Ajibarang, 18 Februari 2020

Kepada :
Yth. Direktur RSUD Ajibarang
di –
AJIBARANG

Dengan hormat, saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Siti Robi’ah Yuniatun
Nip : 19850628 201001 2 035
Pangkat/Gol.Ruang : PENATA MUDA TINGKAT 1 / III B
Tempat/Tgl.Lahir : BMS, 28 Juni 1985
Tugas/Jabatan : Perawat Mahir
Satuan Organisasi : RSUD Ajibarang
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan rekomendasi/persetujuan mengikuti
pendidikan akademik di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan
serta menanggung sendiri biaya pendidikan pada :
Perguruan Tinggi : Universitas Harapan Bangsa Purwokerto
Akreditasi : B
Program studi/ Jurus : Keperawatan S1 Profesi Ners
Alamat : Jl.Raden Patah No.100, Ledug, Kembaran, Kabupaten
Banyumas, jawa Tengah 53182
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatian serta dukungannya,
saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui, Hormat Saya,

Koordinator Cendrawasih Atas

Gunawan Susanto, S.kep.Ns. Siti Robi’ah Yuniatun

NIP 19810916 200903 1 005 NIP 19850628 201001 2 035

Menyetujui,
Kepala Instalasi ATI

Dr Igun Winarno, SpAn

NIP 19720112 200612 1 005

Tembusan :
1. Kepala Inst Diklat dan PSDM
 Ajibarang, 18 Februari 2020

Kepada :
Yth. Direktur RSUD Ajibarang
di –
AJIBARANG

Dengan hormat, saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Edi Wibowo
Nip : 19850713 201001 1 024
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk1 / III B
Tempat/Tgl.Lahir : Cilacap, 13 Juli 1985
Tugas/Jabatan : Perawat Pelaksana
Satuan Organisasi : RSUD Ajibarang
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan rekomendasi/persetujuan mengikuti
pendidikan akademik di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan
serta menanggung sendiri biaya pendidikan pada :
Perguruan Tinggi : Universitas Harapan Bangsa Purwokerto
Akreditasi : B
Program studi/ Jurus : Keperawatan S1 Profesi Ners
Alamat : Jl.Raden Patah No.100, Ledug, Kembaran, Kabupaten
Banyumas, Jawa Tengah 53182
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatian serta dukungannya,
saya ucapkan terimakasih.

Menyetujui, Hormat Saya,

Kepala Instalasi Bedah Sentral

Dr Heri Sugianto, SpB Edi Wibowo

NIP 19721301 201101 1 001 NIP 19850713 201001 1 024

Tembusan :
1. Kepala Inst Diklat dan PSDM
 Ajibarang, 18 Februari 2020

Kepada :
Yth. Direktur RSUD Ajibarang
di –
AJIBARANG

Dengan hormat, saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Setiyawanto
Nip : 19821208 201001 1 019
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk 1 / III B
Tempat/Tgl.Lahir : Cilacap, 9 Desember 1982
Tugas/Jabatan : Perawat Pelaksana
Satuan Organisasi : RSUD Ajibarang
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan rekomendasi/persetujuan mengikuti
pendidikan akademik di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan
serta menanggung sendiri biaya pendidikan pada :
Perguruan Tinggi : Universitas Harapan Bangsa Purwokerto
Akreditasi : B
Program studi/ Jurus : Keperawatan S1 Profesi Ners
Alamat : Jl.Raden Patah No.100, Ledug, Kembaran, Kabupaten
Banyumas, jawa Tengah 53182
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatian serta dukungannya,
saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui, Hormat Saya,

Kepala Ruang IBS

Edi Wibowo Setiyawanto

NIP 19850713 201001 1 024 NIP 19821209 201001 1 019

Menyetujui,
Kepala Instalasi Bedah Sentral

Dr Heri Sugianto, SpB

NIP 19721301 201101 1 001

Tembusan :
1. Kepala Inst Diklat dan PSDM
 Ajibarang, 18 Februari 2020

Kepada :
Yth. Direktur RSUD Ajibarang
di –
AJIBARANG

Dengan hormat, saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Siti Syah Sholati
Nip : 19840221 200903 2 007
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk 1 / III B
Tempat/Tgl.Lahir : Banyumas, 21 Februari 1984
Tugas/Jabatan : Perawat Pelaksana
Satuan Organisasi : RSUD Ajibarang
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan rekomendasi/persetujuan mengikuti
pendidikan akademik di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan
serta menanggung sendiri biaya pendidikan pada :
Perguruan Tinggi : Universitas Harapan Bangsa Purwokerto
Akreditasi : B
Program studi/ Jurus : Keperawatan S1 Profesi Ners
Alamat : Jl.Raden Patah No.100, Ledug, Kembaran, Kabupaten
Banyumas, jawa Tengah 53182
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatian serta dukungannya,
saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui, Hormat Saya,

Kepala Ruang IBS

Edi Wibowo Siti Syah Sholati

NIP 19850713 201001 1 024 NIP 19840221 200903 2 007

Menyetujui,
Kepala Instalasi Bedah Sentral

Dr Heri Sugianto, SpB

NIP 19721301 201101 1 001

Tembusan :
1. Kepala Inst Diklat dan PSDM