IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

TANGGAL PROVINSI KOTA/KAB.

PEMERIKSAA ASAL PASIEN ASAL PASIEN
N* (JIKA TIDAK (JIKA TIDAK
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL JENIS DIISI AKAN DIISI AKAN
LAHIR * KELAMIN *
MENGIKUTI MENGIKUTI
PROVINSI KAB.KOT
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUAR

GOLO
ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PEKERJAAN STATUS NGAN RIWAYAT 1
PENDIDIKAN PERKAWINAN DARA
H
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH
KURAN KURAN
G POLA MAKAN G KONSU
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MERO AKTIFI GULA GARA LEMAK MAKA MSI SISTOL
KOK M
TAS BERLE BERLE BERLE N ALKOH
OL
FISIK BIHAN BIHAN BIHAN BUAH
DAN
SAYUR
TEKANAN DARAH IMT DIAGNOSIS
LINGKA KONSELING,
R PEMERIK RUJUK INFORMASI
SAAN TERAPI FARMAKOLOGI
TINGGI BERAT PERUT( GULA RS DAN EDUKASI
DIASTOL BADAN(C BADAN CM) DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3 KESAHATAN
M) (KG)
 GANGGUAN INDERA PEMERIKSAAN IVA & SADANIS

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

CURIGA TULI TINDAK
MATAKATARAK KELAINAN REFRAKSI TELING
MATA KONGENITAL
TELING
(OMSK/CONGEK) TELINGSERUMEN
HASIL IVA LANJUT IVA HASIL SADANIS
KANA MATA RUJUK KANA MATA RUJUK A TELING RUJUK A TELING RUJUK A TELING RUJUK
POSITIF
KIRI RS KIRI RS KANA A KIRI RS KANA A KIRI RS KANA A KIRI RS
N N N N N
A & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN SADANIS
IVA SADANIS PAPSMEAR
TINDAK KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI
LANJUT KELAINAN HASIL KANKER KELAINAN HASIL KANKER
SADANIS GENIKOLOGI LEHER RAHIM PAYUDARA KANKER PAUDARA DIPERIKSA HASIL
LAINNYA DARI RS LAINNYA DARI RS
 KESIM
PULA
PAPSMEAR PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN APE KESIMPULAN N
KESIMPULAN TRIGESERIDA BULAN USIA
TINDAK HASIL RS CHOLESTEROL TRIGESERIDA CHOLESTEROL JENIS
LANJUT (KANKER KELA
PAPSMESR LEHER RAHIM) MIN
 KE
KE SI (O (O
RENTA RENTA KONV
NG RENTA NG ERSI KET- KESIMPULAN K LA M M M
IN SKTELINGA
MATA SK SE
USIA NG USIA KET- SISTOL KET- DIASTOL TING TIN TEKANAN IMT KESIMPULAN IMT KESIMPULAN KESIMPULAN GULA A A P / / R
USIA LINGKAR PERUT T U
(INDR (FR) (KANK GI GGI DARAH N C C U
A) ER) (M) A LA
RE O O M
R FR N N N E
A M
A G G N
K KS A EK EK
T
I ) )
A
 KE
SI
M
TELINGAP
U
LA
N
TE
LI
N
G
A
4 3273253101200xxx MUHAMMAD ELVAN BUDIMAN A1-3 7:02:59
5 3211021006800xxx MAMAN F A1-4 7:08:57
6 3273262406840xxx ANDRI GUNAWAN A1-5 7:49:23
8 3273251612150xxx ADNAN TRIANSYAH A1-6 9:00:32
3273252008710xxx TETE HOLIMAN
3206160411920xxx HERMAN NURFALAH
3273256012590xxx ENDAH
12 3273262802040xxx ACHMAD RIDWAN A1-8 9:01:19
13 3578045810890xxx LIA OKTA RINA FARIDA A1-9 9:02:11
ATQIYA SHAQUEENA AL
14 3273254710210xxx A1-10 9:02:31
HUSYAINI
MUHAMMAD RAYHAN AL
15 3273251012180xxx A1-11 9:02:48
HUSYAINI
16 3204071304140xxx KIAN SHAN SUTRISNO A1-12 9:03:01
17 A1-13 9:03:14
18 A1-14 9:03:26
19 A1-15 9:03:38
20 3204075605190xxx SABHIRA NUR LATHIFAH A1-16 9:03:55
21 3273255704800xxx ERNA PUSPITA A1-17 9:04:07
22 3273256903930xxx TRIANI NURLINA A1-18 9:04:19
23 3273184210910xxx R. NOER AENI A1-19 9:08:38

24 3204074407120xxx MIKAYLA AZHALEENA NAFITSA A1-20 9:09:21

25 3273254702630xxx SRI SUSANTI DWI NURYANI B1-4 9:09:54

26 3273250108500xxx YUYUN SUPIAN A1-21 9:14:40
27 3273254507740xxx ONAH B1-5 9:30:53
28 3273255401080xxx DWI ANDINI A1-22 9:34:00
29 3273255607010xxx RIAN YULYASARI A1-23 9:41:17
30 3273254103960xxx SARI MULYANI A1-24 9:47:44
31 3273282403650xxx YAYAT SUATMONY A1-25 10:07:32
32 3273254912710xxx LIMAH A1-26 10:15:39
33 3272016501860000 B1-6 10:20:35
34 3273162203830000 B1-7 10:20:48

35 3273122006930xxx MOCHAMAD RANDY PRAKASA B1-8 10:21:17

36 3273125102190xxx MARYAM SHAFANA NUHA B1-9 10:21:57

37 3273252401180xxx RAFA FAUZAN A1-27 10:24:44
38 3273254210650xxx TITA SUGIARTI A1-28 10:36:55
39 3273251309940xxx HENDRA SEPTIAN CAHYADI A1-29 10:37:47
40 3273256004190xxx BINAR HILYA QANITA A1-30 10:38:18
41 3273251608590xxx amin samin A1-31 10:39:14
42 3273254404000xxx APRIYANTI RIZKA KRISSARI B1-10 10:50:40
 MAHANDIKA PANGERSA
43 3273252312180xxx B1-11 10:52:26
IBRAHIM
44 3273264310190xxx AZKIYA PUTRI ELYSIA B1-12 10:53:38
45 3273285602030xxx CINDY CARISSA FEBRIANTY B1-13 10:55:07
46 3273251503460xxx ADANG BIN KARSAN A1-32 11:01:05
47 1207261303970xxx MUHAMMAD ALDI LUBIS B1-14 11:19:32
48 3273251408800xxx TITO YULIANTO A1-33 11:19:47
49 3273251307830xxx MUHAMAD SAEPUDIN A1-34 11:23:38
50 3273254406180xxx Ayra Zahra Alfathunissa A1-35 11:24:02
8:41:30 MUHAMMAD ELVAN BUDIMAN
8:41:33 MAMAN F
8:41:36 ANDRI GUNAWAN
9:02:05 ADNAN TRIANSYAH
TETE HOLIMAN
HERMAN NURFALAH
ENDAH
9:02:15 ACHMAD RIDWAN
9:02:18 LIA OKTA RINA FARIDA

9:02:36 ATQIYA SHAQUEENA AL HUSYAINI

9:02:51 MUHAMMAD RAYHAN AL HUSYAINI

9:04:25 KIAN SHAN SUTRISNO

9:04:27
9:04:31
9:04:33
9:04:39
9:04:42
9:04:44
9:18:41

9:18:46

9:18:59
9:18:48
9:33:18
9:51:56
9:52:03
9:52:11
10:10:00
10:22:20
11:04:51
11:04:53

11:04:56

11:04:59
10:25:22
10:47:34
10:47:38
10:47:41
10:47:43
11:05:01
11:05:04

11:05:08
11:05:11
11:04:43
11:52:00
11:42:08
11:42:10
11:42:12