0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
21 tayangan8 halaman

Form Offline Puskesmas Gif

Unduh sebagai xlsx, pdf, atau txt
Unduh sebagai xlsx, pdf, atau txt
Unduh sebagai xlsx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 8

TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*
IDENTITAS PESERTA PUSKESM

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK


TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA


TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN
GANGGUAN PENGLIHATAN

GOLONGAN DARAH KATARAK KELAINAN REFRAKSI

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI


GANGGUAN INDERA

GAN

NAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS


INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN

(OMSK/CONGEK)

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS


SERUMEN

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

Anda mungkin juga menyukai