PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMURANG
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM GMIM KALOORAN AMURANG
TENTANG
RUJUKAN PASIEN DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nomor : -PKS/03/IX/2022
Nomor :

Pada hari ini tanggal bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua ( / /2022) yang bertandatangan dibawah ini :
1. dr. Frangky O. Tumbuan., Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Amurang yang berkedudukan dan berkantor di Desa Teep Jln.
Trans Sulawesi Kecamatan Amurang Barat Kabupaten Minahasa
Selatan dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut yang
selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.
2. dr. Billy Manengkei, M.Kes., Direktur RSU GMIM Kalooran
Amurang yang berkedudukan dan berkantor di Kelurahan
Buyungon Kecamatan Amurang Kabupaten Minahasa Selatan
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut yang selanjutnya
disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Bahwa “PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” secara bersama-

sama disebut “PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut
“PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama

(selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan
sebagaimana diatur lebih lanjut dalam Perjanjian ini.

1
 PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain dalam perjanjian ini, istilah-istilah dibawah

ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari Pihak Pertama ke
PIHAK KEDUA sehubungan keterbatasan sarana dan prasarana,
serta kompetensi PIHAK PERTAMA
2. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang
berisi data nama, umur, jenis kelamin, alamat, diagnose penyakit
dan terapi yang telah
diberikan, dan tanggal rujukan yang ditujukan kepada PIHAK
KEDUA. Surat rujukan harus di tandatangani oleh dokter yang
memeriksa serta nama jelas dokter tersebut.
3. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas
kesehatan baik di PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
4. Sistem Informasi Rujukan Terintegrasi (SISRUTE) adalah
pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan
tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik
vertikal maupun horizontal, dimana seluruh proses rujukan
dilakukan secara terintegrasi.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan
bersama PARA PIHAK dalam rangka memperlancar dan/atau
mempermudah pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

2
PIHAK KEDUA menyediakan fasilitas pengobatan dan perawatan serta
penunjang medik yang dibutuhkan pasien PIHAK PERTAMA.
PASAL 4
PROSEDUR RUJUKAN

1. PIHAK PERTAMA menunjukkan surat pengantar atau surat

rujukan yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Resume medis atau expertise yang dipergunakan sesuai dengan
resume medis atau expertise yang berlaku dirumah sakit milik
PIHAK KEDUA.
3. Rujukan dari rumah sakit PIHAK PERTAMA kepada rumah sakit
PIHAK KEDUA menggunakan Sistem Informasi Rujukan
Terintegrasi (SISRUTE).

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Pasien PIHAK PERTAMA berhak memperoleh pelayanan

kesehatan sesuai dengan jenis pelayanan sebagaimana dimaksud
dalam perjanjian ini oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan informasi dari PIHAK
KEDUA tentang jenis pelayanan kesehatan sesuai dengan
keadaan pasien PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila
PIHAK KEDUA melalaikan kewajibannya.
4. PIHAK PERTAMA wajib melakukan konfirmasi terlebih dahulu
dengan PIHAK KEDUA sebelum merujuk pasien melalui sarana
komunikasi.
5. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan Medical Record
pasien.

3
 PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak menolak rujukan pasien PIHAK PERTAMA

apabila tidak disertai surat rujukan dari PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA berhak meninjau kembali perjanjian ini, apabila
PIHAK PERTAMA melalaikan kewajibannya.
3. PIHAK KEDUA berkewajiban melayani pasien PIHAK PERTAMA
dengan baik sesuai dengan standar dan prosedur pelayanan
kesehatan yang berlaku bagi rumah sakit PIHAK KEDUA
sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku.
4. PIHAK KEDUA wajib menjaga kerahasiaan Medical Record
pasien PIHAK PERTAMA.

PASAL 7
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

1. Harga atau tarif yang diberlakukan untuk pasien PIHAK

PERTAMA adalah tarif yang berlaku di rumah sakit PIHAK
KEDUA.
2. PIHAK KEDUA akan menginformasikan daftar harga atau tarif
pelayanan kesehatan kepada pasien PIHAK PERTAMA.

PASAL 8
KERAHASIAAN INFORMASI

1. Para pihak wajib menjaga kerahasiaan seluruh informasi yang

dimiliki oleh para pihak dan para pihak dilarang untuk
menginformasikan kepada pihak lain kecuali untuk keperluan
pelaksanaan kewajiban-kewajiban para pihak sesuai perjanjian ini
atau diwajibkan Undang-Undang.

4
2. Apabila pemerintah atau pengadilan yang karena kewenangannya
memerintahkan kepada salah satu pihak untuk menyampaikan
informasi tersebut, maka salah satu pihak wajib dengan segera
memberitahukan kepada salah satu pihak lainnya.
3. Kewajiban kerahasiaan yang ditentukan dalam perjanjian ini akan
terus berlaku tanpa batas waktu

PASAL 9
KORESPONDENSI

1. Setiap surat menyurat, pemberitahuan, korespondensi atau

komunikasi yang berhubungan dengan perjanjian ini wajib
diberikan secara tertulis oleh masing-masing pihak dengan
menggunakan pos tercatat, perusahaan ekspedisi kurir, kurir
intern, atau email dari masing-masing pihak kepada pejabat dan
alamat yang tersebut dibawah ini :

PIHAK PERTAMA :
RSU GMIM KALOORAN AMURANG
Jln. Trans Sulawesi Kelurahan Buyungon Kecamatan Amurang
Kabupaten Minahasa Selatan
Telepon : (0430) 2425030
Email : gmim_kalooran@yahoo.com

PIHAK KEDUA :
RSUD AMURANG
Jln. Trans Sulawesi Desa Teep Kecamatan Amurang Barat
Kabupaten Minahasa Selatan
Telepon :
Email :

5
2. Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu pihak
harus disampaikan kepada pihak lainnya paling lambat 14 (empat
belas) hari kerja perubahan tersebut berlaku.
3. Setiap pemberitahuan dan atau komunikasi ke alamat atau email
tersebut pada ayat (1) pasal ini, dianggap telah diterima atau
disampaikan :
a. Pada hari yang sama apabila diserahkan langsung dan
dibuktikan dengan tanda terima yang jelas.
b. Pada hari kelima apabila dikirim melalui Pos.

PASAL 10
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

1. Perjanjian ini dilangsungkan untuk jangka waktu selama 3 (tiga)

tahun, terhitung efektif sejak perjanjian kerjasama ini dibuat.
2. Perjanjian dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka
waktu perjanjian ini berakhir dengan pemberitahuan secara tertulis
selambat–lambatnya 1 (satu) bulan sebelum tanggal pemutusan
dilaksanakan.
3. Jangka waktu perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan
kesepakatan tertulis PARA PIHAK dan di sampaikan oleh
salah satu pihak kepada kepada pihak lainnya dalam jangka
waktu selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum perjanjian
ini berakhir.
4. Apabila jangka waktu perjanjian telah berakhir dan telah
disepakati oleh PARA PIHAK untuk memperpanjang
kerjasama ini, namun PARA PIHAK belum membuat perjanjian,
maka segala akibat atau ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini
tetap berlaku sampai dengan adanya perjanjian baru.

PASAL 11
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

6
1. Perjanjian kerjasama ini akan berakhir dengan sendirinya jika
waktu yang ditentukan sudah terlewati.
2. Apabila salah satu pihak ingin mengakhiri perjanjian ini dengan
pemberitahuan secara tertulis 1 (satu) bulan sebelumnya.
3. Untuk mengakhiri perjanjian ini para pihak sepakat
mengesampingkan pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu
putusan atau penetapan hakim atau Pengadilan terlebih dahulu
untuk membatalkan atau mengakhiri suatu perjanjian.

PASAL 12
FORCE MAJEURE

1. Dalam hal keadaan memaksa (Force Majeure), dapat dilakukan

pemutusan perjanjian sebelum jangka waktu yang telah di
sepakati berakhir dengan tidak mengabaikan proses yang sedang
berjalan.
2. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa pada ayat (1) diatas
adalah seluruh peristiwa yang terjadi diluar kemampuan masing-
masing pihak, baik secara langsung maupun tidak langsung,
meskipun pihak yang mengalaminya tersebut telah melakukan
tindakan pencegahan dan kejadian tersebut secara nyata bukan
disebakan oleh kelalaian atau kesalahan pihak tersebut, yaitu
peristiwa-peristiwa yang disebabkan oleh gempa bumi, banjir,
angintopan, kilat, halilintar, pemogokan, demonstrasi, huru-hara,
sabotase, kerusuhan sosial penundaan atau penghentian
pekerjaan atau kewajiban berdasarkan perjanjian ini yang
diakibatkan adanya peraturan pemerintah yang berwenang.
3. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan kepada
pihak lainnya secara tertulis selambat-lambatnya 2 x 24 Jam sejak
terjadinya Force Majeure.

PASAL 13

7
 PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila di dalam melaksanakan perjanjian ini terjadi perselisihan,

maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara
musyawarah dan mufakat.
2. Apabila dengan jalan sebagaimana di maksud pada ayat (1)
diatas gagal maka perselisihan tersebut akan diteruskan ke
pengadilan.
3. Para pihak sepakat untuk memilih tempat kedudukan(domisili)
hukum yang tetap dari segala yang timbul akibat perjanjian ini di
Kantor Pengadilan Negeri Manado.

PASAL 14
HAL - HAL LAIN

Hal-hal teknis lainnya yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam
perjanjian ini akan diatur dan dimuat dalam perjanjian tambahan
(adendum) dengan persetujuan terlebih dahulu dari para pihak. Adendum
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini.

PASAL 15
PENUTUP

Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2(dua) asli dengan bunyi
yang sama diatas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama serta di tanda tangani oleh wakil-wakil yang berwenang
dari para pihak. Masing-masing memiliki 1 (satu) rangkap untuk
dilaksanakan sejak tanggal efektif dengan itikad baik dan penuh rasa
tanggung jawab.

PIHAK PRTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM GMIM

8
AMURANG KALOORAN AMURANG

dr. Frangky O. Tumbuan dr. Billy Manengkei, M.Kes