TRIGGER CASE IN CRITICAL CARE SETTING

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMESTER VI

Disusun Oleh :
TIM CT DAN CI CRITICAL CARE

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2021
 TRIGGER CASE 1

DECOMPENSATIO CORDIS

Pengkajian pada tanggal 7 Maret 2021 jam 21.00 WIB di Ruang ICU RSUD

Dr. Moewardi Di Surakarta

Pasien masuk ke ruang ICU dengan diagnosa medis Decompensati Cordis.

Riwayat 1 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh badan terasa berat dada terasa

ampeg . Di IGD Pasien dilakukan foto thorax dengan hasil cardiomegali. Pemeriksaan

EKG 12 lead : OMI Anterior, Kondisi pasien sesak nafas, sudah terpasang canule

oksigen. Sesampai di ICU pasien diobservasi, karena terlihat cemas karena baru

pertama masuk RS

A. Pengkajian Identitas

1. Identitas yaitu nama Tn. P usia 58 tahun, berjenis kelaminlaki-laki,

pendidikan SMP, pekerjaan pedagang, agama Islam, alamat RT 01 RW

02 Pasar kliwon Surakarta, No. RM 0211xxxxx.

2. Identitas penanggung jawab adalah Ny.P usia 53 tahun, berjenis kelamin

perempuan, pendidikan SMP, agama Islam, alamat RT 01 RW 02 Pasar

kliwon Surakarta, dan hubungan dengan klien adalah sebagai Istri pasien

B. Pengkajian Primer

Pada pengkajian primer didapatkan Airway didapatkan lubang hidung dan

mulut bersih, tak sekret. Breathing respirasi pasien : 24 x/menit, dengan

SPO2 95 %. Circulation didapatkan data yaitu pasien tidak tampak

sianosis, tidak terdapat oedema, pengukuran tanda-tanda vital didapatkan tekanan

darah : 160 / 100 mmHg, nadi : 96 x/menit dengan nadi cepat dan tidak teratur,

suhu : 37,2 °C, CRT < 2 detik, SPO2 95 % dan akral hangat. Disability didapatkan

data yaitu tingkat kesadaran composmentis, keadaan umum tampak lemah dan

gelisah, GCS : 15, pupil isokor dengan reflek cahaya baik. Eksposure tidak

didapatkan lesi.
 C. Pengkajian Sekunder

Sign and Symtom, pasien mengeluh dada terasa ampeg dan seseg dengan GCS:

15 pasien tampak lemah dan gelisah, dari pemeriksaan tanda-tanda vital

didapatkan tekanan darah 160 / 100 mmHg, nadi : 96 x/menit ireguler, RR: 24

x/menit, SPO2 95 %, suhu : 37,2 °C, pupil isokor dengan reflek cahaya baik.

Allergis, keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai alergi obat

maupun makanan.

Medications, keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengkonsumsi obat

apapun sebelumnnya.

Past Medical history, keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah

dirawat di rumah sakit sebelumnya.

Last oral intake solid or liquid, pasien makan terakhir tidak terkaji karena

pasien tidak sadar.

Event leading to injury or illness, keluarga mengatakan pasien beraktifitas di

rumah dengan berdagang, sudah 1 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh badan

terasa berat dada terasa ampeg . Data penunjang seperti hasil laboratorium, CT-

Scan, maupun yang lain tidak ada

Riwayat Penyakit

 Riwayat Penyakit Sekarang,dahulu dan keluarga

Klien mengatakan sering ngongsrong dan ampeg sejak 1 hari yang lalu. Setelah selesai
aktifitas, Belum pernah sebelumnya menderita penyakit seperti ini, Keluarga klien ada
yang menderita penyakit hipertensi yaitu ayah dari klien

Pengkajian Pola

Sebelum MRS Sesudah MRS

1 Nutrisi dan Cairan Makan 3x/hari Makan
(nasi, sayur, lauk pauk, 3x/hari (diit rendah garam),
minum ±700 cc perhari). minum dibatasi ±
600 cc/24jam

2 Istirahat / tidur Jarang tidur siang (±2 jam), Sewaktu- waktu saat klien
tidur malam ± 7 jam. mengantuk langsung tidur

3 Eliminasi BAB 1x/hari. BAK sering tapi BAK ± 400 cc dalam 24

sedikit (± jam
500 cc).
 4 Personal Hygiene Mandi 2x/hari, sikat gigi Diseka pagi hari, ganti
2x/hari, keramas pakaian
3x/minggu, ganti pakaian 1x/hari, sikat gigi (-), kumur
2x/hari. listerin.

5 Aktifitas Klien bekerja Bed Rest total

Sebagai pedagang

Pemeriksaan Fisik

Observasi Hasil

S 37,20 C
N 96x/menit
TD 160/100 mmHg
28x/menit
RR
95 %
PaO2
GCS 4-5-6

Pemeriksdaan Fisik Inspeksi : klien tampak sesak,

B1 Breathing pernafasan cuping hidung,
bentuk dada asimetris, irama
nafas cepat dan teratur.
Palpasi : vokal fremitus
kurang bergetar.
Auskultasi : bunyi nafas
vesikular.
Perkusi : bunyi redup.

B2 Blood Inspeksi : tidak terjadi distensi

vena jugularis, konjungtiva
tidak anemis, ada tanda
sianosis, mudah lelah, gelisah
dan cemas.
Palpasi : CRT < 2 detik.

B3 Brain Inspeksi : kesadaran

composmentis, GCS 4-5-6,
pupil isokor, reflek cahaya
+/+.

B4 Bladder Inspeksi : terpasang DC

(Dower Cateter).
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

B5 Bowel Inspeksi : tidak terpasang

NGT.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : bising usus (+).

B6 Bone Inspeksi : pergerakan sendi

bebas, tidak terjadi fraktur,
tidak ada luka.
Palpasi : akral hangat, turgor
kulit < 2 detik.
Kekuatan otot 5 5
5 5
Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Leukosit (WBC) 14,36 3,70 - 10,1
Neutrofil 10,4
Limfosit 3,0
Monosit 0,8
Eosinofil 0,0
Basofil 0,1
Neutrofil % 72,7 39,3 - 73,7
Limfosit % 20,6 18,0 - 48,3
Monosit % 5,6 4,40 - 12,7
Eosinofil % 0,2 0,600 – 7,30
Basofil % 0,8 0,00 – 1,70
Eritrosit (RBC) 4,587 4,6 – 6,2
Hemoglobin (HGB) 13,56 13,5 – 18,0
Hematokrit (HCT) 36,22 40 – 54
MCV 78,98 81,1 – 96,0
MCH 26,56 27,0 – 31,2
MCHC 37,43 31,8 – 35,4
RDW 10,13 11,5 – 14,5
PLT 339 155 – 366
MPV 6,518 6.90 – 10,6
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
Albumin 3,3 3,5 – 5,1
LEMAK
Trigliserida 71 <150
Kolesterol 147 <200
Kolesterol HDL 30,43 >34
Kolesterol LDL 101,99 <100
FAAL GINJAL
BUN 15 7,8 – 20,23
Kreatinin 0,679 0,8 – 1,3
ELEKTROLIT
 ELEKTROLIT SERUM
Natrium (Na) 144,40 144,50 135 – 147
Kalium (K) 4,26 3,50 3,5 – 5
Klorida (Cl) 99,88 106,60 95- 105
Kalsium Ion 1,186 1,203 1,16 – 1,32
GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu 155 102 <200
Status cairan

Waktu Intake Output Balance Cairan

7 Maret Parental Urine : 450 cc Input – Output
2021
Haes : 400cc IWL : 160 cc 770 cc – 700 cc
21.00 –
D5%+SNMC : 120 cc Feses : 90 cc
07.00
Makan+Minum : 200 cc Muntah : - Drain/
WIB + 70 cc
Hasil Oksidasi : 50 cc : - Darah : -
(metabolisme) Total 700 cc
Total : 770 cc

8 Maret Parental Urine : 400 cc Input – Output

2021
D5% : 300 cc IWL : 160 cc 600 cc – 560 cc
21.00 –
SNMC : 100 cc Feses :-
07.00
Makan+Minum : 150 cc Muntah : - Drain/
WIB + 40 cc
Hasil Oksidasi : 50 cc : - Darah : -
(metabolisme) Total 560 cc
Total : 600 cc

Terapi

Tanggal
No Jenis Therapy 7 Maret 2021 8 Maret 2021
17.00 13.00 05.00 17.00 13.00 05.00
1 Cefotaxim 2 × 1 gr    
2 Furosemid 2 × 40 mg    
3 Pumpicel 1x40mg    
4 ISDN 3x5mg      
5 Candesartan 0-0-4mg    
6 Alprazolam 0-0-5mg     
7 CPG 1x75mg      
8 Syringe Pump : 
Dobutamin 3-10 mcg/(bb)kg/menit

Catatan perkembangan :

 Tingkat Kesadaran
7 Maret 2021 jam 21.00 WIB =GCS = 15
8 Maret 2021 jam 21.00 WIB =GCS = 15
 Status Kesadaran
7 Maret 2021 jam 21.00 WIB : composmentis
8 Maret 2021 jam 21.00 WIB : composmentis
 TRIGGER CASE 2

SEPSIS

Pengkajian pada tanggal 22 Maret 2021 jam 14.30 WIB di Ruang ICU RSUD Dr.

Moewardi Di Surakarta

Pasien masuk ke ruang ICU dengan diagnosa medis Sepsis. Riwayat pasien masuk

MRS pada tanggal 22 Maret 2021 jam 07.30 WIB dan dirawat di bangsal melati dengan

vertigo-Hipertensi-DM. Di IGD Pasien dilakukan foto thorax dengan hasil cardiomegali.

Pemeriksaan EKG 12 lead : RBBB, Setelah di rawat Dibangsal melati 1 malam Kondisi

pasien lemah, mengeluh pusing, sesak nafas, sampai dengan tidak sadar. Akhirnya

dipindahkan ICU dengan diagnosa sepsis.

A. Pengkajian Identitas

1. Identitas yaitu nama Tn. L usia 56 tahun, berjenis kelaminlaki-laki, pendidikan

Sarjana, pekerjaan wiraswasta, agama Islam, alamat Jl. Menur Solobaru,

Surakarta No. RM 0221xxxxx.

2. Identitas penanggung jawab adalah Ny.L usia 50 tahun, berjenis kelamin

perempuan, pendidikan Sarjana, agama Islam, alamat Jl. Menur Solobaru,

Surakarta, dan hubungan dengan klien adalah sebagai Istri pasien

B. Pengkajian Primer

Airway, tampak adanya obstruksi jalan nafas yang disebabkan oleh

penumukan secret kental berwarna putih kekuning-kuningan, klien mengalami

kelemahan reflex batuk, pasien bernafas dibantu dengan alat bantu nafas non

rebreathing mask (NRM) 6 liter/menit, terdengar suara gurling, terpasang OPA

(Oropharyngeal Airway). Breathing, pasien bernafas secara normal dibatu

dengan alat nafas NRM terapat retraksi dada positif, pengembangan dada

kanan dan kiri simetris, spO2 97% dengan NRM, saat dilepas NRM
 spO2 menjadi 83% , respirasi 30 x/menit, terdengar suara ronchi dengan

stetoskop.Circulation, tekanan darah 120/80 mmhg, heart rate 121 x/menit,

suhu 38,40c, capilari refill time < 2 detik, tidak ada sianosis, akral panas,

gambaran EKG sinus rytme takikhardi. Disability, kesadaran sopor dengan nilai

GCS E2M3Vx, pasien berespon pada nyeri dengan menarik, respon pupil kanan

dan kiri terhadap rangsang cahaya positive, pupil isokor dengan diameter 3mm

kanan dan kiri. Exposure, tidak terdapat luka atau deformitas.

C. Pengkajian Sekunder

sign and symptom, keluarga pasien mengatakan pasien mengalami

penurunan kesadaran dibangsal melati, keluarga pasien mengatakan pasien

langsung tidak bisa diajak bicara, keluarga pasien mengatakan malam sebelum

pasien tidak sadar pasien mengeluh pusing. Allergie, keluarga mengatakan

pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan/ minuman dan zat apapun.

Medication, terapi terakhir pada 21 Maret 2021 sesuai program adalah

injeksi piracetam 3 gr/ 8 jam, injeksi ranitidine 50 mg/12 jam, sohobion /24

jam, dexametazon 4mg /6jam, obat peroral flunarizin 5mg /12jam. Past medical

history keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat strok, DM,

hipertensi. Keluarga mengatakan sebelumnya pasien pernah dirawat si rumah

sakit karena stroke. Last intake, keluarga mengatakan hari ini pasien belum

makan apapun dari tadi pagi, saat pengkajian dilakukan pasien sedang

dilakukan tindakan irigasi lambung, dari lambung keluar cairan berwarna coklat

kehitaman yang pekat seperti cicau hitam. Event prociding incident, keluarga

mengatakan sebelum pasien dibawa kerumah sakit pasien mengalami pusing

berputar dan merasakan badannya mudah kesemutan.

Kemudian pasien dianjurkan rawat inap dibangsal kemudian pada tanggal 22

Maret 2021 pasien mengalami penurunan kesadaran dan suhu tinggi serta

kesadaran sopor kemudian dimasukan ke ruang ICU.

Pada pemeriksaan persistem. Pada system pernafasan gerakan cepat

dan dangkal, penggunaan otot tambahan, suara nafas gurgling, adanya bunyi

ronchi, nafas dibantu dengan NRM 6 liter/menit, respiratory rate 30 x/menit.

System neurosensori, sopor dengan nilai GCS dengan rincian E2M3Vx. System

kardiovaskuler tidak ada cyanosis, palpasi nadi radial kuat cepat. Sistem

hematologic dan imunologik, warna kulit sawo matang dan gelap, tidak ada

lesi, membran mukosa mulut kering, terdapat bercak sariawan, warna kuku

tidak pucat, pada saat dipasang kateter di ICU urine pasien tidak keluar.

Pemeriksaan penunjang didapatkan hasil pemeriksaan laboratorium

darah lengkap pada tanggal 21 Maret 2021: haemoglobin 19,4 g/dl, leukosit

42,2 ribu, eritrosit 5,86 juta, hematokrit 60,1%, trombosit 356 ribu, MCV 86,7

fl, MCH 28,3pg, MCHC 32,3 g/dl, RDW 15,7%, MPV 8 mikro m3, limfosit

3,8 103/mikro, monosit 0 103/mikro, eosinophil 0,2 103/mikro, basophil 0

103/mikro, neurotrofil 38,1 103/mikro, limfosit % 9,1%, monosit% 0%,

eosinophil% 0,5%, basophil% 0%, neutrophil% 90,4%, PCT 0,286%. Pada

tanggal yang sama dilakukan pemeriksaan kimia klinik dengan hasil: PDW

12,6%, ureum 138,2 mg/dl, reatinin 1,77 mg/dl, asam urat 10,08 mg/dl, GDS

1 231 mg/dl, GDS 2 441 mg/dl. Pemeriksaan penunjang elektro kardiografi

(EKG) pada tanggal 12 april 2017 hasilnya adalah pulmonal.

Pemeriksaan penunjang berikutnya thorax pada tanggal 21 Maret 2021

dengan hasi: cor apeks bergeser laterokaudal, pulmo corakan meningkat

bercak lapang atas paru kiri, kedua sinus lancip, kesan kardiomegali, suspek

proses spesifik.

Program terapi yang diberikan yaitu obat per oral flunarizin 5 mg/12 jam,

sulcrafat 15cc/8 jam, infus asering 20tpm makro terpasang pada infuse pump,

injeksi citicolin 500mg/12 jam, injeksi meropenem 1gr/8 jam, injeksi

dexametaxon 5mg/6 jam, pacetamol infus 1000mg/8 jam, injeksi bisolvon 4

mg/8 jam, injeksi mecobalamin 500mcg/24 jam, injeksi asam tranex 500mg/8

jam. Mendapat diit susu d mensol atau diabetasol 250cc.

 TRIGGER CASE 3

CRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) STADIUM III

Pengkajian pada tanggal 4 Maret 2021 jam 15.00 WIB di Ruang ICU RSUD Dr.

Moewardi Di Surakarta

Pasien masuk ke ruang ICU dari ruang IGD 30 menit yang lalu dengan diagnosa

medis CKD st III. Riwayat 1 minggu sebelum masuk RS pasien mengeluh badan lemes

tidak punya tenaga, demam tinggi, mual dan muntah, , BAK (-), pagi sebelum MRS dada

terasa ampeg. Di IGD Pasien dilakukan foto thorax dengan hasil cardiomegali. Pemeriksaan

EKG 12 lead : AF RVR, Kondisi pasien sesak nafas, sudah terpasang HD cateter.

Sesampai di ICU pasien henti nafas, kemudian dilakukan CPR, dilakukan intubasi dan

pemasangan Ventilator

A. Pengkajian Identitas

1. Identitas yaitu nama Tn. F usia 49 tahun, berjenis kelaminlaki-laki, pendidikan

Sarjana, pekerjaan salesman, agama Islam, alamat RT 03 RW 01 Pajang

Surakarta, No. RM 0211xxxxx.

2. Identitas penanggung jawab adalah Ny.G usia 47 tahun, berjenis kelamin

perempuan, pendidikan Sarjana, agama Islam, alamat RT 03 RW 01 Pajang

Surakarta, dan hubungan dengan klien adalah sebagai Istri pasien

B. Pengkajian Primer

Pada pengkajian primer didapatkan Airway didapatkan lubang hidung dan mulut

bersih, lidah jatuh ke belakang. Breathing didapatkan data yaitu pasien mampu

bernapas dengan bantuan ventilator, respirasi pasien : 24 x/menit, dengan SPO2

94 %. Circulation didapatkan data yaitu pasien tidak tampak sianosis, tidak

terdapat oedema, pengukuran tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah : 150 / 100

mmHg, nadi : 108 x/menit dengan nadi cepat dan tidak teratur, suhu : 37,9 °C, CRT < 2

detik, SPO2 94 % dan akral hangat. Disability didapatkan data yaitu tingkat kesadaran
 soporcoma, keadaan umum tampak lemah dan gelisah, GCS : E3V3M3, pupil

isokor dengan reflek cahaya baik. Eksposure tidak didapatkan lesi.

C. Pengkajian Sekunder

Sign and Symtom, pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS: E3V3M3

(soporcoma), pasien tampak lemah dan gelisah, dari pemeriksaan tanda-tanda vital

didapatkan tekanan darah 150 / 100 mmHg, nadi : 108 x/menit ireguler, RR: 24

x/menit, SPO2 94 %, suhu : 37,9 °C, pupil isokor dengan reflek cahaya baik.

Allergis, keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai alergi obat maupun

makanan.

Medications, keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengkonsumsi obat

apapun sebelumnya.

Past Medical history, keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di

rumah sakit sebelumnya.

Last oral intake solid or liquid, pasien makan terakhir tidak terkaji karena pasien

tidak sadar.

Event leading to injury or illness, keluarga mengatakan pasien isturahat di rumah

sudah beberapa hari beberapa saat sebelum MRS tiba-tiba pasien mengeluh dada

ampeg, dan nafas sesag diikuti lemes

Data penunjang seperti hasil laboratorium, CT-Scan, maupun yang lain tidak ada

Pemeriksaan fisik didapatkan pupil isokor dengan reflek cahaya baik.

Pemeriksaan dihidung bentuk simetris, tidak terdapat luka, bersih, tidak ada sekret,

cuping hidung ada dan tidak ada nyeri tekan. Pemeriksaan mulut bentuk simetris,

tidak ada sumbatan, tidak ada lesi dan tidak ada stomatitis. Pemeriksaan pada telinga

bersih tidak ada darah maupun serumen. Pemeriksaan pada leher tidak ada lesi

maupun jejas dan tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. Di ekstremitas tak ada

lesi.
Status Nutrisi dan Cairan

Waktu Intake Output Balance Cairan

4 Maret Parental Urine : 400 cc Input – Output
2021
Tutofusin : 300cc IWL : 160 cc
15.00 – 670 cc – 650 cc
D5%+SNMC : 120 cc Feses : 90 cc
21.00
Makan+Minum : 200 cc Muntah : - Drain/
WIB
Hasil Oksidasi : 50 cc : - Darah : - + 20 cc
(metabolisme) Total 650 cc
Total : 670 cc

5 Maret Parental Urine : 300 cc Input – Output

2021
D5% : 250 cc IWL : 160 cc 550 cc – 460 cc
14.00 –
SNMC : 100 cc Feses :-
21.00
Makan+Minum : 150 cc Muntah : - Drain/
WIB + 90 cc
Hasil Oksidasi : 50 cc : - Darah : -
(metabolisme) Total 460 cc
Total : 550 cc

Pemeriksaan laboratorium

Tanggal
Pemeriksaan Nilai Normal Satuan
4 Maret 2021 5 Maret 2021
Hb 12 – 16 g/dL 11.0
Ht 37 – 47 % 49
Eritrosit 4.2 – 5.4 106/μL 5.2
Leukosit 4.8 – 10.8 3 11.3
10 /μL
Trombosit 150 – 450 3 166
10 /μL
Creatinin 0.60 – 1.30 Mg/dL 4.80 3.01
Albumin 3.50 – 5.00 g/dL 2.63 2.66
Ureum 20.00 – 40.00 mg/dL 302.05 214.03
Na 136.0 – 148.0 mmol/L 134 161
K 3.8 – 5.5 mmol/L 4.8 4.3
Cl 98.0 – 108.0 mmol/L 7.48 133
 pH 7.35 – 7.45 mmHg 18
pCO2 35 – 45 mmHg 210
pO2 90 – 100 mmol/L 13.0
HCO3 22 – 26 mmol/L -9.0
Base Excess -2 – +2

Hasil EKG Kesan : RBBB

Terapi

Tanggal
No Jenis Therapy 4 Maret 2021 5 Maret 2021
17.00 13.00 05.00 17.00 13.00 05.00
1 Cefotaxim 2 × 1 gr    
2 Furosemid 1 × 20 mg  
3 NB 5000 1 × 1 ampul    
4 Verampamil 1 × 80 mg  
5 Plunazine 2 × 5 mg    
6 SNMC 1 × 1 amp  
7 Oploxaxim 1 × 400 mg  

Catatan perkembangan :

 Tingkat Kesadaran
4 Maret 2021 jam 15.00 WIB =GCS = 9: E3V3M3
5 Maret 2021 jam 15.00 WIB =GCS = 11: E4V3M4
 Status Kesadaran
4 Maret 2021 jam 15.00 WIB : sopor coma
5 Maret 2021 jam 15.00 WIB : somnolen
 TRIGGER CASE 4

STEMI (ST-segment Elevation Myocardial Infarction)

Pengkajian pada tanggal 19 Maret 2021 jam 07.00 WIB di Ruang ICU RSUD Dr.

Moewardi Di Surakarta

Pasien masuk ke ruang ICU dengan diagnosa medis STEMI. Riwayat 2 minggu

sebelum masuk RS pasien dada terasa ampeg, berat, nafas sesag, ketika aktifitas. Di IGD

Pasien dilakukan foto thorax dengan hasil cardiomegali. Pemeriksaan EKG 12 lead : ST

Elevasi II, III AVF, Kondisi pasien sesak nafas, sudah terpasang Dower cateter.

A. Pengkajian Identitas

1. Identitas yaitu nama Tn. I usia 54 tahun, berjenis kelaminlaki-laki, pendidikan

SMA, pekerjaan wiraswasta, agama Islam, alamat Jl. Honggowonso 23

Surakarta, No. RM 0131xxxxx.

2. Identitas penanggung jawab adalah Ny.J usia 50 tahun, berjenis kelamin

perempuan, pendidikan Sarjana, agama Islam, alamat Jl. Honggowonso 23

Surakarta, dan hubungan dengan klien adalah sebagai Istri pasien

B. Pengkajian Primer

Pada pengkajian primer didapatkan Airway : Tidak ada sputum/lender, tidak ada

sumbatan jalan nafas, Breathing : Terpasang binasal kanul O2 4L/menit, suara nafas

vesikuler, RR 22×/menit,Circulation : N = 140×/menit, TD = 130/70 mmHg, akral

hangat, kulit sawo matang, VCRT<2 detik, tidak ada edema, ada nyeri dada sebelah kiri,

Dissability : Kesadaran composmentiss, GCS 13 E4 V5 M3, Exposure : Tidak ada jejas

luka, tidak ada perdarahan, Fluid : Pasien terpasang selang kateter, Gastrub : Pasien tidak

terpasang selang NGT.

C. Pengkajian Sekunder

Sign and Symtom, pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 13 E4 V5

M3 (soporcoma), pasien tampak lemah dan gelisah, dari pemeriksaan tanda-tanda

 vital didapatkan tekanan darah 130 / 70 mmHg, nadi : 140 x/menit ireguler, RR: 22

x/menit, SPO2 93 %, suhu : 37,3 °C, pupil isokor dengan reflek cahaya baik.

Allergis, keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai alergi obat maupun

makanan.

Medications, keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengkonsumsi obat

apapun sebelumnya.

Past Medical history, keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di

rumah sakit sebelumnya.

Last oral intake solid or liquid, pasien makan terakhir tidak terkaji karena pasien

tidak sadar.

Event leading to injury or illness, keluarga mengatakan pasien isturahat di rumah

sudah beberapa hari beberapa saat sebelum MRS tiba-tiba pasien mengeluh dada

ampeg, dan nafas sesag diikuti lemes

Data penunjang seperti hasil laboratorium, CT-Scan, maupun yang lain tidak ada

- Riwayat penyakit : Ini adalah yang kedua kalinya dirawat di Rumah Sakit
dengan keluhan yang sama
- Riwayat penyakit sekarang : Pada 19 Maret 2021 jam 03.00 WIB pasien
mengeluh nyeri dada sebelah kiri, sesak, dan pusing. Kemudian pasien dibawa
ke IGD pasien dipasang infuse RL, oksigen, EKG dan GDS. Di IGD
dilakukan pemeriksaan EKG 12 LEAD didiagnosis Decompensatio Cordis.
Pukul 07.00 pasien dipindahkan ke ICCU. Keluarga mengatakan sejak sakit tidak
dapat beraktifitas bebas seperti biasa, aktifitas pasien terganggu karena pasien
langsung merasa sesak jika kelelahan.
- Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit
Seperti pasien. Keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang menular
(TBC,hepatitis), di keluarga hanya ada yang memiliki riwayat penyakit
hipertensi.
Pengkajian
- Rasa Nyaman
Pasien mengatakan nyeri dada saat bernafas
P : Nyeri saat bernafas
Q : Nyeri saat ditindih beban
R : Nyeri di dada
S : Nyeri skala 4
T : Hilang timbul
- Sistem pencernaan
 Sebelum sakit : pasien bias makan nasi, sayur, dan lauk pauk. Pola pemenuhan
nutrisi bias tercukupi. Tidak ada alergi makanan atau makanan pantangan. Tidak
terdapat kesulitan menelan.
 Selama sakit : Pasien makan makanan yang diberikan oleh rumah sakit. Program
diet oleh RS yaitu diet bubur.
- Sistem Eliminasi dan cairan
 Eliminasi Feses
Sebelum sakit : Di rumah BAB 1 kali setiap pagi warna kuning, lembek, tidak
nyeri untuk mengejan, tidak ada darah, tidak ada kelainan.
Selama sakit : selama di RS pasien belum BAB
 Eliminasi Urine
Sebelum sakit : di rumah BAK 5 – 6 kali sehari, lancer, warna kuning, tidak
ada keluhan.
Selama sakit : BAK melalui selang, warna kuning pekat, tidak ada darah, bau khas,
urine

 Cairan
Sebelum sakit pasien minum air putih + 5 gelas (@ 200 – 500 cc) (2500cc) setiap
hari kadang teh manis. Saat di ICCU pasien mendapat menu diit dari Rumah Sakit.
- Aktifitas Istirahat – Tidur
 Aktifitas
Sebelum sakit : Pasien sudah tidak bekerja. Selama beraktifitas, tidak pernah
menggunakan alat bantu apapun. Gangguan dalam aktifitas ada pada saat pasien
merasa kelelahan. Aktifitas Mandi, berpakaian, mobilitas TT, pindah, ambulansi,
makan dan minum dilakukan secara mandiri.
 Selama sakit : Aktifitas pasien hanyalah makan, berganti pakaian dan eliminasi
serta istirahat di tempat tidur. Adanya gangguan dalam aktifitas dikarenakan oleh
penyakit yang diderita. Aktifitas yang memerlukan bantuan yaitu mandi,
berpakaian, berpindah dari tempat tidur dan pada saat ke kamar mandi.
Mobilisasi di tempat tidur dapat dilakukan pasien secara mandiri.
 Istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien tidur selama 8 jam perhari. Kegiatan menonton TV
dilakukan pasien untuk mengisi waktu luang. Tidak ada waktu khusus dalam
istirahat hanya saja pada siang hari.
Selama sakit : Pasien tidur 4 – 5 jam per hari. Kegiatan yang dilakukan tidak ada
selain tidur dan mobilisasi di tempat tidur mengingat sesuai anjuran dokter bahwa
pasien harus bedrest.
- Kebutuhan Oksigen dan Karbodioksida
 Pernafasan
Pasien mengatakan sesak nafas. Pasien terpasang nasal kanul 4 liter/menit,
RR : 22×/menit.

 Kardiovaskuer
Pasien mengatakan merasa nyeri dada di sebelah kiri, dada berdebar – debar. Tidak
menggunakan alat pacu jantung. Gambar EKG ST Elevasi II, III AVF.
- Personal Hygiene
Sebelum sakit : pasien mandi 2 kali sehari, mencuci rambut 3 hari sekali

Selama sakit : pasien sibin 1 kali sehari, pasien tidak bisa mencuci rambut.
Pasien membutuhkan bantuan dalam melakukan personal hygiene.
- Sex
Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak ( 1 perempuan, 1 laki – laki) dan 2
orang cucu.
- Sistem Persarafan
 Saraf cranial : tidak ada gangguan
 Keadaan fungsi sensoris : tidak ada gangguan
 Keadaan fungsi motorik : tidak ada gangguan 5 5
5 5
Pengkajian Psikososial dan Spiritual
- Psikologi
 Status emosi : suasana pasien saat ini sedih dan pasien hanya bisa pasrah dan terus
berusaha untuk kesembuhannya
 Konsep diri : menurut keluarga pasien adalah orang yang baik dan sangat disayang
keluarga. Hal yang paling disukai adalah ketika berkumpul bersama keluarga.
- Hubungan Sosial
Keluarga mengatakan teman terdekat adalah keluarganya. Keluarga yang sangat dipercaya.
Pasien mempunyai hubungan yang baik kepada tetangga di sekitar rumah pasien.
- Spiritual
Pasien beragama Islam. Pasien mengatakan sehat dan sakit yang member adalah Allah SWT
dan tetap beribadah di saat sakit seperti ini.

Pengkajian Biologis
- KU : sedang, tampak sesak nafas, bedrest
- Kesadaran : composmentis, GCS : 13 E4V5M3
- TTV : N = 140 ×/menit, TD = 130/70 mmHg, RR = 22×/menit, S = 36,8oC

Pemeriksaan Head to Toe

- Kepala : Bentuk simetris, mesochepal, kulit bersih, pertumbuhan rambut merata, beruban.

 Mata
Inspeksi : sklera tidak ikhterik, pupil isokor, fungsi penglihatan masih aik, kunjungtiva tidak
anemis, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
 Telinga
Inspeksi : Fungsi pendengaran pasien masih baik, keadaan bersih, tidak ada secret, bentuk
telinga simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Hidung
Inspeksi : Fungsi penciuman masih bbaik, tidak ada secret, tidak ada polip, terpasang nasal
kanul Oksigen 4 Lpm
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
  Mulut
Inspeksi : Passien berbicara dengan suara lemah, mukosa lembab, lidah merah muda, gigi
utuh, tidak ada caries gigi
Palpasi : -
- Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, bentuk simetri, JVP tidak terlihat mengikat.
Palpasi : tidak ada nyeri telan, tidak ada nyeri tekan
- Dada
 Paru – paru
Inspeksi : bentuk simetris, bersih, warna sawo matang, tidak ada lesi, RR : 22×/menit,
tidak terlihat tarikan dinding dada, tidak ada ketertinggalan gerak paru kiri-kanan, pasien
tampak dyspneu.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi paru kanan – kiri simetris, taktil fremitus teraba
simetris, tidak ada massa.
Perkusi : sonor
Auskultasi : wheezing
 Jantung
Inspeksi : Simetris tidak ada kelainan bentuk
Palpasi : tidak nyeri tekan, tidak ada massa ictus cordis teraba

Perkusi : perkusi redup, batas jantung 2 mid clavicula kiri 2,3, mid axial kanan 2
mid sternum bawah dan intercosta 3,,4,5 mid clavicula
Auskultasi : bunyi jantung S1, S2, S3 gallop
 Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, bersih, warna sawo matang, tidak ada lesi, supel
Auskultasi : peristaltik usus 11×/menit
Perkusi : tymphani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran organ
Genetalia, anus dan rectum : terpasang DC sejak 6 bulan yang lalu, tidak ada kelainan
genital, tidak ada hemoroid.
  Ekstermitas
Atas : ekstermitas atas lengkap, koordinasi gerak sendi masih baik, infuse di tangan kanan
line 1 RL capillary refill < 3 detik, kekuatan otot :5/5
Bawah : tidak ada oedema pada kedua kaki, tidak ada varises, koordinasi gerak sendi
masih baik, kekuatan otot 5/5

Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium dan Elektrolit
Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
HEMATOLOGI
Leukosit 7,9 Ribu/mm3 4,2 – 9,3
Eritrosit 4,37 Juta/µ L 4,0 – 5,0
Hemoglobin 12,6 g/dl 12,0 – 15,0
Hematokrit 38,3 % 37 – 43
Trombosit 213 Ribu/µ L 150 – 450
MCV 87,6 Fl 80 – 99
MCH 28,8 Fl 27 – 31
MCHC 32,9 gr/l 33,0 – 37,0
DIFF COUNT
Neutrofil 86,8 % 50 – 70
Limfosit 10,1 % 20 – 40

MXD 3,1 % 1,0 – 12,0

RDW 14,0 % 10,0 – 15,0
Ureum 39,8 Mg/dl 19,0 – 44,0
Creatinin 0,75 Mg/dl 0,70 – 1,10
Bun 18,6 Mg/dl 7,0 – 18,0
Paket Elektrolit
ALT (GPT) 9,9 UI UI 7,0 – 41,0
AST (GOT) 27,1 Mmol/L 7,0 – 45,0
Natrium 140,8 Mmol/L 136,0 – 145,0
Kalium 3,70 Mmol/L 3,50 – 5,10
Klorida 107,0 98,0 – 107,0
- Pemeriksaan EKG : ST Elevasi II, III AVF

Terapi : Infus RL 20 tpm

Tanggal
No Jenis Therapy 19 Maret 2021 20 Maret 2021
17.00 13.00 05.00 17.00 13.00 05.00
1 Arixtra 2,5 mg/24 jam    
2 NB 5000 1 ampul/12 jam    
3 Simvastatin 40 mg/8 jam      
4 Aspilet 80 mg/24 jam    
5 CPG 80 mg/12 jam    
6 Valsartan 80 mg/12 jam  
7 Bisoprolol 2,5 mg/24 jam    
8 Alprazolam 0,5 mg/24 jam    
9 Laxadyn 1 gr/12 jam    
10 Asam folat 1 gr/12 jam    

Catatan perkembangan :

 Tingkat Kesadaran
19 Maret 2021 jam 15.00 WIB =GCS = 13 E4V5M3
20 Maret 2021 jam 15.00 WIB =GCS = 14 E4V5M4
 Status Kesadaran
19 Maret 2021 jam 15.00 WIB : composmentis
20 Maret 2021 jam 15.00 WIB : composmentis
 TRIGGER CASE 5

Congestife Heart Failure (CHF)

Pengkajian pada tanggal 22 Maret 2021 jam 06.00 WIB di Ruang ICU RSUD Dr.

Moewardi Di Surakarta

Pasien masuk ke ruang ICU dengan diagnosa medis Congestife Heart Failure.

Riwayat 3 hari sebelum masuk RS pasien dada terasa ampeg, seseg . Di IGD Pasien

dilakukan foto thorax dengan hasil cardiomegali. Pemeriksaan EKG 12 lead : sinus

ventrikel takikardi (SVT), Kondisi pasien sesak nafas, sudah terpasang canule oksigen.

Sesampai di ICU pasien diobservasi, karena terlihat cemas

A. Pengkajian Identitas

1. Identitas yaitu nama Tn. J usia 51 tahun, berjenis kelaminlaki-laki, pendidikan

SMP, pekerjaan pedagang, agama Islam, alamat RT 01 RW 01 Laweyan

Surakarta, No. RM 0211xxxxx.

2. Identitas penanggung jawab adalah Ny.N usia 50 tahun, berjenis kelamin

perempuan, pendidikan SMP, agama Islam, alamat RT 01 RW 01 Laweyan

Surakarta, dan hubungan dengan klien adalah sebagai Istri pasien

B. Pengkajian Primer

Pada pengkajian primer didapatkan Airway didapatkan lubang hidung dan mulut

bersih, tak sekret. Breathing respirasi pasien : 28 x/menit, dengan SPO2 93 %,

nafas dangkal dan cepat, Terpasang non rebreathing mask O2 8L/menit. Circulation

didapatkan data yaitu pasien tidak tampak sianosis, tidak terdapat oedema,

pengukuran tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah : 140 / 90 mmHg, nadi : 100

x/menit dengan nadi cepat dan tidak teratur, suhu : 37,4 °C, CRT < 2 detik, SPO2 93 %

dan akral hangat. Disability didapatkan data yaitu tingkat kesadaran apatis, keadaan
 umum tampak lemah dan gelisah, GCS : GCS 13 E4 V5 M4, pupil isokor dengan

reflek cahaya baik. Eksposure tidak didapatkan lesi.

C. Pengkajian Sekunder

Sign and Symtom, pasien mengeluh dada terasa ampeg dan seseg dengan GCS:

GCS 13 E4 V5 M4 pasien tampak lemah dan gelisah, dari pemeriksaan tanda-tanda

vital didapatkan tekanan darah 140 / 90 mmHg, nadi : 100 x/menit ireguler, RR: 28

x/menit, SPO2 93 %, suhu : 37,4 °C, pupil isokor dengan reflek cahaya baik.

Allergis, keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai alergi obat maupun

makanan.

Medications, keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengkonsumsi obat

apapun sebelumnnya.

Past Medical history, keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di

rumah sakit sebelumnya.

Last oral intake solid or liquid, pasien makan terakhir tidak terkaji karena pasien

tidak sadar.

Event leading to injury or illness, keluarga mengatakan pasien beraktifitas di

rumah dengan berdagang, sudah 3 hari sebelum masuk RS pasien dada terasa ampeg,

seseg .

Riwayat Penyakit

 Riwayat Penyakit Sekarang,dahulu dan keluarga

MRS ini merupakan kedua kalinya dirawat rumah sakit dengan keluhan yang sama

yaitu CHF, pada tanggal 22 Maret 2021 jam 06.00 WIB pasien mengeluh nyeri dada

sebelah kiri, sesak, demam, dan pusing. Keluhan semakin berat dan kesadaran

menurun kemudian oleh keluarga di bawa ke RSDM kemudian di masukan ICU.

Sejak sakit, pasien tidak dapat beraktivitas bebas seperti biasa, aktivitas pasien

terganggu karena pasien langsung merasa sesak jika kelelahan. Riwayat penyakit

keluarga : di keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien.

 Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular. Di keluarga hanya ada yang

memiliki riwayat penyakit hipertensi.

Pengkajian Pola

Sebelum MRS Sesudah MRS

1 Nutrisi dan Cairan Makan 3x/hari Makan
(nasi, sayur, lauk pauk, 3x/hari (diit jantung),
minum ±700 cc perhari). minum dibatasi ±
600 cc/24jam NGT

2 Istirahat / tidur Jarang tidur siang (±2 jam), Sewaktu- waktu saat klien
tidur malam ± 7 jam. mengantuk langsung tidur

3 Eliminasi BAB 1x/hari. BAK sering tapi BAK ± 400 cc dalam 24

sedikit (± jam terpasang DC
500 cc).

4 Personal Hygiene Mandi 2x/hari, sikat gigi Dibantu perawat

2x/hari, keramas
3x/minggu, ganti pakaian
2x/hari.

5 Aktifitas Klien bekerja Bed Rest total

Sebagai pedagang

Pemeriksaan Fisik

Observasi Hasil

S 37,40 C
N 100x/menit
TD 140/90 mmHg
28x/menit
RR
93 %
PaO2
GCS 13 = E4 V5 M4

Pemeriksaan Fisik Inspeksi : klien tampak sesak,

B1 Breathing pernafasan cuping hidung,
bentuk dada asimetris, irama
nafas cepat dan teratur.
Palpasi : vokal fremitus
kurang bergetar.
Auskultasi : bunyi nafas
 vesikular.
Perkusi : bunyi redup.

B2 Blood Inspeksi : tidak terjadi distensi

vena jugularis, konjungtiva
tidak anemis, ada tanda
sianosis, mudah lelah, gelisah
dan cemas.
Palpasi : CRT < 2 detik.

B3 Brain Inspeksi : kesadaran

apatis, GCS 13 E4 V5 M4
pupil isokor, reflek cahaya
+/+.

B4 Bladder Inspeksi : terpasang DC

(Dower Cateter).
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

B5 Bowel Inspeksi : tidak terpasang

NGT.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : bising usus (+).

B6 Bone Inspeksi : pergerakan sendi

bebas, tidak terjadi fraktur,
tidak ada luka.
Palpasi : akral hangat, turgor
kulit < 2 detik.
Kekuatan otot 5 5
5 5
Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal

HEMATOLOGI
Leukosit 9,40 Ribu/mm3 4,2 – 9,3
Eritrosit 5,20 Juta/µ L 4,0 – 5,0
Hemoglobin 13,2 g/dl 12,0 – 15,0
Hematokrit 44,1 % 37 – 43
Trombosit 98 Ribu/µ L 150 – 450
MPV 8,08 Fl 7,2 – 11,1
RDW 13,0 % 11,5 – 14,5
MCV 76,0 Fl 80 – 99
MCH 23,5 Fl 27 – 31

MCHC 32,3 gr/l 33,0 – 37,0

Neutrofil 73,1 % 50 – 70

Limfosit 12,8 % 20 – 40

11,3 % 2–8
Monosit Eosinofil
Basofil 0,0 % 2–4
1,7 % 0–1

Status cairan

Waktu Intake Output Balance Cairan

22 Maret Parental Urine : 450 cc Input – Output
2021
Triofusin : 400cc IWL : 160 cc 750 cc – 700 cc
07.00 –
D5% : 100 cc Feses : 90 cc
14.00
Makan+Minum : 200 cc Muntah : - Drain/
WIB + 50 cc
Hasil Oksidasi : 50 cc : - Darah : -
(metabolisme) Total 700 cc
Total : 750 cc
 23 Maret Parental Urine : 300 cc Input – Output
2021
D5% : 300 cc IWL : 160 cc 500 cc – 460 cc
21.00 –
Makan+Minum : 150 cc Feses :-
07.00
Hasil Oksidasi : 50 cc Muntah : - Drain/
WIB + 40 cc
(metabolisme) : - Darah : -
Total : 500 cc Total 460 cc

Terapi : infuse line 1 assering dengan infuse pump 2000cc/24 jam, line 2 D5%+amiodaron

150 mg (sebanyak 50 cc) dengan syring pump 20 ml/jam

Tanggal
No Jenis Therapy 22 Maret 2021 23 Maret 2021
17.00 13.00 05.00 17.00 13.00 05.00
1 Cefotaxim 2 gr/24 jam      
2 pantoprazol 40 gr/24 jam      
3 ondancentron 4 mg/12 jam      
4 furosemid 10 mg/12 jam      
5 potassium chloride 1×600 mg    
6 Clopidogrel 1×75 mg     
7 Tralit 1×1      

Catatan perkembangan :

 Tingkat Kesadaran
22 Maret 2021 jam 21.00 WIB =GCS = 13 E4 V5 M4
23 Maret 2021 jam 21.00 WIB =GCS = 13 E4 V5 M4
 Status Kesadaran
22 Maret 2021 jam 21.00 WIB : Apatis
23 Maret 2021 jam 21.00 WIB : Apatis