Puskesmas

3. Target pemenuhan komitmen pelayanan di FKTP pada zona aman

dan zona prestasi sesuai dengan matriks sebagai berikut :
No. Nama Indikator Target Indikator Target Indikator
ZONA AMAN ZONA PRESTASI
1 Angka kontak > 150 per mil > 250 per mil
2 Rasio rujukan rawat < 5% < 1%
jalan non spesialistik
3 Rasio peserta Prolanis > 50% > 90%
rutin berkunjung ke
FKTP
4 Rasio kunjungan 8,33% perbulan dan 100% KK dalam
rumah* wilayah kerja (satu tahun)
* indikator rasio kunjungan rumah tidak mempengaruhi
kapitasi
29
Paraf I Paraf II
 4. Penerapan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen
Pelayanan
Jumlah Indikator
%
Tidak tercapai Zona Zona
No Pembayaran
target Zona Aman Aman Prestasi
1 0 0 3 115%
2 0 1 2 110%
3 0 2 1 105%
4 0 3 0 100%
5 1 2 0 90%
6 2 1 0 80%
7 1 0 2 98%
8 1 1 1 95%
9 2 0 1 90%
10 3 0 0 75%

a. Dalam hal pemenuhan target indikator komitmen pelayanan

menyebabkan besaran tarif kapitasi lebih rendah dari standar
tarif kapitasi minimal maka besaran kapitasi yang dibayarkan
adalah sebesar tarif kapitasi minimal.
b. Dalam hal pemenuhan target indikator komitmen pelayanan
menyebabkan besaran tarif kapitasi lebih tinggi dari standar
tarif kapitasi maksimal maka besaran kapitasi yang dibayarkan
adalah sebesar tarif kapitasi maksimal.
c. Dalam hal FKTP memenuhi 3 indikator komitmen pelayanan
zona prestasi yang berlangsung selama 6 bulan berturut-turut,
kompensasi kepada FKTP diberikan dalam bentuk peningkatan
kompetensi melalui pelatihan/workshop/seminar untuk
meningkatkan kompetensi dan/atau performa FKTP.
d. Konsekuensi pembayaran kapitasi berdasarkan pemenuhan
target indikator komitmen pelayanan dilaksanakan mulai
bulan keempat sejak FKTP menerapkan sistem Kapitasi
Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan.
e. Penerapan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan
Komitmen Pelayanan dilakukan penyesuaian setiap 3 (tiga)
bulan

II. TATACARA PEMBAYARAN

A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
30
Paraf I Paraf II
1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar
dengan kapitasi, yaitu berdasarkan norma penetapan besaran
kapitasi dan jumlah peserta terdaftar diPIHAK KEDUA sesuai
ketentuan pendaftaran peserta di FKTP yang berlaku
2. Pengelolaan keuangan kapitasi dan non kapitasi di FKTP
mengikuti ketentuan Pola Pengelolaan Keuangan BLUD.
3. Pemilihan fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta
terdaftar berdasarkan pilihan peserta.
4. Ketentuan mutasi tambah kurang peserta
a. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskestingkat
pertama
- Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari
Faskestingkat pertama ke Faskes tingkat pertama lainnya
pada bulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada
Faskes tingkat pertama yang baru akan dihitung pada bulan
berikutnya.
b. Peserta baru
- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan
berjalan, dapat langsung dilayani meskipun kapitasi belum
dibayarkan.
- Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang
masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi
pada bulan berjalan tersebut akan dibayarkan dengan
menambahkan pada pembayaran kapitasi pada bulan
berikutnya tanpa dikenakan sanksi ganti rugi keterlambatan
pembayaran kapitasi.
5. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap
bulan selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Penyesuaian norma penetapan besaran tarif kapitasi dalam hal
terjadi penambahan ketersediaan sumber daya manusia
khususnya tenaga kesehatan, kelengkapan sarana prasarana dan
lingkup pelayanan yang mempengaruhi kapasitas layanan dan
besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, diberlakukan pada bulan berikutnya setelah PIHAK
KEDUA memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KESATU
7. Apabila terjadi keterlambatan pemberitahuan dan/atau tidak ada
pemberitahuan dari PIHAK KEDUA, terhadap terjadinya

31
Paraf I Paraf II
 pengurangan ketersediaan sumber daya manusia khususnya
tenaga kesehatan, kelengkapan sarana prasarana dan lingkup
pelayanan yang mempengaruhi kapasitas layanan dan besaran
kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
penyesuaian norma penetapan besaran tarif kapitasi diberlakukan
sejak terjadinya pengurangan.
8. Kelebihan pembayaran kapitasi akibat kejadian sebagaimana
angka 6 diatas, akan dikembalikan oleh Pihak Kedua yang
dituangkan dalam Berita Acara.
9. Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasi
untuk pelayanan yang telah dilakukan oleh PIHAK KEDUA
maupun jejaringnya, diajukan secara kolektif oleh PIHAK KEDUA
kepada PIHAK KESATUdengan kelengkapan administrasi sebagai
berikut:
a. Kelengkapan administrasi umum yaitu Formulir pengajuan
klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau
pejabat lain, softcopy luaran aplikasi BPJS Kesehatan, kuitansi
asli bermaterai cukup, Surat Tanggung Jawab Mutlak
bermaterai cukup yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau
pejabat lainnya dan bukti pelayanan yang sudah ditandatangani
oleh Peserta atau anggota keluarga, Berita Acara yang
ditandatangani oleh pimpinan FKTP atau pejabat lainnya
(apabila ada klaim susulan).
b. Klaim maternal dan neonatal
1. Kelengkapan administrasi umum
2. Rekapitulasi pelayanan
3. Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan dan
4. Salinan lembar pelayanan pada buku kesehatan ibu dan anak
(KIA) sesuai pelayanan yang diberikan untuk pemeriksaan
kehamilan, pelayanan nifas termasuk pelayanan bayi baru
lahir dan KB pasca persalinan. Apabila peserta tidak memiliki
buku KIA dapat digunakan Kartu Ibu atau keterangan
pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani
ibu hamil atau bersalin dan petugas yang menangani.
5. Dalam hal pengajuan klaim persalinan pervaginam normal,
persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di
puskesmas PONED, pelayanan pra rujukan pada komplikasi

32
Paraf I Paraf II
 kebidanan dan neonatal dilengkapi persyaratan sebagai
berikut :
a. Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan
penolong persalinan untuk pertolongan persalinan atau
keterangan lain yang menjelaskan tentang pelayanan
persalinan yang diberikan;dan
b. Surat Keterangan kelahiran.
c. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
Pengajuan klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)diajukan
kepada Kantor Cabang/Kantor wilayah/Kantor
LayananOperasional Kabupaten/KotaPIHAK KESATU yang
dilakukan oleh Faskes tingkat pertama secara kolektif setiap
bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta
pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan
administrasi sebagai berikut :
1. Kelengkapan administrasi umum
2. Rekapitulasi pelayanan
3. Salinan identitas peserta BPJS kesehatan dan
4. Surat Perintah Rawat Inap dari dokter.

Tagihan pelayanan non kapitasi yang diajukan secara kolektif

sebagaimana di atas dibuat terperinci per masing-masing pemberi
pelayanan baik PIHAK KEDUA maupun Jejaringnya.

B. Pembayaran pelayanan non kapitasi termasuk persalinan dan

pelayanan kebidanan lainnya kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan
selambat-lambatnya 15 hari kerja setelah berkas diterima lengkap;
C. Terhadap pelayanan non kapitasi yang diberikan oleh Jejaring
Faskes kepada Peserta, PIHAK KESATU membayarkan langsung
klaim non kapitasi kepada Jejaring Faskes.
D. Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU adalah 2 (dua) tahun terhitung sejak pelayanan
diberikan;
E. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap
Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih
tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;

33
Paraf I Paraf II
F. Pembayaran dana kapitasi dan non kapitasi dari PIHAK KESATU
melalui rekening yang telah ditetapkan dalam Keputusan Kepala
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
G. Rekening dana kapitasi JKN dan non kapitasi sebagaimana
dimaksud pada huruf F disampaikan oleh Kepala Puskesmas kepada
PIHAK KESATU;
H. Nomor rekening pembayaran dana kapitasi JKN dan tagihan non
kapitasi dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, sebagai
berikut:
(diisikan dg Norek Lama posisi Des 2016)
Dana Kapitasi
Rekening Atas Nama :
Nama Bank : ....................
Nomor Rekening JKN :
Nama Bendahara JKN :

Dana non Kapitasi

Rekening Atas Nama :
Nama Bank : ....................
Nomor Rekening JKN :
Nama Bendahara JKN :

I. Pembayaran dari PIHAK KESATU kepada Jejaring Faskes melalui

mekanisme transfer bank ke nomor rekening masing-masing Jejaring
Faskes sebagaimana pada Lampiran VI Perjanjian ini.
J. Biaya administrasi bank yang timbul akibat adanya transfer (kliring)
dibebankan kepada masing-masing rekening PIHAK KEDUA dan
Jejaring Faskes.

34
Paraf I Paraf II
K. Pembayaran klaim nonkapitasi kepada PIHAK KEDUA dan Jejaring
Faskes sebesar Netto setelah dikurangi biaya administrasi bank dan
pajak sesuai ketentuan yang berlaku.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN PEMIMPIN BLUD
CABANG UTAMA BANDUNG UPT PUSKESMAS
..

dr. Herman Dinata M, AAAK.

Senior Manager ...................................

35
Paraf I Paraf II
Lampiran III Perjanjian
Nomor :
Nomor :

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :
Nomor Telepon :

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,

dengan ini menyatakan:
kesediaan atas data medis (resume medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter /
Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya

., 20..
Yang Membuat Pernyataan

( .)
Peserta

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN PEMIMPIN BLUD
CABANG UTAMA BANDUNG UPT PUSKESMAS
..

dr. Herman Dinata M, AAAK. ...................................

Senior Manager

36
Paraf I Paraf II
Lampiran IV Perjanjian
Nomor :
Nomor :

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ......... TAHUN ......

Nama Faskes :
Alamat :

TANDA
NO KARTU
NO TANGGAL NAMA PESERTA TANGAN
PESERTA
PASIEN

Total Peserta yang berkunjung = ..........

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN PEMIMPIN BLUD
CABANG UTAMA BANDUNG UPT PUSKESMAS
..

dr. Herman Dinata M, AAAK. ...................................

Senior Manager

37
Paraf I Paraf II
Lampiran V Perjanjian
Nomor :
Nomor :

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

TANDA
NO KARTU DI
NO TANGGAL NAMA PESERTA DIAGNOSA LOS TANGAN
PESERTA RUJUK
PASIEN

Total Peserta yang berkunjung = ..........

Total Peserta yang dirujuk = ...........

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN PEMIMPIN BLUD
CABANG UTAMA BANDUNG UPT PUSKESMAS
..

dr. Herman Dinata M, AAAK. ...................................

Senior Manager

38
Paraf I Paraf II
Lampiran VI Perjanjian
Nomor :
Nomor :

JEJARING FASKES PIHAK KEDUA

DAFTAR JEJARING FASKES YANG BEKERJASAMA DENGAN

PUSKESMAS .............
a. Rumah Bersalin (RB) .........
NamaPenanggungjawab :
Alamat praktik :
Surat Ijin Operasional :
Nomor telepon :
Nama Bank :
Nomor rekening :
Rekening Atas Nama :
NPWP :
b. Bidan .........
Nama Penanggungjawab :
Alamat praktik :
Surat Ijin Praktik :
Nomor telepon :
Nama Bank :
Nomor rekening :
Rekening Atas Nama :
NPWP :
c. Laboratorium .........
NamaPenanggungjawab :
Alamat praktik :
Surat Ijin Operasional :
Nomor telepon :
Nama Bank :
Nomor Rekening :
Rekening Atas Nama :
NPWP :
d. Apotek ............
NamaPenanggungjawab :

39
Paraf I Paraf II
 Alamat praktik :
Surat Ijin Operasional :
Nomor telepon :
Nama Bank :
Nomor rekening :
Rekening Atas Nama :
NPWP :
e. Dst............

Catatan : data jejaring diatas sesuai dengan jumlah jejaring yang

bekerjasama dengan FKTP

40
Paraf I Paraf II
Lampiran VII Perjanjian
Nomor :
Nomor :

PERNYATAAN PERSETUJUAN JEJARING PUSKESMAS PIHAK KEDUA

UNTUK MENUNDUKKAN DIRI PADA PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR .....
ANTARA
BPJS KESEHATAN DENGAN PUSKESMAS.....................
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. (nama orang yang bertandatangan), Nomor KTP ..., Alamat

bertindak untuk dan atas nama (nama praktek bidan, nama rumah
bersalin, nama laboratorium, apotek) Jejaring dari Puskesmas ...........;
2. (nama orang yang bertandatangan), Nomor KTP ..., Alamat
bertindak untuk dan atas nama (nama praktek bidan, nama rumah
bersalin, nama laboratorium, apotek) Jejaring dari Puskesmas ...........;
3. (nama orang yang bertandatangan), Nomor KTP ..., Alamat
bertindak untuk dan atas nama (nama praktek bidan, nama rumah
bersalin, nama laboratorium, apotek) Jejaring dari Puskesmas ...........;
4. (nama orang yang bertandatangan), Nomor KTP ..., Alamat
bertindak untuk dan atas nama (nama praktek bidan, nama rumah
bersalin, nama laboratorium, apotek) Jejaring dari Puskesmas ...........;
5. dst

Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

i. Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun
2013 Tentang Pelayanan Kesehatan PadaJaminan Kesehatan Nasional
sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99
Tahun 2015TentangPerubahan Atas Peraturan Menteri
KesehatanNomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
PadaJaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:
Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimanadimaksud pada ayat (3)
dilakukan antara BPJSKesehatan dengan Fasilitas Kesehatan
yangmembentuk jejaring harus ditandatangani olehunsur Fasilitas
Kesehatan dan semua jejaringnya.
41
Paraf I Paraf II
ii. Pasal 32A Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013
Tentang Pelayanan Kesehatan PadaJaminan Kesehatan Nasional
sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99
Tahun 2015TentangPerubahan Atas Peraturan Menteri
KesehatanNomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
PadaJaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:
Terhadap pelayanan non kapitasi yang diberikan olehjejaring Fasilitas
Kesehatan, BPJS Kesehatan membayarkan langsung klaim
pembiayaan pelayanantersebut kepada jejaring Fasilitas Kesehatan.

Menyatakan dengan ini :

1. Setuju dan Sepakat serta menundukkan diri terhadap seluruh isi
perjanjian;
2. Melaksanakan dan bertanggung jawab terhadap hak dan kewajiban
sebagai jejaring PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam perjanjian;
dan
3. Pernyataan ini tidak dapat dicabut atau diubah tanpa adanya
persetujuan dari PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA.

Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

......................, ........................20 ......

Yang menyatakan persetujuan,

BIDAN ........... BIDAN .

........................................ ...................................

LABORATORIUM ........... LABORATORIUM .

........................................ ...................................

APOTEK ........... DST .

........................................ ...................................
42
Paraf I Paraf II
Lampiran VII
Nomor :
Nomor :

PERNYATAAN KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

PIHAK KEDUA bersedia untuk :

1. Melakukan entri data pelayanan di aplikasi P-care dengan tertib

2. Menggunakan surat/nomor rujukan hasil luaran aplikasi Pcare untuk peserta
yang memerlukan rujukan ke tingkat lanjutan.
3. Tidak membebankan tambahan biaya kepada peserta JKN untuk pelayanan
yang dijamin oleh BPJS Kesehatan di FKTP sesuai aturan yang berlaku
4. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai dengan Panduan
Praktek Klinis (PPK) dokter umum di FKTP (Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia nomor HK.02.02/Menkes/514/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama)
5. Melaksanakan program promotif preventif khususnya Program Pengelolaan
Penyakit Kronis (Prolanis) sesuai ketentuan yang berlaku
6. Meningkatkan kualitas sarana dan prasarana dalam menunjang pelayanan
kesehatan peserta JKN.
7. Menerima pasien yang tidak terdaftar dengan kondisi emergency (darurat) dan
peserta luar wilayah sebanyak 3 (tiga) kunjungan per peserta,
8. Memastikan peserta yang datang berkunjung terlayani dengan baik.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN PEMIMPIN BLUD
CABANG UTAMA BANDUNG UPT PUSKESMAS
..

dr. Herman Dinata M, AAAK. ...................................

Senior Manager

43
Paraf I Paraf II
Lampiran VIII
Nomor :
Nomor :

DAFTAR PUSKESMAS JEJARING

BLUD UPT PUSKESMAS ..

No Nama Jaringan Penanggung Jawab Tanda Tangan

Puskesmas Jaringan Puskesmas
1. ......... ..............
2. ........... ..............
3. ......... ..............

44
Paraf I Paraf II