Surat Rekomendasi Nikah
Surat Rekomendasi Nikah
Surat Rekomendasi Nikah
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 421.4/107/CTPTmr-Sek/VIII/2021
ASRORI, SIP
Pembina /IV.a
NIP. 19680103 199803 1 004
PEMERINTAH KEBUPATEN MADIUN
KECAMATAN GEGER
DESA JATISARI
MADIUN
Nomor : Kepada :
Sifat : Penting Yth. Sdr. Camat Geger
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Dispensasi Di –
Nikah MADIUN
1. CALON ISTRI
Nama Lengkap : SURYANINGSIH
Binti / Bin : Slamet Riyadi
Tempat / tanggal Lahir : Madiun, 21 Juli 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Belum Kawin
Alamat : Ds.Jatisari RT.02 RW.01 Kec.Geger Kab.Madiun
Alamat untuk pernikahan : Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Geger
2. CALON SUAMI
Nama Lengkap : SURYONO
Binti / Bin : Subandi Alm.
Tempat / Tanggal Lahir : Madiun, 25 Februari 1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Belum Kawin
Alamat : RT.05 RW.01 Ds.Bader Kec.Dolopo Kab.Madiun
SABARUDIN, A.Md
PERMOHONAN DISPENSASI NIKAH
Nama : SURYANINGIH
Tempat, Tanggal Lahir : Madiun, 21 Juli 1991
Hubungan dengan
Calon Pengantin : Ayah Kandung
Alamat : Ds.Jatisari RT.02 RW.01 Kec.Geger Kab.Madiun
Kami mengajukan permohonan Ijin Dispensasi Nikah perkawinan besok pada hari kamis
tanggal 15 September 2011 di Kantor Urusan Agama Geger, dengan waktu pelaksanaan kurang
dari 10 (sepuluh) hari kerja dan keterlambatannya karena melengkapi administrasi.
Atas diri :
1. CALON ISTRI
Nama Lengkap : SURYANINGSIH
Binti / Bin : Slamet Riyadi
Tempat / tanggal Lahir : Madiun, 21 Juli 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Belum Kawin
Alamat : Ds.Jatisari RT.02 RW.01 Kec.Geger Kab.Madiun
Alamat untuk pernikahan : Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Geger
2. CALON SUAMI
Nama Lengkap : SURYONO
Binti / Bin : Subandi Alm.
Tempat / Tanggal Lahir : Madiun, 25 Februari 1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Belum Kawin
Alamat : RT.05 RW.01 Ds.Bader Kec.Dolopo Kab.Madiun
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila tidak benar kami
bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
SURYANINGSIH