Surat Rekomendasi Nikah

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KANTOR KECAMATAN TANJUNG PALAS TIMUR


Alamat: Jl. H. Daeng Pattawari RT.09 RW.01, Desa Tanah Kuning

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 421.4/107/CTPTmr-Sek/VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASRORI, S.IP


NIP : 196801031998031004
Jabatan : Sekretaris camat

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : ELZA NABILLA FEBRIYANTHY


Status : Mahasiswa Institut Teknologi Nasional Malang ( ITNM )
NIM : 1625010
No HP : 085601054609
Selanjutnya yang bersangkutan akan menyelesaikan penyusunan Skripsi , yang
antara lain diperlukan data harga jual beli dan penawaran harga tanah di wilayah
Keamatan Tanjung Palas Timur ( 8 Desa ). Untuk itu mohon kepada seluruh
Kepala Desa se Kecamatan Tanjung Palas Timur dapat membantu kepada yang
bersangkutan guna penyelesaian tugas tersebut.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Tanah Kuning,9 Agustus 2021


Sek Cam

ASRORI, SIP
Pembina /IV.a
NIP. 19680103 199803 1 004
PEMERINTAH KEBUPATEN MADIUN
KECAMATAN GEGER
DESA JATISARI
MADIUN

Kode Pos 63171

Geger, 12 September 2011

Nomor : Kepada :
Sifat : Penting Yth. Sdr. Camat Geger
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Dispensasi Di –
Nikah MADIUN

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2007 tentang Pencatatan Nikah menurut


Bab IX Pasal 16 ayat 2 bahwa kami mengajukan dengan hormat permohonan Dispensasi Nikah
atas diri :

1. CALON ISTRI
Nama Lengkap : SURYANINGSIH
Binti / Bin : Slamet Riyadi
Tempat / tanggal Lahir : Madiun, 21 Juli 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Belum Kawin
Alamat : Ds.Jatisari RT.02 RW.01 Kec.Geger Kab.Madiun
Alamat untuk pernikahan : Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Geger

2. CALON SUAMI
Nama Lengkap : SURYONO
Binti / Bin : Subandi Alm.
Tempat / Tanggal Lahir : Madiun, 25 Februari 1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Belum Kawin
Alamat : RT.05 RW.01 Ds.Bader Kec.Dolopo Kab.Madiun

Untuk melakukan perkawinan / pernikahan besok pada hari Kamis, tanggal 15


September 2011 di Kantor Urusan Agama Geger, berdasarkan atas permintaan sendiri dari yang
bersangkutan karena pelaksanaan kurang dari 10 hari dan keterlambatannya disebabkan yang
bersangkutan masih megurusi persyaratan administrasinya.

Kepala Desa Jatisari

SABARUDIN, A.Md
PERMOHONAN DISPENSASI NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : SURYANINGIH
Tempat, Tanggal Lahir : Madiun, 21 Juli 1991
Hubungan dengan
Calon Pengantin : Ayah Kandung
Alamat : Ds.Jatisari RT.02 RW.01 Kec.Geger Kab.Madiun

Kami mengajukan permohonan Ijin Dispensasi Nikah perkawinan besok pada hari kamis
tanggal 15 September 2011 di Kantor Urusan Agama Geger, dengan waktu pelaksanaan kurang
dari 10 (sepuluh) hari kerja dan keterlambatannya karena melengkapi administrasi.

Atas diri :
1. CALON ISTRI
Nama Lengkap : SURYANINGSIH
Binti / Bin : Slamet Riyadi
Tempat / tanggal Lahir : Madiun, 21 Juli 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Belum Kawin
Alamat : Ds.Jatisari RT.02 RW.01 Kec.Geger Kab.Madiun
Alamat untuk pernikahan : Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Geger

2. CALON SUAMI
Nama Lengkap : SURYONO
Binti / Bin : Subandi Alm.
Tempat / Tanggal Lahir : Madiun, 25 Februari 1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Belum Kawin
Alamat : RT.05 RW.01 Ds.Bader Kec.Dolopo Kab.Madiun

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila tidak benar kami
bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jatisari, 12 September 2011


Pemohon

SURYANINGSIH

Anda mungkin juga menyukai