NAMA : Anjelita Agustin

KELAS : TK 1A Keperawatan
NIM : 202201016

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN INTEGRITAS KULIT DENGAN

PENERAPAN TERAPI DRESSING PEMBERIAN MADU PADA PASIEN DIABETES
MELITUS TIPE II

HASIL STUDI KASUS

A. Pengajian Keperawatan
1. Anamnesa

NO ANAMNESA HASIL RESPONDEN

1 Identitas Identitas pasien:
Ny. M berusia 62 tahun seorang ibu rumah tangga
tamatan SMA, tinggal dijalan DPN 10 sukarami,
telah menikah, beragama islam.

Identitas penanggungjawab:
Umur, Jenis kelamin, alamat, hubungan dengan
pasien, dan ras
2 Keluhan Utama Klien mengatakan kakinya sebelah kanan merasa
kesemutan dan sulit digerakan Klien mengatakan
terdapat luka di kaki kanan Klien tampak meringis
Kaki klien tampak kemerahan dan terdapat
oedema

3 Riwayat penyakit Setelah dilakukan pengkajian tanggal 14 februari

sekarang 2022 pukul 09.00 WIB, klien mengatakan badan
terasa lemas, mudah lapar haus berlebihan, klien
tampak memegangi tangan dan kakinya sebelah
kanan , lalu mengatakan terasa kebas atau
parastesia pada kaki kanannya, klien mengatakan
luka di mulaidari lecet karena berjalan 2 bulan
yang lalu dan sampai sekarang tidak sembuh, klien
juga mengatakan makan dengan porsi yang tidak
teraturdengan frekuensi 4x sehari, cepat merasa
haus dengan minum lebih dari 2 liter per hari dan
sering buang air kecil terutama pada malam hari.
3 Penyakit dahulu Belum pernah melakukan perawatan luka, klien
tidak memiliki penyekit menular, tetapi sudah ± 2
tahun di diagnose menderita penyakit DM dengan
kadar gula darah yang tidak stabil, klien tidak
memiliki alergi terhadap obat maupun makanan.
 3 Riwayat penyakit Klien mengatakan ayahnya memiliki riwayat
keluarga penyakit DM
4 Riwayat psikologis Klien menyikapi sakit sakitnya dahulu sebagai
ujian awal dan pasien sehari hari menjalani
dengan ikhlas dan termotivasi untuk sembuh
5 Riwayat spiritual Klien terlihat bersemangat ingin sembuh dan dia
selalu berdoa dan istighfar
6 Prilaku yang Klien mengatakan tidak mengonsumsi alkohol,
mempengaruhi tidak merokok, dan mengonsumsi obat oral anti
kesehatan diabetes yaitu sebanyak 3 kali sejak ± 1,5 tahun
yang lalu saat di anjurkan oleh dokter

2. Pemeriksaan Fisik

Observasi Hasil Observasi

Keadaan Umum Composmetntis
Tanda tanda vital TD 120/80 mmHg,Nadi 78x/
menit,
Suhu 36.6ºC
Sistem Pengelihatan Simetris, konjungtiva an
anemis,
sclera an ikterik,

tidak ada glaucoma, tidak ada

oedema palpebral,

tidak ada nyeri tekan pada bola

mata, ketajaman visus 20/25,
tidak ada katarak, lapang
pandang keatas 70º, kebawah 80º
Sistem Kardiovaskuler
Inpeksi Dada tampak simetris, ictus cordis
(pergerakan dinding dada) tidak
terlihat, tidak ada bekas luka,
tidak ada distensi vena jugularis,
tidak ada sianosis.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, disekitar
dada, tidak ada kardiomegali, N
78x /menit
Perkusi Suara redup TD 120/80 mmHg,
Auskultasi Bunyi jantung lup dup, tidak ada
bunyi jantung tambahan TD
120/80 mmHg,
Sistem pernapasan
Inpeksi Dada tampak simetris, tidak
mengalami sesak, tidak
terpasang oksigen, RR 22x /
menit, batuk (-) sputum(-)
 Palpasi Tidak ada nyeri tekan, vocal
fremitus, sama antara kanan dan
kiri
Perkusi Suara lapang paru senor
Auskultasi Suara nafas vaskuler, tidak
terdapat suara nafas tambahan
seperti wheezing/mengi
Sistem syaraf
1. Nervus olfaktori tidak ada gangguan, penciuman pasien baik
2. Nervus optikus ketajaman pengelihatan baik, lapang pandang baik
3. Nervus okulomotor, respons pupil terhadap cahaya normal
4. Nervus Thoroklear, bola mata pasien bergerak simetris
5. Nervus abdusen, tidak ada nistagmus pada pasien
6. Nervus Trigemenial, tampak bisa membedakan sentuhan halus dan nyeri,
reflex kornea normal, reflex rahang normal.S
7. Nervus fasialis, pasien dapat mengangkat alis dan mengerutkan dahinya, saat
mengembungkan pipinya tampak simetris
8. Nervus vestibuloklear, pasien dapat mendengar dengan baik
9. Nervus vagus, pasien mengatakan tidak terdapat kesulitan menelan
10. Nervus assesoris, pasien sulit menggerakan tangan sebelah kanan dan kakinya
sebelah kanan.
11. Nervus hipoglosus, pasien dapat menggerakkan lidah dari sisi ke sisi yang
lainnya

Sistem Perkemihan
Inpeksi Klien sering buang air kecil
terutama pada malam hari, frekuensi
BAK ± 8 kali sehari konsinstensi cair
berwarna kuning bening dengan bau
yang khas dank lien berkemih secara
spontan
Palpasi Tidak ada nyeri tekan pada
kandung kemih
Sistem Pencernaan
Inpeksi Mulut simetris, perut tampak
simetris, tidak ada luka, mukosa bibir
kering, tidak terdapat gangguan
menelan dan pembesaran tosil, tidak
ada mual muntah, tidak ada program
khusu DM, dan BAB 2x sehari
dengan konsistensi lembek berwarna
kuning.
Palpasi Tidak ada nyeri di sekitar mulut,
tenggorokan dan abdomen,
hepatomegaly (-) tidak ada distensi
abdomen
Perkusi Suara abdomen timpani
Auskultasi Bising usus normal (15x /menit)
Sistem Muskuloskeletal
 Inspeksi Pada eksremitas atas dan bawah
sebelah kiriklien terasa kebas atau
kesemutan

Palpasi Tidak ada benjolan pada

eksremitas, tidak ada nyeri tekan
pada eksremitas.
Sistem Integumen
Inspeksi Terdapat luka pada eksremitas
bawah, warna dasar luka kuning 90%
dan hitam 10%, daerah sekitar luka
merah ukuran luka 5- 8 cm, luka
sedikit berbau.
Palpasi Terdapat edema pada bagian
eksremitas kanan bawah, akral teraba
dingin, turgor kulit kurang baik
kembali dengan waktu 10 detik
Sistem Endokrin Tidak terdapat pembesaran
kelenjar tyroid fan kelenjar getah
bening, klien mengalami
hiperglikemia dengan kadar gula
darah sewaktu 463 mg/hg

3. Pola aktivitas sehari- hari

No Pola sehari hari Sebelum sakit Setelah sakit

1. Pola nutrisi
a. Makan Nasi, lauk daging, ayam, Nasi, lauk ikan, ayam, buah dan
1. Jenis maknan makan manisan, gorengan, sayur
makanan siap saji
2. Jumlah/ porsi 1 porsi penuh 1 porsi sedang
3. Jadwal 4 kali (pagi, siang, sore, 5 kali (pagi, siang, sore, malam)
malam)
4. Masalah Tidak ada Tidak ada

2. Minuman
a. Jenis minuman Air putih, the manis Air putih
b. Jumlah 7 gelas air putih, 2 gelas teh 9 gelas air putih
manis Tidak ada
c. Masalah Tidak ada
3. BAB
a. Frekuensi 1 kali 2 kali
b. Konsentrasi Lunak Lunak
c. Masalah Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
4 Jumlah jam tidur
a. Siang 1 jam setengah 1 jam
b. Malam 8 jam 7 jam
c. Masalah Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
5 Personal hygen
 a. Mandi 2 kali/ hari 2kali/ hari
b. Gosok gigi 2 kali 2 kali
c. Kuku Bersih Bersih
d. Rambut Bersih/ rapi Bersih rapi
e. Pakaian Rapi Rapi
f. Tempat tidur Rapi Rapi
g. Aktivitas Mandiri mandiri

4. Pemeriksaan diagnostic
Jenis pemeriksaan Nilai rujukan Hasil pemeriksaan
diagnostic
Responden (14/02/2022)
Gula darah 436 mg/dl

5. Penatalaksanaan Terapi

no Nama obat Cara kegunaan Dosisi Waktu

pemberian
1 Metformin Oral Obat metformin 500 Pukul
berfungsi untuk mg 07.00
menurunkan kadar gula 3x1 Pukul
darah dalam tubuh 14.00
Pukul
21.00
2 Asam Oral Obat asam mefenamat 500 Saat
mefenamat berfungsi untuk mg nyeri
meredakan nyeri 3x1 saja

B. Diagnosa Keperawatan
1. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

keperawatan
1 Ds Anabolisme protein Gangguan integritas
1. Klien mengatakan menurun pada kulit
terdapat luka di kaki ↓
kanan Keruskan pada anti bodi
2. Klien mengatakan ↓
terdapat luka di mata Kekebalan tubuh
kaki pada awalnya akibat menurun
gigitan semut kemudian ↓
melepuh dan digaruk lalu Neuropatin sensori
menyebabkan luka perifer
Do ↓
Resiko trauma
1. Klien tampak memegangi ↓
kaki yang terdapat luka Nekrosis luka
 1. Klien tampak meringis ↓
2. Kaki klien tampak Kerusakan integritas
kemerahan dan terdapat kulit
oedema
3. Turgor kulit kembali
dalam waktu 10 detik
4. Akral teraba dingin
5. Skala nyeri 4
6. Luas luka PxL 7cm x
5cm
7. Warna luka:
Kuning 90%, hitam 10%
Daerah sekitar luka
merah dan berbau

2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan neuropati perifer ditandai dengan
kerusakan jaringan kulit, nyeri pendarahan, hematoma
2. Interpensi keperawatan
No Diagnosa keperawtan Kreteria hasil Interferensi perawatan

1 Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi

berhubungan dengan neuropati selama 4x 24 jam diharapkan kondisi 1. Monitor karakteristik luka/ seli (mis,
perifer ditandai dengan kerusakan pasien membaik drainase, warna, ukuran dan bau)
jaringan kulit, nyeri pendarahan, 1. Nyeri menurun 2. Monitoring tanda tanda infeksi
hematoma 2. Tidak ada tambatan luka/
Terapeutik
lesipada kulit
3. Perfusi jaringan baik 1. Lepaskan balutan plaster secara
4. Klien mampu melindungi kulit perlahan
dan mempertahankan 2. Bersihkan dengan cairan NaCl
kelembapan kulit, integritas kulit 3. Bersihkan jaringan nekrotik
yang baik (sensasi, elastisitas, 4. Berikan madu kaliandra sesuai SOP
temperature, hidrasi, dan 5. Pasang balutan sesuai jenis luka
pigmentasi) 6. Pertahankan tekhnik steril saat
melakukan perawatan luka
7. Bersihkan jaringan nikrotik
8. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
jam
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur debridemen
2. Kolaborasi pemberian antibiotik
3. Implementasi keperawatan

Pelaksanaan keperawatan Ny. M gangguan integritas kulit dengan penerapan dressing pemberian madu
Dx 15 februari 2022 a. Monitoring drainase, warna, ukuran S: klien dan keluarga mengatakan
Gangguan integritas Pukul 09.00 WIB bau O: tidak terdapat tanda tanda infeksi,
kulit berhubungan b. Monitor tanda tanda infeksi tidak terdapat nanah pada luka, warna
dengan neuropati c. Menjelaskan pada pasien mengenai luka kemerahan, pajang luka 7cm,
perifer ditandai perawatan dengan terapi dressing kedalaman luka 0,7 cm, dan lebar luka
dengan kerusakan madu 5cm, luka sedikit berbau
jaringan kulit, nyeri d. Mencuci tangan sebelum melakukan
pendarahan, A: masalah belum teratasi
perawatan
hematoma
e. Membersihkan dengan cairan NaCl P: intervensi dilanjutkan
f. Membersihkan jaringan nekrotik I: Intervensi (1- 12)
g. Mengoleskan madu kaliandra pada E: keluarga tampak belum mengerti
luka secukupnya prosedur secara mandiri
h. Memasang balutan/ plaster luka
i. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
j. Menganjurkan mengonsumsi makan
tinggi klori dan protein,dan keluarga
k. Menganjurkan pasien untuk minum
cukup dan kurangi dimalam hari
l. Mengajarkan prosedur perawatan
luka secara sederhana
 Dx 15 februari 2022 1. Monitoring drainase, warna, ukuran S : klien dan keluarga mengatakan
Gangguan Pukul 09.00 WIB bau mengikuti anjuran perawat
integritas kulit 2. Monitor tanda tanda infeksi O: tidak terdapat tanda tanda infeksi,
berhubungan 3. Menjelaskan pada pasien mengenai tidak terdapat nanah pada luka, warna
dengan neuropati perawatan dengan terapi dressing luka kemerahan, pajang luka 6,8cm,
perifer ditandai madu kaliandra kedalaman luka 0, 65cm, dan lebar luka
dengan kerusakan 4. Mencuci tangan sebelum 4,8cm, luka sedikit berbau
jaringan kulit,
melakukan perawatan A: masalah belum teratasi
nyeri pendarahan,
5. Membersihkan dengan cairan NaCl P: intervensi dilanjutkan
hematoma
6. Membersihkan jaringan nekrotik I: Intervensi (1- 12)
7. Mengoleskan madu kaliandra pada E: keluarga tampak belum terlalu
luka secukupnya mengerti prosedur secara mandiri
8. Memasang balutan/ plaster luka R: ajarkan keluarga membersihkan luka
pada pasien jika terlihat kotor

Dx 16 februari 2022 1. Monitoring drainase, warna, ukuran S : klien dan keluarga mengatakan
Gangguan Pukul 09.00 WIB bau mengikuti anjuran perawat
integritas kulit 2. Monitor tanda tanda infeksi O: tidak terdapat tanda tanda infeksi,
berhubungan 3. Melepaskan balutan plaster secara tidak terdapat nanah pada luka, warna
dengan neuropati perlahan luka kemerahan, ukuran luka mengecil
perifer ditandai 4. Membersihkan dengan cairan NaCl luka 6cm, kedalaman luka 0, 6cm, dan
dengan kerusakan 5. Membersihkan jaringan nekrotik lebar luka 4,5cm, bau luka berkurang
jaringan kulit,
6. Mengoleskan madu kaliandra pada dan nyeru berkurang
nyeri pendarahan,
hematoma
 luka secukupnya A: masalah belum teratasi
7. Memasang balutan/ plaster luka P: intervensi dilanjutkan
8. Menganjurkan mengonsumsi I: Intervensi (1- 10)
makanan tinggi kalori dan protein
kepada klien dan libatkan keluarga E: keluarga tampak mengerti prosedur
9. Menganjurkan klien banyak minum secara mandiri
10. Mengajarkan prosedur perawatan
luka secara sederhana
4. Evaluasi

Diagnosa Evaluasi sumatif

Integrasi kulit S:
1. Klien mengatakan badan tidak lemas lagi
2. Klien mengatakn klien kaki dan yangan
tidak terasa kebas lagi
3. Klien mengatkan kadar gula darah stabil
4. Klien masih mudah merasa lapar dan haus
5. Klien mengatakan tidak lagi sering buang
air kecil pada saat malam hari
O: TTV: TD: 130/80 mmHg
N: 80x /menit
P: 22x /menit
S: 36,5ºC
Kadar gula darah: 164mg/dl
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dihentikan
Hiperglikemia S: Klien mengatakan nyeri berkurang dan merasa
nyaman
1. Kulit klien lembab
2. Klien mampu melakukan dressingsecara
mandiri menggunakan madu
3. Skala nyeri 2

A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan