Mou Faskes Deal 2020 Klinik Risqia Edit

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS CISURUPAN
Jl.Raya cisurupan No. 27 Garut Telepon (0262) 2810014
Email : Blud.pkmcisurupan@gmail.com
PERJANJIAN KERJA SAMA

UPT PUSKESMAS CISURUPAN DENGAN KLINIK RISQIA MEDIKA
KABUPATEN GARUT TENTANG TATA LAKSANA TUBERKULOSIS
DENGAN STRATEGI DOTS
TAHUN 2023
Nomor : / / PKM-CSP/2023
Pada hari ini, Selasa, Tanggal dua puluh Sembilan duaribu dua puluh tiga bertempat di UPT
Puskesmas Cisurupan. Kami para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr.Hj.Vinta Vini Dyah Permanasari. Kepala UPT Puskesmas Cisurupan
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Garut Nomor : 821.2/Kep.842-BKD/2016 tanggal 30
Desember 2016. Dalam hal ini bertindak sebagai Kepala UPT Puskesmas Cisurupan Kabupaten
Garut yang berkedudukan di jalan Cisurupan No 27 RT/RW 01/02 Desa Balewangi Kecamatan
Cisurupan Kabupaten Garut yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : dr.Dian Andriani Suwinda Penanggungjawab Klinik Risqia Medika
Cisurupan berdasarkan izin Operasional Klinik Nomor. 440/11216/ /Diskes/2021 tanggal 5
Agustus 2021 . Dalam hal ini bertindak sebagai Penanggungjawab Klinik Risqia Medika
Cisurupan yang berlokasi di Jl. Kawah Papandayan Kp. Barukai RT 01 RW 03 Ds.
Cisurupan Kec. Cisurupan Kab. Garut yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUABahwa
peran para pihak sepakat dengan dilandasi dengan itikad baik dan saling menguntungkan
untuk bekerja sama serta mengikatkan diri melaksanakan kesepakatan ini dengan ketentuan
sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini.
Pasal 1
Maksud ditetapkannya MOU ini adalah agar terwujud suatu mekanisme kerja yang mengatur secara
effektif dan efisien alur pelaporan pasien sesuai kebutuhan dan kewenangan medis melalui sistem
pencatatan dan pelaporan, sehingga dapat mengoptimalkan keberhasilan cakupan yang ditargetkan.
1
Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA, antara lain :
1. PIHAK PERTAMA,berhak :
a. Menerima laporan rutin bulanan pelaksanaan pelayanan kesehatan tuberculosis PIHAK
KEDUA maksimal tanggal 28 setiap bulannya;
b. Menerima laporan kasus penyakit tuberculosa dengan strategi DOTS (Directly, ………
Observed, Treatment, Short Course) .
2. PIHAK PERTAMA, berkewajiban :

a. Melakukan pembinaan terhadap fasilitas kesehatan yang ada di wilayah kerja secara berkala;
b. Melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan lingkup fasilitas kesehatan sebagai jejaring
Puskesmas;
c. Menyediakan obat program TB Paru sesuai pengajuan PIHAK KEDUA yang telah
diverifikasi Dinas kesehatan;
d. Menyediakan format pelaporan rutin pelaksanaan pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA;
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA, berhak :
a. Menerima pembinaan secara berkala dari PIHAK PERTAMA tentang pelaporan
kegiatan PIHAK KEDUA;
b. Menerima obat program TB sesuai usulan yang diajukan dan telah diverifikasi Dinas
kesehatan;
c. Menerima contoh format laporan rutin pelaksanaan pelayanan kesehatan PIHAK
KEDUA
2. PIHAK KEDUA , berkawajiban
a. Melakukan penemuan pasien tb / suspek TB;
b. Memberikan pemeriksaan BTA pasien suspek tb kepada Puskesmas
c. Memberikan pemeriksaan BTA pasien suspek tb kepada Puskesmas
d. Memberikan tanggung jawab pengobatan tb kepada Puskesmas
e. Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus tb/suspek tb pada aplikasi wifi tb.
f. Memberikan tanggung jawab pencarian kasus hilang kepada puskesmas.
2
Pasal 4
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima ) tahun terhitung sejak ditandatanganinya
kesepakatan kerjasama ini
Pasal 5
PERSELISIHAN DALAM PELAKSANAAN
1. Bilamana terdapat permasalahan, perselisihan dalam pelaksanaan Nota Kesepahaman ini, maka
untuk menyelesaikannya dilaksanakan secara musyawarah dan mufakat oleh para pihak.
2. Apabila tidak ada kesepakatan maka penyelesaian masalah pada ayat 1 diatas akan dibawa ke
forum koordinasi yang lebih tinggi untuk difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Garut.
PENUTUP
1. Nota kesepahaman ini dibuat rangkap tiga dan masing-masing ditanda tangani oleh para pihak
dengan mencantumkan materai Rp. 10.000,- dan masing-masing rangkap mempunyai kekuatan
yang sama.
2. Nota kesepahaman ini diberikan rangkapnya kepada masing-masing pihak.
3. Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari
perjanjian ini.
Ditetapkan di : Cisurupan
Pada tanggal : 29 Agustus 2023
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Cisurupan Penanggungjawab klinik Risqia Medika
Cisurupan
dr.Hj.Vinta Vini Dyah Permanasari

NIP 19681022 200701 2 007 dr. Dian Andriani Suwinda
3
4

Mou Faskes Deal 2020 Klinik Risqia Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mou Faskes Deal 2020 Klinik Risqia Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mou Faskes Deal 2020 Klinik Risqia Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PERJANJIAN KERJA SAMA

2. PIHAK PERTAMA, berkewajiban :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr.Hj.Vinta Vini Dyah Permanasari

Anda mungkin juga menyukai