Page 1

FORMULIR PENILAIAN PERAWAT PRA PK

RSK.MARIANUM HALILULIK

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : PK :
Jabatan :
Instalasi Kerja :
PEJABAT PENILAI
Nama : PM :
Jabatan :
Instalasi Kerja :
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama : PM :
Jabatan :

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100

1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0

Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0 0

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga

Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PJ Shift
tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana
perawatan yang telah dibuat Katim / PP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila Ketua Tim tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada Ketua Tim bila menemukan masalah yang perlu di
selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (Inhouse Training/ Pembahasan Kasus )
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam mencapai visi
rumah sakit
Mempertahankan citra keperawatan
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan penampilan diri

Melakukan pengukuran tanda-tanda vital

Memfasilitasi personal higiene pasien
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat tidur
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien
Memfasilitasi thermoregulasi
Melakukan resusitasi jantung paru
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual pasien
JUMLAH

3. MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN 20% 12345 0 0

Kapatuhan terhadap SPO
Koordinasi antar unit
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
 Page 2
Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
JUMLAH

TOTAL NILAI

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Dinyatakan Lulus apabila Nilai Mencapai > 65 %
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Bidang Keperawatan

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Bidang Keperawatan

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal : Tanggal: Tanggal:

 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT PK I
KAMAR OPERASI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : PK :
Jabatan :
Instalasi Kerja :
PEJABAT PENILAI
Nama : PM :
Jabatan :
Instalasi Kerja :
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama : PM :
Jabatan :

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0 0

Membina hubungan terapeutik dengan

pasien/keluarga
Menerima pasien pre operasi
Mempersiapkan pasien Pre Op
Mempersiapkan obat dan alkes operasi
Mendokumentasikan askep pasien kamar
operasi
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian
asuhan keperawatan.
Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
Menyiapkan set linen operasi
Memberikan pendidikan kesehatan pada
pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan,

dan kebersihan ruangan.
Mengukur tanda - tanda Vital
Gunakan tindakan pencegahan (langkah /
tindakan) untuk mencegah cedera pasien /
klien
memberikan obat dengan aman dan tepat
Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan
Menerapkan prinsip etika keperawatan
Menerapkan prinsip-prinsip HAIs
Menerapkan prinsip keselamatan pasien
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan
dasar

Menciptakan dan memelihara lingkungan

keperawatan yang aman melalui jaminan
kualitas dan manajemen risiko
Menganalisis dan menginterpretasi data dan
dokumen secara akurat
Melakukan perawatan Luka
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan
dan elektrolit dasar

Page 3
Memfasilitasi pemberian darah dan produk
darah
Memfasilitasi pemenuhan oksigen dasar
mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat
medis
Menerapkan Prinsip mutu dalam tindakan
Keperawatan

JUMLAH

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0 0

Kapatuhan terhadap SPO
Koordinasi antar unit
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

JUMLAH

TOTAL NILAI
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Kepala Bidang Keperawatan

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Bidang Keperawatan

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal : Tanggal: Tanggal:

Page 4
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT PK II
KAMAR OPERASI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama
Jabatan
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0 0
Melakukan Kompetensi Inti PK I
Menerapkan Prinsip Kepemimpinan dalam
melaksanakan asuhan keperawatan
Mengimplementasikan Pengendalian mutu asuhan
keperawatan
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan
keperawatan
Melakukan kajian terhadap kejadian dan risiko infeksi
pada Klien
Merumuskan kebutuhan belajar klien dan keluarga
secara holistik sesuai dengan masalah kesehatan
klien
Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien dan
keluarga
Menetapkan jenis intervensi keperawatan sesuai
tingkat ketergantungan klien
Melakukan kerja sama antar tim
Menerapkan pengendalian mutu dengan satu
metode tertentu sesuai kebijakan rumahsakit

Melakukan diskusi refleksi kasus untuk meningkatkan

kualitas pemberian asuhan keperawatan
Mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien
Melakukan asuhan keperawatan dengan tahapan dan
pendekatan proses keperawatan
Mengevaluasi ketercapaian edukasi kesehatan dan
rencana tindak lanjut
Menggunakan komunikasi terapeutik yang sesuai
dengan karakteristik dan masalah klien
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan
eliminasi fekal
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
lanjutan
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan
istirahat dan tidur
Menyiapkan pasien untuk operasi besar
Menerapkan caring yang sesuai dengan karakteristik
dan masalah klien
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui
per enteral
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui
parenteral

Melakukan suction lewat

mulut/hidung/tracheostomie
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
menjelang ajal
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0 0
Kapatuhan terhadap SPO
Koordinasi antar unit
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
JUMLAH
TOTAL NILAI -

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang
Sangat Kurang

Tanggapan dari Perawat yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Bidang Keperawatan

Tanggal:
 Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Bidang Keperawatan

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal Tanggal: Tanggal:

 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIP :
Jabatan PK 3 (umum)
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
c = (JML b / 25) x
Bobot Kinerja: a b d = c X 100
a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF! #REF!

Membina hubungan terapeutik dengan pasien /
keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien /
keluarga jika PJ Shift tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya
berdasarkan rencana perawatan yang telah dibuat
PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan
keperawatan
Mendampingi visite dokter bila Pj Shfit tidak di
tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PJ Shift bila menemukan masalah
yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik,
laboratorium, pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien /
keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan
kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah ( Presentasi Kasus, ronde
Keperawatan, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan
secara sistematis dan komprehensif
Menyusun dan mendokumentasikan rencana
keperawatan
Mengelola intervensi keperawatan
Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran
kepada pasien dan
Merencanakan keluarganya
discharge planning
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang
kehilangan/berduka
Melakukan manajemen nyeri
Melakukan perawatan luka lanjutan
Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan
keperawatan
Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani
preoperatif
Mengelola rencana asuhan pasien post operatif
Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan

Melakukan pengembangan profesional dan peserta

didik
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF! #REF!
Kapatuhan terhadap SPO
Koordinasi antar unit
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai #REF!

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIP :
Jabatan PK 3 (umum)
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF! #REF!

Melakukan kontrak dengan pasien / keluarga yang menjadi
tanggungjawabnya dari pasien masuk sampai pasien pulang
pada awal pasien dirawat.
Melakukan pengkajian terhadap klien baru atau melengkapi
pengkajian yang sudah dilakukan Katim dan Pelaksana pada
sore, malam, atau hari libur
Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis
standar rencana perawatan sesuai dengan hasil pengkajian
Menjelaskan rencana perawatan yang sudah ditetapkan kepada
Pelaksana di bawah tanggung jawabnya sesuai klien yang
dirawat (preconference)
Menetapkan Perawat pelaksana yang bertanggung jawab pada
setiap klien
Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada Perawat pelaksana
dalam kepatuhan terhadap SPO Keperawatan.
Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA

Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan Perawat

pelaksana
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain sesuai
kebutuhan pasien (permasalahan komplek)
Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah tanggung
jawabnya bersama dengan Perawat pelaksana
Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawabnya.
Bila Katim tidak ada, visite didampingi oleh Perawat pelaksan
sesuai timnya
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat Catatan
perkembangan klien setiap hari

Melakukan pertemuan / memfasilitasi pertemuan tim

kesehatan dengan klien/keluarga untuk membahas kondisi
keperawatan klien (bergantung pada kondisi klien)

Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien / keluarga

Membuat perencanaan pulang
Mengikuti kegiatan ilmiah (presentasi kasus, ronde
Keperawatan)
Malakukan kerjasama dengan Karu dalam mengidentifikasi isu
yang memerlukan pembuktian sehingga tercipta evidence
based practice (EBP)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara
sistematis dan komprehensif
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan
Mengelola intervensi keperawatan
Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran kepada
pasien dan keluarganya
Merencanakan discharge planning
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang
kehilangan/berduka
Melakukan manajemen nyeri
Melakukan perawatan luka lanjutan
Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan keperawatan

Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani preoperatif

Mengelola rencana asuhan pasien post operatif

Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan
Melakukan pengembangan profesional dan peserta didik

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF! #REF!

Kapatuhan terhadap SPO
Koordinasi antar unit
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai #REF!

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIP :
Jabatan PK 4 (umum)
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
c = (JML b / 25) x
Bobot Kinerja: a b d = c X 100
a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF! #REF!

Melakukan kontrak dengan pasien / keluarga yang
menjadi tanggungjawabnya dari pasien masuk sampai
pasien pulang pada awal pasien dirawat.
Melakukan pengkajian terhadap klien baru atau
melengkapi pengkajian yang sudah dilakukan Katim
dan peraeat pelaksana, malam, atau hari libur
Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan
analisis standar rencana perawatan sesuai dengan hasil
pengkajian
Menjelaskan rencana perawatan yang sudah
ditetapkan kepada Perawat pelaksana di bawah
tanggung jawabnya sesuai klien yang dirawat
(preconference)
Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap
klien
Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada Perawat
pelaksana dalam kepatuhan terhadap SPO
Keperawatan.
Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh Katim
Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan
PA
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
sesuai kebutuhan pasien (permasalahan komplek)
Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah
tanggung jawabnya bersama dengan Katim

Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung

jawabnya. Bila PJ Shift , visite didampingi oleh Katim
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan
membuat Catatan perkembangan klien setiap hari
Melakukan pertemuan / memfasilitasi pertemuan tim
kesehatan dengan klien/keluarga untuk membahas
kondisi keperawatan klien (bergantung pada kondisi
klien)
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien /
keluarga
Membuat perencanaan pulang
Mengikuti kegiatan ilmiah (presentasi kasus, ronde
Keperawatan )

Malakukan kerjasama dengan Kepala ruangan dalam

mengidentifikasi isu yang memerlukan pembuktian
sehingga tercipta evidence based practice (EBP)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK IV
Memverifikasi kualitas proses keperawatan
Mengimplementasikan prosedur pengendalian infeksi
Melakukan kolaborasi dengan tim multidisiplin yang
efektif
Mengevaluasi mutu asuhan keperawatan
Mengelola asuhan pasien dengan gangguan konsep
diri
Memfasilitasi pasien dalam menghadapi stress dan
adaptasi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan seksualitas
Mengelola terapi komplementer
Menggolah data-data pasien
Melakukan / ikut serta penelitian / riset ilmu
keperawatan
Melakukan konseling di bidang keahlian masing-
masing
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF! #REF!
Kapatuhan terhadap SPO
Koordinasi antar unit
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai #REF!

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI KAMAR OPERASI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIP :
Jabatan PM 1
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
c = (JML b / 25) x
Bobot Kinerja: a b d = c X 100
a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF! #REF!

Melaksanakan fungsi perencanaan
Menyusun program kerja tahunan di wilayah tanggung
jawabnya.
Menyusun rencana kebutuhan SDM perawat dan tenaga
lain meliputi jumlah dan kualifikasinya
Menyusun dan mengusulkan kebutuhan pengembangan
SDM perawat dan tenaga lain.
Menyusun kebutuhan alat-alat keperawatan meliputi
jumlah dan jenisnya.
Menyusun usulan perbaikan dan pemeliharaan alat
medik & keperawatan serta sarana dan prasarana di
ruang perawatan.
Melaksanakan fungsi penggerakan & pelaksanaan
Mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan asuhan
keperawatan di ruang rawat dengan unit/bagian yang
terkait dalam pelayanan di ruang rawat.

Page 18
Menyusun dan mengatur jadwal dinas tenaga perawatan
dan tenaga lain meliputi petugas dinas, petugas libur,
petugas on call atau petugas pengganti dan jadwal cuti.

Melaksanakan program orientasi bagi pegawai baru/

peserta didik/ peserta pelatihan.

Mengatur pelaksanaan program bimbingan bagi peserta

didik/ peserta pelatihan

Mengadakan pertemuan berkala dengan pelaksana

perawatan dan tenaga lain yang berada di wilayah
tanggung jawabnya

Mengelompokkan pasien dan mengatur penempatannya

di ruang rawat menurut kegawatan, infeksi dan non
infeksi untuk memudahkan pembinaan asuhan
keperawatan.

Mengatur dan mengkoordinasikan penyediaan,

penggunaan, penyimpanan dan pemeliharaan alat-alat
keperawatan, alat medik, obat dan bahan yang
diperlukan agar selalu dalam kondisi siap pakai.

Memelihara kebersihan dan ketertiban ruang perawatan

melalui koordinasi dengan petugas terkait.

Meneliti pengisian formulir sensus harian pasien di

ruangan.
Memeriksa dan meneliti pengisian daftar permintaan
makanan berdasarkan macam dan jenis makanan pasien.
Melaksanakan bimbingan dan pembinaan dalam
kepatuhan terhadap SPO, standar pelayanan
keperawatan.
Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan pengendalian
mutu pelayanan keperawatan dan patient safety.
Mengatur pelaksanaan operan dinas jaga
Melaksanakan fungsi pengawasan, pengendalian dan
penilaian
Melakukan supervisi pelaksanaan asuhan keperawatan
meliputi: pencatatan asuhan keperawatan, kepatuhan
terhadap standar profesi, kehadiran pegawai dan absesni
pegawai
Melaksanakan penilaian kinerja pegawai

Page 19
Melakukan pembinaan etik profesi dan membuat laporan
bila ada pegawai yang bermasalah

Mengawasi pelaksanaan pencatatan dan pelaporan

kegiatan asuhan keperawatan

Melaksanakan fungsi administrasi

Menyusun laporan mutu asuhan keperawatan

Menyusun laporan kegiatan pelayanan di ruang rawat.

Menyusun laporan pertanggung jawaban inventaris dan

bahan habis pakai

Menyusun laporan patient safety.

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF! #REF!

kepuasan pelanggan > 90 %

Angka tata laksana Nyeri (100%)

Kepatuhan cuci tangan (five moment) di ruangan > 60%
Kejadian pasien jatuh 0%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
Jumlah Nilai #REF!

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:
Komentar Kepala Bidang Keperawatan

Tanggal:

Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Bidang Keperawatan,

Page 20
( ……………………………….) ( ……………………………….)

Page 21