No Form : CM/25/02/2020

Rev : -
CLINICAL PATHWAY
ASMA BRONKIAL

Nama Pasien : _________________________ BB : _____

Jenis kelamin : _________________________ TB : ____
Umur : _________________________ Tgl.MRS:_________ Jam : _______
Diagnosis : Tgl.KRS:_________ Jam : ________
* Penyakit utama : ASMA BRONKIAL Kode ICD : ____ Lama Hari Rawat : _________ Hari
* Penyakit penyerta : Tanpa Komplikasi Kode ICD :___ RENCANA RAWAT : 5 HARI
* Komplikasi : ____________________Kode ICD :___ R.Rawat/Kelas : ______________/
Tindakan: IVFD & INJEKSI Kode ICD :____ Rujukan : Ya / Tidak
VISITE & KONSULTASI Kode ICD :____

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL * Pasien masuk melalui
MEDIS Dokter IGD
IGD
* * * Pasien masuk melalui
Dokter Spesialis
RJ
Perawat Primer: Dilanjutkan dengan
* asesmen bio, psiko,
Kondisi umum, tingkat sosial, spiritual dan
budaya
kesadaran, tanda-tanda
ASESMEN AWAL vital, riwayat alergi,
KEPERAWATAN skrining gizi, nyeri, status
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.

Darah Rutin *
2. LABORATORIUM
GDS

3. Rontgen Thorax
RADIOLOGI/IMAGING
EKG
4. KONSULTASI
5. ASESMEN
LANJUTAN
* * * Visite harian/ Follow
Dokter DPJP
up
a.        ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Atas Indikasi/
Ruangan Emergency

b.        ASESMEN Perawat Penanggung Dilakukan dalam 3

KEPERAWATAN Jawab Shift
 *
Lihat risiko malnutrisi
melalui skrining gizi
dan mengkaji data
antropometri,
Tenaga Gizi biokimia, fisik/ klinis,
c.        ASESMEN GIZI
(Nutrisionis/Dietisien) riwayat makan
termasuk alergi
makanan serta riwayat
personal. Asesmen
dalam waktu 48 jam.

* * *

Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi
d.        ASESMEN Telaah Resep
yang sesuai hasil
FARMASI
Telaah dan
Rekonsiliasi obat
Rekonsiliasi Obat *
6. DIAGNOSIS
* * *
a. DIAGNOSIS MEDIS ASMA BRONKIAL

00030 Gangguan * * *
pertukaran gas
Masalah keperawatan
00032 ketidakefektifan * * * yang dijumpai setiap
b. DIAGNOSIS pola nafas hari. Dibuat oleh
KEPERAWATAN * * * perawat penanggung
00094 risiko jawab. Mengacu pada
ketidakmampuan aktifitas diagnosis NANDA. Int
00007Hypertermia * * *
* *
Peningkatan kebutuhan
zat gizi energi berkaitan Sesuai dengan data
dengan meningkatnya asesmen,
kebutuhan untuk menjaga kemungkinan saja ada
c. DIAGNOSIS GIZI
suhu tubuh ditandai diagnosis lain atau
dengan asupan tidak diagnosis berubah
adekuat, demam (NI - selama perawatan.
1.1)

*
Identifikasi Kebutuhan
Edukasi & Latihan
Selama Perawatan
7. DISCHARGE Program pendidikan
*
PLANNING Identifikasi kebutuhan di pasien dan keluarga
rumah

Hand Hygiene *

8. EDUKASI
TERINTEGRASI
a.        EDUKASI/ * * * Oleh semua pemberi
INFORMASI MEDIS asuhan berdasarkan
kebutuhan dan juga
Penjelasan Diagnosis berdasarkan Discharge
Planning.
 * * *
Pengisian formulir
informasi dan edukasi
Rencana terapi
terintegrasi oleh pasien
dan atau keluarga

Informed Consent *
* *
Edukasi gizi dilakukan
b.        EDUKASI & Diet makanan lunak atau saat awal masuk dan
KONSELING GIZI makanan saring atau pada hari ke 4
atau hari ke 5

Teknik relaksasi nafas * * *

dalam
* * * Meningkatkan
c.        EDUKASI Posisi kepatuhan pasien
KEPERAWATAN meminum/menggunak
an obat
Pencegahan aspirasi * * *
Pencegahan penularan *
d.        EDUKASI Informasi Obat *
FARMASI Konseling Obat *
*
PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Di DTT
EDUKASI Terintegrasi Keluarga/Pasien
TERINTEGRASI

9 . TERAPI/
MEDIKAMENTOSA Oksigen 1 – 2 L / menit

Inj. Aminophylin 24
a. INJEKSI mg/ml

Steroid Inj
b. CAIRAN INFUS IVFD Nacl 0,9% untuk
rehidrasi dan koreksi
kalori dan elektrolit

Salbutamol tablet
c. OBAT ORAL MP oral
Mukolitik
Budesonid 80 mcg +
formaterol 4,5 mcg
Ipratropium bromide
d. INHALASI
Salmoterol + fluticasone
propionat

10. TATA
LAKSANA/INTERVENS
I

a. TATA Perawatan ICU dan

LAKSANA/INTERVENS penggunaan ventilator
I MEDIS bila didapatkan gagal
 * * *
Monitoring pernafasan,
suhu, retraksi dada, suara
nafas

NIC : 0810 memberikan * * *

posisi
* * *
Manajemen pencegahan
risiko jatuh

* * *
NIC : 1400 Manajemen
nyeri
* * *
NIC : 4120 Fluid
Management

NIC: 6540 Infection * * *

Control
b. TATA * * *
LAKSANA/INTERVENS NIC : 2380 Medication Mengacu pada NIC
I KEPERAWATAN Management

* * *
NIC : 2314 Medikasi IV

NIC : 2304 Medication : * * *

oral
* * *
NIC : 4190 Pasang IV
line dengan cairan RL

NIC : 3320 Oksigenisasi

NIC : 3160 Suction

NIC : 0580Katerisasi

NIC : 0570 Bladder

training
Perawatan ICU
* * *
Pemenuhan Kebutuhan Bentuk makanan,
c. TATA Nutrisi/gizi kebutuhan zat gizi
LAKSANA/INTER disesuaikan dengan
VENSI GIZI usia dan kondisi klinis,
Diet Makanan Lunak atau * * * secara bertahap
Makanan Saring
d. TATA
Rekomendasi kepada Sesuai dengan hasil
LAKSANA/INTERVENS
DPJP monitoring
I FARMASI
11. MONITORING &
EVALUASI
Asesmen Ulang &* * *
Monitor
a. DOKTER DPJP Review Verifikasi
perkembangan pasien
Rencana Asuhan
 TTV * * *
Status pernafasan * * *
b. KEPERAWATAN Mengacu pada NOC
Tingkat kesadaran * * *
Aktivitas dan toleransi
Monitoring asupan makan * * * Sesuai dengan masalah
gizi dan tanda gejala
yang akan dilihat
kemajuannya. Monev
pada hari ke 4atau ke 5
kecuali asupan
makanan

c. GIZI
Monitoring Antropometri

Mengacu pada IDNT

(Internasional Dietetic
Monitoring Biokimia
& Nutrition
Terminology)

Monitoring Fisik/klinis
terkait gizi
* * * Menyusun Software
Monitoring Interaksi Obat
interaksi
Monitoring Efek Samping * * *
d. FARMASI Obat
Dilanjutkan dengan
Pemantauan Terapi Obat intervensi farmasi
yang sesuai
12. MOBILISASI /
REHABILITASI
a. MEDIS Tahapan mobilisasi
Mobilisasi sesuai sesuai kondisi pasien
b. KEPERAWATAN
toleransi
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Tegaknya diagnosis *
berdasarkan anamnesis
dan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang
yang mendukung

a. MEDIS
* * *
Didapatkan diagnosis
definitif bakteri
penyebabPneumonia dari
pemeriksaan penunjang

Tanda vital baik, intake

baik, mobilisasi baik
TTV, kesadaran * * * Mengacu pada NOC
Toleransi aktivitas * * *
b. KEPERAWATAN
* * * Dilakukan dalam 3
Kebutuhan sehari-hari
shift
 Status Gizi
Asupan makan > 80% * * * berdasarkan
c. GIZI
Optimalisasi status gizi antropometri,
biokimia, fisik/klinis
Terapi obat sesuai * * *
indikasi Meningkatkan kualitas
d. FARMASI
hidup pasien
Obat rasional
*
Umum: Tanda vital baik,
intake baik, mobilisasi
baik
Status pasien/tanda
14. KRITERIA PULANG * vital sesuai dengan
Khusus: pemeriksaan PPK
fisik danpemeriksaan
penunjang kembali
normal/perbaikan

15                  RENCANA Resume Medis dan *

PULANG / Keperawatan Pasien membawa
* Resume Perawatan/
EDUKASI Penjelasan diberikan
Surat Rujukan/ Surat
PELAYANAN sesuai dengan keadaan
Kontrol/Homecare saat
LANJUTAN umum pasien
pulang.
Surat pengantar control *
VARIAN

Jatisari _____-____-_____

Dokter Penanggung Perawat Penanggung Pelaksana Verivikasi

Jawab Pelayanan Jawab

(_______________) (___________) ( _________________ )

Keterangan :

* Yang harus
dilakukan
√ Bila sudah
dilakukan
N
 No Form : CM/25/02/2020
CLINICAL PATHWAY Rev : -
COPD
Nama Pasien : _________________________ BB : _____
Jenis kelamin : _________________________ TB : ____
Umur : _________________________ Tgl.MRS:_________ Jam : ________
Diagnosis : Tgl.KRS:_________ Jam : ________
* Penyakit utama : COPD Kode ICD : ____ Lama Hari Rawat : _________ Hari
* Penyakit penyerta : Tanpa Komplikasi Kode ICD : ____ RENCANA RAWAT : 5 HARI
* Komplikasi : _________________________Kode ICD : ____ R.Rawat/Kelas : ______________/__________
Tindakan : IVFD & INJEKSI Kode ICD : ____ Rujukan : Ya / Tidak
VISITE & KONSULTASI Kode ICD : ____

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1 ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL MEDIS *
Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD

Dokter Spesialis * Pasien masuk melalui RJ

ASESMEN AWAL Kondisi umum, tingkat kesadaran, *
KEPERAWATAN tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, status
fungsional: bartel index, risiko
jatuh, risiko decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.

2 LABORATORIUM Darah rutin * Varian

AGD
LED
Ureum/creatinin
GDS
3 RADIOLOGI/IMAGING
Rontgen Dada PA *

EKG
4 KONSULTASI
5 ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP * * * * * * * Visite harian/ Follow up

Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency

b. ASESMEN
Perawat Penanggung Jawab Asuhan Dilakukan dalam 3 Shift
KEPERAWATAN
c.  ASESMEN GIZI Skrinning Gizi * * Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji
data antropometri, biokimia, fisik/ klinis, riwayat makan
termasuk alergi makanan serta riwayat personal. Asesmen
dalam waktu 48 jam.
d.  ASESMEN FARMASI Telaah Resep * * * * * * * Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai
hasil Telaah dan Rekonsiliasi obat

Rekonsiliasi Obat *
6 DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS COPD * * * * * * *
Bersihan Jalan Napas * * * * * * *
Pola Napas Tidak Efektif * * * * * * * Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari.
b. DIAGNOSIS
Dibuat oleh perawat penanggung jawab. Mengacu
KEPERAWATAN
pada diagnosis SDKI

Asupan Oral inadekuat

c. DIAGNOSIS GIZI * * Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada
diagnosis lain atau diagnosis berubah selama
Kelebihan Asupan karbohidrat perawatan.

Penurunan BB yang tidak

diharapkan
Peningkatan Energi Expenditure
7 EDUKASI
TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ INFORMASI Penjelasan Diagnosis * * * * * * * Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan
MEDIS kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge
Planning.
7

a. EDUKASI/ INFORMASI
MEDIS

Rencana terapi * * * * * * * Pengisian formulir informasi dan edukasi

terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga
Informed Consent *
b.  EDUKASI & Diet TKTP dan Rendah Karbohidrat * * * * Edukasi gizi dilakukan saat awal masuk dan atau
KONSELING GIZI pada hari ke 4 atau hari ke 5
* * * * * * * meningkatan Pengetahuan Pasien tentang
Latihan Batuk efektif
Pengeluaran Sputum yg Efektif
c.  EDUKASI
KEPERAWATAN

d.   EDUKASI FARMASI Informasi Obat *

Konseling Obat *
8 PENGISIAN FORMULIR Lembar Edukasi Terintegrasi * Di DTT Keluarga/Pasien
INFORMASI DAN
EDUKASI
TERINTEGRASI

9 TERAPI/
MEDIKAMENTOSA
ceftriaxon
a. ANTIBIOTIK
Levofloxacin
b. CAIRAN INFUS NaCl 0,9/ RL
Bronkodilator
c. OBAT ORAL
Mukolitik
d. INHALASI Budesonid 80 mcg + formaterol
4,5 mcg
Ipratropium bromide
Salmoterol + fluticasone
propionat
e. ANTIINFLAMASI Dexamethason injeksi
Methilprednisolon Injeksi
Methilprednisolon oral
f. ANTIOKSIDAN NACE
10 TATA LAKSANA
/INTERVENSI
a. TATA LAKSANA/ Perawatan ICU dan penggunaan
INTERVENSI MEDIS ventilator bila didapatkan gagal
b. TATA LAKSANA/ Managemen Jalan Napas * * * * * * *
INTERVENSI
KEPERAWATAN
Pemantauan Respirasi * * * * * * *
Latihan Batuk Efektif * * * * * * * Mengacu pada SIKI

c. TATA LAKSANA/ Diet TKTP dan Rendah Karbohidrat * * * * * * * Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan
INTERVENSI GIZI dengan usia dan kondisi klinis, secara bertahap

Bentuk makanan dan Rute * * * * * * *

Pemberian

d. TATA
Sesuai dengan hasil monitoring dan Assestmen
LAKSANA/INTERVENSI Rekomendasi kepada DPJP
Lanjutan
FARMASI

11 MONITORING &
EVALUASI
Asesmen Ulang & Review * * * * * *
a. DOKTER DPJP Monitor perkembangan pasien
Verifikasi Rencana Asuhan
Pola Napas Efektif * * * * * *
b. KEPERAWATAN Mengacu pada SLKI
* * * * * *
Bersihan Jalan Napas Efektif

c. GIZI Monitoring asupan makan * * * * * * * Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang
akan dilihat kemajuannya. Monev pada hari ke
4atau ke 5 kecuali asupan makanan
Monitoring Biokimia gizi Mengacu pada IDNT (Internasional Dietetic &
Nutrition Terminology)

Monitoring Fisik/klinis terkait gizi

d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat * * * * * * Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai

Monitoring Efek Samping Obat * * * * * *

Pemantauan Terapi Obat
12 MOBILISASI / Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
REHABILITASI
12 Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

a. MEDIS Fase akut tertangani

b. KEPERAWATAN Mobilisasi sesuai toleransi

c. FISIOTERAPI
13 OUTCOME/HASIL
a. MEDIS *
* * * * * * *
Tanda vital baik, intake baik, * *
mobilisasi baik
b. KEPERAWATAN Pola Napas Efektif * * * * * * * Mengacu pada SLKI
Bersihan Jalan Napas Efektif * * * * * * *

c. GIZI Asupan makan > 80% * * * * * * *

Status Gizi berdasarkan antropometri, biokimia,
* * fisik/klinis

d. FARMASI Obat rasional * * * * * * * Meningkatkan kualitas hidup pasien

Kepatuhan pasien dlm minum obat

14 KRITERIA PULANG Umum: Tanda vital baik, intake *
baik, mobilisasi baik Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK
Keluhan pernafasan tidak ada *
Laboratorium Normal/Perbaikan
15 RENCANA PULANG Resume Medis *
* Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat
EDUKASI PELAYANAN Penjelasan diberikan sesuai dengan
LANJUTAN keadaan umum pasien Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.

Surat pengantar control *

VARIAN

Jatisari _____-____-_____

Dokter Penanggung Pelaksana Verifikasi

Perawat Penanggung Jawab
Jawab Pelayanan

(_______________) (___________) ( _________________ )

 No Form : CM/25/02/2020
Rev : -
CLINICAL PATHWAY
Dyspepsia Syndrome

Nama Pasien : _________________________ BB : _____

Jenis kelamin : _________________________ TB : ____
Umur : _________________________ Tgl.MRS:_________ Jam : ________
Diagnosis : Tgl.KRS:_________ Jam : ________
* Penyakit utama : Dyspepsia Syndrome Kode ICD : ____ Lama Hari Rawat : _________ Hari
* Penyakit penyerta : Tanpa Komplikasi Kode ICD :___ RENCANA RAWAT : 3 HARI
* Komplikasi : _____________________Kode ICD :___ R.Rawat/Kelas : ________/__________
Tindakan: IVFD & INJEKSI Kode ICD :____ Rujukan : Ya / Tidak
VISITE & KONSULTASI Kode ICD :____

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6
1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL MEDIS Dokter IGD * Pasien masuk melalui IGD

Dokter Spesialis * Pasien masuk melalui Poli

Kondisi umum, tingkat *
kesadaran, tanda-tanda vital,
riwayat alergi, skrining gizi,
nyeri, status fungsional:
ASESMEN KEPERAWATAN bartel index, risiko jatuh,
risiko decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.

Darah rutin *
GDS Sesuai Indikasi
Ureum/Creatinin
2. LABORATORIUM
SGOT/SGPT
Elektrolit
Antigen swab
USG Abdomen
EKG * Usia diatas 35 tahun
3. RADIOLOGI/IMAGING
Endoskopi
Foto Thorax *
4. KONSULTASI SesuaiIndikasi
5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP * * * * * * Visite harian / Follow up
a.ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/Jaga Ruang Atas indikasi / emergency

b.          ASESMEN Perawat Penanggung Jawab

* * * * * * Dilakukan dalam 3 shif
KEPERAWATAN Asuhan
 *
Lihat Resiko malnutrisi melalui skrining
gizi dan mengkaji data antropometri,
biokimia, fisik/ klinis, riwayat makan
c. ASESMEN GIZI Skrinning gizi termasuk alergi makanan termasuk
alergi makanan serta riwayat personal.
Assessmen dilakukan dalam waktu 48
jam.

d.  ASESMEN FARMASI Telaah resep * *

Rekonsiliasi obat *
6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Dispepsia Syndrome *

Nyeri akut *

b.DIAGNOSIS Nausea *
KEPERAWATAN

Inadekuat asupan makanan

berkaitan dengan adanya sesuai dengan hasil assesment,
c. DIAGNOSIS GIZI mual dan muntah ditandai kemungkinan adanya diagnosa baru bisa
dengan kurangnya asupan zat terjadi.
gizi

7. EDUKASI
TERINTEGRASI Terdokumentasi dalam BRM pasien dan
disertai TT pasien/penanggungjawab

a.    EDUKASI/ INFORMASI

Penjelasan Diagnosis
MEDIS
Rencanaterapi *
Informed Consent * * * * * *
Menjelaskan makanan yang
dikonsumsi selama
pemulihan
b.   EDUKASI DAN
KONSELING GIZI Menjelaskan makanan yang
baik dan tidak baik selama
proses penyembuhan
Manajemen nyeri *
Manajemen mual *
c.    EDUKASI
Manajemen cairan *
KEPERAWATAN

Informasi Obat *
d.   EDUKASI FARMASI
Konseling Obat *
PENGISIAN FORMULIR
Lembar edukasi terintegrasi
INFORMASI DAN * * * * * *
sesuai kebutuhan
EDUKASI TERINTEGRASI
8 .TERAPI/
MEDIKAMENTOSA
a.    INJEKSI PPI *
H2R antagonis
Antibiotik Jika Ada Infeksi
Anti Spasmodik
Anti Emetik
b.   CAIRAN INFUS Kristaloid * * * * *
Antasida
Cytoprotective agents
(sucralfat)
c.    OBAT ORAL
Antispasmodik
c.    OBAT ORAL

Procynetic agents
(domperidon)
9. TATA
LAKSANA/INTERVENSI
a. TATA
LAKSANA/INTERVENSI
MEDIS

b. TATA
LAKSANA/INTERVENSI a.  Manajemen nyeri * * * * * *
KEPERAWATAN
b. Managemen mual * * * * * *

Bentuk dan kebutuhan makanan

c. TATA LAKSANA / Makanan Lunak, porsi kecil
* * * * * * disesuaikan dengan kondisi pasien dan
INTERVENSI GIZI sering
bertahap

d. TATA
LAKSANA/INTERVENSI Rekomendasi kepada DPJP *
FARMASI

10. MONITORING&
EVALUASI
Asesmen Ulang & Review
a. DOKTER DPJP * * * * * *
Verifikasi Rencana Asuhan
a.  Manajemen nyeri * * * * * *

b. Managemen mual * * * * * *
b. KEPERAWATAN

Monitoring asupan makanan

c. GIZI Monitoring tanda klinis
terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat *
Monitoring Efek Samping
d. FARMASI *
Obat
Pemantauan Terapi Obat *
11. MOBILISASI /
REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Mandiri * * * * * *
c. FISIOTERAPI
12. OUTCOME/HASIL
Tidak ditemukan tanda
* * * * *
a. MEDIS infeksi
Nyeri hilang / berkurang * * * * *
b. KEPERAWATAN Mual teratasi * * * * *
Nyeri teratasi * * * * *
*
Asupan makan > 80%
c. GIZI Tanda fisik klinis terkait gizi
berkurang
Obat rasional
d. FARMASI Kepatuhan pasien dlm minum
*
obat
Status pasien/tanda vital sesuai dengan
Gejala mereda atau hilang *
13. KRITERIA PULANG PPK
Sesuai instruksi DPJP *
 Resume Medis *
Pasien membawa Resume Perawatan/
Surat Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare
14. RENCANA PULANG / Penjelasan diberikan sesuai saat pulang.
* *
dengan keadaan umum pasien

Surat pengantar kontrol *

VARIAN

Jatisari _____-____-_____

Dokter Penanggung Perawat Penanggung Pelaksana Verifikasi

Jawab Pelayanan Jawab

(_______________) (___________) ( _________________ )

Keterangan : dyspepsia
* Yang harus dilakukan
√ Bila sudah dilakukan
Oleh Dokter
Oleh PPJP
Oleh Apoteker
Oleh Dietizien

Pantoprazole, omeprazole, lanzoprazole,

PPI Esomeprazole,Rabeprazole
H2RA Simetidin, ranitidine, famotidin, nizatidin
 No Form : CM/25/02/2020
Rev : -
CLINICAL PATHWAY
DHF

Nama Pasien : _________________________ BB : ___

Jenis kelamin : _________________________ TB : __
Umur : _________________________ Tgl.MRS:_________ Jam : ____
Diagnosis : Tgl.KRS:_________ Jam : _____
* Penyakit utama : DHF gr I dan II Kode ICD : ___Lama Hari Rawat : _________ Hari
* Penyakit penyerta : Tanpa Komplikasi Kode ICD :___ RENCANA RAWAT : 5 HARI
* Komplikasi : ________________________Kode ICD :___ R.Rawat/Kelas : ________/____
Tindakan: IVFD & INJEKSI Kode ICD :___Rujukan : Ya / Tidak
VISITE & KONSULTASI Kode ICD :___

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD * Pasien masuk melalui
ASESMEN AWAL MEDIS IGD
Dokter Spesialis * Psien masuk melalui RJ
*
Kondisi umum, tingkat kesadaran, *
tanda-tanda vital, riwayat alergi, Dilanjutkan dengan
ASESMEN AWAL skrining gizi, nyeri, status asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN fungsional: bartel index, risiko sosial, spiritual dan
jatuh, risiko decubitus, kebutuhan budaya
edukasi dan budaya.

2. LABORATORIUM HB, HT, WBC, TROMBOCYT *

IgG, IgM anti dengue *
3. RADIOLOGI/IMAGING THORAX AP
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
a.    ASESMEN MEDIS Dokter DPJP * * * * * Visite harian/ Follow up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency

b.    ASESMEN Perawat Penanggung Jawab * * * * * Dilakukan dalam 3 Shift

KEPERAWATAN
c.    ASESMEN GIZI Tenaga Gizi * * Lihat risiko malnutrisi
(Nutrisionis/Dietisien) melalui skrining gizi dan
mengkaji data
antropometri, biokimia,
fisik/ klinis, riwayat
makan termasuk alergi
makanan serta riwayat
personal. Asesmen
dilakukan dalam waktu
48 jam
 Telaah Resep * * * * * Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi yang
sesuai sesuai hasil Telaah
d.    ASESMEN FARMASI dan Rekonsiliasi obat

Rekonsiliasi Obat *
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Demam berdarah Grade 1& 2 * * * * *
b. DIAGNOSIS 00025 Risiko ketidakseimbangan * * * * * Masalah keperawatan
KEPERAWATAN volume cairan yang dijumpai setiap hari.
Dibuat oleh perawat
00195 Risiko Keseimbangan * * * * *
penanggung jawab.
elektrolit
Mengacu pada diagnosis
00007 Hiperthermia * * * * * NANDA-Int
00205 Risiko shock * * * * *
00206 Risiko Pendarahan * * * * *
00132 Nyeri Akut * * * * *
Peningkatan kebutuhan energi * * Sesuai dengan data
expenditure berkaitan dengan asesmen, kemungkinan
meningkatnya kebutuhan untuk saja ada diagnosis lain
menjaga suhu tubuh ditandai atau diagnosis berubah
dengan demam (NI - 1.1) selama perawatan.

c. DIAGNOSIS GIZI Tidak cukupnya asupan cairan * *

berkaitan dengan demam
meningkat insensible water
lossees ditandai dengan estimasi
asupan kurang dari kebutuhan (NI
- 3.1)

7. DISCHARGE PLANNING Identifikasi Kebutuhan Edukasi & * Program pendidikan

Latihan Selama Perawatan pasien dan keluarga
Identifikasi kebutuhan rumah *
Hand Hygiene *
Kebersihan Lingkungan: 3M *
(Menimbun/Menutup, Menguras,
Mengubur)

8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan Diagnosis * Oleh semua pemberi
asuhan berdasarkan
kebutuhan dan juga
berdasarkan Discharge
Planning.

a.    EDUKASI/ INFORMASI *

MEDIS
Rencana terapi * Pengisian formulir
informasi dan edukasi
terintegrasi oleh pasien
dan atau keluarga

Informed Consent *
Makanan lunak/makanan biasa * * * * * Edukasi gizi dilakukan
dengan gizi seimbang pada saat awal masuk
(pada hari pertama atau
b.    EDUKASI & KONSELING kedua) dan atau pada hari
GIZI ke 4 atau ke 5.

* * * * *
Peningkatan intake cairan peroral *
Tirah baring (Bedrest) *
c.    EDUKASI Cara turunkan panas : WaterTapid * Meningkatkan kepatuhan
KEPERAWATAN Sponge pasien
meminum/menggunakan
obat

Informasi Obat *
d.    EDUKASI FARMASI
d.    EDUKASI FARMASI
Konseling Obat * *
PENGISIAN FORMULIR Lembar Edukasi Terintegrasi * Di DTT Keluarga/Pasien
INFORMASI DAN EDUKASI
TERINTEGRASI

9 . TERAPI/
MEDIKAMENTOSA
a.    INJEKSI Paracetamol iv bila suhu > 400C * * * * *
Ondansentron
Omeprazole
ceftriaxon Bila ada infeksi
b.    CAIRAN INFUS RL * * * * *

Varian
c.    OBAT ORAL Paracetamol 3 x 500 mg
Sulcralfat syr
Varian
d.    RECTAL
Varian
10. TATA
LAKSANA/INTERVENSI
a.  TATA LAKSANA/
INTERVENSI MEDIS
b.  TATA 196. Manajemen Demam * * * * * Mengacu pada NIC
LAKSANA/INTERVENSI
200. Manajemen Cairan * * * * *
KEPERAWATAN
1400. Manajemen Nyeri * * * * *
337. Pemenuhan ADL
4190 Kolaborasi Pemasangan * * * * *
infus
2304 Kolaborasi Pemberian Obat
Oral
2314 Kolaborasi Pemberian Obat * * * * *
IV
c.  TATA Diet makanan lunak atau makan * * * * * Bentuk makanan,
LAKSANA/INTERVENSI GIZI biasa kebutuhan zat gizi
disesuaikan dengan usia
Cukup cairan dari makanan dan * * * * *
dan kondisi klinis anak
minuman
secara bertahap
d.  TATA Rekomendasi kepada DPJP * * * * * Sesuai dengan hasil
LAKSANA/INTERVENSI monitoring
FARMASI
11. MONITORING & Monitor perkembangan
EVALUASI pasien
a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review * * * * *
Verifikasi Rencana Asuhan
b. KEPERAWATAN 413. Monitoring TTV (baseline)/4 * * * * * Mengacu pada NOC
jam
200. Monitoring cairan dan * * * * *
pendarahan
1400. Monitoring nyreri * * * * *
c. GIZI Monitoring asupan makan * * * * * Sesuai dengan masalah
gizi dan tanda gejala yang
akan dilihat
kemajuannya. Monev
pada hari ke 4 atau hari
ke 5 kecuali asupan
makan.

Monitoring Antropometri
Monitoring Biokimia Mengacu pada IDNT
(International Dietetics &
Nutrition Terminology)
 Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat * Menyusun Software
interaksi
Monitoring Efek Samping Obat * *
Pemantauan Terapi Obat Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi yang
sesuai
12. MOBILISASI / Tahapan mobilisasi sesuai
REHABILITASI kondisi pasien
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS Demam Hilang *
Shock Negative *
b. KEPERAWATAN Suhu normal * Mengacu pada NOC
Hemodinamic Stabil *
Nyeri berkurang * Dilakukan dalam 3 shift
Pendarahan Negatif *
c. GIZI Asupan makan > 80% * * * * * Status Gizi berdasarkan
antropometri, biokimia,
Asupan cairan (minum) adekuat * * * * *
fisik/ klinis
Status Gizi Optimal
d. FARMASI Terapi obat sesuai indikasi * * Meningkatkan kualitas
hidup pasien
Obat rasional * * * * *
14. KRITERIA PULANG Tanda Vital Normal * Status pasien/tanda vital
sesuai dengan PPK
Trombosit Diatas 100.000 *
Sesuai NOC *
15. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan * Pasien membawa Resume
Perawatan/ Surat
EDUKASI PELAYANAN Penjelasan diberikan sesuai *
Rujukan/ Surat
LANJUTAN dengan keadaan umum pasien
Kontrol/Homecare saat
Surat pengantar control * pulang.
VARIAN

Jatisari _____-____-_____

Perawat Pelaksana Verifikasi

Dokter Penanggung
Penanggung
Jawab Pelayanan
Jawab

(_______________) (___________) ( _________________ )

Keterangan : dyspepsia
* Yang harus dilakukan
√ Bila sudah dilakukan
 No Form : CM/25/
Rev : -
CLINICAL PATHWAY
DIABETES MELITUS

Nama Pasien : _________________________ BB : _____

Jenis kelamin : _________________________ TB : _____
Umur : _________________________ Tgl.MRS:________
Diagnosis : Tgl.KRS:_________
* Penyakit utama : Diabetes Melitus Kode ICD : ____ Lama Hari Rawat :
* Penyakit penyerta : Kode ICD : ____ RENCANA RAWAT
Tanpa Komplikasi/komplikasi Ringan : Rawat Jalan Kode ICD : ____ R.Rawat/Kelas : __
Komplikasi Sedang-Berat = 7-14 Hari Kode ICD : ____
Tindakan: IVFD & INJEKSI Kode ICD : ____ Rujukan : Ya / Tida
VISITE & KONSULTASI

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD *
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis *

Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda

vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN *
fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.

Darah rutin *
GDS, GDP, GDPP *
HbA1C
2. LABORATORIUM
Ureum/Creatinin *
Urinalisis
ELEKTROLIT
3. RADIOLOGI/IMAGING Foto Thorax *
EKG *
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP * * * * *
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/Jaga Ruang
b.      ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab Asuhan

c. ASESMEN GIZI Skrinning gizi *

Rekonsiliasi obat *
d.    ASESMEN FARMASI
Viiste Pasien *
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Deiabtese Melitus *
Ketidakstabilan kadar gula darah *
Nausea *
b.DIAGNOSIS KEPERAWATAN Hipovolemia *

Perubahan Nilai Lab terkait Karbohidrat

c. DIAGNOSIS GIZI
Asupan oral inadekuat

7. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
a.    EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Rencana terapi *
Informed Consent * * * * *
Menjelaskan makanan yang dikonsumsi selama
pemulihan
b.   EDUKASI DAN KONSELING GIZI
Menjelaskan makanan yang baik dan tidak baik
selama proses penyembuhan
Manajemen Hiperglikemia *
Manajemen Hipoglikemia *
c.    EDUKASI KEPERAWATAN Manajemen cairan *
Dukungan ambulasi *

Informasi Obat *
d.   EDUKASI FARMASI
Konseling Obat *
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN
Lembar edukasi terintegrasi sesuai kebutuhan * * * * *
EDUKASI TERINTEGRASI
8 .TERAPI/ MEDIKAMENTOSA *
Insulin Short Acting *
a.    INJEKSI Insulin Long Acting
Mixed Insulin
b.   CAIRAN INFUS RL/Nacl * * * * *

Monoterapi :biguanid,sulfonylurea,glinid,
penghambat alfaglukosidase, thiazolidindion,
penghambat DPP IV dan penghambat SGLT 2
c.    OBAT ORAL

Kombinasi 2 obat
Kombinasi3 obat
9. TATA LAKSANA/INTERVENSI
a. TATA LAKSANA/INTERVENSI MEDIS

a.      Manajemen hiperglikemia * * * * *

b. TATA LAKSANA/INTERVENSI PERAWATAN a.      Manajemen hipoglikemia * * * * *

Diet DM berdasarkan kalori

c. TATA LAKSANA / INTERVENSI GIZI

Bentuk makanan
Rute pemberian * * * * *
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI
Rekomendasi kepada DPJP *
FARMASI
10. MONITORING& EVALUASI

Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana

a. DOKTER DPJP * * * * *
Asuhan

Monitoring Kadar Gula Darah * * * * *

Monitoring Hipo/Hiperglikemia * * * * *
b. KEPERAWATAN
Monitoring Mual

Monitoring asupan makanan

c. GIZI Monitoring biokimia gizi
Monitoring tanda klinis terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat *
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat *
Pemantauan Terapi Obat *
11. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Mandiri * * * * *
c. FISIOTERAPI
12. OUTCOME/HASIL
Klinis Perbaikan * * * *
a. MEDIS
Lab perbaikan * * * *
Kestabilan kadar glukosa darah * * * *
Volume cairan adekuat * * * *
b. KEPERAWATAN Mual Teratasi * * * *

Asupan makan > 80%

c. GIZI Gula darah normal secara bertahap
Tanda fisik klinis terkait gizi berkurang
 Obat rasional
d. FARMASI
Kepatuhan pasien minum obat

Klinis dan lab membaik

14. KRITERIA PULANG
Sesuai instruksi DPJP
15. RENCANA PULANG / Resume Medis

Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan

EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN *
umum pasien

Surat pengantar kontrol

VARIAN

Jatisari _____-____-_____

Perawat Penanggung
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Jawab

(_______________) (___________)

Keterangan :

* Yang harus dilakukan

√ Bila sudah dilakukan
 No Form : CM/25/02/2020
Rev : -

BB : _____
TB : _____
Tgl.MRS:_________ Jam : ________
Tgl.KRS:_________ Jam : ________
Lama Hari Rawat : _________ Hari
RENCANA RAWAT : 7 HARI
R.Rawat/Kelas : ________/__________

Rujukan : Ya / Tidak

ENYAKIT
6
KETERANGAN

RAWAT
6

Pasien masuk melalui

IGD
Pasien masuk melalui
Poli

Sesuai Indikasi

Usia diatas 35 tahun

SesuaiIndikasi

Visite harian / Follow

*
up
Atas indikasi /
emergency
 Lihat Resiko
malnutrisi melalui
skrining gizi dan
mengkaji data
antropometri,
biokimia, fisik/ klinis,
riwayat makan
termasuk alergi
makanan termasuk
alergi makanan serta
riwayat personal.
Assessmen dilakukan
dalam waktu 48 jam.

*
*
*

Bentuk dan kebutuhan

makanan disesuaikan
dengan kondisi pasien
dan bertahap

*
*

*
*
*
*
*
*
Status pasien/tanda
* vital sesuai dengan
PPK
*
* Pasien membawa
Resume Perawatan/
Surat Rujukan/ Surat
* Kontrol/Homecare saat
pulang.
*

Pelaksana Verifikasi

( _________________ )

dyspepsia
 No Form : CM/25/02/2020
Rev : -

Nama Pasien : _________________________ Diagnosis :

Jenis kelamin : _________________________ Penyakit utama : DYSPESIA SYNDROME (tanpa komplikasi)
Umur : _________________________ Tindakan : IVFD & INJEKSI
No. CM : _________________________ VISITE & KONSULTASI
Tgl. MRS: : ________________Jam :____ Rujukan : Ya__/Tidak__
Tgl. KRS: : ________________Jam :____ Kode ICD : _________________________
Lama Rawat : _________________________ Kode ICD : _________________________
Rencana Rawat : Tanpa Komplikasi Rawat Jalan Kode ICD : _________________________
Komplikasi Sedang-Berat 7-14 hari
Ruang Rawat/Kelas : ____________/_____________ Kode ICD : _________________________
Berat Badan :____ Tinggi Badan :____ Kode ICD : _________________________
HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6
NO KEGIATAN PPJA URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6
1 ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL Dokter IGD * Pasien masuk melalui IGD
MEDIS
Dokter Spesialis * Pasien masuk melalui Poli
ASESMEN Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda *
KEPERAWATAN vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status
fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.

2 LABORATORIUM
Darah rutin * Sesuai Indikasi
GDS
Ureum/Creatinin
SGOT/SGPT
Urinalisis
Elektrolit
Antigen swab
3 RADIOLOGI/IMAGING
EKG * Usia diatas 35 tahun
Endoskopi Bila Ada Indikasi
Foto Thorax *
4 KONSULTASI SesuaiIndikasi
ASESMEN
5 LANJUTAN
a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP * * * * * * Visite harian / Follow up
Atas indikasi / emergency
Dokter non DPJP / Jaga Ruang
b. ASESMEN Dilakukan dalam 3 shif
* * * * * *
KEPERAWATAN

c. ASESMEN GIZI Skrinning gizi * Lihat Resiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji
data antropometri, biokimia, fisik/ klinis, riwayat makan
termasuk alergi makanan serta riwayat personal. Assessmen
dilakukan dalam waktu 48 jam.

d.  ASESMEN Telaah resep *

FARMASI
Rekonsiliasi obat *
6 DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS
Dispepsia Syndrome *
MEDIS
b. DIAGNOSIS Nyeri akut *
KEPERAWATAN
Nausea *
Defisit Nutrisi *
Hipovolemia *
Ansietas *

c. DIAGNOSIS GIZI Inadekuat asupan makanan berkaitan dengan sesuai dengan hasil assesment, kemungkinan adanya diagnosa
adanya mual dan muntah ditandai dengan baru bisa terjadi.
kurangnya asupan zat gizi

Terdokumentasi dalam BRM pasien dan disertai TT

7 EDUKASI TERINTEGRASI pasien/penanggungjawab

a.    EDUKASI/
INFORMASI MEDIS Penjelasan Diagnosis

Rencanaterapi *
 INFORMASI MEDIS

Informed Consent * * * * * *
b.   EDUKASI DAN Menjelaskan makanan yang dikonsumsi
KONSELING GIZI selama pemulihan

Menjelaskan makanan yang baik dan tidak

baik selama proses penyembuhan
c.    EDUKASI Manajemen nyeri *
KEPERAWATAN
Manajemen mual *
Manajemen cairan *
Nutrisi yang adekuat *
Penanganan kecemasan *

d.   EDUKASI Informasi Obat *

FARMASI
Konseling Obat *
PENGISIAN Lembar edukasi terintegrasi sesuai kebutuhan
FORMULIR
INFORMASI DAN * * * * * *
EDUKASI
TERINTEGRASI

8 TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
a.    INJEKSI Insulin Short Acting (Novorapid, Apidra) *
Insulin Long Acting (sansulin, levemir)
Antibiotik Jika Ada Infeksi

b.   CAIRAN INFUS Kristaloid * * * * *

c.    OBAT ORAL OAD Monoterapi
Kombinasi Dua OAD

Kombinasi Tiga OAD

9 TATA LAKSANA/ INTERVENSI

a. TATA LAKSANA/
INTERVENSI MEDIS

b. TATA LAKSANA/ MANDIRI

INTERVENSI
a.      Manajemen nyeri * * * * * *
b. Managemen mual * * * * * *
c.    Managemen nutrisi * * * * * *
d.   Reduksi anxietas * * * * * *
e. Managemen hipovolemia * * * * * *

KOLABORASI
g.     Pemasangan infus * * * * * *
h.     Medikasi IV/oral * * * * * *
i.       Monitoring Lab * * * * * *
j.       Penjelasan tentang penyakit, diet dan
* * * * * *
pengobatan yang harus dijalani
c. TATA LAKSANA / Makanan Lunak, porsi kecil sering Bentuk dan kebutuhan makanan disesuaikan dengan kondisi
INTERVENSI GIZI * * * * * * pasien dan bertahap

d. TATA LAKSANA/
INTERVENSI Rekomendasi kepada DPJP *
FARMASI

10 MONITORING & EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana
* * * * * *
Asuhan
b. KEPERAWATAN a.      Manajemen nyeri * * * * * *
b. Managemen mual * * * * * *
c.     Mangemen nutrisi * * * * * *
d.    Reduksi anxietas * * * * * *
e. Managemen hipovolemia * * * * * *

c. GIZI Monitoring asupan makanan

Monitoring tanda klinis terkait gizi

d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat *
Monitoring Efek Samping Obat *
Pemantauan Terapi Obat *
 11 MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Mandiri * * * * * *
c. FISIOTERAPI
12 OUT COME/HASIL
a. MEDIS Tidak ditemukan tanda infeksi * * * * *
Nyeri hilang / berkurang * * * * *
b. KEPERAWATAN Volume cairan adekuat * * * * *
Nyeri teratasi * * * * *
Nutrisi adekuat * * * * *
Mual teratasi * * * * *
Cemas teratasi * * * * *

c. GIZI Asupan makan > 80%

Tanda fisik klinis terkait gizi berkurang
d. FARMASI Obat rasional
Kepatuhan pasien dlm minum obat *
13 KRITERIA PULANG Gejala mereda atau hilang * Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK
Sesuai instruksi DPJP *
14 RENCANA PULANG Resume Medis * Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat
/ Kontrol/Homecare saat pulang.
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan
* *
umum pasien
Surat pengantar kontrol *
VARIAN

Jatisari _____-____-_____
Pelaksana Verifikasi
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab

( ) ( ) ( )

Keterangan :
Yang harus dilakukan (*)
Bila sudah dilakukan (√)
PPJA (Profesi Penanggung jawab Asuhan)
(Diisi Dokter) (Diisi Apoteker)
(Diisi Perawat) (Diisi Fisioterapis)
(Diisi Dietizien)
 No Form : CM/25/02/2020
Rev : -
CLINICAL PATHWAY
HIPERTENSI

Nama Pasien : _________________________ BB : _____

Jenis kelamin : _________________________ TB : ____
Umur : _________________________ Tgl.MRS:_________ Jam : ________
Diagnosis : Tgl.KRS:_________ Jam : ________
* Penyakit utama : Hipertensi Kode ICD : ____ Lama Hari Rawat : _________ Hari
* Penyakit penyerta : Tanpa Komplikasi Kode ICD :___ RENCANA RAWAT : 5 HARI
* Komplikasi : _________________________ Kode ICD :___ R.Rawat/Kelas : ________/__________
Tindakan: IVFD & INJEKSI Kode ICD :____ Rujukan : Ya / Tidak
VISITE & KONSULTASI Kode ICD :____

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6
1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter IGD *

Dokter Spesialis *

Kondisi umum, tingkat kesadaran, *

tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, status fungsional:
bartel index, risiko jatuh, risiko
ASESMEN decubitus, kebutuhan edukasi dan
KEPERAWATAN budaya.

Darah rutin *
GDS
2. LABORATORIUM Ureum/Creatinin
Lipid Profile
Antigen swab
EKG
3. RADIOLOGI/IMAGING
Foto Thorax *
4. KONSULTASI

5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP * * * * * *
a.ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/Jaga Ruang

b.          ASESMEN
Perawat penanggung Jawab Pasien * * * * * *
KEPERAWATAN
 *

c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)

d.  ASESMEN FARMASI Telaah resep *

Rekonsiliasi obat *

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Hipertensi *

Penurunan curah Jantung *

Nyeri Akut *
b.DIAGNOSIS
KEPERAWATAN

Kelebihan Intake mineral dikarenakan

konsumsi berlebihan dari jenis makanan
yang dibatasi, ditandai dari data riwayat
c. DIAGNOSIS GIZI
nutrisi intake makanan yang
mengandung mineral Na lebih dari
kebutuhan

Informasi tentang aktivitas yang dapat

dilakukan sesuai dengan tingkat kondisi
pasien

Terapi yang diberikan meliputi

kegunaan obat, dosis dan efek samping

7. DISCHARGE
PLANNING Menjelaskan gejala kekambuhan
penyakit dan hal yang dilakukan untuk
mengatasi gejala yang muncul

Diet yang dapat dikonsumsi selama

pemulihan kondisi yaitu diet rendah
garam sesuai dengan kebutuhab dan
kondisi pasien

8. EDUKASI
TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
a.    EDUKASI/
INFORMASI MEDIS
Rencanaterapi *
Informed Consent * * * * * *
 Diet rendah garam, pemilihan jenis
b.   EDUKASI DAN bahan makanan, tehnik pengolahan,
KONSELING GIZI tehnik pengolahan, porsi dan frekuensi
makanan

Edukasi Aktifitas Fisik sesuai Toleransi *

c.    EDUKASI
KEPERAWATAN

Informasi Obat *
d.   EDUKASI FARMASI
Konseling Obat *

PENGISIAN FORMULIR
Lembar edukasi terintegrasi sesuai
INFORMASI DAN * * * * * *
kebutuhan
EDUKASI TERINTEGRASI

9.TERAPI/
MEDIKAMENTOSA
a.    ORAL Penghambat ACE : Captopril 6,2-
*
50 mg/kali atau ramipril 5-10 mg
ARB : candesartan 8-32 mg/hari
Beta bloker : Bisoprolol 5-10 mg/kali
Calcium chanel bloker : Amlodipin 5-
10 mg/hri atau nifedipin 5-10 mg atau
diltiazem 180
Diuretika : Furosemid 20-40 mg/kali,
spironolakton
Alfa2 Agonis : Metildopa 2-3 x 250 mg
(hamil)

Clonidin 2x 0,1-0,2 m

b.   CAIRAN INFUS Kristaloid * * * * *

AntiEmetik
PPI
c.    INJEKSI
AntiNyeri
Antibiotik
10. TATA
LAKSANA/INTERVENSI
a. TATA
LAKSANA/INTERVENSI
MEDIS

b. TATA
Tanda Gejala Penurunan Curah Jantung * * * * *
LAKSANA/INTERVENSI

c. TATA LAKSANA / Diet Rendah Garam I/II/III : Diet

* * * * * *
INTERVENSI GIZI DASH, Diet RKLT

d. TATA
Rekomendasi kepada DPJP *
LAKSANA/INTERVENSI
11. MONITORING&
EVALUASI

Asesmen Ulang & Review Verifikasi

a. DOKTER DPJP * * * * * *
Rencana Asuhan
 Monitroing Tekanan Darah * * * * * *
Monitoring intake/output * * * * * *
b. KEPERAWATAN

Monitoring asupan makanan

c. GIZI
Monitoring tanda klinis terkait gizi

Monitoring Interaksi Obat *

d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat *

Pemantauan Terapi Obat *

12. MOBILISASI /
REHABILITASI

a. MEDIS

b. KEPERAWATAN Mandiri * * * * * *

c. FISIOTERAPI
12. OUTCOME/HASIL

Vital Sign Dalam Batas Normal * * * * *

a. MEDIS
Hasil Lab dalam batas Normal * * * * *

Curah Jantung Adekuat * * * * *

b. KEPERAWATAN

Asupan makan > 80%

c. GIZI
Tanda fisik klinis terkait gizi berkurang
Obat rasional
d. FARMASI
Kepatuhan pasien dlm minum obat *

Gejala mereda atau hilang *

13. KRITERIA PULANG
Sesuai instruksi DPJP *
Resume Medis *
Penjelasan diberikan sesuai dengan
14. RENCANA PULANG / * *
keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol *
VARIAN

Jatisari _____-____-_____

Perawat Penanggung
Dokter Penanggung
Jawab Asuhan
Jawab Pelayanan

(_______________) (___________)

Keterangan : dyspepsia
* Yang harus dilakukan
√ Bila sudah dilakukan
Oleh Dokter
Oleh PPJA
Oleh Apoteker
Oleh Dietizien
 No Form : CM/25/02/2020

Tgl.MRS:_________ Jam : ________

Tgl.KRS:_________ Jam : ________
Lama Hari Rawat : _________ Hari
RENCANA RAWAT : 5 HARI
R.Rawat/Kelas : ________/__________
Rujukan : Ya / Tidak

KETERANGAN

Pasien masuk melalui IGD

Pasien masuk melalui Poli

Sesuai Indikasi

Usia diatas 35 tahun

SesuaiIndikasi

Visite harian / Follow up

Atas indikasi / emergency

Dilakukan dalam 3 shif

Lihat Resiko malnutrisi melalui
skrining gizi dan mengkaji data
antropometri, biokimia, fisik/
klinis, riwayat makan termasuk
alergi makanan termasuk alergi
makanan serta riwayat personal.
Assessmen dilakukan dalam
waktu 48 jam.

sesuai dengan hasil assesment,

kemungkinan adanya diagnosa
baru bisa terjadi.

Terdokumentasi dalam BRM

pasien dan disertai TT
pasien/penanggungjawab
Jika ada Infeksi

Bentuk dan kebutuhan makanan

disesuaikan dengan kondisi
pasien dan bertahap
 Status pasien/tanda vital sesuai
dengan PPK

Pasien membawa Resume

Perawatan/ Surat Rujukan/
Surat Kontrol/Homecare saat
pulang.

Pelaksana Verifikasi

( _________________ )

dyspepsia
 CLINICAL PATHWAY
CRONIC KIDNEY DISEASE ON HD

Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
No RM
Tanggal Lahir Tgl. Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tgl. Keluar Jam
Penyakit Utama:
Kode ICD
Rencana Rawat Hari
Penyakit Penyerta:
Kode ICD
Lama Rawat Hari

Komplikasi:
Kode ICD
R. Rawat/Kelas
Tindakan:
Kode ICD
Rujukan Ya/Tidak

HARI PENYAKIT
1 2 3
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3
1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD

Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ

Perawat Primer: Dilanjutkan dengan asesmen

bio, psiko, sosial, spiritual
dan budaya
Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi,
nyeri, status fungsional: bartel index, risiko
jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi
dan budaya.

Darah Rutin
Ureum/Creatinin
Elektrolit
2. LABORATORIUM GDS
Anti HCV
Anti HIV
HbsAg
Rontgen Thorax
3. RADIOLOGI/IMAGING
EKG
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visite harian/ Follow up
a.        ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency
b.        ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 Shift

Melanjutkan hasil skrining

perawat terkait resiko
malnutrisi dan atau kondisi
khusus. Mengkaji data
c.        ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
atopometri, biokimia,
fisik/klinis, riawayat makan
termasuk alergi makanan
serta riwayat personal

Telaah Resep
Dilanjutkan dengan intervensi
d.        ASESMEN FARMASI farmasi yang sesuai hasil
Rekonsiliasi Obat Telaah dan Rekonsiliasi obat

6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS CKD On HD
Masalah keperawatan yang
dijumpai setiap hari. Dibuat
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN oleh perawat penanggung
jawab. Mengacu pada
diagnosis NANDA. Int
Asupan protein atau asam amino kurang
optimal
Kelebihan mineral intake
Perubahan zat gizi berkaitan dengan nilai
c. DIAGNOSIS GIZI Sesuai dengan data asesmen,
laboratorium
kemungkinan saja ada
diagnosis lain atau diagnosis
berubah selama perawatan.
 Identifikasi Kebutuhan Edukasi & Latihan
Selama Perawatan Program pendidikan pasien
7. DISCHARGE PLANNING
Identifikasi kebutuhan di rumah dan keluarga
Hand Hygiene
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a.        EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Oleh semua pemberi asuhan
berdasarkan kebutuhan dan
Penjelasan Diagnosis juga berdasarkan Discharge
Planning.

Pengisian formulir informasi

Rencana terapi dan edukasi terintegrasi oleh
pasien dan atau keluarga

Informed Consent
Edukasi gizi dilakukan saat
b.        EDUKASI & KONSELING GIZI Diet makanan lunak atau makanan saring awal masuk dan atau pada
hari ke 4 atau hari ke 5
Pembatasan Cairan

Meningkatkan kepatuhan
Mengukur dan Mencatat asupan dan
pasien
c.        EDUKASI KEPERAWATAN pengeluaran cairan
meminum/menggunakan obat

Informasi Obat
d.        EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI
Lembar Edukasi Terintegrasi Di DTT Keluarga/Pasien
DAN EDUKASI TERINTEGRASI
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA Oksigen 1 – 2 L / menit
a. INJEKSI Furosemid
b. CAIRAN INFUS Nacl
c. OBAT ORAL As Folat
Bicnat
CaCo3
Anti Hipertensi
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
a. TATA LAKSANA/INTERVENSI
Hemodialisa
MEDIS
b. TATA LAKSANA/INTERVENSI Pemantauan Cairan
Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN Managemen Hipervolemia

Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi/gizi Bentuk makanan, kebutuhan

zat gizi disesuaikan dengan
c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI
usia dan kondisi klinis, secara
Diet Makanan Lunak atau Makanan Saring bertahap

d. TATA LAKSANA/INTERVENSI Sesuai dengan hasil

Rekomendasi kepada DPJP
FARMASI monitoring
11. MONITORING & EVALUASI
Asesmen Ulang & Review Verifikasi Monitor perkembangan
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan pasien
TTV
Status pernafasan
b. KEPERAWATAN Mengacu pada NOC
Tingkat kesadaran
Aktivitas dan toleransi
Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi
dan tanda gejala yang akan
dilihat kemajuannya. Monev
pada hari ke 4atau ke 5
kecuali asupan makanan

c. GIZI
Monitoring Antropometri
Mengacu pada IDNT
Monitoring Biokimia (Internasional Dietetic &
Nutrition Terminology)
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi

Monitoring Interaksi Obat Menyusun Software interaksi

Monitoring Efek Samping Obat

d. FARMASI
Dilanjutkan dengan intervensi
Pemantauan Terapi Obat
farmasi yang sesuai
12. MOBILISASI / REHABILITASI Tahapan mobilisasi sesuai
KEPERAWATAN Mobilisasi sesuai toleransi kondisi pasien
13. OUTCOME/HASIL
Tegaknya diagnosis berdasarkan anamnesis
dan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang yang mendukung
a. MEDIS
Didapatkan diagnosis definitif bakteri
penyebabPneumonia dari pemeriksaan
penunjang
Tanda vital baik, intake baik, mobilisasi
baik
TTV, kesadaran Mengacu pada NOC
Toleransi aktivitas
b. KEPERAWATAN
Kebutuhan sehari-hari Dilakukan dalam 3 shift

Asupan makan > 80% Status Gizi berdasarkan

c. GIZI antropometri, biokimia,
Optimalisasi status gizi fisik/klinis
Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas hidup
d. FARMASI
Obat rasional pasien
Umum: Tanda vital baik, intake baik,
mobilisasi baik
Status pasien/tanda vital
14. KRITERIA PULANG
Khusus: pemeriksaan fisik danpemeriksaan sesuai dengan PPK
penunjang kembali normal/perbaikan

15                  RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan Pasien membawa Resume
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan Perawatan/ Surat Rujukan/
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
umum pasien Surat Kontrol/Homecare saat
Surat pengantar control pulang.
VARIAN

Keterangan:
1.       Kolom yang diarsir gelap berarti kegiatan/tindakan harus dilakukan pada hari tersebut
2.       Varian adalah kegiatan (tindakan/tatalaksana) yang tidak ada dalam clinical pathway

Cikampek, .

Dokter Penanggung Jawab Pasien Perawat Penanggung Jawab

( ) ( )
Pelaksana Verifikasi

( )
 No Form : CM/25/02/2020
Rev : -
CLINICAL PATHWAY
HEMODIALISA RUTIN

Nama Pasien : _________________________ BB : _____ No Cm :

Jenis kelamin : _________________________ TB : _____
Umur : _________________________ Jam Mulai HD: ________
Diagnosis : Jam beakhir HD :
* Penyakit utama : CKD ON HD Kode ICD : ____
* Penyakit penyerta : Kode ICD :___
* Komplikasi : _________________________ Kode ICD :___
Tindakan: Kode ICD :____

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Awal Kunjungan Tiap 1 bulan Tiap 3 bulan

INFORM Inform consent HD 1 * * *

* * *
Assesmen keselamatan pasien
Riawayat Penyakit * * *
ASSESTMEN
Assesment Fisik * * *
Assesment Nutrisi * * *
Assesment Bio-Psiko-sosial * * *
Diagnosa Medik * * *
DIAGNOSA
Diagnosa Keperawatan *
Peresepan HD * * *
Persiapan HD * * *
Kanulasi Akses Vaskuler HD * * *
INTERVENSI Program HD sesuai resep * * *
Managemen Antikoagulan * * *
Monitor selama HD * * *
Terminasi HD * * *
Obat Antihiperternsi * * *
Obat Anemia Renal * * *
TERAPI OBAT
Obat Osteoporosis * * *
Obat Asam Amino * * *

* *
Ur/Creatinin
Darah rutin * * *
Elektrolit *
PENUNJANG HBSAg *
DIAGNOSTIK Anti HIV *
Anti HCV *
Analisa Gas Darah *
Rontgen Thorax *
 DIAGNOSTIK

EKG *
Observasi Kondisi Fisik * * *
EVALUASI Discharge Planning * * *
Resume Harian * * *

Jatisari _____-____-_____

Dokter Penanggung Perawat Penanggung Jawab

Jawab Pelayanan

(_______________) (___________)

Keterangan :
*
√
Form : CM/25/02/2020

_____ No Cm :

m Mulai HD: ________

beakhir HD :

Tiap 6 Bulan Tiap 1 tahun

* *

* *

* *
* *
* *
* *
* *

* *
* *
* *
* *
* *
* *
* *
* *
* *
* *
* *

* *

* *

*
*
*
*
 *
*
*
*

Pelaksana Verivikasi

( _________________ )

Yang harus
dilakukan
Bila sudah
dilakukan