FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH

IBU HAMIL
Puskesmas : .......................................

Kategori* : Normal/Resiko/Resiko Tinggi

Hari/tanggal :...........................................

Identitas
Nama Ibu :.............................................
Umur :............... th
Gravida : G...... P ..... A .....
Alamat : ..............................................................................................................
HPL : ...................................
Usia kehamilan saat ini : ................... minggu
Buku KIA* : ada / tidak
(petugas melakukan pengecekankelengkapan pengisian buku KIA)
Sudah melaksanakan ANC?* Ya / Tidak
Sudah mendapatkan pelayanan ANC terpadu di Puskesmas?* Sudah / Belum
Pengetahuan ibu tentang kehamilannya ? (persepsi normal atau mempunyai resiko)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Bagaimana perencanaan ibu terhadap kehamilannya ? (P4K)
1. Rencana tempat persalinan : ...............................................
2. Rencana pendamping persalinan : ...............................................
3. Rencana calon donor darah : ...............................................
4. Rencana transportasi : ...............................................
5. Rencana pembiayaan/jaminan : ...............................................
Resiko/Tanda Bahaya yang ditemui pada saat pemeriksaan ? (gunakan buku KIA, isi ceklist)
...................................................................................................................................................
Resiko/Tanda Bahaya yang ditemui pada saat kunjungan rumah? (gunakan buku KIA,isi ceklist)
...................................................................................................................................................
KIE/ saran yang diberikan saat pemantauan ? (gunakan buku KIA saat konseling)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
*: coret yang tidak perlu
Suami/keluarga Bidan Pelaksana

( ) ( )
 FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH
IBU NIFAS
Puskesmas : .......................................

Kategori* : Normal/Resiko/Resiko Tinggi

Hari/tanggal :...........................................

Identitas
Nama Ibu : .............................................
Umur : ............... th
Alamat : ..............................................................................................................
Tanggal persalinan : ...................................
Tempat persalinan : ....................................
Penolong persalinan : ....................................
Persalinan : normal / tindakan (..........................)
Sudah melaksanakan kontrol pasca melahirkan ?
 Ya, berapa kali : ...............
 Belum pernah
Pengetahuan ibu tentang kondisi pasca melahirkannya ? (persepsi normal atau mempunyai
resiko)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Resiko yang ditemui pada saat pemeriksaan ? (gunakan buku KIA)
..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Resiko yang ditemui pada saat pemantauan ? (gunakan buku KIA)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
KIE yang sudah diberikan saat pemantauan ? (gunakan buku KIA saat konseling)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................

Suami/keluarga Bidan Pelaksana

( ) ( )
*: coret yang tidak perlu

*
 REKAP FORMULIR PEMANTAUAN *
IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS BULANAN
Puskesmas : .......................................
Bulan : ...........................

1. Jumlah ibu hamil bulan ini : ................ orang

a. Bumil normal : ............... orang
b. Bumil beresiko : ............... orang

2. Jumlah ibu bersalin bulan ini : ................ orang

a. Bulin normal : .................. orang
b. Bulin dengan tindakan : .................. orang

3. Jumlah ibu nifas bulan ini : ................. orang

a. Bufas normal : ............... orang
b. Bufas resiko : ............... orang

4. Pemetaan resiko Bumil/ Bulin /Bufas : .................. orang

NO KATEGORI RESIKO JUMLAH

1. Usia ( Primigravida < 20 th atau > 35 th)

2. Multigravida (anak > 4)

3. Jarak < 2 th

4. KEK (Lila < 23 cm)

5. TB < 145 cm atau kelainan panggul/ tulang belakang

6. Riwayat hipertensi

7. Sedang atau pernah menderita penyakit kronis (TB,

Jantung, Ca, DM, psikosis, dll)
8. Riwayat obstetrik buruk (KET, Mola, KPD, bayi cacat)

9. Riwayat persalinan dengan komplikasi ( SC, vakum)

10. Riwayat nifas dengan komplikasi (Perdarahan post

partum, Infeksi nifas , post partum blues)
11. Riwayat keluarga DM, Hipertensi, cacat kongenital

12. Kelainan jumlah janin (gemelli, dampit)

13. Kelainan besar janin (IUGR, janin besar)

14. Kelainan letak dan posisi janin (lintang, sungsang pada

usia > 32 minggu)
15. TB < 145 cm atau kelainan panggul/ tulang belakang

5. Ibu hamil yang sudah dilakukan kunjungan rumah : ............ orang (..........%)
6. Ibu nifas yang sudah dilakukan kunjungan rumah : ............ orang (.........%)
 7. Pemetaaan hasil P4K :

NO PERENCANAAN KESESUAIAN JUMLAH

1. Tempat persalinan Sesuai
Tidak sesuai
2. Pendamping persalinan Sesuai
Tidak sesuai
3. Calon pendonor darah Sesuai
Tidak sesuai
4. Transportasi persalinan Sesuai
Tidak sesuai
5. Pembiayaan/jaminan Sesuai
Tidak sesuai

8. Pemetaan resiko nifas

NO RESIKO NIFAS JUMLAH

1. Perdarahan
2. Infeksi
3. Hipertensi
4. Depresi post partum
5. Tidak ada komplikasi

9. Rekomendasi yang diperoleh darikunjungan rumah :

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

10. Rencana Tindak lanjut kunjungan rumah :

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

*FormIni digunakan oleh bidan desa sebagai bahan laporan ke kepala

puskesmas