ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN DOPS

Nama Mahasiswa : WINARTI Tanggal : 14 Desember 2016

NPM : 1614901110206 Ruang : Poliklinik Kaki Diabetik RSUD Ulin Bjm

1. Identitas Klien : Tn. A (33 tahun)

2. Diagnosa Medis : DM Tipe 2 + Diabetic Foot Grade 2

3. Tindakan Keperawatan : Melakukan perawatan luka

4. Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas gangguan sensasi (Asuhan Keperawatan

Praktis, 380)
5. Data :
Tn. A 33 tahun melakukan pemeriksaan dan pengobatan di poliklinik kaki diabetik RSUD
Ulin Banjarmasin dengan diagnosa medis DM Tipe 2 dengan Diabetic Foot grade 2 pada
tanggal 14 desember 2016 dengan kesadaran composmentis GCS : E4 V5 M6, TD : 110/90
mmHg, GDS: 210 mg/dl. Terdapat luka mencapai lapisan bawah kulit/subkutan pada bagian
punggung kaki kanan

6. Prinsip tindakan dan rasional :

No Prinsip-prinsip tindakan Rasional

1. Lakukan tindakan awal
2. Pasang perlak/pengalas dibawah luka klien Agar memberikan
kenyamanan kepada klien
3. Letakkan bengkok atau kantong plastik didekat klien Mempermudah dalam proses
tindakan

4. Buka balutan luka dengan menggunakan gunting Agar memberikan

verban. Bila balutan lengket pada luka, basahi balutan kenyamanan kepada klien
yang menempel pada luka dengan NaCl 0,9% dan
angkat balutan dengan pinset secara hati-hati
5. Kaji kondisi luka serta kulit sekitar luka Memantau keadaan luka klien
- Lokasi luka dan jaringan tubuh yang rusak, ukuran untuk memberikan pengobatan
luka meliputi luas dan kedalaman luka (arteri, vena, selanjutnya.
otot, tendon dan tulang).
- Kaji ada tidaknya sinus
- Kondisi luka kotor atau tidak, ada tidaknya pus,
jaringan nekrotik, bau pada luka, ada tidaknya
jaringan granulasi (luka berwarna merah muda dan
mudah berdarah).
- Kaji kulit sekitar luka terhadap adanya maserasi,
inflamasi, edema dan adanya gas gangren yang
ditandai dengan adanya krepitasi saat melakukan
palpasi di sekitar luka.
- Kaji adanya nyeri pada luka
6. Cuci perlahan-lahan kulit disekitar ulkus dengan Memberikan rasa nyaman
sabun khusus untuk mencuci luka (Cutisoft) kepada klien dan menjaga
kemudian bilas dengan cairan Nacl, keringkan kebersihan luka klien
perlahan-lahan dengan cara mengusapkan secara hati-
hati dengan kasa kering
7. Ganti sarung tangan dengan sarung tangan steril Menjaga kesterilan dalam
perawatan luka
8. Bersihkan luka: Memberikan rasa nyaman
- Bila luka bersih dan berwarna kemerahan gunakan kepada klien dan mengurangi
 cairan NaCl 0,9% terjadinya infeksi
- Bila luka infeksi, gunakan cairan NaCl 0,9% dan
antiseptik iodine 10%
- Bila warna luka kehitaman: ada jaringan Nekrotik,
gunakan NaCl 0,9%. Jaringan nekrotik dibuang
dengan cara digunting sedikit demi sedikit samapi
terlihat jar.granulasi.
- Bila luka sudah berwarna merah, hindari jangan
sampai berdarah
- Bila ada gas gangren, lakukan masase ke arah luka
9. Bila terdapat sinus lubang, lakukan irigasi dengan Untuk mengurangi terjadinya
menggunakan Nacl 0,9% dengan sudut kemiringan infeksi
45 sampai bersih, irigasi sampai kedalaman luka
karena pada sinus terdapat banyak kuman
10. Lakukan penutupan luka: Mencegah terjadinya infeksi
a. Cara Konvensional:
- Bila luka bersih, tutup luka dengan 2 lapis kain
kasa yang telah dibasahi dengan NaCl 0,9%
dan diperas sehingga kasa menjadi lembab.
Pasang kasa lembab sesuai kedalaman luka
(hindari mengenai jaringan sehat di pinggir
luka), lalu tutup dengan kain kasa kering dan
jangan terlalu ketat.
- Bila luka infeksi, tutup luka dengan 2 lapis
kasa lembab dengan NaCl 0,9% dan betadin
10%, lalu tutup dengan kasa kering.
b. Bila menggunakan balutan modern
a) Transparant film: balutan yang dapat
mendukung terjadinya autolitik debridement
dan digunakan pada luka partial thickness.
b) Kontraindikasi pada luka dengan eksudat
banyak dan sinus
c) Hidroaktif gel: digunakan untuk mengisi
jaringan mati/nelrotik, mendukung terjadinya
autolitik debridement, membuat kondisi
lembab pada luka ynag kering/nelrotik, luka
ynag berwarna kuning dengan eksudat
minimal.
d) Hidroselulosa digunakan untuk menyerap
cairan (hidrofiber) dan membentuk gel yang
lembut, mendukung proses autolitik
debridement, meningkatkan proses granulasi
dan reepitelisasi, meningkatkan kenyamanan
pasien dengan mengurangi rasa sakit,
menahan stapilococcus aureus agar tidk
masuk ke dalam luka.
e) Calsium Alginate Digunakan sebagai
absorban, mendukung granulasi pada luka.
Digunakan pada warna luka merah, eksudat
dan mudah berdarah.
f) METCOVASIN Digunakan untuk
memproteksi kulit, mendukung proses
autolisis debridement pada luka dengan
kondisi nekrotik atau granulasi / superfisial.
g) MYCOSTATINE DAN METRONIDAZOLE
berguna untuk melindungi kulit akibat
candida, untuk mengurangi bau akibat
jamurdan bakteri anaerob, mengurangi nyeri
dan peradangan.
11. Lakukan tindakan akhir Untuk mengurangi terjadinya
infeksi
7. Tujuan tindakan :
- Untuk proses penyembuhan luka
- Mencegah terjadinya infeksi dan kerusakan kuit lebih lanjut
- Meningkatkan rasa nyaman klien

8 Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya :
No Bahaya-bahaya Pencegahannya
1. Terjadi perdarahan apabila kurang berhati-hati Lebih berhati-hati dalam
dalam melakukan tindakan melakukan tindakan
2. Terjadi nyeri apabila perawat terlalu keras dalam Secara perlahan melakukan
melakukan tindakan tindakan

9. Analisa sintesa :

Diabetes Mellitus

Hiperglikemia

Glukosa tidak terkontrol dapat menyebabkan Neuropati perifer

Terjadinya kerusakan integritas kulit dan jaringan

Dilakukan perawatan luka agar luka membaik

10. Evaluasi (hasil yang didapat dan maknanya) :

- Klien mengatakan merasa lebih nyaman
- Luka klien menjadi bersih

Banjarmasin, 14 Desember 2016

Ners muda,

( WINARTI )

Preseptor klinik,

(.)