DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI

PUSKESMAS RAWAT INAP BRABASAN

Jln. Mangga No. 04 Brabasan Kec. Tanjung Raya Kode Pos 34699
Email: puskesmasbrabasan@yahoo.com, Telp:0812 725 26854

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAH KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS RAWAT INAP BRABASAN

I. PENDAHULUAN
Puskesmas adalah sarana pelayanan kesehatan dasar yang amat penting di Indonesia.
Puskesmas merupakan unit yang strategis dalam mendukung terwujudnya perubahan
status kesehatan masyarakat menuju peningkatan derajat kesehatan yang optimal. Untuk
mewujudkan derajat kesehatan yang optimal tentu diperlukan upaya pembangunan sistem
pelayanan kesehatan dasar yang mampu memenuhi kebutuhan mayarakat.

Pelayanan kesehatan bermutu yang berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien
menjadi strategi utama bagi organisasi kesehatan di Indonesia, agar tetap eksis ditengah
persaingan global yang semakin kuat. Salah satu strategi yang paling tepat dalam
mengantisipasi adanya persaingan terbuka melalui pendekatan mutu paripurna yang
berorientasi pada proses pelayanan bermutu, dan hasil pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan keinginan pelanggan atau pasien. Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi
pemakai jasa pelayanan kesehatan, maupun penyelenggara pelayanan kesehatan.

Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti di seluruh jajaran yang ada di
Puskesmas Rawat Inap Brabasan, Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan
klinis, dan seluruh staff puskesmas. Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat,
seluruh unit pelayanan yang ada dan seluruh staff berkomitmen untuk memberikan
pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung,
masyarakat, dan staff yang bekerja di Puskesmas. Oleh karena itu perlu disusun program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan
program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada
tahun 2016.

II. LATAR BELAKANG

Puskesmas Rawat Inap Brabasan memiliki berbagai macam obat, pemeriksaan dan
prosedur, alat kesehatan, tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan
kepada pasien. Kebergaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola
dengan baik rawan terjadi Kejadian Tidak Diinginkan (KTD). Walau data KTD belum
 ada di Puskesmas, namun Puskesmas memandang perlu untuk melaksanakan Program
Keselamatan Pasien di Puskesmas karena diharapkan kepercayaan terhadap pelayanan di
Puskesmas Rawat Inap Brabasan dapat meningkat pula.

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan kesehatan Puskesmas melalui program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Rawat Inap Brabasan
B. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas melalui:
1. Penetapan indikator mutu klinis Puskesmas Rawat Inap Brabasan
2. Penetapan indikator mutu sasaran keselamatan pasien
3. Sosialisasi hasil kegiatan tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4. Pengukuran indikator mutu klinis dan sasaran keselamatan Pasien
5. Pelaporan insiden KTD, KPC, KNC, KTC

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1 Penilaian kinerja pelayanan  Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan
klinis klinis, Sasaran Keselamatan Pasien dan Panduan
penilaian kinerja klinis
 Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
 Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis tiap
bulan
 Melakukan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
2 Sasaran Keselamatan Pasien  Menetapkan indikator sasaran keselamatan pasien
dan panduan sistem pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien (IKP)
 Memonitor capaian keselamatan pasien
 Melaksanakan pencatatan dan pelaporan KTD,
KPC dan KNC
 Melakukan tindak lanjut
3 Manajemen Resiko  Melaksanakan identifikasi, analisis resiko
pelayanan dan rencana tindak lanjut
 Melaksanakan tindak lanjut
4 Diklat PMKP internal dan  Menyusun rencana diklat PMKP
eksternal  Melaksanakan diklat PMKP
 Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat
PMKP
5 Program Mutu PPI  Sosialisasi kegiatan PPI yang berupa hand hygiene
dan penggunaan APD
 Pelaksanaan kegiatan PPI
6 Pelayanan Keselamatan  Pembinaan dan pengawasan sanitasi lingkungan
Kerja  Pembinaan dan pengawasan peralatan keselamatan
 Pengawasan sistem pencegahan penanggulangan
kebakaran
 Lokasi pemantauan indikator klinis adalah sebagai berikut:
No. INDIKATOR KLINIS UNIT PELAYANAN
1. Asesment terhadap area klinik 1. Ruang IGD
Pencegahan dan kontrol infeksi, dan 2. Ruang rawat inap
3. BP. Umum
pelaporan
4. BP. Gigi
Kesalahan medis (medication error) dan
5. KIA dan MTBS
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) 6. Ruang Persalinan
Pelayanan laboratorium 7. Pendaftaran
Penggunaan antibiotika dan obat lainnya 8. Rekam Medis
2. Asesment prosedur penggunaan APD 9. Laboratorium
3. Asesment prosedur cuci tangan sebelum 10. Apotik
tindakan

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

A. PELAKSANAAN KEGIATAN
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action (PDCA). Rangkaian kegiatan yang akan
dilakukan untuk pemantauan indikator klinis tersebut adalah :
a. Pencatatan setiap indikator klinis dilakukan oleh perawat/petugas di setiap unit
pelayanan yang terkait dengan indikator klinis masing – masing, (untuk pementauan
dan pelaporan insiden keselamatan pasien pelaksanaannya di tangani khusus oleh tim
keselamatan pasien).
b. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, kemudian direkapitulasi oleh Kepala
Ruangan atau Kepala Unit Pelayanan masing – masing;
c. Ketua Tim Pemantauan dan Peningkatan Mutu Klinis bertanggungjawab
mengkoordinasi pengumpulan data indikator klinis yang telah dicatat dan
direkapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dilakukan analisa pada akhir bulan.
Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisa menyeluruh untuk dibuat rekomendasi kepada
Kepala Puskemas, menyangkut langkah – langkah untuk menjamin mutu pelayanan.

B. SASARAN
NO UNIT LAYANAN INDIKATOR TARGET
Pemberi pelayanan adalah dokter ≥95%
1 BP UMUM Waktu pemeriksaan pasien ≤10 menit ≥90%
Kepuasan pelanggan 100%
Kejadian infeksi luka pasca tindakan
≤ 1%
2 IGD jahit luka
Kepuasan pelanggan 100%
3 BP GIGI Pemberi pelayanan adalah dokter
>95%
gigi
Penatalaksanaan Pencabutan gigi
100%
susu sesuai SOP
Kepuasan pelanggan 100%
 Waktu pemberian pelayanan ≤ 30
≥95%
menit
Tidak terjadi kejadian phlebitis 100%
4 RAWAT INAP
Kepuasan pelanggan 100%
Penatalaksanaan pre eklampsia
100%
sesuai dengan SOP
5 PERSALINAN Kejadian kematian ibu karena
0%
persalinan
Kepuasan pelanggan 100%
Penatalaksanaan pemeriksaan ANC
100%
6 BP KIA sesuai dengan SOP
Waktu tunggu pelayanan ≤ 20 menit 100%
Kepuasan pelanggan 100%
Tidak terjadi kesalahan dalam
100%
pemberian obat
Waktu tunggu pelayanan
7 PELAYANAN OBAT
a. Racikan ≤ 10 menit 100%
b. Non racikan ≤ 5 menit 100%
Kepuasan pelanggan 100%
Petugas pemberi pelayanan rekam Sesuai
medis standar
Waktu penyediaan dokumen rekam
≤ 5 menit
8 REKAM MEDIK medis rawat jalan
Ketepatan dalam penyimpanan
100%
rekam medis
Kelengkapan pengisian rekam medik 100%
Sesuai
Pemberi pelayanan pendaftaran
9 PENDAFTARAN standar
Waktu tunggu pelayanan pendaftaran ≤ 5 menit
Kepuasan pelanggan 100%
Waktu tunggu pemeriksaan sesuai
100%
target
10 LABORATORIUM Tidak adanya kesalahan pemberi
100%
hasil pemeriksaan laboratorium
Kepuasan pelanggan 100%
Pemberi pelayanan harus bidan
100%
terlatih
11 BP MTBS Ketepatan dalam pengisian form
100%
MTBS
Kepuasan pelanggan 100%

VI. PROGRAM KERJA

VI.1 Program Kerja Indikator Mutu
A. Kegiatan Pokok, Rincian Kegiatan, Sasaran dan Cara Pelaksanaan Kegiatan
CARA
KEGIATAN
NO RINCIAN KEGIATAN SASARAN MELAKSANAKAN
POKOK
KEGIATAN
1 Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan Tersusun indikator Pertemuan
pelayanan klinis indikator mutu pelayanan pelayanan klinis pembahasan indikator
klinis, Sasaran dan panduan dan panduan penilaian
Keselamatan Pasien dan penilaian kinerja kinerja klinis
panduan penilaian kinerja klinis
klinis
Melaksanakan penilaian Terkumpulnya data Pertemuan
kinerja pelayanan klinis indikator kinerja pembahasan capaian
pelayanan klinis indikator pelayanan
klinis
Melakukan analisis Hasil analisis PDCA
kinerja pelayanan klinis kinerja pelayanan
tiap bulan klinis
Melakukan tindak lanjut Laporan PDCA
hasil analisis kinerja pelaksanaan tindak
pelayanan klinis lanjut
Melakukan pemantauan Laporan kepatuhan Hand hygiene, APD
Hand hygiene dan Hand Hygiene,
pengunaan APD saat APD
melaaksanakan
pelayanan
2 Sasaran Menetapkan indikator Tersusun indikator Pertemuan penetapan
Keselamatan sasaran keselamatan sasaran indikator sasaran
Pasien pasien dan panduan keselamatan pasien keselamatan pasien
sistem pencatatan dan dan panduan sistem dan panduan sistem
pelaporan insiden pencatatan dan pencatatan dan
keselamatan pasien (IKP) pelaporan insiden pelaporan insiden
keselamatan pasien keselamatan pasien
(IKP) (IKP)
Memonitor capaian Laporan capaian Pertemuan
keselamatan pasien keselamatan pasien pembahasan capaian
Keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan Laporan KTD, Pencatatan melalui
dan pelaporan KTD, KPC KPC, dan KNC sensus harian
dan KNC
Melakukan tindak lanjut Laporan Pertemuan
pelaksanaan tindak pembahasan tindak
lanjut lanjut
 3 Manajemen Melaksanakan Hasil identifikasi, Pertemuan
Resiko identifikasi, analisis analisis resiko pembahasan
resiko pelayanan dan pelayanan dan identifikasi, analisis
rencana tindak lanjut rencana tindak resiko pelayanan dan
lanjut rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak Dokumentasi Pelaksanaan hasil
lanjut tindak lanjut rencana tindak lanjut
4 Pelayanan Pembinaan dan Hasil pembinaan Membina dan
Keselamatan pengawasan sanitasi dan pengawasan mengawasi sanitasi
Kerja lingkungan sanitasi lingkungan lingkungan
Pembinaan dan Tersedianya Pembuatan
pengawasan peralatan pengawasan rambu/tanda
keselamatan peralatan keselamatan,
keselamatan penyediaan APD,
pembinaan kepatuhan
APD
Pengawasan sistem Diketahuinya Pengawasan APAR,
pencegahan pencegahan pelatihan
penanggulangan penanggulangan penanggulangan
kebakaran kebakaran kebakaran

B. JADWAL KEGIATAN
BULAN
NO Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Membentuk Tim Keselamatan

Pasien Puskesmas
2 Membuat Indikator Mutu
Pelayanan Klinis dan sasaran 
keselamatan pasien
3 Pelaporan data indikator sensus
     
bulanan
4 Pelaporan penilaian kinerja
     
pelayanan
5 Melakukan analisis penilaian
 
kinerja pelayanan klinis
6 Menyusun kebijakan dan

prosedur PMKP
7 Membuat form pencatatan dan

pelaporan KTD/KNC
8 Melakukan analisa masalah bila
     
ada KTD/KNC
9 Identifikasi dan analisis resiko

pelayanan
10 Tindak lanjut hasil analisis      
11 Menyusun rencana diklat 
 PMKP
12 Melaksanakan diklat PMKP 
13 Monitoring dan evaluasi

pelaksanaan diklat PMKP
14 Sosialisasi pelaksanaan PPI   
15 Monitoring pelaksanaan hand      
hygiene
16 Monitoring Penggunaan APD      
17 Pembinaan dan pengawasan
     
sanitasi lingkungan
18 Pembuatan rambu/tanda
    
keselamatan, penyediaan APD
19 Pelatihan Penanggulangan

Kebakaran

VI.2. Program Kerja Tim Mutu dan PMKP

A. Leading Sektor: Tim Mutu dan PMKP
1. Kegiatan pokok
 Penyusunan standart pelayanan minimal (SPM)
 Implementasi Standar Pelayanan Minimal (SPM)
 Evaluasi Standar Pelayanan Minimal (SPM)
 Renovasi ruang pelayanan
 Standarisasi fasilitas unit pelayanan
 Peningkatan mutu pelayanan kamar bedah
2. Cara Melaksanakan Kegiatan
2.1 Penyusunan Standar Pelayanan Minimal (SPM)
 Rapat penyusunan SPM
 Modifikasi kepmenkes No. 75 tahun 2014 tentang Puskemas
- Pelayanan gawat darurat
- Pelayanan rawat jalan
- Pelayanan rawat inap
- Pelayanan persalinan
- Pelayanan laboratorium
- Pelayanan farmasi
- Pelayanan gizi
- Pelayanan rekam medis
- Pengelolaan limbah
- Pelayanan administrasi dan manajemen
- Pelayanan ambulans/kereta jenazah
- Pelayanan pemeliharaan sarana puskesmas
 Penyusunan Standar Pelayanan Minimal Puskemas Rawat Inap Brabasan
- Penatalaksanaan gudang obat
 - Penatalaksanaan gudang umum
- Penatalaksanaan cleaning service
- Penatalaksanaan security
- Penatalaksanaan parkir
 Studi banding
2.2. Implementasi Standar Pelayanan Minimal (SPM)
 Sosialisasi SPM ke unit terkait
 Penerapan SPM di setiap unit pelayanan
- Garansi kecepatan pelayanan
2.3. Evaluasi Standar Pelayanan Minimal (SPM)
 Audit pelayanan
 Ronde manajemen
- Rutin
- Non-rutin
2.4. Renovasi ruang pelayanan
 Perencanaan ruangan sesuai standar
- Unit pelayanan: Gudang Umum & Obat, Gizi Klinik
- Fasilitasi umum: Taman
 Pengajuan desain dan dana investasi
 Pencarian vendor
 Proses renovasi
2.5. Standarisasi fasilitas unit pelayanan
 Perencanaan fasilitas dan penunjang pelayanan sesuai standar
 Pengajuan model dan dana investasi
 Pencarian vendor
 Pengadaan fasilitas
2.6. Peningkatan mutu pelayanan di unit Pelayanan
 Standarisasi alur di Unit Pelayanan
 Standarisasi fasilitas di Unit Pelayanan
 Penerapan patient safety di Unit Pelayanan

3. SASARAN
3.1 Penyusunan Standar Pelayanan Minimal (SPM)
 Penyusunan SPM dimulai pada bulan Juli dan selesai pada bulan September
3.2 Evaluasi Standar Pelayanan Minimal (SPM)
 Ronde manajemen terlaksana sesuai jadwal
 Hasil audit pelayanan disosialisasikan 1x/bulan
3.3 Renovasi ruang pelayanan
  Renovasi terlaksana sesuai jadwal
3.4 Standarisasi fasilitas unit pelayanan
 Fasilitas sesuai standar
3.5 Peningkatan mutu pelayanan
 Renovasi terlaksana sesuai jadwal
3.6 Standarisasi fasilitas unit pelayanan
 Fasilitas sesuai standar
3.7 Peningkatan mutu pelayanan
 Alur pelayanan sesuai standar
 Fasilitas sesuai standar
 Patient safety: 100% Semua tindakan medik mengisi safety checklist

JADWAL KEGIATAN

BULAN
NO KEGIATAN POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Penyusun SPM
2 Implementasi SPM:
Garansi kecepatan
3 Evaluasi SPM : Audit
& ronde manajemen
4 Renovasi ruang
pelayanan
5 Standarisasi fasilitas

C. ANANGGARAN
NO KEGIATAN POKOK SUMBER DANA
1 • Implementasi standart pelayanan minimal
(SPM) Ada dalam biaya BOK, JKN
2 • Evaluasi Standar Pelayanan Minimal (SPM)
3 • Renovasi ruang pelayanan
4 • Standarisasi fasilitas unit pelayanan Ada dalam OP, JKN
5 • Peningkatan mutu pelayanan kamar bedah

VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai dengan jadual kegiatan, dengan
pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

VIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pelaporan dan Evaluasi indikator Klinis dan keselamatan pasien adalah untuk menilai
indikator klinis dan keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan dapat meningkat. Dalam
pelaksanaannya agar data tercatat dengan baik maka setiap ruang disediakan formulir,
antara lain:

JENIS KEGUNAAN PELAKSANA

 FORMULIR
Lembar Dokumen data indikator Sesuai dengan SK
Pengumpulan Data klinik Penanggung Jawab
Sesuai dengan SK
Formulir Formulir sensus harian
Penanggung Jawab

1) Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan yang sudah
ditunjuk.
2) Pada akhir bulan penanggung jawab yang telah di tetapkan berdasarkan SK
menyerahkan hasil Formulir Sensus Harian kepada Kepala Bagian Unit yang
kemudian diteruskan ke Tim PMKP.
3) Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh Tim PMKP.
4) Hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada Tim Mutu Puskemas.
5) Tim Mutu Puskemas membuat analisa memberikan rekomendasi-rekomendasi.
Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi tersebut berikut analisanya kepada
Kepala Puskemas.
6) Agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta dapat melihat
kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk tabel
dan grafik.

IX. PENUTUP
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien
puskesmas tri karya mulya. Diharapkan dengan program kerja ini, dapat dipakai sebagai
pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Inap Brabasan

Yuziyatika, Amd. Keb

NIP. 19730515 199212 2 002