Dokumen tersebut merupakan catatan medis pasien rawat inap yang mencakup informasi identitas pasien, diagnosa masuk, tindakan yang dilakukan, perkembangan kondisi dan perawatan selama di rumah sakit, serta rencana tindak lanjut setelah pulang.
100%(1)100% menganggap dokumen ini bermanfaat (1 suara)
730 tayangan6 halaman
Dokumen tersebut merupakan catatan medis pasien rawat inap yang mencakup informasi identitas pasien, diagnosa masuk, tindakan yang dilakukan, perkembangan kondisi dan perawatan selama di rumah sakit, serta rencana tindak lanjut setelah pulang.
Dokumen tersebut merupakan catatan medis pasien rawat inap yang mencakup informasi identitas pasien, diagnosa masuk, tindakan yang dilakukan, perkembangan kondisi dan perawatan selama di rumah sakit, serta rencana tindak lanjut setelah pulang.
Dokumen tersebut merupakan catatan medis pasien rawat inap yang mencakup informasi identitas pasien, diagnosa masuk, tindakan yang dilakukan, perkembangan kondisi dan perawatan selama di rumah sakit, serta rencana tindak lanjut setelah pulang.
Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai xlsx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 6
Nama Pasien
No. RM Jenis Kelamin Tanggal Lahir Tanggal masuk RS Tanggal keluar RS Diagnosa Masuk RS / Kode ICD Penyakit Utama / Kode ICD Penyakit Penyerta / Kode ICD Tindakan / Kode ICD Rujuk Ya / Tidak
HARI PENYAKIT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 1. ASESMEN AWAL Dokter IGD a. ASESMEN AWAL MEDIS Dokter Spesialis
Perawat primer: Kondisi umum, tingkat
kesadaran, TTV, riw. Alergi, skrining gizi, b. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN nyeri, status fungsional (bartel index, risiko jatuh, risiko dekubitus, kebutuhan edukasi dan budaya)
a. hematologi rutin b. GDS 2. LABORATORIUM c. fungsi hati d. fungsi ginjal 3. RADIOLOGI / IMAGING a. b. a. 4. KONSULTASI b. c. 5. ASESMEN LANJUTAN DPJP a. ASESMEN MEDIS dokter jaga ruangan b. Asesmen keperawatan perawat penanggung jawab c. Asesmen Gizi tenaga gizi d. asesmen farmasi telaah resep rekonsiliasi obat 6. DIAGNOSIS a. Diagnosis Medis dispepsia b. diagnosis keperawatan
prediksi suboptimal asupan energi
a. Diagnosis gizi berkaitan dengan kondisi penyakit
a. informasi tentang aktivitas yang dapat
dilakukan sesuai dengan tingkat kondisi pasien
b. terapi yang diberikan meliputi
kegunaan obat, dosis, dan efek samping 7. DISCHARGE PLANNING c. diet yang dapat dikonsumsi selama pemulihan kondisi yaitu diet lunak
d. anjuran untuk istirahat
8. EDUKASI TERINTEGRASI a. penjelasan diagnosis a. Edukasi/informasi medis b. rencana terapi c. informed consent diet sesuai dengan kondisi penyakit b. Edukasi gizi pasien a. kemampuan melakukan ADL secara mandiri b. manajemen nyeri c. Edukasi keperawatan c.tanda-tanda infeksi d. diet selama perawatan e. teknik meredakan mual informasi obat
d. Edukasi farmasi konseling obat
*pengisian formulir informasi dan edukasi lembar edukasi terintegrasi
terintegrasi
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA (cairan, obat)
a. rantidin a. INJEKSI b. ODR c. a. RL b. CAIRAN INFUS b. CAIRAN INFUS b. c. a. domperidone c. OBAT ORAL b. lansoprazole c. 10. TATALAKSANA/INTERVENSI a. a. TLI medis b. c. b. TLI keperawatan 11. MONITORING & EVALUASI (MONITORING PERKEMBANGAN PASIEN) a. Dokter DPJP 12. MOBILISASI/REHABILITASI a. Medis b. keperawatan c. fisioterapi 13. OUTCOME/HASIL a. keluhan berkurang a. medis b. b. keperawatan c. gizi asupan makanan >80% optimalisasi status gizi d. farmasi terapi obat sesuai indikasi
obat rasional
tanda vital stabil normal
14. KRITERIA PULANG (khusus) a. resume medis dan keperawatan
15. RENCANA PULANG/EDUKASI PELAYANAN LAN b. penjelasan diberikan sesuai dengan
kondisi pasien c. surat pengantar kontrol HARI PENYAKIT
KETERANGAN HARI RAWAT 6
pasien masuk via IGD
pasien masuk via rajal
dilanjutkan dengan asesmen
bio-psiko-sosial, spiritual, budaya
visite harian/follow up atas indikasi/emergency dilakukan dalam 3 shif sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan
program pendidikan pasien dan
keluarga
oleh semua pemberi asuhan
berdasarkan kebutuhan dan discharge planning
pengisian formulir konseling dan
edukasi
meningkatkan kepatuhan pasien
menggunakan/meminum obat
varian varian
varian
status gizi berdasarkan
antropometri, biokimia, fisik/klinis meningkatkan kualitas hidup pasien
status pasien/tanda vital sesuai
PPK varian
pasien membawa resume
perawatan/ surat rujukan/ surat kontrol/ homecare saat pulang
